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Revista de Nutrição

Print version ISSN 1415-5273On-line version ISSN 1678-9865

Rev. Nutr. vol.27 no.5 Campinas Sept./Oct. 2014

https://doi.org/10.1590/1415-52732014000500007 

SEÇÃO TEMÁTICA - ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E CLÍNICOS NA PESQUISA EM ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO

Bases metodológicas para estudos de custos da doença no Brasil1

Methodological foundations for cost-of-illness studies in Brazil

Michele Lessa de Oliveira 2  

Leonor Maria Pacheco Santos 3  

Everton Nunes da Silva 4  

2Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Nutrição Humana. Brasília, DF, Brasil

3Universidade de Brasília, Faculdade de Ciências da Saúde, Departamento de Saúde Coletiva. Brasília, DF, Brasil

4Universidade de Brasília, Faculdade de Ceilândia. Campus Darcy Ribeiro, Asa Norte, 70910-900, Brasília, DF, Brasil. Correspondência para/Correspondence to: ML OLIVEIRA. E-mail: <michele.oliveira@globo.com>


RESUMO

Este artigo teve como objetivo propor recomendações para a realização de estudos de custo da doença no sistema de saúde brasileiro. Realizou-se uma revisão da literatura sobre aspectos relacionados ao método de custo da doença e aplicou-se ao caso brasileiro. Os resultados estão divididos em dois blocos. O primeiro refere--se aos conceitos inerentes aos estudos de custo da doença, tais como tipos de custos, perspectiva da análise, apresentação dos valores monetários e fontes de informação. O segundo diz respeito a recomendações para aplicar o método de custo da doença ao contexto brasileiro. Foram propostas sete etapas para a elaboração de um estudo de custo da doença: 1) selecionar a doença e elaborar a pergunta a ser respondida; 2) definir a perspectiva, a abordagem e os tipos de custo a serem analisados; 3) obter os riscos de incidência das comorbidades que poderiam ser parcialmente evitadas caso a doença investigada não existisse; 4) calcular o risco atribuível à doença investigada nas suas comorbidades; 5) levantar os custos de cada patologia associada; 6) calcular o custo da doença final; e 7) analisar os resultados. É viável adotar o método de custos da doença no Brasil, pois as informações não só estão disponíveis, como também são de acesso público. Apesar de algumas limitações, os estudos sobre o custo da doença são muito úteis para o planejamento em saúde, pois permitem estimar o custo global de uma dada patologia no País.

Palavras-Chave: Brasil; Custos e análise de custos; Sistema Único de Saúde

ABSTRACT

To propose recommendations on how to conduct cost-of-illness studies in the Brazilian public health system. A literature review was conducted on issues related to the cost-of-illness methodology and its use in the Brazilian case. The results are divided into two blocks. The first refers to the concepts inherent to cost-of-illness studies, such as types of costs, perspective of analysis, presentation of prices, and the sources of information. The second regards recommendations for applying the method of cost of illness to the Brazilian context. Seven steps to prepare a cost study of the disease are proposed: 1) select the disease and word the question to be answered; 2) define the perspective, approach, and types of costs to be analyzed; 3) obtain the risk of incidence of comorbidities that could be partially avoided if the investigated disease did not exist; 4) calculate the risk attributable to the disease under investigation in its comorbidities; 5) obtain costs of each associated pathology; 6) calculate the final cost of illness; and 7) analyze the results. It is feasible to adopt the method of cost of the disease in Brazil, because the information is available and accessible to the public. Despite some limitations, the studies on the cost of the disease are very useful for health planning, since they allow estimation of the overall cost of a given disease in the country.

Key words: Brazil; Costs and cost analysis; Unified Health System

INTRODUÇÃO

Estimativas obtidas para uma deter-minada doença, tipo de lesão ou estado de saúde na população em geral podem ser úteis para informar os gestores sobre o valor total das perdas econômicas e sua distribuição por categorias de custo1. Embora insuficientes como base para a definição de prioridades e alocação de recursos em saúde - pois os dados sobre a eficácia também são necessários -, os estudos sobre a carga econô-mica permitem avaliar quais agravos de saúde têm maior impacto econômico, bem como apoiar a decisão de quais doenças requerem maior aloca-ção em relação à prevenção e até mesmo à cura2.

Os trabalhos sobre custo da doença (cost of illness studies) estão entre os primeiros estudos econômicos ligados à saúde identificados na literatura2. Sua metodologia foi apresentada na década de 1960, no trabalho pioneiro de Dorothy Rice3; desde então, vários autores têm refinado os procedimentos metodológicos4.

O método de custo da doença é uma abor-dagem empírica para estimar o impacto social das doenças e lesões, que combina os custos diretos (assistência médica, despesas de viagem etc.) e os indiretos (perda de produtividade devido à redução do tempo de trabalho etc.), em uma esti-mativa global do impacto econômico sobre a sociedade5. Segundo o Glossário Temático em Economia da Saúde no Brasil6, os estudos sobre custos de doenças são um tipo de análise econô-mica parcial, pois se concentram apenas nos cus-tos incorridos por determinada doença, não levando em consideração eventuais efeitos na saúde do indivíduo acometido, tais como segu-rança, eficácia e efetividade4.

Esse tipo de estudo é importante para a saúde pública, porque consegue quantificar os recursos gastos pelo sistema de saúde. Além disso, a análise dos custos relacionados a doenças é uma etapa importante para a realização de análises econômicas completas, isto é, que comparam di-ferentes intervenções, a fim de subsidiar a escolha da melhor delas7. A quantidade de estudos de impacto econômico tem crescido desde o desen-volvimento dos estudos de custo da doença e continua sendo de longe o método de medição mais comum1. Um artigo publicado em 2007, na revista Lancet, sobre carga e custos das doenças crônicas não transmissíveis em países de baixa e média renda, afirmou que todos os estudos publi-cados sobre custos de doenças crônicas têm usado a metodologia de custo da doença8.

Dessa forma, este artigo teve como obje-tivo propor recomendações para a realização de estudos de custo da doença no sistema de saúde brasileiro.

MÉTODOS

Realizou-se uma revisão da literatura sobre os aspectos relacionados aos estudos de custo da doença aplicados ao caso brasileiro. Foi feito o levantamento de artigos originais ou de revisão, escritos em inglês, espanhol ou português, publi-cados após 2000, indexados nas bases MedLine, Evidence-Based Medicine Reviews,Cochrane Database of Systematic Reviews, Lilacs, SciELO e Pubmed. Também foi realizada busca no sítio do Ministério da Saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMS) e no Google Scholar. Foram utili-zadas as seguintes palavras-chave para a pesquisa (Medical Subject Heading Terms [MeSH]): "cost of illness", "medical economics", "health economics", "cost" and "cost analysis". Outros artigos foram encontrados a partir de algumas referências bibliográficas. De 46 artigos seleciona-dos, foram considerados 29.

RESULTADOS

Conceitos inerentes aos estudos de custo da doença

Tipos de custos em saúde

Os custos são divididos em três categorias: diretos, indiretos e intangíveis2.

Os custos diretos podem ser classificados como sanitários (médicos) e não sanitários (não médicos). Há uma tendência nos estudos de ava-liação econômica de apresentar os custos diretos separados dos custos indiretos4. Os custos diretos sanitários referem-se aos gastos intrinsicamente relacionados aos cuidados com a saúde, como a remuneração de profissionais de saúde, paga-mento de medicamentos, exames complemen-tares e diárias hospitalares. Englobam: (a) hos-pitalização e internação hospitalar (Unidade de Terapia Intensiva [UTI], unidade básica); (b) aconselhamento e consulta com pacientes; (c) ser-viços de emergência, pronto atendimento e cuidados domiciliares; (d) serviços ambulatoriais (médicos e outros serviços suplementares); (e) custos dos funcionários (salários, remuneração, suplementos salariais) e servidores de suporte e administrativos; (f) suprimentos e materiais de con-sumo; (g) exames laboratoriais, testes e contro-les; (h) medicamentos (efeitos colaterais, trata-mento, prevenção de toxicidade, preparação, mo-nitoramento); (i) instalações, incluindo aluguel, manutenção e equipamentos; (j) serviço de ambu-lância; (k) serviço de enfermagem; e (l) materiais educativos e custo de capacitação dos pro-fissionais1 , 4 , 7 , 9.

Os custos diretos não sanitários incluem as despesas com o transporte do paciente para a(s) unidade(s) de saúde, adaptações domiciliares e em veículos realizadas em função de uma pato-logia, bem como os cuidados necessários com alimentação e vestimentas, entre outros. São con-siderados custos não sanitários: (a) serviços sociais (aconselhamento familiar, oficinas de trabalho de apoio); (b) reparos de perdas de terceiros (alcoolis-mo, doenças psiquiátricas, dependência química); (c) tempo e gastos do paciente e acompanhantes (familiares e amigos) na procura de serviços mé-dicos; e (d) modificações na residência para aco-modar o paciente1 , 4 , 7 , 9.

Os custos indiretos são aqueles relaciona-dos à perda da capacidade de trabalho ou lazer devido à morbidade ou mortalidade precoces, causados por uma doença. Os custos indiretos também são decorrentes do absenteísmo e da redução da produtividade no trabalho1 , 4 , 7 , 9 , 10.

Os custos intangíveis representam as mu-danças na qualidade de vida e as consequências da doença em si ou do seu tratamento, como a dor e o sofrimento. Esses custos são difíceis de avaliar e dependem exclusivamente da percepção que o indivíduo tem de sua condição de saúde e engloba aspectos físicos, emocionais e sociais. A valoração dos custos intangíveis ainda é contro-versa e depende do desenvolvimento de meto-dologia própria para esse fim1 , 4 , 7 , 9 , 10.

Na análise dos gastos públicos com saúde, há pouca controvérsia metodológica sobre a men-suração dessas despesas, embora, obviamente, devam ser tomados cuidados na coleta e análise adequadas de dados, a fim de assegurar uma esti-mativa coerente do custo global. Para a apuração desses gastos, é importante incluir não apenas as principais categorias de serviços de saúde e dos bens consumidos por pacientes (incluindo inter-nação hospitalar e ambulatorial, cuidados de saúde primários, equipamentos médicos, insu-mos, testes diagnósticos, medicamentos etc.), mas também os custos de planejamento e administra-ção de saúde, programas de formação, educação e prevenção em saúde e atividades de sua pro-moção - embora se possa argumentar que estes permanecem mesmo na ausência de doença. Embora tais custos sejam regularmente ignorados, na maioria das vezes em razão das dificuldades de sua medição, eles constituem um componente potencialmente substancial da despesa total do governo para uma determinada condição de saúde1.

Forma de mensurar os custos em saúde

Existem duas formas de estimar cada ele-mento dos custo da doença. A primeira é de cima para baixo, ou top-down, a qual parte dos valores totais em nível nacional do conjunto de todas as doenças e, por meio de um processo de desa-gregação, chega-se até o nível em que se encontra o custo da doença em análise11. Consiste na esti-mação da proporção de determinadas doenças (comorbidades) que são atribuíveis à patologia em estudo e à multiplicação desse valor pelo custo do seu tratamento4.

A segunda é de baixo para cima, ou bottom-up, na qual as estimativas são feitas para uma amostra de casos e extrapoladas para o total de indivíduos. Consiste na estimação do excesso de cuidados de saúde consumidos por indivíduos com a doença, valor esse que é multiplicado pelos respectivos preços ou custos unitários4. É geralmente mais conveniente a abordagem top-down, a fim de obter estimativas de custo nacional, para garantir que a totalidade não seja superior ou inferior à soma das partes12.

Custos financeiros "versus" custos econômicos

É necessário também conhecer e saber distinguir dois conceitos de custos: custos finan-ceiros e custos econômicos. Os custos financeiros são a utilização de dinheiro real para uso em re-cursos necessários à realização de um programa ou intervenção. Já os custos econômicos de uma intervenção incluem não somente aqueles equiva-lentes ao uso direto do dinheiro, mas também o valor dos recursos para os quais nenhum dinheiro efetivamente foi gasto (custo de oportunidade), a fim de fornecer uma estimativa mais completa do valor real da intervenção dos custos finan-ceiros9.

No contexto do Sistema Único de Saúde (SUS), os custos financeiros correspondem aos valores repassados pelo Ministério da Saúde para as instituições de saúde que realizaram procedi-mentos em seus usuários, com base na respectiva Tabela de Procedimentos e Medicamentos. Já os custos econômicos equivalem aos reais custos que uma instituição de saúde tem para realizar o procedimento.

Perspectiva da análise

A decisão sobre quais custos devem ser mensurados e considerados em um estudo de custos está diretamente relacionada com o ponto de vista que este assume ou a quem ele se dirige ou interessa. As perspectivas mais comumente utilizadas nos estudos de custo da doença são aquelas relacionadas aos sistemas de saúde em âmbito macro - no contexto brasileiro, o SUS ou a Saúde Suplementar9. A perspectiva da socieda-de, por definição, é a mais abrangente, levando em consideração toda a sociedade e as conse-quências diretas ou indiretas da intervenção. To-dos os efeitos na saúde e custos resultantes são considerados independentes de quem é afetado ou tratado, e independentes de quem está pa-gando pela intervenção. A perspectiva da socieda-de representa o interesse público geral, ao invés daquele de um grupo específico9.

Bases epidemiológicas dos estudos de custo da doença: prevalência "versus" incidência

Outro aspecto metodológico importante nos estudos sobre custo da doença é decidir se a análise será baseada na prevalência ou na inci-dência das doenças. Os primeiros, mais comuns na literatura, investigam todos os custos as-sociados a determinado(s) problema(s) de saúde, verificados num período de tempo específico, normalmente de um ano4. Já os estudos baseados na incidência calculam os custos incorridos com doenças, diagnosticadas em determinado ano, ao longo do ciclo da vida. Dessa forma, os custos baseados na incidência requerem conhecimento da progressão da doença e da utilização de cuida-dos, a cada ano, até a cura ou morte, bem como das probabilidades de cura e sobrevivência em cada período4.

A maioria dos estudos de custo da doença são baseados na prevalência e, dessa forma, não levam em conta as consequências em longo pra-zo, muito menos a eficácia das estratégias de intervenção, visto que se sustentam no custo da doença em determinado ano de estudo13.

Apresentação dos valores

Na estimativa dos custos, alguns fatores econômicos são importantes e devem ser consi-derados, tais como preço de mercado, inflação, depreciação de bens e custo de oportunidade. O preço de mercado ou valor cobrado por uma inter-venção não necessariamente reflete o custo real da intervenção. Assim, é recomendado que. sem-pre que possível, seja utilizada a estimativa mais próxima do custo real. Os valores devem ser expressos de preferência em uma moeda estável e em um ano específico. Quando dados abrangem anos diferentes, o efeito da inflação deve ser con-siderado e ajustado9.

Fontes de informação sobre custos: os sistemas de informação do SUS

O financiamento do SUS é de responsa-bilidade das três esferas de governo, conforme Lei Complementar nº 141, aprovada em janeiro de 2012. Além das transferências do Fundo Na-cional de Saúde, os fundos estaduais e municipais também recebem aportes de seus próprios orça-mentos. Independentemente do nível de governo que execute o pagamento, o SUS utiliza um mes-mo Sistema de Informações para os Serviços Am-bulatoriais (SIA) e outro para o Sistema de Infor-mações Hospitalares (SIH). No caso específico das internações hospitalares, embora o pagamento do serviço prestado seja descentralizado, o pro-cessamento das informações é realizado de forma centralizada pelo Departamento de Informática do SUS (Datasus)14, órgão vinculado ao Ministério da Saúde. Desse modo, todo o sistema público utiliza uma única tabela de preços, definida pelo Ministério da Saúde, para pagamento aos presta-dores de serviços15.

O Sistema de Informações Hospitala-res/Sistema Único de Saúde tem informações de cerca de 15,6 milhões de internações ao ano e é um importante sistema para a análise da morbi-dade e assistência à saúde16. Tem por fonte de dados a Autorização de Internação Hospitalar (AIH), preenchida pelo estabelecimento hospitalar e enviada mensalmente ao Datasus. A AIH é preen-chida para cada internação, seja ela realizada em hospital da rede própria ou conveniada, para fins de reembolso financeiro. A AIH possui informa-ções como: custo da internação, sexo, idade, local de residência do paciente, diagnóstico principal que justificou a internação, segundo os parâme-tros da Classificação Internacional de Doenças (CID 10).

O Sistema de Informações Ambulatoriais é o sistema responsável pela captação e proces-samento dos procedimentos ambulatoriais do SUS, que representam mais de 200 milhões de atendimentos mensais. Os dados não são indivi-dualizados, mas permitem obter indicadores ope-racionais. O SIA possui um subsistema, denomi-nado Autorização de Procedimentos de Alta Com-plexidade (APAC), que fornece informações rela-tivas às doenças de pacientes que receberam tratamentos ou exames considerados de alta com-plexidade nas áreas de nefrologia, cardiologia, cirurgia bariátrica, oncologia, ortopedia, oftalmo-logia e outros.

No Sistema Único de Saúde, há também outros sistemas de informação para a obtenção de informações sobre custos, como o Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), que tem por objetivo subsidiar o planejamento, gestão, avaliação e controle social do financiamento e do gasto público em saúde, nas três esferas de governo17. Lima et al. 18 compa-raram os dados do SIOPS com os do Fundo Na-cional de Saúde e verificaram que foram bem convergentes para o ano de 2002, concluindo que seus dados são confiáveis. No entanto, sua prin-cipal limitação é que os dados não podem ser desagregados por CID, o que dificulta sua utiliza-ção para levantamento do custo da doença. No entanto, este sistema pode fornecer informações complementares à análise.

É possível obter os custos diretos totais relacionados com determinada patologia no SUS e estes podem ser desagregados por nível de atenção à saúde (ambulatorial e hospitalar), sexo, região, estado e outros pontos de corte. No en-tanto, não é possível calcular o custo per capita das doenças, pois os sistemas de informação em saúde brasileiros têm como unidade de análise o procedimento e não o indivíduo, por terem sido desenvolvidos para a remuneração de atividades realizadas, e não para a realização de análises epidemiológicas. O custo per capita facilitaria a comparação dos resultados com outros países.

Recomendações para aplicar o

método de custo da doença

no contexto brasileiro

Para melhor adaptação à realidade brasi-leira, sugere-se adotar a análise baseada na pre-valência, com abordagem top-down, na pers-pectiva dos serviços públicos de saúde, a partir dos dados de custos com a assistência à saúde, disponíveis nos sistemas de informação do Minis-tério da Saúde (SIH/SUS e SIA/SUS).

Etapa 1: Selecionar a doença cujo custo se pretende estimar e elaborar a pergunta a ser respondida

Ao selecionar a doença, é importante deli-mitar a população assistida e o foco da análise. Para isso, sugere-se elaborar uma pergunta a ser respondida. Assim, torna-se mais fácil definir quais serão os tipos de custo, a perspectiva e as fontes de informação da análise a serem adotados. Exemplos de perguntas: (a) Quais os gastos finan-ceiros do SUS em 2011 que poderiam ter sido evi-tados ou utilizados para outros fins, na ausência da obesidade? (b) A população brasileira reduziu o percentual da sua renda familiar gasto com o diabetes no Brasil entre 2002 e 2012? (c) Quanto o sistema de saúde suplementar gastou com o tratamento hospitalar da hipertensão arterial em 2012? (d) Qual o percentual do Produto Interno Bruto direcionado para o tratamento dos aciden-tes de trânsito no país em 2010?

Etapa 2: Definir a perspectiva, a aborda-gem e os tipos de custo a serem analisados

Com a pergunta definida, é possível decidir qual será a perspectiva do estudo (sociedade, pa-ciente e familiares, setor público ou seguradoras de saúde). O Quadro 1 exemplifica quais os tipos de custo a serem analisados de acordo com a perspectiva adotada. Além da definição da pers-pectiva, é preciso selecionar: (a) o tipo de abor-dagem (top-down ou bottom-up); (b) se o estudo será baseado na incidência ou na prevalência; e (c) se os custos serão financeiros ou econômicos.

Quadro 1. Diferenças nos tipos de custos com saúde, segundo a perspectiva de análise. 

Etapa 3: Obter os riscos de incidência das comorbidades que poderiam ser parcialmente evitadas, caso a doença investigada não existisse

Nessa etapa, identificam-se quais são as comorbidades associadas à doenças em análise, a partir da revisão de estudos epidemiológicos, obtidos por meio de uma busca estruturada em bases bibliográficas (Pubmed, Cochrane, Embase, SciELO e outras) de estudos de coorte ou meta--análises, publicados em revistas nacionais ou internacionais.

Além de identificar as comorbidades, é preciso obter os Riscos Relativos (RR) e seus inter-valos de confiança encontrados na relação entre os riscos de incidência de cada comorbidade nas pessoas acometidas de determinada doença, em comparação com pessoas sem a doença19. Quando não forem encontrados estudos que publicam o risco relativo, este pode ser estimado a partir do Odds Ratio (OR). Segundo Wagner & Callegari-Jacques20, se o desfecho for suficien-temente raro na população (aproximadamente 10% ou menos), o RR pode ser estimado em estudos de caso-controle por meio da razão dos odds de exposição entre casos e controles, deno-minada OR. Cordeiro21 defende que o RR pode ser obtido de estudos de caso-controle mesmo quando a doença não for rara.

Em seguida, para tornar o estudo mais robusto, é essencial avaliar a qualidade das revi-sões sistemáticas encontradas. Sugere-se utilizar a ferramenta Assessment of Multiple Systematic Reviews (AMSTAR)22 para esse fim. Os critérios para priorização das revisões sistemáticas com base nessa ferramenta são: (a) avaliar se os crité-rios de inclusão e a pergunta da pesquisa foram estabelecidos antes da realização da revisão; (b) se houve uma duplicação na seleção de estudos e extração de dados; (c) se o estudo realizou uma pesquisa/busca bibliográfica abrangente; (d) se os autores declaram ter ou não excluído algum arti-go, quais artigos e os motivos da exclusão; (e) se o artigo incluiu os anos e as bases de dados usadas (e.g., Central, Embase e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online [MedLine]) e se as palavras-chave e/ou os termos Medical Subject Headings (MESH) devem ser informados; (f) se há a relação dos estudos incluídos na revisão sistemática; (g) se foram relatadas as diversas características em todos os estudos analisados, como idade, raça, sexo, dados socioeconômicos relevantes, estado da doença, duração, gravidade ou outras doenças; (h) se a qualidade dos estudos incluídos foi analisada; (i) se o método adotado para análise dos estudos foi adequado; (j) se as possíveis fontes de apoio foram claramente re-conhecidas, tanto na revisão sistemática quanto nos estudos incluídos. Cada critério é analisado, escolhendo-se a revisão com maior quantidade de critérios atendidos. Para garantir a busca ade-quada dos custos nos sistemas de informações em saúde, é preciso identificar e empregar os códigos da CID-10 das patologias associadas.

Etapa 4: Calcular o risco atribuível à pa-tologia nas suas comorbidades

Para obter a estimativa da parte atribuível à patologia nas suas comorbidades, são calculados os valores do Risco Atribuível Populacional (RAP) para cada doença associada12. O RAP estima o quanto a incidência de uma doença, em indiví-duos expostos, pode ser atribuída à exposição. Em outras palavras, é a proporção do total de casos associada à patologia em estudo.

A determinação do percentual do risco atribuível à população é feita com base na se-guinte fórmula23: , em que, P: pro-porção de indivíduos com a doença (prevalência), e RR: risco relativo para determinada doença em indivíduos com a doença vs. indivíduos sem ela.

Para o cálculo dos RAP, são utilizados os valores de P (prevalência da doença) e os valores das medidas de associação - RR ou OR. Como o valor do RAP é diferente para cada faixa etária, sexo e local, é preciso definir se as análises serão estratificadas ou qual será a faixa etária, sexo e região do País que serão adotados. Se houver a prevalência da patologia estudada em cada região do País, é interessante fazer essa comparação.

Etapa 5: Levantar os custos de cada patologia associada

Nessa etapa, é preciso identificar as fontes dos custos a serem pesquisadas, de acordo com as características do estudo. As fontes podem ser: (a) os sistemas de informação em saúde do SUS, como o SIA/SUS, o SIH/SUS ou o Sistema de Infor-mações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS); (b) dados do Instituto Brasileiro de Geogra-fia e Estatística (IBGE); (c) dados do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA); (d) os regis-tros hospitalares e ambulatoriais dos hospitais públicos ou privados; (e) os sistemas de informa-ção da Agência Nacional de Saúde Suplementar; (f) os sistemas de informação do Instituto Nacional de Seguridade Social, como o Cadastro Nacional de Informações Sociais e no Sistema Único de Benefícios, ambos de responsabilidade da Em-presa de Tecnologia e Informações da Previdência Social (Dataprev), entre outras fontes de infor-mação.

Caso a opção seja analisar na perspectiva dos serviços públicos de saúde no Brasil, é possível obter os custos dos procedimentos hospitalares e ambulatoriais do SUS (consultas, cirurgias, inter-nações e outros), incluindo os procedimentos complementares (patologia clínica, radiodiagnós-tico, exames ultrassonográficos, ressonância magnética, medicina nuclear - in vivo, radiologia intervencionista e a tomografia computadori-zada), bem como os medicamentos, órteses e pró-teses. Essas informações, organizadas segundo os capítulos da Classificação Internacional de Doenças (CID 10), estão no SIH/SUS e no SIA/SUS, disponíveis no sítio do Departamento de Infor-mática do SUS (Datasus)14.

No entanto, para uma análise mais desa-gregada e minuciosa, é preciso obter as bases de dados (com idade, sexo, local de moradia, CID-10, custo, quantidade e outros) do SIH e do SIA. Para a análise dessas informações, é interessante utili-zar o aplicativo Tabwin.

Etapa 6: Calcular o custo da doença final

Depois de obtido o valor do Risco Atri-buível Populacional para cada comorbidade, esse percentual deve ser multiplicado pelo custo do tratamento da respectiva doença. Por fim, o custo da patologia em análise é somado às proporções dos custos das suas doenças associadas.

Dessa forma, é possível analisar como a patologia reflete no custo das suas comorbidades e em qual delas a proporção é maior. A desagre-gação da análise por sexo, faixa etária e regiões do país qualifica o estudo.

Etapa 7: Analisar os resultados

Na comparação entre os custos da doença entre os diversos países, é preciso levar em consi-deração, além das diferenças nas metodologias utilizadas e nas características populacionais e epidemiológicas, que os sistemas de saúde e os serviços oferecidos variam enormemente de país para país, ou mesmo entre diferentes regiões de um mesmo País. A variabilidade de características do sistema de saúde (público, privado, misto), oferta e disponibilidade de serviços, acesso da população, disponibilidade ou não de medica-mentos genéricos, práticas assistenciais, entre outros, podem ter reflexos nas análises eco-nômicas14.

Outro cuidado diz respeito à interpretação dos estudos sobre a associação entre uma pato-logia e suas comorbidades. Essa decisão não é trivial, porque muitas vezes são utilizados dife-rentes pontos de corte para classificação das pato-logias, metodologias diversificadas (estudos de coorte, estudos de caso, modelos dinâmicos, pes-quisas representativas nacionais, análises de regressão e outras)24 e faixas etárias distintas. Além disso, em muitos estudos publicados há controle de apenas alguns fatores de risco.

O ideal seria utilizar RR de estudos reali-zados no Brasil. No entanto, enquanto a preva-lência de algumas doenças relacionadas a deter-minada patologia, em geral, muda de um país para outro, o risco relativo de qualquer doença em particular (e.g. risco para as pessoas obesas em comparação com eutróficos) é bastante similar em todo o mundo18.

DISCUSSÃO

Os estudos de custo da doença permitem subsidiar as decisões sobre a alocação dos recursos de saúde, pois: (a) fornecem informação sobre o impacto da doença, complementando a infor-mação epidemiológica tradicional; (b) permitem identificar prioridades de investigação, monito-ramento e avaliação, revelando, por exemplo, áreas de enorme despesa sem o correspondente investimento na resolução do problema; (c) ava-liam diferentes terapêuticas (nas análises custo--benefício, por exemplo, o custo da doença pode-rá servir como uma medida dos benefícios da prevenção e erradicação de doenças); (d) ajudam os gestores a analisar os orçamentos sobre os quais recaem as principais despesas e a identificar áreas que requerem intervenção; e (e) apoiam o processo de busca de eficiência nos sistemas de saúde4.

No entanto, existem controvérsias na lite-ratura em economia sobre a verdadeira utilidade dos estudos sobre os custos da doença. Alguns autores argumentam que a avaliação econômica no domínio da saúde deve considerar os custos e benefícios de alternativas terapêuticas, e não o impacto econômico da doença per se, já que esse último caminho não indica quais as estratégias eficientes a seguir.

Como principais limitações, pode-se afir-mar que: (a) a variedade de abordagens utilizadas para estimar os custos diretos e indiretos tem limi-tado a comparabilidade dos resultados dos estu-dos; (b) a abordagem do custo da doença pres-supõe que o valor da vida de um indivíduo perante a sociedade é medido apenas em termos do po-tencial de produção futura, assim ignorando outras dimensões da doença e da morte; e (c) os custos também são sensíveis à definição das doen-ças associadas. Portanto, os cálculos dos custos decorrentes da doença e do tratamento das doen-ças a ela associadas devem permanecer indicati-vos, e não mandatórios25.

A abrangência do SIH está limitada às internações no âmbito do SUS, excluindo, por-tanto, aquelas que são custeadas pelo cidadão ou cobertas por seguro saúde. Mesmo assim, estima-se que o sub-registro de internações do SIH seja pequeno26 e que o sistema abranja infor-mações sobre pelo menos 70% das internações hospitalares realizadas no país. Segundo Bittencourt et al. 27, estudos sobre o SIH mostraram consis-tência interna e coerência com os conhecimentos atuais.

Nos últimos anos, houve avanços na con-fiabilidade dos dados do SIH, mas ainda há problemas relacionados ao diagnóstico na inter-nação, devido à falta de informações no pron-tuário do paciente, às dificuldades na codificação do diagnóstico pela CID e às possíveis fraudes para aumentar o reembolso financeiro das inter-nações. Para evitar maiores problemas, pes-quisadores em geral trabalham com o diagnóstico principal em capítulos ou grupos de causa, em vez da condição específica, de confiabilidade ainda menor26.

Além disso, há limitações quanto ao uso do SIH, tanto devidas à restrição para emissão de AIH para cada Estado brasileiro (cerca de 9% da população residente), quanto relacionadas às diferentes formas de financiamento dos serviços de saúde credenciados ao SUS (a maioria recebe pagamento por procedimento condicionado à emissão de AIH, enquanto os hospitais federais recebem dotação orçamentária, utilizando a AIH apenas para controle e avaliação)26.

O Sistema de Informações para os Serviços Ambulatoriais/SUS possui uma base muito consis-tente, que permite análises de morbidade na po-pulação em âmbito ambulatorial. Mas sua grande limitação é que, apesar de ter informações que vão desde consultas de atendimento básico até procedimentos realizados por prontos-socorros e ambulatórios de urgência e emergência, o sistema não classifica as informações de acordo com o tipo de doença (causa) do atendimento28, exceto no caso dos procedimentos de alta com-plexidade. Também é importante levar em consi-deração que nem todas as despesas realizadas por estados e municípios com recursos próprios são registradas no SIH ou no SIA, como exemplo, o pagamento dos profissionais e as despesas correntes29.

CONCLUSÃO

É viável adotar a metodologia de custos da doença no Brasil, pois as informações neces-sárias estão disponíveis e são de acesso público nos sistemas de informações em saúde. Apesar de estudos sobre o custo da doença apresentarem limitações, eles permitem estimar o custo global de determinada patologia para o SUS.

Quando o sistema de saúde utiliza recursos financeiros no tratamento de doenças evitáveis, ele perde a oportunidade de investi-los na oferta de bens e serviços que promovam saúde. Dessa forma, espera-se que este artigo possa incentivar a realização de novos estudos sobre o custo das doenças no país, com o fim de subsidiar futuras alocações de recursos em saúde.

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1Artigo baseado na tese de ML OLIVEIRA, intitulada "Estimativa dos custos da obesidade para o Sistema Único de Saúde do Brasil". Universidade de Brasília; 2013

Recebido: 28 de Agosto de 2014; Revisado: 05 de Setembro de 2014; Aceito: 06 de Novembro de 2014

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