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Revista de Nutrição

Print version ISSN 1415-5273On-line version ISSN 1678-9865

Rev. Nutr. vol.29 no.1 Campinas Jan./Feb. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1678-98652016000100011 

Artigos Originais

Atenção nutricional no pré-natal e no puerpério: percepção dos gestores da Atenção Básica à Saúde

Anna Sylvia de Campos LAPORTE-PINFILDI1 

Lia Thieme Oikawa ZANGIROLANI2 

Natália SPINA3 

Paula Andrea MARTINS4 

Maria Angélica Tavares de MEDEIROS2 

1Universidade Federal de São Paulo, Instituto Saúde e Sociedade, Programa de Pós-Graduação em Ensino em Ciências da Saúde. Santos, SP, Brasil.

2 Universidade Federal de São Paulo, Instituto Saúde e Sociedade, Departamento de Políticas Públicas e Saúde Coletiva. Campus Baixada Santista, R. Silva Jardim, 136, Vila Mathias, 11015-020, Santos, São Paulo, Brasil. Correspondência para/Correspondence to: MAT MEDEIROS. E-mails: <angelica.medeiros@unifesp.br>; <angelicamedeiros@gmail.com>.

3Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Nutrição. São Paulo, SP, Brasil.

4Universidade Federal de São Paulo, Instituto Saúde e Sociedade, Departamento de Ciências do Movimento Humano. Santos, SP, Brasil.


RESUMO

Objetivo:

Avaliar a percepção dos gestores quanto à atenção nutricional ao pré-natal e ao puerpério na rede básica de município da Baixada Santista, São Paulo, segundo estrutura e processo.

Métodos:

Realizou-se censo das 28 unidades básicas da área insular por meio de entrevistas com gestores. Avaliou-se a atenção nutricional segundo infraestrutura, processo de trabalho e vigilância alimentar e nutricional.

Resultados:

A inserção do nutricionista foi o principal componente insuficiente da dimensão estrutura, interferindo negativamente na atenção nutricional para 60% dos gestores. Encontrou-se baixa conformidade para as seguintes variáveis da dimensão processo: cálculo do índice de massa corporal (35%), acompanhamento do estado nutricional na curva índice de massa corporal/semana gestacional (46%) e realização de aconselhamento nutricional individualizado no pré-natal (14%).

Conclusão:

A atenção nutricional pré-natal e puerperal é insatisfatória para alcançar a integralidade do cuidado. Faz-se necessário sensibilizar gestores locais e capacitar equipes de saúde para assegurar a efetividade de tais ações em Santos.

Palavras-chave: Avaliação em Saúde; Atenção Primária à Saúde; Cuidado pré-natal; Período pós-parto; Programas e políticas de nutrição e alimentação

ABSTRACT

Objective:

To evaluate the perception of managers regarding the nutritional care to prenatal and postpartum in Primary Health Units in Southern,São Paulo, Brazil.

Methods:

It was conducted a census of 28 Primary Health Units from the insular area, using interviews with managers. The nutritional care was assessed according to infrastructure, work process and food and nutrition surveillance.

Results:

The insertion of dietitians was the main insufficient component of dimension structure, interfering negatively on nutritional care for 60% of managers. It was founded low compliance for the following variables of the process dimension: calculate the body mass index (35%), monitoring of nutritional status in body mass index/gestational week curve (46%) and conducting individualized nutritional counseling in antenatal (14%).

Conclusion:

Prenatal and postpartum nutritional care is unsatisfactory to achieve comprehensive care. It is necessary to sensitize local manager's awareness and qualify the health teams to ensure the effectiveness of such actions in Santos.

Keywords: Health evaluation; Primary Health Care; Prenatal care; Postpartum period; Nutrition programs and policies

INTRODUÇÃO

A atenção ao pré-natal figura como uma das políticas centrais do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, contudo, apesar do crescimento da cobertura pré-natal1, permanecem dificuldades quanto à qualidade da atenção prestada. Estudos recentes revelam que uma pequena parcela das gestantes inscritas nos programas de pré-natal realiza as ações mínimas preconizadas1-5, o que sugere limitações no atendimento prestado pelos serviços de saúde, marcados pela medicalização em detrimento de medidas de prevenção e pro-moção da saúde4.

Para uma atenção ao pré-natal e ao puer-pério que promova a saúde materna e neonatal, com acompanhamento precoce, diagnóstico e tratamento adequado de intercorrências, o Ministério da Saúde disponibiliza um conjunto de materiais técnicos e referenciais a ser utilizado pelos serviços6,7.

Um dos componentes essenciais para a integralidade da atenção ao pré-natal e ao puer-pério é a atenção nutricional, que compreende cuidados de alimentação e nutrição voltados à promoção e à proteção da saúde, prevenção, diagnóstico e tratamento de agravos8. Desvios no estado nutricional pré-gestacional e no ganho ponderal materno associam-se ao aumento de riscos para síndrome hipertensiva gestacional, diabetes gestacional9,10 e baixo peso ao nascer9,11. Estas situações constituem importantes problemas de saúde pública que podem ser evitados por adequada atenção pré-natal7. Nesse contexto, a vigilância alimentar e nutricional e a atenção nutricional na Atenção Básica permitem identificar fatores de risco e atuar sobre eles12, garantindo intervenções na gestação, no período da ama-mentação e no crescimento/desenvolvimento infantil, além de promover a segurança alimentar e nutricional13.

O monitoramento e a avaliação da aten-ção ao pré-natal são estratégicos para subsidiar decisões nos serviços que facultem o aprimo-ramento da assistência e a diminuição dos índices de morbimortalidade materna e perinatal3,14. Investigações nacionais e internacionais que ava-liaram a qualidade desses cuidados, incluindo a atenção nutricional, sinalizaram deficiências no seu processo2,15-20. Apesar da evidente relevância, registram-se poucos estudos de avaliação da atenção nutricional ofertada ao pré-natal e ao puerpério15,16. Além disso, inexistem dados na literatura referentes ao município de Santos (SP), cujo índice de mortalidade infantil supera a média do estado de São Paulo21.

Este artigo tem como objetivo avaliar a atenção nutricional à saúde materno infantil durante o pré-natal e o puerpério na rede básica de saúde do SUS do Município de Santos, São Paulo.

MÉTODOS

Trata-se de estudo censitário das 28 uni-dades de Atenção Básica em Saúde, realizado na área insular do Município de Santos. A Atenção Básica de Santos possui 28 unidades de saúde - 19 Unidades Básicas de Saúde (UBS) e nove Unidades de Saúde da Família (USF) - distribuídas em 4 regiões que compõem a área insular do município (Orla, Centro, Morros e Zona Noroeste) da seguin-te maneira: 6 na região do Centro (5 UBS e uma USF), 6 na Região da Orla (apenas UBS), 8 na Zona Noroeste (5 UBS e 3 USF) e 8 nos Morros (3 UBS e 5 USF). As regiões Centro, Morro e Zona No-roeste apresentam maiores desigualdades socioeconômicas, enquanto a Orla é a região do município que apresenta melhores condições de moradia e infraestrutura22. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística22, a região insular concentra 99,32% da população santista, e, por isso, não foram incluídas as unidades da área continental.

Nesses dois tipos de serviços, respeitando--se as particularidades de cada um, as equipes são compostas basicamente por médicos, enfer-meiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, dentista e agentes comunitários de saúde. Os demais profissionais, incluindo o nutricionista, inserem-se na rede a partir da Seção de Atenção à Saúde da Comunidade, cuja função é oferecer apoio matricial à Atenção Básica.

O atendimento pré-natal de baixo risco é realizado em UBS e USF. De acordo com os últimos dados consolidados para o município, foram regis-trados 5.596 atendimentos de pré-natal na Aten-ção Básica em 201323; 4.908 nascidos vivos no ano de 2012 e uma taxa de mortalidade infan-til de 13,9/1.000 nascidos vivos para o mesmo período7.

Para avaliação do processo de atenção nutricional no pré-natal e no puerpério, foi utili-zado como referencial teórico o modelo de Donabedian24 de avaliação dos serviços de saúde. O autor propõe que a avaliação se dê em três níveis: 1) avaliação da estrutura, que demanda, necessariamente, a investigação sobre os recursos físicos, organizacionais e técnicos; 2) avaliação do processo, que implica a análise dos procedimentos entre servidor e consumidor, e 3) avaliação de resultado, que discrimina a situação final de saúde (individual ou coletiva) como resultante da com-plexa interação entre servidor e consumidor das ações de saúde.

Conforme Donabedian24, um bom sistema de avaliação de serviços de saúde deve considerar as dimensões de estrutura, processo e resultado dos serviços prestados. Para o autor, "uma boa estrutura aumenta a probabilidade de um bom processo e um bom processo aumenta a proba-bilidade de um bom desfecho" (p.1147).

Neste estudo, assumiu-se como princípio que a atenção nutricional é componente essencial para alcançar a integralidade da atenção no pré--natal. Verifica-se, entretanto, que ainda que exista uma matriz de ações básicas previstas para esse ciclo da vida, a avaliação da atenção nutri-cional não foi prevista nos documentos oficiais. Além disso, são escassos os estudos que avaliam a atenção nutricional no pré-natal e no puerpério na Atenção Básica15,18. Desse modo, os autores deste artigo construíram um modelo de avaliação de serviços aplicado à atenção nutricional oferta-da ao pré-natal e ao puerpério (Figura 1), que partiu dos problemas gestacionais passíveis de intervenção nutricional no pré-natal e considerou as principais rotinas preconizadas pelo Ministério da Saúde, cuja realização é necessária para a efetividade da atenção nutricional7.

Figura 1. Proposta de modelo de avaliação da atenção nutricional para a integralidade baseado nos componentes das dimensões estrutura e processo. Santos (SP), 2013. Note: MH: Ministry of Health; NS: Nutritional Status; NC: Nutritional Care; BP: Blood Pressure; BMI/GA: Body Mass Index/Gestational Age; GDM: Gestational DiabetesMellitus; HT: Hypertension; EBF: Exclusive Breastfeeding; HV: Home Visit; NB: Newborn. 

A construção desse modelo permitiu sele-cionar as variáveis que compuseram as dimensões de estrutura e processo para a atenção nutricional. Dessa forma, a conformidade dos parâmetros avaliados foi entendida como a consonância da estrutura e do processo ao que é preconizado pelo Ministério da Saúde, uma vez que são padrões mínimos esperados para a assistência de quali-dade e indispensáveis para a integralidade da atenção nutricional25.

As variáveis que compuseram a dimensão estrutura foram: a disponibilidade dos equipamentos de antropometria, sua frequência de manutenção, o espaço físico para as ações de nutrição, a inserção do nutricionista no serviço, a realização de capacitações em antropometria e o manejo dos manuais do Ministério da Saúde.

Para a dimensão processo de trabalho no pré-natal, foram avaliadas as variáveis: tempo de gestação no início do acompanhamento pré-natal, número de consultas realizadas, exames básicos solicitados, suplementação de rotina, realização de trabalho multiprofissional, realização de atividades educativas, avaliação do risco nutricional, realização de avaliação antropométrica, registros em prontuários e consulta nutricional de rotina.

Para a dimensão processo de trabalho no puerpério, as variáveis utilizadas foram: agendamento de consultas e visitas domiciliares para as puérperas e recém-nascidos, avaliação e orientação alimentar da puérpera, suplementação de rotina, avaliação antropométrica dos recém--nascidos, vigilância e realização de ações para a promoção do aleitamento materno exclusivo.

A avaliação consistiu na verificação da con-formidade da estrutura das UBS/USF e no processo de atenção nutricional durante o pré-natal, na percepção dos gestores que, nesse caso, cor-respondem aos gestores locais das unidades de saúde, denominados chefe de seção. A escolha do gestor como fonte das informações deve-se ao seu papel central na tomada de decisões para o alcance das metas estabelecidas, em documen-tos que norteiam as ações de planejamento em saúde, no âmbito do SUS. Portanto, não foi feita avaliação in loco pela pesquisadora, mas escutou--se a avaliação dos gestores, que puderam con-sultar documentos internos, como relatórios de produção das várias áreas do serviço e indicadores de vigilância utilizados, como o Sistema de Infor-mação da Atenção Básica e o Sistema de Vigi-lância Alimentar e Nutricional, bem como outros profissionais ali presentes. As consultas a essas fontes se fizeram necessárias para responder a questões relativas ao início do acompanhamento pré-natal, à realização de exames laboratoriais, ao número de consultas realizadas e ao acom-panhamento nutricional.

O instrumento de coleta, elaborado com base em protocolos do Ministério da Saúde6,7,26 e nas diretrizes da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN)8, é composto por questões fechadas que contemplam informações sobre os serviços de saúde, como infraestrutura, compo-sição da equipe, processo de trabalho e vigilância alimentar e nutricional, e ainda por questões que permitem analisar a gestão da atenção nutri-cional, com ênfase no pré-natal e no puerpério. O instrumento foi submetido a pré-teste.

Os gestores foram entrevistados por entre-vistadores previamente capacitados a partir do instrumento supracitado. Após os gestores das 28 unidades de saúde assinarem o Termo de Con-sentimento Livre e Esclarecido, foram entre-vistados em suas unidades de trabalho. As entre-vistas ocorreram durante o mês de dezembro de 2012, e cada uma teve duração de 60 a 90 mi-nutos.

Os dados foram submetidos a tratamento estatístico, a partir de análises descritivas, contem-plando estatísticas frequentistas e medidas de tendência central e de dispersão para caracterizar os serviços de saúde e as ações de alimentação e nutrição realizadas. Para a análise estatística dos dados foram utilizados ossoftwares Epi Info (Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, Geórgia, Estados Unidos) versão 3.5.3 e oStatistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, Illinóis, Estados Unidos) versão 16. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo, sob o Parecer nº 32.900.

RESULTADOS

Foram entrevistados 28 gestores das uni-dades de saúde de Santos: 24 do sexo feminino e 4 do sexo masculino. A média de idade dos entre-vistados foi 41,6 anos, Desvio-Padrão-DP=8,8, e o tempo médio de trabalho na unidade foi de 45,3 meses (DP=38,3). Quanto à formação, a maioria dos profissionais entrevistados (n=20) era enfermeiro, os demais tinham formação em odon-tologia (n=3), serviço social (n=2), psicologia (n=2) e farmácia (n=1).

Na Tabela 1 estão representados os dados da dimensão estrutura em conformidade para a realização da atenção nutricional. Com relação aos equipamentos para avaliação antropométrica, encontrou-se baixa conformidade apenas para a disponibilidade de balança portátil nas UBS. Para os demais equipamentos, mais de 89,0% das uni-dades avaliadas apresentaram conformidade. A avaliação dos gestores com relação à frequência de manutenção dos equipamentos foi ruim em sua maioria (42,8%), seguida por regular (35,7%) e boa (17,8%).

Tabela 1. Avaliação de conformidade da estrutura de unidades de saúde para atenção ao pré-natal e ao puerpério por tipo de serviço, segundo percepção dos gestores. Santos (SP), 2013 (n=28). 

Note: BCU: Basic Care Unit; FHU: Family Health Unit.

Com relação ao espaço físico, a confor-midade para ações educativas e atividades em grupos foi a variável com pior resultado. Apenas 26,3% das UBS e 33,3% das USF apresentaram adequação. Nas demais variáveis de espaço físico, as UBS apresentaram maior proporção de confor-midade quando comparadas às USF. Apesar da alta proporção de conformidade dos equipa-mentos para avaliação antropométrica, principal-mente nas USF (100,0%), a adequação do espaço físico para essa prática apresentou conformidade em 73,7% das UBS e em 55,6% das USF. Com relação ao manejo dos manuais técnicos do Mi-nistério da Saúde, 78,9% das UBS e 88,9% da USF apresentaram conformidade com relação à existência e utilização do "Manual técnico de pré--natal e puerpério" e 62,3 e 77,8% apresentaram conformidade com relação ao "Caderno de Aten-ção Básica: saúde da criança: nutrição infantil, aleitamento materno e alimentação complemen-tar", respectivamente, para UBS e USF.

Identificou-se a percepção dos gestores quanto à inserção do nutricionista e à oferta de capacitação em antropometria, ambas as variáveis da dimensão estrutura. Das 28 unidades de saúde avaliadas, a inserção do nutricionista se dá em apenas 13 UBS (68,4%) e em 6 USF (66,6%), das quais 12 UBS contam com apenas um período de atuação desse profissional e uma UBS com dois períodos. Das 6 USF, 4 contam com um período e duas com dois períodos. A maior parte dos gesto-res avaliou como insuficiente a inserção de nutri-cionistas na rede básica de Santos (Tabela 2).

Tabela 2. Avaliação de conformidade do processo de atenção ao pré-natal, por tipo de serviço, segundo percepção dos gestores. Santos (SP), 2013 (n=28). 

Note: BCU: Basic Care Unit; FHU: Family Health Unit.

Em relação à conformidade para os cri-térios de processo durante o pré-natal, segundo os gestores, todas as unidades avaliadas apresen-taram conformidade quanto às variáveis início de pré-natal no primeiro trimestre e realização do mínimo de seis consultas. As demais variáveis apresentaram maior proporção de conformidade para as USF em relação às UBS, com exceção dos procedimentos identificação do risco nutricional, aferição da estatura, consulta nutricional como rotina do pré-natal e suplementação de rotina, que apresentaram proporção discretamente maior de conformidade para as UBS (Tabela 2).

Além da baixa proporção de unidades de saúde que realizam consulta nutricional na rotina do pré-natal, chama atenção a baixa proporção de adequação das UBS e USF quanto à realização dos procedimentos necessários ao acompanha-mento do estado nutricional, como o cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) e o preenchimen-to da curva IMC/semana gestacional, segundo re-comendação oficial7.

A maioria dos procedimentos preconi-zados pelo Ministério da Saúde7 para o período puerperal foi realizada em maior proporção pelas USF (Tabela 3). Com relação às ações de atenção à saúde da puérpera e do recém-nascido, menos de 50% das UBS realizaram: visitas domiciliares na primeira semana após o parto tanto para as puérperas em geral quanto para os recém--nascidos de risco, agendamento entre o 7° e 10° dia após o parto para a Primeira Semana de Saúde Integral, avaliação da vulnerabilidade social e da alimentação da puérpera. Para as USF, a variável que apresentou conformidade em menos de 50% foi a visitas domiciliares na primeira semana para os recém-nascidos de risco.

Tabela 3. Avaliação de conformidade do processo da atenção ao puerpério, por tipo de serviço, segundo percepção dos gestores. Santos (SP), 2013 (n=28). 

Note: BCU: Basic Care Unit; FHU: Family Health Unit.

DISCUSSÃO

Este estudo teve por objetivo avaliar a atenção nutricional ofertada ao pré-natal e ao puerpério pela rede básica do SUS do Município de Santos, segundo os componentes estrutura e processo, a partir de um censo das unidades de saúde. Para Donabedian24, a dimensão estrutura é representada por insumos, força de trabalho e estrutura organizacional, que, quando adequa-dos, garantem um bom processo, definido por cuidados oferecidos pelos profissionais e recebidos pelos usuários a fim de favorecer um bom des-fecho24. Como diferencial para essa avaliação, partiu-se da premissa de que a atenção nutricional é requisito para a integralidade do cuidado.

Estudos recentes se dedicaram a avaliar a qualidade do pré-natal2,15,18,26 por meio do modelo proposto por Donabedian24, contudo não foram identificadas investigações que avaliaram a aten-ção nutricional no pré-natal e no puerpério na Atenção Básica, considerando suas dimensões de estrutura e processo. Destaca-se, neste estudo, a construção de um modelo de avaliação de servi-ços aplicado à atenção nutricional ao pré-natal e ao puerpério, tendo com base as ações de saúde previstas pelo Ministério da Saúde, o que ressalta o seu caráter inovador.

No geral, identificaram-se proporções de conformidade superiores às observadas na litera-tura, possivelmente pela metodologia utilizada. As respostas das entrevistas com os gestores po-dem ter sofrido vieses de informações e ter sido supervalorizadas pelo conhecimento prévio dos gestores sobre as recomendações para o pré-natal e puerpério, o que configura uma limitação do estudo. Estes limites poderiam ser minimizados por estratégias de observação direta, observação participante ou por estudo longitudinal. Em pes-quisa com metodologia semelhante, revelou-se que gestores e profissionais tendem a responder índices mais elevados, sendo os gestores os que emitem melhores opiniões sobre as dimensões desses serviços27.

Com relação à estrutura das unidades, não existe padronização para esse tipo de avaliação: usualmente são utilizados documentos oficiais e portarias do Ministério da Saúde, como o "Cader-no de Atenção Básica: pré-natal de baixo risco"7, o "Manual de estrutura física das unidades básicas de saúde"28 e a "Política nacional de atenção bá-sica"29. Prevê-se que as unidades de saúde dis-ponham de equipamentos e materiais adequados ao elenco de ações, além de salas para reuniões e educação em saúde28,29.

Durante o pré-natal e o puerpério, gestan-tes e crianças precisam ter seu peso e estatura/comprimento aferidos com frequência para ga-rantir o bom acompanhamento do estado nutri-cional7. Com relação aos equipamentos mínimos para isso, duas UBS não dispunham de antro-pômetro vertical, o que inviabiliza a aferição da estatura de adultos e o acompanhamento do estado nutricional. Além disso, a manutenção dos equipamentos, avaliada como ruim pela maioria dos gestores, é condição para viabilizar a avaliação antropométrica. Sobre o espaço físico para antro-pometria, não há recomendação específica, e os equipamentos podem estar dispostos nos consul-tórios médicos. Apesar disso, nove gestores não consideraram ter espaço adequado para essa prática.

A adequação do espaço físico para reuniões, ações educativas e discussões de caso foi ainda mais insatisfatória na percepção dos gestores. O Ministério da Saúde preconiza ações educativas em grupo ou individualmente durante todo o período de acompanhamento. Os resulta-dos chamam a atenção para a baixa percentagem de adequação do espaço físico para essas ativi-dades: menos de 30% dos gestores consideraram adequados, embora cerca de 80% tenham afir-mado realizar essas atividades em suas unidades.

O presente estudo também verificou a per-cepção dos gestores quanto à oferta de capaci-tação em antropometria: 85,7% avaliaram tal oferta como insuficiente. Esse resultado alerta para a necessidade de ações de alimentação e nutrição na Atenção Básica que prescindem da atuação do nutricionista propriamente dita, cor-roborando achados de Camossa et al.30 que de-monstraram ser suficiente a presença do nutri-cionista para capacitar os profissionais da equipe, sugerindo o formato de apoio matricial.

Na avaliação da dimensão estrutura, tam-bém foi encontrada baixa inserção do nutricionista na Atenção Básica do município. Santos conta com apenas 3 nutricionistas que atuam nas áreas insular e continental. Na área insular, trabalham entre um e dois períodos de quatro horas sema-nais em cada uma das 19 unidades em que estão inseridas. Das 28 unidades de Saúde avaliadas, 6 UBS e 3 USF não têm nutricionista. Apesar dessa realidade, em mais da metade (n=11) das unidades que contam com atuação do nutri-cionista, os gestores avaliaram ser suficiente sua inserção, possivelmente por desconhecimento da sua potencial contribuição na qualificação das ações da equipe de saúde na Atenção Básica.

As ações de alimentação e nutrição reco-mendadas para o pré-natal e puerpério estão des-critas e disponibilizadas para os gestores da Aten-ção Básica7,26. Contudo, aproximadamente 20 e 30% dos gestores das UBS e USF, respectiva-mente, afirmaram não conhecer ou utilizar esses materiais, fato que pode demonstrar o não re-conhecimento do papel dessas ações destinadas ao pré-natal e ao puerpério.

A avaliação da adequação do pré-natal tem sido objetivo de estudos recentes. Consi-derando-se os parâmetros mínimos preconizados pelo Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) - início precoce de acom-panhamento e realização do mínimo de seis con-sultas -, os resultados da dimensão processo deste estudo superaram os achados por outros tra-balhos. Domingues et al.5 constataram o início tardio do pré-natal em 25% das gestantes ava-liadas no município do Rio de Janeiro, o que inter-feriu no número de consultas daquelas que iniciaram com mais de 16 semanas. Em outro estudo, realizado por Vettore et al.31, verificou-se inadequação em 14% das gestantes avaliadas com o índice de Kotelchuck, classificação adotada quando realizadas menos de 50% das consultas esperadas e início após o quarto mês de gestação. Anversa et al.32 também identificaram um baixo percentual de adequação (59%) do pré-natal no município de Santa Maria (RS), quando avaliados o início do pré-natal antes de 20 semanas e o número mínimo de seis consultas. Baixa adequa-ção da cobertura pré-natal também foi identi-ficada na literatura internacional20,33. Destaca-se que, nos estudos citados, realizou-se pesquisa do-cumental a partir dos registros em prontuário e cartão da gestante, enquanto no presente estudo, que apontou conformidade para esses dois cri-térios em 100% dos casos, avaliou-se a percepção dos gestores sobre a adequação. Essa escolha pode sugerir uma superestimação dos valores encontrados, uma vez que tais critérios de ade-quação são amplamente reconhecidos pelos gestores e constantemente objeto de avaliação.

No que tange aos cuidados nutricionais nessa fase da vida, este estudo apresentou resul-tados bastante insatisfatórios para os critérios cálculo do IMC, preenchimento da curva IMC/semana gestacional e realização de aconselha-mento nutricional como rotina do pré-natal. Ape-sar desses resultados, cerca de 90% dos gestores entrevistados afirmaram realizar a identificação do risco nutricional e a aferição da pressão arterial, peso e estatura em todas as consultas. A confor-midade dos critérios preconizados pelo PHPN tem--se mostrado crescente, de acordo com a última Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher1, no entanto, com relação ao conjunto das ações mínimas recomendadas pelo programa para a atenção de qualidade, a literatura identificou deficiências no cuidado ofer-tado ao pré-natal e puerpério.

Chama a atenção, neste estudo, o para-doxo entre a alta proporção de identificação do risco nutricional e a baixa proporção do cálculo de IMC, relatadas pelos gestores. O Ministério da Saúde7 preconiza a avaliação e o acompanha-mento do estado nutricional da gestante para diagnosticar o risco nutricional, verificado pelo cálculo do IMC (peso/altura2). Dessa forma, su-gere-se que os gestores, ao afirmarem alta ade-quação da identificação do risco nutricional, refe-rem-se à aferição isolada do ganho de peso gesta-cional, cuja avaliação de adequação foi de 100%, segundo eles.

Niquini et al.15, ao avaliarem o processo da atenção nutricional no pré-natal em 7 USF do Rio de Janeiro, identificaram resultados se-melhantes. Dentre as 230 gestantes avaliadas, cerca de 90% apresentavam conformidade do número de registro de peso por número de con-sulta no cartão de pré-natal; em contrapartida, 90% dos cartões não tinham qualquer marcação no gráfico de IMC/semana gestacional. Estes dados reforçam os achados do presente estudo sobre a importância dada pelos profissionais ao ganho de peso da gestante como critério isolado para identificar riscos nutricionais, independen-temente da avaliação do estado nutricional, que engloba cálculo do IMC e preenchimento do gráfico de IMC/semana gestacional.

A deficiência na realização do aconselha-mento nutricional como rotina do pré-natal, de-monstrada neste estudo, reflete no acompanha-mento deficiente do estado nutricional durante a gestação, impossibilitando o monitoramento e as intervenções necessárias. Segundo a literatura, a inadequação no estado nutricional pré-gesta-cional apresenta proporções elevadas no Brasil, sendo frequente em mais de 40% das gestantes brasileiras usuárias do SUS31,34,35, bem como em outros países19,36,37, o que constitui problema de saúde pública e merece atenção pré-natal quali-ficada, incluindo a vigilância alimentar e nutri-cional7.

Este estudo encontrou deficiências no cuidado - uma vez que não são realizados o monitoramento do estado nutricional nem as ações promotoras de saúde passíveis de atuar so-bre os desvios nutricionais e fomentar melhores desfechos à mãe e ao bebê -, o que representa uma lacuna para o alcance da integralidade da atenção ao pré-natal.

A alta proporção de conformidade da realização dos exames laboratoriais no início e no final da gestação supera os achados de outros estudos que demonstraram proporções de confor-midade abaixo de 50%2,5,32. Resultados superiores aos da literatura também foram encontrados para a suplementação de rotina de ferro e ácido fó-lico15.

Quanto aos procedimentos do puerpério, os resultados desta investigação exibem uma proporção maior de conformidade para as ações destinadas ao cuidado com os recém-nascidos, o que parece reforçar a desvinculação entre a saúde da mãe e a do recém-nascido, e a transferência do cuidado da saúde materna para a saúde da criança em detrimento do olhar para a saúde da mulher38. A necessidade da consulta puerperal é reconhecida pelos gestores de saúde, o que explica a alta proporção de adequação encon-trada neste estudo. Entretanto, tal reconheci-mento não tem garantido boa cobertura desse procedimento, conforme demonstrou Parada2, que encontrou registros de realização da consulta puerperal em 58,7% dos prontuários das gestan-tes avaliadas.

Os achados sobre avaliação alimentar e nutricional da puérpera apresentaram-se insatisfa-tórios, assim como os encontrados no pré-natal. Destaca-se também a baixa proporção de confor-midade da avaliação da vulnerabilidade social, o que aponta fragilidades na integralidade do cuidado. A avaliação alimentar e nutricional tam-bém não foi relatada por estudos que avaliaram a atenção pré-natal e puerperal2,39.

No que tange aos procedimentos desti-nados aos recém-nascidos no puerpério, obser-vou-se maior proporção de conformidade, inclu-sive, para a avaliação do estado nutricional. A discrepância entre a proporção de conformidade de aferição do peso e do cálculo do ganho pon-deral diário dos recém-nascidos parece evidenciar o subestimado papel desse indicador no acom-panhamento do estado nutricional nos primeiros dias de vida da criança.

No presente estudo, encontrou-se alta proporção de conformidade para as ações de promoção do Aleitamento Materno Exclusivo, com resultados menos favoráveis para as visitas domiciliares nas UBS. Revisões sistemáticas que subsidiaram a Política Pública de Promoção à Amamentação demonstraram que dentre as es-tratégias com evidência empírica de efetividade na promoção do aleitamento materno estão os grupos de pré-natal, as visitas domiciliares, os gru-pos de mães e as sessões individuais conduzidas no pré e pós-natal, os quais proporcionam o diálo-go e a escuta, elementos centrais da educação alimentar e nutricional40,41.

Com relação à atenção nutricional no pe-ríodo pós-parto, os poucos trabalhos relativos à saúde da puérpera apontaram a importância de ações voltadas à promoção e ao incentivo ao aleitamento materno, o que reforça o hiato exis-tente entre o cuidado à saúde da gestante e o cuidado com o recém-nascido após o parto.

Proporções ainda mais baixas de confor-midade foram encontradas para a realização de visitas domiciliares às puérperas nas primeiras semanas pós-parto. No contexto da integralidade do cuidado, as visitas domiciliares são consi-deradas instrumento importante de proteção à saúde e precisam ser frequentes a fim de estreitar o vínculo entre gestante/nutriz e unidade de saúde a partir da abordagem integral da mulher e sua família em seu contexto social7. Para o apoio à amamentação, é ideal que a visita à nutriz ocorra até o 14° dia após o parto, visto ser este um pe-ríodo de dificuldades e novidades para a mãe, o que pode resultar no desmame precoce42.

Embora não tenha sido encontrada grande diferença dos parâmetros avaliados entre UBS e USF, talvez pelo tamanho reduzido do universo das unidades avaliadas, a maior proporção de con-formidade foi encontrada nas USF, corroborando achados de outros estudos que compararam a atenção ao pré-natal em diferentes tipos de ser-viço de Atenção Básica32,39. A necessidade de acompanhamento puerperal precoce é reforçada pelo estudo de Parada43, que relata associação significante entre a ocorrência de dificuldades no início do aleitamento e menores prevalências de Aleitamento Materno Exclusivo.

De maneira geral, o componente de estru-tura mais apontado pelos gestores como insufi-ciente foi a inserção do nutricionista na atenção básica do município, o que pode interferir nega-tivamente na realização dos demais componentes de processo e, portanto, nas ações de alimentação e nutrição ofertadas, tanto pela limitada atuação desse profissional propriamente dita, quanto pela provável insuficiência do apoio matricial dos ges-tores.

Camossa et al.30 avaliaram as represen-tações sociais de diversos profissionais das equipes de saúde da família de um município do estado de São Paulo. Observaram-se visões bastante restritas do trabalho do nutricionista, como o "profissional que passa dieta" ou que "faz o paciente perder peso". Outro aspecto relevante verificado por Camosa et al.30 e por Pádua & Boog44 foi a realização de orientações alimentares por outros profissionais, em geral o médico, que as fazem, na maioria das vezes, de forma restritiva e impositiva. Em ambos os estudos, foi possível observar a falta de preparo e domínio de pro-fissionais para abordar os problemas alimentares. Camossa et al.30 salienta que muitos profissionais não reconhecem as especificidades do nutri-cionista e percebem o seu trabalho, muitas vezes, com a finalidade de poupar tempo e dar suporte ao trabalho do médico. O Conselho Federal de Nutricionistas reconhece como atribuições espe-cíficas do nutricionista a atenção nutricional espe-cializada e a educação nutricional. Sendo assim, os serviços públicos de saúde não poderiam pres-cindir desse profissional45.

Este estudo apresenta elementos inova-dores tanto por se tratar de censo das unidades de saúde de Santos, retratando a realidade da atenção nutricional da atenção básica no muni-cípio, quanto por ter sido feita avaliação sob a ótica dos gestores locais, o que possibilita inferir o reconhecimento desses sujeitos no processo de gestão da atenção nutricional na Atenção Básica.

Foi possível visualizar o desconhecimento dos gestores quanto às diretrizes da PNAN, assim como sobre a complexidade da atenção nutri-cional nas políticas de atenção à saúde materno infantil. A baixa conformidade do acompanha-mento do estado nutricional gestacional, a insu-ficiência das atividades de educação em saúde e a ausência de aconselhamento nutricional na roti-na do pré-natal verificadas nesta pesquisa preci-sam ser tomadas como um alerta para os gestores da Atenção Básica de Santos.

A atenção nutricional nessa fase do curso da vida é componente essencial para o alcance da atenção integral, visto que muitos fatores de risco para a morbimortalidade materno infantil, como baixo peso ao nascer, síndrome hipertensiva gestacional e diabetes gestacional, estão direta-mente relacionados ao estado nutricional da ges-tante e, portanto, necessitam de intervenção nu-tricional no pré-natal9-11.

Por fim, conclui-se que, para a integrali-dade do cuidado à saúde materno infantil, faz-se necessário sensibilizar gestores da atenção básica e da Secretaria de Saúde do município quanto aos demais níveis de atenção a fim de garantir a efetividade das ações de alimentação e nutrição no pré-natal e no puerpério. Os achados desta investigação podem contribuir para repensar as políticas públicas de Santos com vistas a contribuir para a redução da mortalidade infantil no mu-nicípio.

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2Artigo baseado na dissertação de ASC LAPORTE-PINFILDI, intitulada "A estratégia de atenção nutricional no pré-natal e puerpério e a integralidade da atenção materno infantil". Universidade Federal de São Paul; 2014.

Apoio: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (Processo nº 486017/2011-7).

Recebido: 11 de Novembro de 2014; Revisado: 08 de Agosto de 2015; Aceito: 22 de Setembro de 2015

COLABORADORES ASCL PINFILDI contribuiu com a concepção do estudo, a análise e a discussão dos dados e com a reda-ção do manuscrito. LTO ZANGIROLANI, N SPINA e PA MARTINS contribuíram com a concepção do estudo e a discussão dos resultados. MAT MEDEIROS contribuiu com a concepção do estudo, a análise, a discussão dos resultados e com a revisão final do manuscrito.

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