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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790XOn-line version ISSN 1980-5497

Rev. bras. epidemiol. vol.23  Rio de Janeiro  2020  Epub June 01, 2020

https://doi.org/10.1590/1980-549720200039 

ARTIGO ORIGINAL

Exposição à violência comunitária e familiar e autoavaliação de saúde na população brasileira

Alice Barone de AndradeI 
http://orcid.org/0000-0001-8776-094X

Catarina Machado AzeredoII 
http://orcid.org/0000-0002-6189-4429

Maria Fernanda Tourinho PeresI 
http://orcid.org/0000-0002-7049-905X

IDepartamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil.

IIGraduação em Nutrição, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Uberlândia - Uberlândia (MG), Brasil.


RESUMO:

Introdução:

Os impactos negativos isolados da violência comunitária e da violência familiar na autoavaliação de saúde (AAS) dos indivíduos são conhecidos, mas existe pouca evidência sobre o efeito combinado desses dois tipos de violência interpessoal.

Objetivo:

Analisar a associação entre a exposição à violência comunitária/por desconhecidos e à violência familiar/por conhecidos e a AAS negativa, distinguindo o tipo de violência sofrido e também considerando sua exposição cumulativa.

Métodos:

Estudo epidemiológico de corte transversal desenvolvido com os dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2013. Foram realizados modelos de regressão logística multinominal brutos e ajustados para teste de associação das variáveis.

Resultados:

Todos os tipos de violência analisados se associaram à AAS negativa. A violência interpessoal comunitária/por desconhecidos isolada esteve associada à AAS como regular (odds ratio - OR=1,38) e ruim (OR = 1,79). A exposição à violência familiar/por conhecidos mostrou-se associada à autoavaliação regular (OR = 1,52) e ruim (OR = 2,70). A exposição concomitante às duas violências mostrou-se associada à avaliação regular (OR = 4,00) e ruim da saúde (OR = 7,81), sendo essa associação de maior magnitude que aquelas para as violências isoladas.

Conclusão:

O efeito cumulativo da exposição à violência familiar/por conhecido e comunitária/por desconhecido potencializa a avaliação negativa do estado de saúde. Os profissionais de saúde devem estar atentos à polivitimização e ao seu impacto na saúde de vítimas que acessam os serviços de saúde.

Palavras-chave: Exposição à violência; Autoavaliação; Inquéritos epidemiológicos

ABSTRACT:

Introduction:

The isolated negative impacts of community violence and family violence on individuals’ self-rated health (SRH) are known, but there is little evidence on the combined effect of these two types of interpersonal violence.

Objective:

To analyze the association between exposure to community violence/by strangers and family violence/by acquaintances and negative SRH, distinguishing the type of violence suffered and also considering its cumulative exposure.

Methods:

Epidemiological cross-sectional study developed with data from the National Health Survey (PNS) 2013. Crude multinominal logistic regression models were performed and adjusted to test the association of variables.

Results:

All types of violence analyzed were associated with negative SRH. Isolated community/unknown interpersonal violence was associated with SRH as regular (odds ratio - OR = 1.38) and bad (OR = 1.79). Exposure to family violence/by acquaintances was associated with regular (OR = 1.52) and bad (OR = 2.70) self-assessment. Concomitant exposure to the two types of violence was associated with regular (OR = 4.00) and bad (OR = 7.81) health assessments, with this association being of greater magnitude than those for isolated violence.

Conclusion:

The cumulative effect of exposure to family/known and community/unknown violence enhances the negative assessment of health status. Health professionals must be aware of the multivitaminization and its impact on the health of victims who access health services.

Keywords: Exposure to violence; Self-assessment; Health surveys

INTRODUÇÃO

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), violência é “o uso intencional da força física ou do poder, real ou como ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha grande possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação1.

Ainda segundo a OMS, a violência interpessoal (VI) pode ser de tipo comunitária (VIC), quando o perpetrador é de fora do círculo familiar e o local da ocorrência são geralmente espaços públicos, ou de tipo familiar (VIF), quando cometida por pessoas conhecidas e em sua maioria dentro de casa1.

No Brasil, as mortes por VI tiveram crescimento expressivo no fim da década de 19802 e desde então ocupam o primeiro lugar entre as causas de morte na população jovem (15 a 24 anos) e entre os anos potenciais de vida perdidos3,4,5. Além disso, trata-se da sexta maior causa de internações hospitalares, o que representa grande parcela das morbidades hospitalares4. Em 2016, foram registradas 62.517 mortes violentas intencionais e 49.497 estupros no país6.

Os impactos negativos na saúde causados pela violência são mundialmente reconhecidos1,2. Exposição à VIC está associada a depressão, comportamentos agressivos, transtorno de estresse pós-traumático e dores crônicas7,8,9,10,11. Há evidências de que mulheres expostas à violência por parceiro íntimo (VPI) estão mais propensas a apresentar depressão, alterações do funcionamento físico e mental, queixas somáticas e algias crônicas12,13,14,15. Da mesma forma, idosos submetidos à VIF apresentam sensação de frustração, medo, depressão e maior número de morbidades16.

Apesar dos esforços nas pesquisas relacionadas à violência, nem sempre os efeitos da exposição na saúde são reconhecidos17. Desse modo, a autoavaliação de saúde (AAS) tem sido considerada um indicador importante para medir tais efeitos18,19,20. A AAS consiste na percepção que os indivíduos possuem de sua própria saúde18. Estudos mostram que a ferramenta exerce papel importante na predição da mortalidade, morbidade e menor sobrevida mesmo quando medidas clínicas são levadas em conta21,22,23, além de ser um indicador de fácil aplicabilidade e reprodutibilidade23.

Indivíduos expostos à VIF/por conhecidos ou VIC/por desconhecidos apresentam AAS negativa e piora na qualidade de vida, com consequente aumento nas demandas para o serviço de saúde24,25,26,27. Existem evidências de que a exposição cumulativa à violência se associa a depressão28, ansiedade28, maior uso de serviços de saúde mental29, sintomas de estresse pós-traumático30,31, transtornos mentais comuns31, uso de álcool e drogas31, menor satisfação com a vida32, acúmulo de efeitos negativos à saúde28 e pior avaliação do estado de saúde33. Embora poucas pesquisas tenham buscado compreender o efeito da exposição aos dois tipos de violência (comunitária/por desconhecidos e familiar/por conhecidos) simultaneamente na AAS, os resultados apontam para pior percepção sobre a saúde quando os dois tipos estão presentes de forma acumulada28,32,33.

O efeito da exposição concomitante à VIC e VIF na AAS pode ser compreendido por meio do modelo de acúmulo de risco, segundo o qual a sobreposição de experiências adversas tem efeito negativo cumulativo na saúde. Esse modelo vem sendo utilizado para explorar efeitos de experiências adversas na infância, as quais desencadeiam respostas fisiológicas de estresse agudo e crônico33. A exposição à violência pode ser considerada um estressor social que, quando presente, desencadeia respostas humorais e neurofisiológicas que produzem desfechos negativos em saúde21. A maior parte dos estudos considera o efeito de um mesmo tipo de violência (VIC ou VIF) com vitimizações acumuladas no tempo, sendo raros os que abordam a exposição acumulada à violência de tipo comunitária e familiar34.

O nosso objetivo foi analisar a associação da AAS negativa com a exposição à VIF/por conhecidos, à VIC/por desconhecidos e a ambas, após ajuste para variáveis sociodemográficas na população brasileira acima de 18 anos.

MÉTODOS

O presente estudo foi desenvolvido com dados secundários provenientes da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2013 Percepção do estado de saúde, estilos de vida e doenças crônicas, uma investigação de corte transversal. Os participantes da PNS 2013 compõem uma subamostra da amostra-mestra do Sistema Integrado de Pesquisas Domiciliares (SIPD) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Foi utilizada uma amostragem aleatória por conglomerados em três estágios com estratificação35.

A população pesquisada abrangeu domicílios particulares de todo o território nacional. Foram visitados 81.167 domicílios. Destes, 69.994 estavam ocupados. Para entrevistas individuais, selecionaram-se 64.308 moradores com mais de 18 anos, dos quais 2.389 não foram encontrados e 1.717 se recusaram a responder à investigação, obtendo-se amostra final de 60.202 indivíduos35,36. Todos os indivíduos da amostra final foram elegíveis para este estudo.

A exposição à VI nos 12 meses anteriores à aplicação do questionário foi a variável independente. A elaboração dessa variável utilizou as seguintes questões:

  • Nos últimos 12 meses, o(a) sr.(a.) sofreu alguma violência ou agressão de pessoa desconhecida (como bandido, policial, assaltante etc.)?;

  • Nos últimos 12 meses, o(a) sr.(a.) sofreu alguma violência ou agressão de pessoa conhecida (como pai, mãe, filho(a), cônjuge, parceiro(a), namorado(a), amigo(a), vizinho(a))?

A variável exposição à VI foi criada com quatro categorias:

  • 0: não exposto;

  • 1: exposto à VIC (por desconhecido);

  • 2: exposto à VIF (por conhecido);

  • 3: exposto à VIC e VIF.

A AAS foi a variável dependente, obtida mediante a seguinte questão: em geral, como o(a) sr.(a.) avalia a sua saúde? As opções de resposta foram categorizadas como: muito boa/boa, regular e “muito ruim/ruim.

Utilizaram-se para ajuste as seguintes covariáveis: sexo (masculino ou feminino), idade (categorizada por quartis), raça/cor (branca, preta, amarela, parda, indígena), região de residência no país (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sul e Sudeste), escolaridade (selecionada como proxy para condições socioeconômicas e categorizada em superior completo/incompleto, médio completo/incompleto, fundamental completo/incompleto e sem instrução) e escore de comportamentos nocivos à saúde. Para esse escore, as variáveis empregadas foram binge drinking (ingestão de cinco ou mais doses de bebidas alcoólicas num único dia ou momento no mês, classificada em 0, ou seja, sem binge drinking, 1, equivalente a até quatro episódios de binge drinking, e 2, correspondendo a mais de quatro episódios de binge drinking ao mês), não realização de atividades físicas e uso de tabaco, ambas com duas categorias cada uma. As respostas dadas foram somadas, resultando em um escore com valores variando entre 0 e 4.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados foram analisados no Stata versão 12.0, e todas as variáveis, trabalhadas na forma categórica. Inicialmente foi realizada uma análise descritiva dos dados por meio de cálculos de proporções. Para análise da associação bruta (bivariada), foram calculadas as proporções de AAS (muito boa/boa, regular e ruim/muito ruim) por categoria das variáveis independentes, e foi utilizado o teste χ2 de Pearson.

Para a análise da associação entre exposição à violência e AAS se conduziu regressão logística multinominal bruta e ajustada para todas as covariáveis. Para analisar a existência de tendência linear no odds ratio (OR) entre os tipos de exposição à violência (comunitária, familiar e combinada comunitária e familiar), aplicamos o teste χ2 de tendência.

As análises consideraram a estrutura amostral com estratos e pesos amostrais. A significância estatística foi assumida arbitrariamente a 5%.

O projeto foi enviado para o Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e aprovado, com o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) 61603516.2.0000.0065 e número do parecer 1.818.294.

RESULTADOS

Na Tabela 1 estão as características da população estudada. A maioria dos indivíduos era do sexo feminino (52,89%), tinha entre 18 e 30 anos (28,33%), nível fundamental completo ou incompleto (35,16%), era branca (47,46%), proveniente da Região Nordeste do país (26,62%) e exibia comportamento nocivo à saúde (58,04%). A maior parte (66,13%) avaliou sua saúde como boa. Foram vítimas de algum tipo de violência 5,44% dos entrevistados.

Tabela 1. Caracterização socioeconômica e demográfica e autoavaliação de saúde dos participantes da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2013. Brasil. 

Variáveis Amostra total Autoavaliação de saúde
Boa Regular Ruim P global
% % % %
Sexo
Masculino 47,10 69,02 25,66 5,32 < 0,0001
Feminino 52,89 61,99 30,76 7,25
Faixa etária (anos)
18 a 30 28,33 80,00 17,91 2,09 < 0,0001
31 a 40 21,22 73,62 22,88 3,50
41 a 55 26,21 60,51 32,00 7,49
56 ou mais 24,21 45,29 41,92 12,79
Escolaridade
Superior completo e incompleto 17,50 83,01 15,15 1,84 < 0,0001
Médio completo e incompleto 33,64 74,66 22,48 2,86
Fundamental completo e incompleto 35,16 56,24 35,60 8,16
Sem instrução 13,68 43,66 41,14 15,20
Raça/cor
Branca 47,46 69,23 25,41 5,36 < 0,0001
Preta 9,20 60,86 31,01 8,13
Amarela 0,94 66,04 27,02 6,94
Parda 41,98 62,44 30,68 6,88
Indígena 0,42 58,27 30,22 11,51
Região
Sudeste 43,79 71,28 23,90 4,82 < 0,0001
Sul 14,78 70,61 24,05 5,34
Centro-Oeste 7,36 68,92 25,89 5,19
Norte 7,44 62,03 31,25 6,72
Nordeste 26,62 58,26 33,33 8,41
Escore comportamentos nocivos à saúde
Sem comportamento nocivo 23,69 75,58 21,55 2,87 < 0,0001
1 comportamento nocivo 58,04 61,70 30,89 7,41
2 comportamentos nocivos 13,78 61,69 30,12 8,19
3 comportamentos nocivos 3,47 66,43 28,75 4,82
4 comportamentos nocivos 0,99 65,41 26,34 8,25
Autoavaliação de saúde 100 66,13 28,05 5,82 < 0,0001
Exposição à violência
Não exposto 94,56 65,46 28,26 6,28 < 0,0001
Somente comunitária 2,91 63,37 30,43 6,20
Somente familiar 2,30 52,59 36,22 11,19
Exposição concomitante 0,23 49,09 39,39 11,52

Maior proporção de mulheres avaliou sua saúde como regular (30,76%) e ruim (7,25%) quando comparadas aos homens. O percentual de AAS negativa foi ascendente entre as categorias de idade e decrescente entre as categorias de escolaridade. Os brancos foram os que apresentaram menor proporção de avaliação do estado de saúde como ruim (5,36%). A menor proporção de AAS negativa foi encontrada entre os entrevistados que não tinham nenhum comportamento nocivo à saúde (2,88%). A exposição à VIF e a exposição combinada à VIF e VIC estiveram associadas a maiores proporções de avaliação negativa (11,19 e 11,52%, respectivamente).

A exposição à VIC/por desconhecido isoladamente na análise bruta não se associou à AAS regular ou ruim, contudo no modelo ajustado foi possível evidenciar tal associação (Tabela 2). Já a VIF/por conhecido isoladamente se mostrou ligada à AAS regular e ruim/muito ruim tanto no modelo bruto quanto no ajustado. Após os ajustes, a chance de uma AAS como ruim/muito ruim entre os expostos à VIF foi cerca de três vezes maior do que entre os não expostos à violência (OR = 2,70; intervalo de confiança de 95% - IC95% 2,06 - 3,53), e de avaliação regular, 1,52 vez maior do que entre os não expostos (OR = 1,52; IC95% 1,25 - 1,85).

Tabela 2. Associação bruta e ajustada entre exposição à violência e autoavaliação de saúde. Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2013. Brasil. 

Exposição a violência Modelo bruto
Regular Ruim P global
OR IC95% OR IC95%
Não exposto 1 - 1 - < 0,0001
Somente comunitária 1,00 0,84 - 1,20 0,99 0,72 - 1,36
Somente familiar 1,41 1,17 - 1,69 2,28 1,75 - 2,96
Comunitária e familiar 2,38 1,45 - 3,92 3,30 1,46 - 7,44
Exposição a violência Modelo ajustado*
Regular Ruim P global
OR IC95% OR IC95%
Não exposto 1 - 1 - < 0,0001
Somente comunitária 1,38 1,13 - 1,69 1,79 1,26 - 2,46
Somente familiar 1,52 1,25 - 1,85 2,70 2,06 - 3,53
Comunitária e familiar 4,00 2,33 - 6,88 7,81 3,04 - 20,06

*ajustado para: sexo, idade, raça/cor, região de residência no país, escolaridade e escore de comportamentos nocivos à saúde; OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

A polivitimização, por sua vez, foi a categoria com maior magnitude de associação, quando consideramos a estimativa pontual do OR. Indivíduos que foram expostos à polivitimização apresentaram quatro vezes mais chance de avaliarem sua saúde como regular (IC95% 2,33 - 6,88) e 7,81 vezes mais chance de avaliarem sua saúde como ruim (IC95% 3,04 - 20,06).

No caso da avaliação regular, não há sobreposição dos intervalos de confiança (IC) encontrados para exposição à VIC exclusiva ou à VIF exclusiva e exposição combinada. Já na avaliação ruim não se tem sobreposição do IC encontrado para exposição à VIC exclusiva e exposição concomitante, mas existe sobreposição entre os IC encontrados para exposição à VIF exclusiva e concomitante. A análise da tendência nos OR mostra que há tendência significante que aponta para o crescimento linear da magnitude da associação entre as categorias de exposição.

DISCUSSÃO

Os nossos resultados confirmam a existência de efeitos negativos à saúde associados à exposição à VIF/por conhecidos. Mulheres expostas à VPI apresentam mais frequentemente percepção negativa sobre o seu estado de saúde37,38,39, além de outros desfechos negativos à saúde física e mental38,39,40. Resultados semelhantes foram encontrados entre homens vítimas de VPI39, entre idosos41,42, crianças, adolescentes e jovens28,43.

As implicações para a saúde decorrentes da VIC são cada vez mais estudadas. Assim como os nossos achados, as pesquisas existentes deixam claro que vítimas de VIC avaliam sua saúde de forma mais negativa, usam serviços de saúde com mais regularidade, relatam mais problemas de saúde física e exibem com mais frequência comportamentos de risco para a saúde1,2,7,10,21,32,44,45,46,47.

A exposição acumulada à violência também vem sendo objeto de estudos. Parte-se da hipótese de que a sobreposição de exposições a eventos negativos, produtores de estresse, leva ao aumento cumulativo do risco à saúde32,33,34. Kadra et al.31 investigaram o efeito da sobreposição de experiências violentas na vida (vitimização, perpetração e testemunho) na saúde mental de adultos (maiores de 16 anos) em um estudo de corte transversal de base populacional no sul de Londres e encontraram que a prevalência de transtornos mentais comuns, uso de drogas e consumo abusivo de álcool aumenta significativamente com o aumento no número de experiências.

A polivitimização em vítimas de VPI, por sua vez, está associada à maior frequência de uso de serviços de saúde mental, conforme estudo realizado com uma amostra de mulheres adultas (acima de 18 anos) nos Estados Unidos29. Os resultados são consistentes quando são considerados os efeitos da exposição acumulada a diferentes tipos de violência.

Margolin et al.28 examinaram o efeito cumulativo da exposição à VPI e VIC em jovens e notaram aumento no risco de sintomas somáticos (risco relativo - RR = 1,12; p < 0,05), sintomas depressivos (RR = 1,77; p < 0,001) e ansiedade (RR = 1,58; p < 0,001) associado ao aumento no número de experiências de vitimização. Dubow et al.30 relataram maior risco de depressão em jovens palestinos expostos a diferentes tipos de violência (étnico-política, comunitária, familiar e na escola). No Brasil32, estudo buscou investigar os efeitos da exposição à violência familiar e extrafamiliar no bem-estar subjetivo de adolescentes e constatou associação negativa e significante, indicando que o acúmulo de experiências tem relação com o menor bem-estar subjetivo. Essas pesquisas utilizam metodologias distintas, o que torna difícil a comparação, no entanto todas apontam para um efeito acumulado de risco. Os nossos resultados confirmam esses achados e sinalizam para um maior risco de AAS negativa quando da exposição acumulada à VIF e VIC.

Esforços vêm sendo feitos para compreender os mecanismos fisiopatológicos dos efeitos à saúde associados à exposição à violência. Um marco nesse sentido são os estudos realizados por Wright48 em torno dos efeitos da exposição à violência na asma infantil. Segundo a autora, a violência comunitária funciona como um estressor psicossocial, ativando os mecanismos neurofisiológicos de resposta aguda e/ou crônica ao estresse e influenciando na alostase. Alterações nos níveis de citocinas, catecolaminas e cortisol explicam, para a autora, os efeitos da exposição à violência na saúde. A vivência permanente em situações de violência, decorrente, por exemplo, de uma relação abusiva com o parceiro íntimo, ou de morar em um bairro com altos níveis de violência, leva à hiperatividade crônica desses mediadores, com efeitos na saúde e no bem-estar21,49,50,51.

Wright48 ainda ressalta que a exposição à violência direciona a alterações comportamentais em função da sensação de insegurança e medo, de perda de controle sobre o ambiente externo e a própria vida, o que tem relação com a maior adoção de comportamentos de risco para a saúde, como tabagismo, abuso de álcool, inatividade física e alterações nos hábitos alimentares, fatores que por sua vez se associam a efeitos negativos à saúde e à AAS negativa21.

Nossos resultados mostram que a associação entre VIF/por conhecidos e AAS negativa apresentou maior magnitude do que a da VIC/por desconhecidos e AAS, e a da polivitimização com AAS foi superior à da VIF/por conhecidos com AAS. Ao entender a violência como um estressor psicossocial, é possível compreender tais achados, pois as características entre os tipos de violência diferem, sendo possível considerar cada tipo de violência um novo estressor. A VIF ocorre entre pessoas conhecidas, muitas vezes de forma crônica e, geralmente, dentro da própria casa, que deveria ser um ambiente seguro.

Dessa forma, é possível compreender o aumento da força de associação entre as categorias analisadas e, portanto, ressaltar que a polivitimização potencializa ainda mais o efeito estressor da exposição à violência. Tal efeito cumulativo também foi demonstrado em estudo longitudinal realizado com adolescentes em 2008, no qual foi observada forte associação gradual entre exposição cumulativa à violência e AAS negativa, sendo essa associação 38% maior para cada exposição adicional à violência e 4,6 vezes maior em comparação aos que não sofreram violência nenhuma33.

Nossos resultados precisam ser analisados considerando as limitações do presente estudo. A primeira delas é que a exposição à violência foi medida por meio de uma única pergunta geral, e não mediante diferentes perguntas sobre atos ou situações específicas de violência sofridas, como por exemplo ter sido agredido com um tapa, ter sido vítima de humilhação, xingamento ou ter sido forçado a ato sexual. Essa maneira de abordar a vitimização é recomendada como estratégia para minimizar vieses de informação e consequente subestimação e classificação incorreta, uma vez que a percepção sobre violência varia entre pessoas, tempo e diferentes culturas52. Como resultado, prevalências encontradas podem estar subestimadas. Além disso, não foram avaliadas a vitimização indireta nem a violência percebida na comunidade e seus efeitos. Outro aspecto a ser levado em conta é que as perguntas se referem à violência por pessoas desconhecidas ou conhecidas. Neste último grupo estão incluídos, além de familiares, amigos e conhecidos próximos. Cabe dizer, entretanto, que a maior parte dos casos (60,6%) diz respeito à vitimização por familiares.

Embora existam instrumentos traduzidos e validados para o Brasil que são mais sensíveis para a detecção de casos de violência, a utilização deles em um inquérito de base populacional de abrangência nacional é de difícil aplicabilidade, uma vez que aumentam o tempo e complexificam a coleta de dados. Além disso, esses instrumentos validados são, na maior parte das vezes, usados em um grupo específico de exposição53,54,55,56. Dessa forma, é possível que erros de classificação não diferencial tenham ocorrido e que haja subestimação nas estimativas das violências.

Doenças crônicas e/ou depressão não foram incluídas como variável de ajuste em nosso modelo. Ambas podem ter grande influência sobre a AAS e estar associadas à violência. Essa condição implicaria incluí-las em nosso modelo como variáveis com potencial confundidor, demandando, portanto, a sua inclusão como variável de ajuste no modelo. Não o fizemos, pois a violência na PNS foi medida nos últimos 12 meses e a doença crônica não tem limite de referência temporal. Logo, não é possível saber se a doença crônica é preexistente à violência ou não.

Além disso, do ponto de vista teórico-conceitual, pensamos que as doenças crônicas, quando e se desencadeadas pelo mecanismo de estresse relacionado à exposição à violência (como um dos fatores, não único), seriam mais bem concebidas como uma variável de mediação (a exposição aumenta o risco de desenvolvimento de doenças crônicas, que, por sua vez, aumenta o risco de má avaliação do estado de saúde), e não como confundidora. Nesse caso, a inclusão da variável para ajuste do modelo seria incorreta. Isso nos fez optar por não inserir as doenças crônicas em nosso modelo como variável de ajuste. O mesmo pode ser dito acerca da depressão. A PNS utiliza o Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) para medir a presença de depressão, com referência temporal de 15 dias, entretanto consideramos que a depressão é mais bem concebida como uma variável de mediação, e não de confusão, o que tornaria incorreto o ajuste.

Cabe ressaltar ainda que o nosso objetivo neste artigo não foi explorar mecanismos nem vias de mediação, mas tão somente verificar a associação entre exposição à violência e avaliação do estado de saúde, levando em conta a exposição combinada à violência familiar e comunitária.

Ademais, a literatura aponta que existem outros fatores associados à exposição à violência que podem contribuir para AAS negativa, como ansiedade e estresse pós-traumático, que não foram medidos pela PNS e, portanto, não poderiam ser ajustados em nosso modelo final6,8,20.

A natureza transversal do estudo não nos permite fazer inferências longitudinais sobre a direção da associação estudada, entretanto existe uma quantidade considerável de estudos que reforçam a hipótese de associação no sentido de a violência causar pior AAS, e não o contrário8,27,31,57,58.

Importante lembrar que, para estimar a condição socioeconômica dos indivíduos e suas famílias, optamos por usar a escolaridade como proxy para condição socioeconômica, evitando assim o problema da multicolinearidade em nosso modelo. Sabe-se da forte associação entre renda e escolaridade, porém é possível a existência de confundimento residual da renda, que se associa tanto à violência quanto à pior AAS.

Entre os pontos fortes, destaca-se que este é um estudo com amostra representativa da população brasileira de base domiciliar, com alta taxa de resposta (91,9%), o que reduz a possibilidade de viés de seleção. O grande tamanho amostral pode também ser considerado uma vantagem, permitindo o estudo de eventos de pequena prevalência. Cabe ressaltar, todavia, que esse mesmo tamanho amostral é capaz de explicar o encontro de diferenças significativas do ponto de vista estatístico para associações de pequena magnitude.

CONCLUSÃO

O presente estudo permitiu observar a associação entre a exposição à violência e a AAS negativa. Para mais, apontou que a exposição aos dois tipos de violência aumenta sobremaneira a chance de uma avaliação negativa do estado de saúde.

Embora serviços especializados para o atendimento de vítimas de violência comunitária ainda sejam raros no Brasil, são comuns os serviços especializados no atendimento de vítimas de violência familiar. A potencialização do efeito estressor da violência pela polivitimização na AAS negativa, evidenciada pelo nosso estudo, sinaliza para a necessidade de esses serviços estarem atentos à exposição conjunta à violência familiar e comunitária. Isso se mostra mais relevante quando consideramos que no Brasil a violência urbana é avaliada como endêmica, há aumento da violência de Estado e o colapso estrutural de políticas públicas, o que reforça a possibilidade da polivitimização6.

REFERÊNCIAS

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Fonte de financiamento: nenhuma.

Recebido: 19 de Novembro de 2018; Revisado: 25 de Março de 2019; Aceito: 04 de Abril de 2019

Autora correspondente: Alice Barone de Andrade. Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. Avenida Dr. Arnaldo, 455, 2º andar, sala 2.214, Cerqueira César, CEP 01246-903, São Paulo, SP, Brasil. E-mail: alice.andrade@usp.br

Conflito de interesses: nada a declarar

Contribuição dos autores: Alice Barone de Andrade participou do delineamento e planejamento do estudo, realizou as análises estatísticas, a preparação e a aprovação da versão final do manuscrito. Maria Fernanda Tourinho Peres participou do delineamento e planejamento do estudo, orientação metodológica, interpretação dos dados, revisão crítica e aprovação da versão final do manuscrito. Catarina Machado Azeredo participou do delineamento e planejamento do estudo, orientação metodológica, revisão crítica revisão crítica e aprovação da versão final do manuscrito.

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