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Revista CEFAC

versão impressa ISSN 1516-1846versão On-line ISSN 1982-0216

Rev. CEFAC vol.22 no.3 São Paulo  2020  Epub 03-Jun-2020

https://doi.org/10.1590/1982-0216/202022314919 

ARTIGOS ORIGINAIS

Caracterização do desenvolvimento neuropsicomotor e de linguagem de crianças atendidas por grupos no Núcleo Ampliado de Saúde da Família: uma abordagem interprofissional

Tainá Ribas Mélo1 
http://orcid.org/0000-0002-7630-8584

Vanessa de Oliveira Lucchesi2  3 
http://orcid.org/0000-0002-8005-189X

Evaldo José Ferreira Ribeiro Junior1 
http://orcid.org/0000-0001-5674-6475

Marcos Claudio Signorelli1  3 
http://orcid.org/0000-0003-0677-0121

1 Universidade Federal do Paraná - UFPR, Matinhos, Paraná, Brasil.

2 Prefeitura Municipal de Paranaguá, Paraná, Brasil.

3 Universidade Federal do Paraná - UFPR, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva e Desenvolvimento Territorial Sustentável, Matinhos, Paraná, Brasil.


RESUMO

Objetivo:

caracterizar o desenvolvimento neuropsicomotor e de linguagem de crianças encaminhadas para fonoaudiologia e fisioterapia do Núcleo Ampliado de Saúde da Família (NASF) de Paranaguá-PR, Brasil.

Métodos:

36 crianças de 3-13 (7,9±2,3) anos foram avaliadas por meio de anamnese, avaliação fonológica por meio do álbum seriado e escala de desenvolvimento motor (EDM), e analisados pelo teste de correlação de Pearson bi-caudal.

Resultados:

69% não apresentavam diagnóstico clínico inicial, com encaminhamentos (83%) feitos pela escola, por suspeitas de dificuldades na linguagem (92%), as quais foram confirmadas, sendo evidenciados risco e atrasos psicomotores em 69% da amostra, com 78% das crianças com dificuldade de aprendizado e com idade motora geral média 16 meses inferior à idade cronológica. As áreas psicomotoras com piores escores para idade motora e quociente motor foram: organização temporal, esquema corporal e organização espacial. As dificuldades escolares foram relacionadas a atrasos na idade motora (p=0,03), com a classificação do perfil psicomotor pela EDM (p=0,01), com quociente motor geral (p=0,04) e com diagnóstico psicomotor (p=0,001).

Conclusão:

Conclui-se que existe uma demanda de crianças em risco e atrasos psicomotores, na maioria identificadas com atraso de linguagem, que apresentam, também, dificuldades em outras áreas, ratificando a necessidade de ações multi e interdisciplinares de profissionais de saúde, sendo, o NASF, uma opção para promoção de acompanhamento e intervenção.

Descritores: Saúde da Família; Desenvolvimento Infantil; Linguagem Infantil; Desempenho Psicomotor; Práticas Interdisciplinares

ABSTRACT

Purpose:

to characterize the language and neuropsychomotor development of children referred for speech-language-hearing and physical therapy at an Extended Family Health Care Center (NASF) in Paranaguá, Paraná, Brazil.

Methods:

36 children aged 3 to 13 (7.9 ± 2.3) years were assessed through anamnesis, speech-language-hearing assessment with a flipchart, and motor development scale (MDS). The analysis was made with the two-tailed Pearson correlation test.

Results:

69% had no initial clinical diagnosis; 83% were referred by their school, due to suspected language difficulties (92%), which were confirmed. Children both at risk and with psychomotor delays represented 69% of the sample; 78% of the children had learning difficulties and overall motor age 16 months below their chronological age, on average. The psychomotor areas with the worst scores for motor age and motor quotient were temporal organization, body scheme, and spatial organization. School difficulties were related to delays in motor age (p = 0.03), MDS psychomotor profile classification (p = 0.01), overall motor quotient (p = 0.04), and psychomotor diagnosis (p = 0.001).

Conclusion:

it is concluded that children both at risk and with psychomotor delays pose a great demand. Most of them present language delays, and have difficulties in other areas as well, confirming the need for health professionals’ multi- and interdisciplinary actions. NASF is an option for promoting follow-up and intervention.

Keywords: Family Health; Child Development; Child Language; Psychomotor Performance; Interdisciplinary Practices

Introdução

O desenvolvimento infantil ou neuropsicomotor consiste numa complexidade de possibilidades de aquisições ao longo do tempo, as quais formam a base para aquisições e habilidades futuras, sendo foco de estudo de profissionais de diferentes áreas que têm na motricidade atuação profissional1.

Isso porque, ao analisar o desenvolvimento do ser humano, a capacidade motora é considerada como um bom indicador2, tendo associação até mesmo com o desempenho escolar3. É por meio do movimento que bebês e crianças podem expressar não só a integridade neurológica e desenvolvimento motor, mas também aspectos afetivos, de linguagem e comunicação, cognitivos e de interação social com o meio4, e por isso utiliza-se também o termo desenvolvimento psicomotor ou ainda neuropsicomotor (DNPM).

O período da escolarização entre os seis e doze anos de idade consiste no estágio de amadurecimento das principais habilidades motoras, que serão utilizadas em atividades esportivas mais complexas, assim como de lazer, sendo fundamentais para aquisição de comportamentos motores em atividades de vida diária (AVD’s)5.

O atraso no DNPM engloba uma condição em que a criança não alcança habilidades esperadas para determinada faixa etária6 e na prática é identificado por meio de escores mais baixos do que o indicado na população normativa, por meio de testes padronizados6.

Nesse sentido, estudos nacionais apontam que por motivos diversos, déficits de aprendizagem são encontrados em cerca de 30%5, e o atraso no DPNM pode ocorrer em 33%7 a 52,6%8, sendo valores altos, com variação numérica devido a diferença metodológica entre os estudos e até mesmo, em relação aos diferentes locais de avaliação, e idades. Medina-Papst e Marques9 relatam haver uma tendência de serem identificados maiores atrasos psicomotores associados a dificuldades de aprendizado em crianças mais velhas.

Sabendo-se que existem muitas crianças com risco ao desenvolvimento, decorrentes de vários motivos e que dessas crianças 50% poderiam ter seus atrasos minimizados com identificação e intervenções precoces2, estima-se que 15 a 30% das crianças em idade escolar podem apresentar dificuldades de aprendizagem, com repercussões sobre seu desenvolvimento neuropsicomotor10.

Muitas dessas crianças com dificuldades escolares têm associação com situações clínicas como transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtorno do espectro autista (TEA), desordem do desenvolvimento da coordenação, dentre outros e/ou ainda em associação a deficiências neurológicas e/ou síndromes11. No entanto, muitas crianças sem condições clínicas diagnosticadas também apresentam dificuldades escolares que podem estar associadas a distúrbios psicomotores identificados por observação/avaliação11,12.

Muitas dificuldades psicomotoras estão associadas a algum tipo de dificuldade de aprendizagem associada, como a dislexia e distúrbios específicos da linguagem. Dificuldades na escrita e leitura são as mais frequentes relacionadas aos problemas na coordenação motora, enquanto que as dificuldades de aprendizagem da matemática são geralmente relacionadas às dificuldades perceptivomotoras, como a de organização espacial e temporal e lateralidade5. Ainda assim, deve-se considerar os diferentes tipos de inteligência e a capacidade de aprendizado para além de testes de raciocínio lógico e matemático e linguístico, como também a musical, espacial, corporal-cinestésica, interpessoal, intrapessoal, naturalista e até mesmo uma possível inteligência existencial13.

Dentre as áreas de maiores atrasos, a linguagem parece ser a área de maiores riscos, especialmente em meninos quando triados pela escala de Denver II14, e ainda esquema corporal/rapidez, organização espacial e linguagem/organização temporal em estudos que utilizam escalas psicomotoras15, sendo que muitos estudos, tanto voltados à área da educação como da saúde, citam o uso da Escala de Desenvolvimento Motor (EDM) em crianças típicas ou atípicas, com dificuldades de aprendizagem e/ou com atrasos no DNPM para identificação de sinais desviantes12,16. Identificar esses atrasos o quanto antes deve ser foco de ações dos profissionais de saúde12,17,18 e educação 12 e ainda mais, do trabalho intersetorial entre os mesmos.

A aquisição da linguagem oral se desenvolve naturalmente, até que aos 5 anos de idade, aproximadamente, a criança já conhece e pronuncia todos os sons num desenvolvimento típico19, devendo ser alvo de investigação em relação ao desenvolvimento da criança.

Tem-se assim uma demanda de atenção à saúde da criança, na promoção do seu pleno desenvolvimento que nem sempre tem locais específicos e/ou especializados, ainda mais em situações de dificuldades e desvios psicomotores que não apresentam diagnóstico conhecido.

Pensando em atenção integral à saúde da criança, as ações do Estratégia de Saúde da Família e seus Núcleos de Apoio, também denominados Núcleos Ampliados de Saúde da Família (NASF), permitem que ações conjuntas e interdisciplinares possam ser implantadas, de maneira a identificar e quando necessário intervir em condições de risco e/ou atraso no desenvolvimento20,21, incluindo ações de promoção e prevenção do DNPM22. Essas ações consistem na triagem/identificação precoces, especialmente em idades menores, mas também intervenções no território e na saúde de grupos populacionais e da coletividade quando identificadas dificuldades no desenvolvimento e/ou de aprendizado.

Preconiza-se que o período crítico para detecção e intervenção sobre o DNPM sejam nos primeiros 3 anos de vida23 com investimento na promoção de saúde e prevenção de saúde de doenças. No entanto, muitas alterações são tardiamente detectadas, especialmente quanto atrasos escolares de aprendizagem se tornam mais evidentes9,24.

Para Silva25 variáveis comportamentais, biológicas e ambientais se associam e interferem no DNPM, de 0-5 anos, favorecendo a ocorrência de atrasos. O problema é que sem triagem adequada, muitas, se não a maioria dessas crianças não recebem intervenções precoces e a realidade geralmente mostra identificação tardia em muitos casos, geralmente em idade escolar15.

Apesar de existirem muitos estudos que relatam as relações entre as dificuldades motoras e a aprendizagem escolar, ainda há um número reduzido de pesquisas brasileiras, assim como poucos programas de triagem em ambientes de saúde/escola, fazendo com que muitas crianças com dificuldades não recebam um tratamento adequado5.

Programas de intervenção devem ser pensados de maneira a promover a saúde de forma integral. Em termos de organização de atividades físicas, tanto para promoção como para reabilitação a psicomotricidade pode ser ferramenta facilitadora na elaboração de programas de intervenção26. No entanto, antes de programas de intervenção serem pensados e elaborados é fundamental compreender as maiores demandas e implantar rotinas de triagem com atuação interprofissional.

Essa visão de atuação interprofissional favorece que sejam otimizadas ações de intervenção psicomotora nas mais diversas idades, especialmente em situações em que riscos e/ou atrasos no desenvolvimento são identificadas. Em Paranaguá estudos prévios relatam demanda para atendimento de crianças pelo NASF, em sua maioria, encaminhadas para avaliação fonoaudiológica15,24.

Dessa maneira o objetivo geral do presente estudo foi caracterizar o desenvolvimento neuropsicomotor e de linguagem de crianças encaminhadas para fonoaudiologia e fisioterapia do NASF de Paranaguá, PR, Brasil. Adicionalmente, verificar a correlação entre as variáveis de diagnóstico com déficit de linguagem e/ou motor com dificuldade escolar.

Métodos

Trata-se de uma análise quantitativa observacional transversal, com aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Uniandrade, número 1.804.197, que avaliou o desenvolvimento neuropsicomotor, de crianças de 3-13 anos encaminhadas para atendimento especializado da Fisioterapia e Fonoaudiologia do NASF em Paranaguá, PR, Brasil. As crianças foram organizadas pelo encaminhamento por alterações na linguagem (L) à fonoaudióloga e/ou motoras (M) à fisioterapeuta, ou por ambas alterações (ML)15.

Autorização para participação da pesquisa foi solicitada aos responsáveis legais por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

As crianças foram avaliadas por meio de interconsulta20,21 pela fonoaudióloga inicialmente por meio de anamnese com familiar ou responsável e, em seguida, com álbum seriado fonológico/fonético (com 34 figuras impressas) contendo todos os fonemas da língua portuguesa, em diferentes posições nas palavras19, e por fisioterapeuta, por meio da Escala de Desenvolvimento (EDM) de Rosa Neto1. As avaliações ocorreram de forma lúdica na Unidade Básica de Saúde por profissionais com experiência em avaliação e intervenção do DNPM, seguindo instrumentos que atendessem aos domínios da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde- CIF27.

A anamnese consistiu em dados familiares, do território, data de nascimento, sexo, diagnóstico e/ou motivo de encaminhamento, história do desenvolvimento e queixa principal.

O álbum seriado fonológico utilizou 34 figuras (ex. carro, ônibus, bicicleta, pente, pia, navio, barco, paste de dente, toalha, armário, helicóptero, ferro) de maneira a obter a nomeação por fala espontânea da criança28,29 sendo analisada a articulação da palavra em relação ao esperado para a sua idade cronológica. Se a criança apresentou repertório inferior ao esperado para a idade, foi classificada como com alteração em linguagem (L) no diagnóstico psicomotor.

Todas as crianças fizeram avaliação auditiva por meio do exame de audiometria tonal e vocal na rede de atendimento ao SUS. Todas com resultados dentro da normalidade.

A Escala de Desenvolvimento Motor (EDM) de Rosa Neto1 permite aferir o desenvolvimento motor entre crianças 2 a 11 anos, por meio de atividades que testam motricidade fina (MF) e global (MG), equilíbrio (Eq.), esquema corporal (EC), organização espacial (OE) e temporal (OT) e lateralidade (Lat.). Este instrumento permite que seja determinada a idade motora geral (IMG) da criança (por meio dos pontos atingidos pela criança) e o quociente motor (QM) (obtido pela razão com a idade cronológica multiplicado por 100), podendo-se assim determinar uma classificação geral, assim como quantificar em meses se a criança apresenta idade motora positiva (+) ou negativa (-) em relação a valores referenciais para a idade. A classificação do perfil geral é muito superior (130 ou mais), superior (120-129), normal alto (110-119), normal médio (90-109), normal baixo (80-89), inferior (70-79) e muito inferior (69 ou menos)1. A EDM é utilizada em crianças com desenvolvimento típico e até mesmo para caracterizar o DNPM em situações atípicas16.

Ao final das avaliações a categoria de encaminhamento inicial em L, M ou ML foi confirmada pelas profissionais (diagnóstico psicomotor), sendo alterações de linguagem pelo álbum seriado responsável pela classificação em alterações de linguagem (L) e classificações da EDM em normal baixo, inferior e muito inferior classificadas como alterações motoras (M), podendo a criança ter classificação de linguagem (L), motora (M) e em ambas (ML). Foram consideradas as idades em meses.

Foram registradas informações sobre encaminhamento (por profissional da saúde- S, educação- E ou por iniciativa de algum membro da família- Fm), diagnóstico clínico, diagnóstico cinético funcional, assim como suspeitas identificadas pelas profissionais durante a avaliação. Registrou-se ainda, se a criança apresentava dificuldades escolares relatada pelos pais.

Para avaliar a relação entre as variáveis motoras (MF, MG, Eq., EC, OE, OT, L, IMG e QM) e dificuldade escolar (pelo relato dos pais e/ou encaminhamento da escola), foi realizado o teste de correlação de Pearson bi-caudal utilizando o pacote estatístico “Statistical Package for the Social Sciences” (IBM SPSS-23).

Além das questões de fisioterapia e fonoaudiologia, que foram o foco do presente estudo, a equipe tem apoio de nutricionista e psicóloga, além de uma parceria e acompanhamento de casos mais complexos em reuniões quinzenais e intersetoriais (saúde, educação e assistência social), por meio do Programa Família Paranaense, no Centro de Referências de Assistência Social (CRAS) do território em questão.

Resultados

Foram avaliadas 36 crianças, 25 do sexo masculino e 11 do sexo feminino, com idade de 7,9±2,3 anos. A maioria das crianças (n=31, 81%) não apresentavam qualquer diagnóstico clínico inicial de deficiência e/ou dificuldade previamente identificada, foram encaminhadas pelas escolas por suspeitarem de dificuldades somente na linguagem.

Após avaliação no NASF, 10 crianças (28%) apresentaram exclusivamente diagnóstico de alterações na linguagem, 1 criança apresentou diagnóstico exclusivamente de alterações motoras (por apresentar Pé Torto Congênito e uma monoparesia de membro inferior, apresentando, no entanto, um perfil “normal alto pela EDM”) e 25 crianças apresentaram conjuntamente alterações motoras e de linguagem, isto é 69% do total. No que diz respeito à classificação EDM das 26 crianças com diagnóstico de alterações motoras 3 crianças foram classificadas “muito inferior” (correspondendo 8% da amostra total), 10 crianças com classificação EDM “inferior” (28% do total) e 12 com EDM “normal baixo” (33% do total). 8 (22%) como “normal médio”, 2 (6%) “normal alto” e 1 (3%) “superior”. Uma das crianças classificadas como “normal alto” participava do grupo por apresentar somente dificuldades motoras, devido a pé torto congênito. As demais crianças, classificadas como “normal alto” e “superior” apresentavam somente alterações com trocas na linguagem.

As áreas da EDM com piores escores para IM e QM foram: OT, EC e OE. Em média a amostra de crianças avaliadas esteve com idade motora 16 meses inferior ao esperado para sua idade cronológica. A maioria das crianças triadas (n=28, 78%) apresentava dificuldades escolares de aprendizagem.

Em 8 casos, isto é 22% do total de crianças triadas, suspeita-se de possíveis diagnósticos relacionados principalmente a TEA (3 casos), desses 2 casos podem ser associados à deficiência intelectual (DI), paralisia cerebral (PC - 3 casos), deficiência intelectual (1 caso) e dislexia (1 caso), os quais aguardam avaliação especializada no Centro Municipal de Atendimento Especializado (CMAE).

Tabela 1: Caracterização da amostra 

Criança (n=36) Sexo Idade (a) Diag. clínico Susp. Enc. Motivo enc. Diag. psic. Dif. Escolar IMG (m) IC (m) QMG idade + ou- (m) EDM- classificação IM1 MF IM2 MG IM3 Eq. IM4 EC IM5 OE IM6 OT QM1 QM2 QM3 QM4 QM5 QM6 Lat.
1 M 6,1 não TEA, DI E L ML sim 46 73 63 -27 MUITO INFERIOR 8% 48 48 60 48 60 12 66 66 82 66 82 16 DC
2 M 11,3 SD E L ML sim 84 136 62 -52 MUITO INFERIOR 132 96 108 60 60 48 97 71 79 44 44 35 DC
3 F 8,5 não DI E L ML sim 58 102 57 -44 MUITO INFERIOR 78 48 66 48 48 60 76 47 65 47 47 59 C
4 F 7,7 não PC E L ML sim 69 92 75 -23 INFERIOR 28% 90 72 72 60 72 48 98 78 78 65 78 52 DC
5 M 12,9 não E L ML sim 116 155 75 -39 INFERIOR 132 132 132 96 132 72 85 85 85 62 85 46 C
6 M 6,3 não TEA, DI E L ML sim 56 76 74 -20 INFERIOR 48 48 48 48 72 72 63 63 63 63 95 95 C
7 F 7,3 LPM E ML ML sim 63 87 72 -24 INFERIOR 84 72 66 36 60 60 97 83 76 41 69 69 C
8 M 7,3 não Fm L ML não 63 88 72 -25 INFERIOR 48 72 78 60 60 60 55 82 89 68 68 68 DC
9 M 9,8 não E L ML sim 82 118 69 -36 INFERIOR 108 96 96 72 60 60 92 81 81 61 51 51 DC
10 M 5,9 não E L ML sim 56 71 79 -15 INFERIOR 48 60 48 72 60 48 68 85 68 101 85 68 DC
11 M 11,2 Asp. E L ML não 94 134 70 -40 INFERIOR 132 84 60 84 120 84 99 63 45 63 90 63 C
12 M 5,8 não E L ML sim 52 69 75 -17 INFERIOR 48 48 60 60 60 36 70 70 87 87 87 52 C
13 M 9,6 não E L ML sim 86 115 75 -29 INFERIOR 84 108 84 84 96 60 73 94 73 73 83 52 C
14 M 5,8 não PC Fm ML ML sim 58 70 83 -12 NORMAL BAIXO 33% 48 48 48 60 72 72 69 69 69 86 103 103 DC
15 M 8,5 não E L ML sim 115 102 89 -13 NORMAL BAIXO 108 120 84 84 84 132 94 104 73 73 73 115 DC
16 M 8,1 não PC F L ML sim 86 97 89 -11 NORMAL BAIXO 108 108 96 84 60 60 111 111 99 87 62 62 C
17 M 8,3 não E L ML sim 84 100 84 -16 NORMAL BAIXO 84 108 96 72 72 72 84 108 96 72 72 72 C
18 M 4,6 não TEA E L ML sim 46 55 84 -9 NORMAL BAIXO 48 60 48 48 48 24 87 109 87 87 87 44 C
19 F 7,6 não E L ML sim 76 91 84 -15 NORMAL BAIXO 78 78 96 72 72 60 86 86 105 79 79 66 C
20 M 8,7 não E L ML sim 88 104 85 -16 NORMAL BAIXO 108 108 84 84 84 60 104 104 81 81 81 58 DC
21 F 7,5 não E L ML sim 76 90 84 -14 NORMAL BAIXO 84 96 96 60 60 60 93 107 107 67 67 67 DC
22 M 10,1 não Fm L ML sim 102 121 84 -19 NORMAL BAIXO 108 108 132 84 120 60 89 89 109 69 99 50 I
23 F 8,3 não E L ML sim 83 99 84 -16 NORMAL BAIXO 90 108 84 84 72 60 91 109 85 85 73 61 SC
24 M 7,9 não E L ML sim 80 95 84 -15 NORMAL BAIXO 84 108 96 72 60 60 88 114 101 76 63 63 DC
25 M 7,9 não E L ML sim 82 95 86 -13 NORMAL BAIXO 84 96 108 72 72 60 88 101 114 76 76 63 C
26 F 11,0 TDAH S L L não 128 132 97 -4 NORMAL MÉDIO 22% 132 132 108 132 132 132 100 100 82 100 100 100 DC
27 F 7,4 não E L L sim 80 89 90 -9 NORMAL MÉDIO 84 96 96 72 72 60 94 108 108 81 81 67 C
28 M 5,7 não E L L não 70 68 103 +2 NORMAL MÉDIO 66 108 66 60 60 60 97 159 97 88 88 88 DC
29 M 7,3 não E L L sim 82 87 94 -5 NORMAL MÉDIO 84 108 96 72 72 60 97 124 110 83 83 69 C
30 M 12,0 não dislexia E L L sim 129 144 90 -15 NORMAL MÉDIO 132 132 126 120 132 132 92 92 88 83 92 92 DC
31 M 7,9 não E L L sim 88 95 93 -7 NORMAL MÉDIO 84 108 84 84 84 84 88 114 126 88 88 88 DC
32 M 4,3 não E L L não 54 52 104 +2 NORMAL MÉDIO 48 60 60 48 48 60 92 115 115 92 92 115 C
33 F 10,0 não E L L não 114 120 95 -6 NORMAL MÉDIO 108 132 108 108 108 120 90 110 90 90 90 100 I
34 F 3,1 PTC F M M não 42 37 114 +5 NORMAL ALTO 6% 48 36 36 36 36 60 130 97 97 97 97 162 DC
35 F 8,0 não E L L sim 106 96 110 +10 NORMAL ALTO 120 108 108 108 96 96 125 113 113 113 100 100 DC
36 M 4,1 não E L L não 60 49 122 +11 SUPERIOR 3% 48 60 72 60 60 60 98 122 147 122 122 122 C
Média 69%M 7,9 81% 83% 92% 78% 79 95 85 -16 85 89 84 72 76 67 90 95 91 78 81 74
DP 31%F ±2,3 não E L sim 23 27 14 14 29 28 25 22 25 27 16 22 20 17 16 28

Diag.= diagnóstico; a= anos; m= meses; susp.=suspeita; enc.= encaminhamento; psic.= psicomotor; Dif.=dificuldades; IMG= idade motora geral; IM= idade motora; IC= idade cronológica; QM= quociente motor; QMG=quociente motor geral; M= masculino; F= feminino; SD = Síndrome de Down; TEA= transtorno do espectro autitas; Asp.=asperger; DI= deficiência intelectual; PC- paralisia cerebral; LPM= lipomielocele; PTC= pé torto congênito; TDAH= transtorno de déficit de atenção e hiperatividade; E= escola; F m=família; S=saúde; L=linguagem; M=motor; ML=motor e linguagem; MF= motricidade fina; MG= motricidade global; Eq.= equilíbrio; EC= esquema corporal; OE= organização espacial; OT= organização temporal; Lat.=lateralidade; DC= destro completo; SC= sinistro completo; C= cruzado; I= indefinido.

As dificuldades escolares estão relacionadas (Tabela 2) em 34% com atrasos na idade motora (p=0,03), em 42% com a classificação do perfil psicomotor pela EDM (p=0,01) e em 47% com QMG (p=0,04). Dos três parâmetros motores avaliados, todos indicaram significante relação entre atrasos motores e dificuldades escolares. Porém é indiscutível a relação da linguagem com as dificuldades escolares já que, com exceção de um, em todos os 35 diagnósticos, os pacientes apresentavam ou apenas problemas de linguagem ou este estava acompanhado a problemas motores. No teste de correlação entre o diagnóstico psicomotor e dificuldade escolar houve uma correlação de 52% (p=0,001), isto é, alterações em linguagem associadas com problemas motores podem agravar ainda mais a dificuldade escolar.

Tabela 2: Correlação entre variáveis de desenvolvimento motor e aprendizado 

Reais alt. Dif. Escolar EDM-classificação QMG idade + ou -(m)
Reais alt. Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N 1 36 -,522** ,001 36 -,811** ,000 36 -,773** ,000 36 -,685** ,000 36
Dif. Escolar Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N -,522** ,001 36 1 36 ,422* ,010 36 ,468** ,004 36 ,345* ,039 36
EDM- classificação Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N -,811** ,000 36 ,422* ,010 36 1 36 ,973** ,000 36 ,892** ,000 36
QMG Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N -,773** ,000 36 ,468** ,004 36 ,973** ,000 36 1 36 ,923** ,000 36
idade + ou - (m) Pearson Correlation Sig. (2-tailed) N -,685** ,000 36 ,345* ,039 36 ,892** ,000 36 ,923** ,000 36 1 36

Alt.= alterações; dif.= dificuldade; EDM = escala de desenvolvimento motor; QMG= quociente motor geral; m= meses.

**. A correlação é significante no nível 0,01 (bicaudal)

*. A correlação é significante no nível 0,05 (bicaudal)

Discussão

Ao final do processo de triagem das crianças, observou-se uma maioria de crianças encaminhadas pela escola por dificuldades em fala/linguagem e por isso direcionadas à fonoaudióloga do NASF, mas que durante processo de interconsulta entre fonoaudióloga e fisioterapeuta, identificaram-se dificuldades psicomotoras associadas, sem que haja qualquer diagnóstico prévio. Essa identificação de atrasos de fala/linguagem vai ao encontro de estudo anterior com amostragem menor15. A falta de diagnóstico prévio em crianças com dificuldades psicomotoras já fora relatada por Fernani et al.11, o que alerta para a necessidade de avaliação e triagem multiprofissional longitudinal, e não somente por queixas clínicas direcionadas ao médico.

Apesar de existirem crianças com DNPM adequado e ainda assim encaminhadas para fonoaudiologia, isso correspondeu somente a 31% da amostra (normal médio, normal alto e superior), 36% apresentam abaixo do perfil normativo (inferior e muito inferior) e 33% apresentam risco ao DNPM, classificadas como “normal baixo”, demonstrando que apesar de serem na maioria encaminhadas por alterações na fala/linguagem, essas alterações são associadas a um DNPM geral abaixo do esperado para a idade. Na amostra do presente estudo a idade motora geral foi em média 16 meses inferior à idade cronológica, semelhante ao que fora evidenciado por Rosa Neto et al.30 em crianças com dificuldades escolares. Pode-se observar também que todas as crianças do estudo, com perfil “normal baixo” apresentavam dificuldades em linguagem e na escola, sendo encontrados valores de correlação significantes entre essas variáveis. Fernani et al.11 defendem que valores de quociente motor entre 80 e 89, relacionados à classificação “normal baixo” devem realizar intervenções preventivas de maneira a evitar atrasos no DNPM. Dessa maneira, da amostra caracterizada no presente estudo, têm indicação de trabalho psicomotor e não somente da linguagem, 69% da amostra, ou seja, as crianças classificadas como “inferior” e “muito inferior” e as com perfil “normal baixo”.

A relação entre dificuldades em linguagem e alterações psicomotoras com repercussões no aprendizado também é relatada por Tavares e Cardoso10, para os quais 50% das crianças com dificuldade de aprendizagem apresentem alterações motoras associadas. Além disso, estudos apontam a relação entre desenvolvimento motor e cognitivo31,32.

As dificuldades de aprendizagem são consideradas alterações de funções executivas, e portanto, de funções cerebrais, as quais interferem na capacidade de compreensão, com repercussões nas habilidades de leitura, escrita e cálculo10. Assim como no presente estudo, há evidências da relação entre dificuldade de aprendizado com alterações psicomotoras9,30 enfatizando a necessidade de avaliação multiprofissional em casos de dificuldades de aprendizado.

Atrasos na linguagem, especialmente em meninos, já têm sido identificados em bebês de 0-18 meses33 e crianças até 3 anos14,22. A linguagem também é citada como sendo a área de maior prevalência de atrasos (59%) quando comparados aos valores de atrasos motores (13%) em bebês encaminhados para um programa de intervenção precoce34. A preocupação para identificação precoce dos atrasos, especialmente de linguagem reside no fato de maiores chances de dificuldades escolares e de níveis de inteligência abaixo da média35. Embora os instrumentos de avaliação e as idades entre os estudos sejam diferentes, a área de linguagem parece já demonstrar sinais para preocupação em tenras idades e que quando não identificadas podem repercutir no desenvolvimento como um todo, como identificado no presente estudo em crianças em idade pré-escolar e escolar.

A literatura aponta que os atrasos mais prevalentes em linguagem foram associados a menor escolaridade materna e relações monoparentais36. Embora no presente estudo, não se tenha controlado individualmente a escolaridade dos familiares, o território do NASF é constituído em sua maioria por população em que uma minoria apresenta nível superior e com condição sócio-econômica de vulnerabilidade.

As áreas da EDM com idades motoras com escores mais baixos das crianças do presente estudo foram organização temporal, esquema corporal e organização espacial. Esses resultados corroboram com os que foram encontrados por Rosa Neto et al.30, Medina-Papst e Marques9, Fernani et al.11 e Mélo, Lucchesi e Signorelli15 e são áreas com forte correlação no desenvolvimento de linguagem e do aprendizado.

Defende-se que padrões fundamentais que regem o desenvolvimento, que abrange o período de DNPM até por volta dos 6 anos corresponde ao período de aquisição de habilidades, sendo necessário a formação do esquema corporal, a organização espacial, para que, após essa idade, ocorra o refinamento de padrões adquiridos31. Na idade de 8 anos é fundamental a maturação da noção de corpo, para aplicação no processo de aprendizagem da linguagem escrita, assim como do esquema corporal para a aprendizagem das noções de espaço, as quais propiciarão bases de conhecimento para atividades escolares9, o que justifica a relação entre atrasos psicomotores com as dificuldades da aprendizagem.

Um fato que chama a atenção é uma demanda maior de meninos com dificuldades de linguagem e atrasos psicomotores, levando a indícios de maiores riscos para sexo masculino. Isso vai ao encontro de estudos37 recentes que identificaram que meninos apresentam desenvolvimento da linguagem um pouco mais tardio que as meninas e têm maior risco de atrasos no desenvolvimento da linguagem por uma combinação de fatores genéticos e ambientais37,38. Biologicamente se postula que a maior propensão de atrasos em meninos se deve à testosterona, já que cientistas descobriram que os níveis mais elevados desse hormônio estavam relacionados tanto com o desenvolvimento de TEA como o de transtornos de linguagem37.

Refletindo sobre a questão de fluxo/demanda para essa problemática identificada e triada pela atenção primária, por meio do NASF, cabe discutir o papel do NASF na atenção a esses casos, bem como sua interlocução junto com a área da educação, incluindo escolas e centros de educação infantil.

No município do estudo existe atendimento especializado na atenção secundária e por centros especializados, ainda assim essas crianças encontravam-se em lista de espera para passar pela primeira triagem, já que existe uma demanda grande de atendimento. Esse processo de fluxo em relação à demanda lentifica a identificação, diagnóstico e estratégias de intervenção. Assim os grupos formados pelo NASF no território de abrangência (atualmente 4 grupos), surge como possibilidade de intervenção de maneira a otimizar o desenvolvimento dessas crianças, com atuação transdisciplinar.

Lopes39 defende trabalho de serviço de saúde da família com papel fundamental nos casos de queixas escolares, com intervenções multiprofissionais, para além da medicalização, numa lógica de colaboração profissional, diminuindo duplicação de cuidados.

O Marco Legal da Primeira Infância incentiva ações de intervenção precoce preferencialmente até os 6 anos40, e embora elas se justifiquem por terem foco nos períodos ótimos de neuroplasticidade, muitos casos de atrasos têm sido identificados tardiamente, com repercussões sobre o DNPM e em aprendizagens escolares15.

Ações conjuntas e interdisciplinares já se mostraram como resolutivas na atenção primária21, e devem ser então priorizadas nos modelos de atenção à saúde dessas crianças na identificação e intervenção. Isso atende ao que Lopes39 defende como um trabalho orientado por uma abordagem social-comunitária, que consiste numa atuação do profissional de saúde crítica e criativa de maneira a atender as reais necessidades da comunidade e incentivar seu empoderamento.

As ações interdisciplinares organizadas pelo NASF vão ao encontro das diretrizes da saúde integral da criança. As mesmas sugerem que os profissionais do NASF construam, métodos e instrumentos capazes de deslocar seus olhares e fazeres do campo individual para o coletivo, no sentido de favorecer a saúde, dentro de um trabalho interdisciplinar, ao invés da prática sistemática do encaminhamento de problemas para especialistas. A ideia dessas ações compartilhadas é que as dificuldades e soluções sejam discutidas e propostas por toda a equipe, para que haja também visão e resolução ampliada dos problemas, de acordo com as possibilidades existentes no serviço de saúde41.

A utilização da EDM1 como instrumento de identificação e classificação do perfil psicomotor/DNPM, associado à avaliação fonoaudiológica facilita na triagem e identificação, como também numa forma sistematizada do acompanhamento da evolução individual da criança. Isso porque permite avaliação do perfil global de forma rápida (20-30 minutos), com valor acessível de instrumentos de avaliação. Também permite melhor definir casos que podem ser beneficiados com estratégias da atenção primária, em geral casos mais leves e que podem receber intervenção em atividades coletivas, dos casos mais complexos e específicos que demandam atenção individualizada e/ou especializada.

Na existência de uma demanda identificada em determinado território, a atenção primária pode realizar a identificação e traçar estratégias de intervenção e de promoção de saúde de maneira a diminuir a sobrecarga da atenção secundária. Isso não significa a substituição do atendimento prestado pela atenção secundária mas configura uma rede de apoio aos usuários e à rede de atenção, de maneira a favorecer resolutividade e cuidado da saúde de forma integral.Também se sugere a intervenção precoce de forma interdisciplinar, de maneira a favorecer às demandas relacionadas à promoção do desenvolvimento infantil.

Como limitações do estudo citam-se as dificuldades relacionadas à organização de um fluxo de atendimento às demandas da saúde integral das crianças e de não terem sido verificados os valores de renda de cada família, ficando como sugestão para estudos futuros.

Conclusão

Conclui-se que a maioria das crianças identificadas apenas como atraso de linguagem pela escola, apresentam, também, atrasos psicomotores em outras áreas, especialmente em esquema corporal, organização espacial e temporal, com repercussões negativas no processo de aprendizado.

Essa realidade observada em relação à saúde integral da criança ratifica a necessidade de ações multi e interdisciplinares de profissionais de saúde, sendo o NASF uma opção para acompanhamento longitudinal do DNPM e de programas de intervenção psicomotora.

Agradecimentos

Ao Centro de Referências de Assistência Social (CRAS) Vila Garcia pela parceria com os grupos.

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Recebido: 11 de Outubro de 2019; Aceito: 14 de Abril de 2020

Endereço para correspondência: Tainá Ribas Mélo, Rua Jaguariaíva, 512, Balneário Caiobá, CEP: 83260-000 - Matinhos, Paraná, Brasil, E-mail: ribasmelo@gmail.com

Conflito de interesses: Inexistente

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