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Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil

Print version ISSN 1519-3829

Rev. Bras. Saude Mater. Infant. vol.14 no.3 Recife July/Sept. 2014

https://doi.org/10.1590/S1519-38292014000300005 

ARTIGOS ORIGINAIS

Fatores associados ao aleitamento materno nas diferentes Regiões do Brasil

Factors associated with maternal breastfeeding in different Regions of Brazil

Daniela Wenzel1 

Sonia Buongermino de Souza2 

1Departamento de Alimentação Escolar. Secretaria Municipal de Educação. Rua Líbero Badaró, 425. 9º andar. Centro. São Paulo, SP, Brasil. CEP: 01.009 905. E-mail: danielawenzel@gmail.com

2Departamento de Nutrição. Faculdade de Saúde Pública. Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil.


RESUMO

Objetivos:

identificar os fatores que determinam o aleitamento materno nas diferentes regiões do país.

Métodos:

os dados fazem parte da Pesquisa de Orçamento Familiar de 2002-2003 realizada no Brasil. A amostra foi de 2958 crianças de zero a um ano, representativas da população nacional. Um modelo de regressão linear (GLM) com família binomial e ligação logarítmica foi criado para cada região, com um intervalo de confiança de 90%.

Resultados:

o aumento do número de moradores no domicilio é o principal fator negativo para a amamentação em todas as regiões do Brasil. Foram considerados como fatores desfavoráveis, no conjunto da amostra: mães com idade avançada, ter quatro ou mais moradores no domicílio, maior renda, maior escolaridade materna e uso de creche. Os fatores favoráveis foram: ter dois ou mais filhos menores de cinco anos em casa e mães de cor preta ou parda.

Conclusões:

as regiões que apresentaram um número maior de fatores desfavoráveis ao aleitamento materno foram Sudeste e Sul, sendo que o maior número de moradores no domicílio foi a pior situação para a efetivação da amamentação nas regiões do Brasil.

Palavras-Chave: Aleitamento materno; Fatores epidemiológicos; Mapeamento geográfico

ABSTRACT

Objectives:

to identify factors associated with maternal breastfeeding in different regions of the country.

Methods:

the data form part of the Brazilian 2002-2003 Family Budget Study. The sample comprised 2958 children aged between 0 and 1 year, representative of the national population. And linear regression model with a binomial family and logarithmic connection was created for each region, with a confidence interval of 90%.

Results:

an increase in the number of people living in a household is the principal negative factor for breastfeeding in all regions of Brazil. In this sample, negative factors were found to be: mothers of advanced age, having four or more people living in the household, higher income, higher level of education of the mother and the use of a crèche. Positive factors were having two or more children at home under the age of five years and being black or of mixed race.

Conclusions:

the regions that had the highest number of negative factors associated with maternal breastfeeding were the Southeast and the South, with a large number of household members being the worst situation for encouraging breastfeeding in all regions of Brazil.

Key words: Breast feeding; Epidemiologic factors; Geographic mapping

Introdução

Estudos científicos são unânimes em mostrar os benefícios da amamentação para a saúde infantil. A superioridade do leite humano como fonte de nutrientes, proteção contra doenças e laços de afeto entre mães e filhos, faz com que especialistas de todo o mundo o recomendem.1-3

O panorama mundial da amamentação mostra grande heterogeneidade em relação à prevalência do aleitamento materno, não só entre países, mas também entre regiões de um mesmo país. Grande parte da literatura sobre a extensão da prática da amamentação fornece informações sobre cidades e áreas muito específicas, e poucos mostram dados sobre a situação geral de um país. Por exemplo, nas últimas duas décadas em estudo na região norte da Rússia, a taxa de aleitamento materno foi de 47,2%.4 Na região noroeste da China, a prevalência foi de 75% e este valor foi semelhante às décadas anteriores. 5 Na Itália, na região sul a prevalência do aleitamento materno foi de 30% e 41% na Região Norte.6

A partir da década de 1980, várias estratégias têm sido propostas e implementadas diversas campanhas a fim de ampliar a prática do aleitamento materno no Brasil7 e em diferentes regiões do país.8 Na década de 2000, aumento nos valores da prevalência do aleitamento materno foi observado principalmente na Região Norte que apresentou taxa de 62% para crianças até seis meses e 44% para maiores de seis meses.9 A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Mulher e da Criança (PNDS),10 realizada em 2006 em todo o país, mostra que a frequência de aleitamento materno predominante e complementar ocorreu, respectivamente, em 8,2% e 62,4% das crianças de 4 a 6 meses. Em 2009, na II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal também foi verificado crescimento da freqüência do aleitamento em todas as regiões do país, principalmente na Região Norte com 76,91% de prevalência.11

É inquestionável a importância do conhecimento dos determinantes do aleitamento materno. Embora os estudos não sejam conclusivos, alguns fatores sociodemográficos e culturais parecem afetar, direta ou indiretamente, a situação do aleitamento materno, como: a idade materna, verificando-se maior probabilidade de amamentação em mães mais jovens em relação às mais velhas.11 Quanto à etnia, mães brancas amamentam menos seus filhos em comparação com as mães pretas e pardas.11,12 Em relação ao nível social, tem sido observado que as mães com menor escolaridade e baixos rendimentos amamentam com mais frequência do que as mães de nível superior,13 embora venha ocorrendo uma tendência crescente da amamentação entre mulheres mais escolarizadas, com maior acesso à informação, e melhor situação econômica.14-16

No Brasil existe uma importante diversidade sócio-cultural e territorial. Seu território está dividido em cinco macrorregiões e todas se dividem em áreas urbanas e rurais. O conhecimento sobre as tendências regionais dos determinantes do aleitamento materno é de fundamental importância, pois permite avaliar e explicar as mudanças e promover ajustes nas práticas de promoção e incentivo ao aleitamento materno, segundo situações regionais. Neste contexto, o presente estudo tem como objetivo identificar os fatores associados ao aleitamento materno nas diferentes regiões do país.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, em que os dados apresentados fazem parte da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF), realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2002-2003, em todas as regiões do Brasil. A POF foi composta por uma amostra de 48.470 famílias. A estratificação geográfica permitiu a representatividade de todo o território nacional (Regiões Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro- Oeste), além de áreas urbanas e rurais. A amostra foi formada por conglomerados em dois estágios, com estratificação estatística e geográfica. A estratificação da amostra foi definida em cada estrato geográfico, a partir de variável que caracteriza os estratos socioeconômicos.17 Optou-se por selecionar em cada setor um número maior de famílias para compor a amostra, estipulando uma proporção de 25% para compensar a não-resposta. A amostragem foi descrita em publicação do IBGE de 2004.17

A coleta de dados foi realizada entre 2002 e 2003. Os dados foram obtidos diretamente nos domicílios selecionados por aplicação de questionário por meio de entrevistas com membros da família.

Para este estudo, foi composta uma amostra de 2958 crianças de zero a um ano de idade, que representavam a população nacional nessa faixa etária. Extraíram-se duas subamostras, uma com 1477 crianças de 0 a 180 dias (grupo 1) e outra de 1481 crianças de 181 a 365 dias (grupo 2). Na POF procurou-se avaliar a família como um todo, portanto, não foram incluídas nos questionários perguntas específicas sobre amamentação. No entanto, na questão sexo foram atribuídas às mulheres as categorias gestante e lactante, o que tornou possível obter a informação sobre a ocorrência do aleitamento materno na população investigada, uma vez que, com a categoria lactante, foi possível selecionar as mulheres que estavam amamentando e cruzar esta variável com a idade da criança, selecionando apenas as menores de um ano de idade, foco deste estudo.

A variável dependente, aleitamento materno (AM), foi categorizada crianças não-amamentadas e crianças amamentadas. O AM foi definido como a oferta de leite de peito, independente de as crianças estarem ou não recebendo outro tipo de alimento líquido ou sólido, ou qualquer outro tipo de leite.

As variáveis independentes foram: idade da mãe (<21, 21-25, 26-30, >30 anos), escolaridade materna (`4 anos, 5-8 anos e a 9 anos de estudos), número de moradores no domicílio (1-3, 4-5, +6 moradores), número de crianças menores de cinco anos no domicilio (1 criança, 2 crianças , 3 ou mais crianças), etnia (branca, preta e parda), Regiões (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste), renda domiciliar per capita (quartis de renda), frequência em creche (sim e não) e tipo de área (rural e urbana).

As diferenças entre as regiões na distribuição dos determinantes do aleitamento materno foram analisadas em tabelas de contingência e as associações testadas pelo teste qui-quadrado, com nível de significância de 5%.

Para a análise da presença de variações nos determinantes do AM entre as regiões do país, utilizou-se um modelo hierárquico de dois níveis: O nível distal, composto pelas variáveis área, número de moradores no mesmo domicílio, renda e o nível proximal, composto pelas variáveis crianças menores de cinco anos, etnia, uso de creche, escolaridade materna e idade materna . Construiu-se um modelo de regressão linear (GLM) com família binomial e ligação logarítmica para cada região. A magnitude da associação foi estimada pelo cálculo da Razão de Prevalência bruta e ajustada, com seus respectivos intervalos de confiança de 90%. A regressão de Poisson com variância robusta foi utilizada no caso de não convergência.

A análise dos dados foi realizada utilizando o programa STATA, versão 11. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

Resultados

As características da população de estudo nas Regiões do Brasil são descritas na Tabela 1. Todas as regiões têm maior proporção de pessoas vivendo em áreas urbanas. Nas Regiões Norte e Nordeste, a maior parte das mães é mais jovem, com menor nível de escolaridade e baixo nível de renda. Na Região Centro-Oeste, a maior parte das mães são jovens, porém com maior nível de escolaridade e de renda. Diferentemente do restante das Regiões, na Região Sudeste a maior parte da população de mães tinha maior escolaridade, idade mais elevada e com maior renda.

Tabela 1 Características das variáveis independentes nas regiões do Brasil, 2002 -2003. 

Variável Macrorregiões do Brasil p
    Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste  
    n % n % n % n % n %  
Área                     <0,001
  Rural 1065 36,0 799 27,0 680 23,0 414 14,0 621 21,2  
  Urbana 1893 64,0 2159 73,2 2278 77,0 2544 86,0 2337 78,8  
Escolaridade materna (anos)                     <0,001
  ≤ 4 1124 38,0 1272 43,0 887 30,1 770 26,0 680 23,0  
  5-8 976 33,0 887 30,0 1065 36,0 1005 34,1 1183 40,6  
  ≥9 858 29,0 799 27,0 1006 34,1 1183 40,0 947 37,0  
Crianças < 5 anos                     <0,001
  1 criança 1420 48,4 1538 53,2 1864 63,0 2189 74,0 1745 59,0  
  2 crianças 1094 37,0 1065 34,6 887 30,0 621 21,0 1006 34,9  
  3 ou mais crianças 444 15,1 355 12,2 207 7,0 148 5,0 207 7,0  
Creche                     <0,001
  Não 1243 42,0 1301 44,0 1059 35,8 917 31,0 769 26,0  
  Sim 1715 58,0 1657 56,0 1899 64,2 2041 69,0 2189 74,0  
Nº moradores                     <0,001
  1-3 562 19,0 710 24,0 769 26,0 798 27,0 740 25,1  
  4-5 1272 43,0 1183 40,2 1450 49,0 1509 51,0 1449 49,3  
  Mais de 6 1124 38,0 1069 36,4 739 25,0 651 22,0 769 26,0  
Idade materna (anos)                     <0,001
  < 21 775 26,2 778 26,3 509 17,2 420 14,2 766 25,9  
  21 - 25 735 24,9 736 24,9 787 26,6 597 20,2 790 26,7  
  26 - 30 792 26,8 713 24,1 816 27,6 863 29,2 668 22,6  
  > 30 656 22,2 731 24,7 846 28,6 1078 36,5 734 24,8  
Renda                     <0,001
  1º quartil 701 23,7 1103 37,3 393 13,3 192 6,5 376 12,7  
  2º quartil 929 31,4 837 28,3 706 23,9 547 18,5 822 27,8  
  3º quartil 648 21,9 535 18,1 813 27,5 881 29,8 778 26,3  
  4º quartil 680 23,0 483 16,3 1046 35,4 1338 45,2 982 33,2  
Etnia                     <0,001
  Branco 807 27,3 834 28,2 1435 48,5 2256 76,3 1257 42,5  
  Preto 133 4,5 160 5,4 281 9,5 188 6,4 210 7,1  
  Parda 2018 68,2 1964 66,4 1242 42,0 514 17,4 1491 50,4  

A associação entre o AM com fatores sociais, demográficos e econômicos segundo as macrorregiões do Brasil nos grupos etários de 0 a 180 dias e de 181 a 365 dias são apresentadas nas Tabelas 2 e 3, respectivamente.

Tabela 2 Razões de prevalência e respectivos intervalos com 90% de confiança na análise simples e modelo final da regressão múltipla, em crianças de 0 a 180 dias, nas macrorregiões do país, 2002 - 2003. 

Variáveis Macrorregiões do Brasil
  Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
  RP RPaj IC90% RP RPaj IC90% RP RPaj IC90% RP RPaj IC90%
Creche                        
  Não       1 1 -            
  Sim       0,77 0,73 0,59 - 0,91            
Nº de moradores                        
  1-3 1 1 -       1 1 -      
  4-5 0,87 0,92 0,81 - 1,03       0,66 0,83 0,73 - 0,94      
  6 ou mais 0,80 0,82 0,72 - 0,94       0,55 0,55 0,38 - 0,77      
Renda                        
  1º quartil             1 1 - 1 1 -
  2º quartil             0,63 0,73 0,64 - 0,82 1,29 1,29 0,85 - 1,96
  3º quartil             0,75 0,60 0,48 - 0,74 1,62 1,62 1,09 - 2,42
  4º quartil             0,72 0,82 0,72 - 0,93 1,30 1,30 0,87 - 1,96
Idade materna (anos)                        
  < 21             1 1 -      
  21 - 25             0,82 0,89 0,89 - 0,89      
  26 - 30             0,87 0,73 0,64 - 0,83      
  > 30             0,67 0,63 0,49 - 0,80      

Tabela 3 Razões de prevalência e respectivos intervalos com 90% de confiança na análise simples e modelo final da regressão múltipla, em crianças de 181 a 365 dias, nas macrorregiões do país, 2002 - 2003. 

Variáveis Macrorregiões do Brasil
    Norte   Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
    RP RPaj IC90% RP RPaj IC90% RP RPaj IC90%   RPaj IC90% RP RPaj IC90%
Nº crianças < 5 anos                                    
  1               1 1 -         1 1 -  
  2               1,33 1,23 0,91 - 1,67         1,37 1,67 1,03 -2,72
  3               1,64 1,94 1,50 - 2,51         VI VI -  
Escolaridade materna (anos)                                    
  ≤ 4               1 1 -                
  5-8               0,66 0,67 0,50 - 0,90                
  9 ou mais               0,69 0,79 0,55 - 1,12                
Nº de moradores                                    
  1-3 1 1 - 1 1 -         1 1 -   1 1 -  
  4-5 0,54 0,53 0,40 - 0,72 0,72 0,76 0,60 - 0,95       0,51 0,43 0,30 - 0,63 0,64 0,52 0,30 - 0,90
  6 ou mais 0,86 0,84 0,66 - 1,07 0,87 0,99 0,79 - 1,24       0,86 1,02 1,02 - 1,03 0,78 0,77 0,44 - 1,33
Renda                                    
  1º quartil                     1 1 -          
  2º quartil                     0,40 0,34 0,18 - 0,63        
  3º quartil                     0,76 0,59 0,41 - 0,84        
  4º quartil                     0,69 0,82 0,82 - 0,83        
Etnia                                    
  Branca               1 1 - 1 1 -          
  Preta               1,68 1,32 0,84 - 2,06 1,06 1,01 0,46 - 2,24        
  Parda               1,60 1,65 1,20 - 2,26 1,65 1,96 1,50 - 2,56        
Idade materna (anos)                                  
  < 21       1 1 -                        
  21 - 25       0,94 0,97 0,77 - 1,24                      
  26 - 30       0,97 0,98 0,78 - 1,24                      
  > 30       0,74 0,75 0,57 - 0,98                      
Área                                    
  Urbana 1 1 -                              
  Rural 1,33 1,31 1,06 - 1,63                              

VI = valores insuficientes para análise.

Verificou-se que o maior número de moradores no domicilio é o principal fator negativamente associado à amamentação nos dois grupos etários nas regiões do Brasil.

Na Região Norte não houve associação do AM com os fatores estudados e no grupo de 0 a 180 dias, enquanto entre as crianças com idade entre 181 e 365, residir em domicílios com maior número de pessoas esteve negativamente associado à amamentação. Nessa mesma região, residir em área rural esteve positivamente associado à amamentação.

Na Região Nordeste, o AM esteve negativamente associado ao maior número de moradores no domicílio nos dois grupos etários, enquanto que idade materna esteve associada ao AM no grupo de 181 a 365 dias. Na Região Centro-Oeste, no grupo com idade de 0 a 180 dias, maior renda foi um fator positivamente associado ao AM. Entre as crianças com idade entre 181 e 365 anos, viver em domicílios com maior número de crianças menores de cinco anos aumentou a chance de amamentação

No Sudeste, entre as crianças com idade entre 0 e 180 dias, frequentar creche foi um fator negativamente associado ao AM. Entre as crianças dessa região, com idade superior a 180 dias, maior número de crianças menores de cinco anos na residência e ser filho de mãe de cor preta ou parda estiveram positivamente associados ao AM, enquanto que o maior nível de escolaridade materna se associou negativamente à amamentação. Na Região Sul, entre as crianças menores do que 180 dias, maior número de moradores no domicílio, maior renda e maior idade materna estiveram negativamente associados ao AM. Entre as crianças maiores de 180 dias, maior número de moradores na residência e maior renda estiveram negativamente associados, enquanto que ser filho de mãe preta ou parda aumentou a chance da amamentação.

Discussão

A análise das diversidades regionais na prevalência e fatores relacionados à amamentação é importante para a definição de políticas de promoção ao aleitamento materno adequados aos diferentes cenários encontrados.

Foram identificados como fatores desfavoráveis à amamentação em todas as Regiões, a idade materna mais elevada, residir em domicílios com quatro ou mais moradores, maior renda e escolaridade materna e frequentar creches. Os fatores favoráveis à amamentação foram a presença de duas ou mais crianças menores de cinco anos na residência e cor materna preta ou parda.

As Regiões Sul e o Sudeste foram as que apresentaram número maior de fatores desfavoráveis ao aleitamento materno nas duas faixas etárias. Nessas Regiões a maior parte das mulheres tinha idade mais elevada, maior renda e cor branca, sendo tais fatores sido identificados como fatores de risco para a não amamentação. Esses resultados possivelmente se relacionam aos resultados da POF 2002/20038 e da II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal realizada pelo Ministério da Saúde em 2009,11 que constatou a baixa prevalência de aleitamento materno nessas regiões e uma explicação plausível para a menor prevalência de amamentação entre as mulheres com idade mais elevada é o fato de a maioria apresentar estabilidade profissional, que resultaria em menor tempo disponível para o cuidado do bebê, inclusive para a prática que a amamentação necessita. Outro fator que pode estar implicado é a própria decisão materna de não amamentar. Estudos realizados em Hong Kong, nos Estados Unidos e no Brasil, mostraram que mulheres com idades mais elevada apresentavam menos intenção de amamentar.11,18,19 Quanto à menor frequência de amamentação entre as mulheres de cor branca, esse dado pode ser justificado pelo maior número de populações de origem europeia, principalmente na Região Sul, que historicamente apresentam mais baixa prevalência de aleitamento materno.

Nas Regiões Sudeste e Centro-Oeste o maior número de crianças menores de cinco anos no domicílio esteve positivamente associado ao aleitamento materno. Esse resultado pode ser explicado pelo fato de mulheres multíparas já terem supostamente tido experiência anterior com a amamentação.20

Na Região Sudeste, frequentar creche esteve associada a menor prevalência de amamentação. Ainda que a situação de trabalho não tenha sido explorada na POF, pode-se supor que este resultado tenha sido influenciado pela maior inclusão das mulheres no mercado de trabalho nesta região, que torna muitas vezes necessária o uso de creche pelas crianças, dificultando a prática da amamentação e favorecendo a interrupção precoce da amamentação. Outra hipótese possível seria a falta de estrutura das creches para o acolhimento de crianças em aleitamento materno, como a falta de equipamentos para a estocagem de leite materno, ou mesmo a falta de treinamento dos funcionários das creches.21,22 Frota e Marcopito23 concluem em seu estudo que a presença de condições que propiciam a amamentação no local de trabalho mostram que amamentar e trabalhar podem ser atividades compatíveis.

Mais de quatro moradores por domicílio foi um fator associado a menor prevalência de amamentação em quase todas as regiões do Brasil. Esse resultado pode estar possivelmente relacionado a piores condições de vida, incluindo menor nível de renda que poderia influenciar negativamente na frequência de aleitamento materno. Esses resultados concordam com os apresentados pelo "National Survey of Children's Health" (NCHS-2003), no qual se observou que famílias com mais de dois membros foi um fator relacionado a não amamentação.24

Famílias com precárias condições de vida parecem apresentar maior chance de introduzir alimentos complementares na dieta infantil mais precocemente, devido a fatores diversos, como pressão para o retorno ao trabalho, "marketing" agressivo das indústrias de fórmulas infantis e fatores culturais que não valorizam a amamentação.24-29

Apesar da redução das diferenças na prevalência da amamentação entre áreas urbanas e rurais no Brasil,9 os dados sugerem que nas áreas rurais da Região Norte do país, a manutenção de padrões culturais ou persistência de estruturas tradicionais de apoio à família podem ter contribuído para as prevalências de aleitamento materno nas áreas rurais mais do que nas áreas urbanas.30 Vale ressaltar, no entanto, que os dados desse estudo refletem a situação observada no início da década de 2000, que podem ter sofrido mudanças nesta última década.

Neste estudo, conforme proposto, foi possível traçar um perfil dos fatores que determinam o aleitamento materno em todas as regiões do Brasil no ínicio da década anterior. As Regiões que apresentaram pior situação quanto à prevalência de amamentação foram as Regiões Sudeste e Sul, tendo sido identificados fatores possívelmente relacionados a menor frequência de amamentação.

Torna-se importante a elaboração e implementação de políticas e programas, que guardem a especificidades das diferentes regiões do país, de modo a promover a prática da amamentação por períodos mais longos, visando a redução da morbidade e mortalidade no Brasil.

Referências

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Recebido: 10 de Dezembro de 2013; Revisado: 17 de Março de 2014; Aceito: 27 de Junho de 2014

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