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Revista Dor

Print version ISSN 1806-0013

Rev. dor vol.14 no.3 São Paulo July/Sept. 2013

https://doi.org/10.1590/S1806-00132013000300017 

RELATO DE CASO

 

Dor pélvica crônica não visceral: tratamento multidisciplinar. Relato de caso*

 

 

Telma Regina Mariotto ZakkaI; Lin Tchia YengII; Manoel Jacobsen TeixeiraIII; Jefferson Rosi JúniorIV

IUniversidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital de Clínicas; Centro Interdisciplinar de Dor. São Paulo, SP, Brasil
IIUniversidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital de Clínicas; Instituto de Ortopedia e Traumatologia. São Paulo, SP, Brasil
IIIUniversidade de São Paulo, Faculdade de Medicina. São Paulo, SP, Brasil
IVUniversidade de São Paulo, Faculdade de Medicina, Hospital de Clínicas. São Paulo, SP, Brasil

Correspondence

 

 


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A prevalência de dor pélvica crônica no sexo feminino é de aproximadamente 4%, similar à prevalência da enxaqueca (2,1%), asma (3,7%) e dor lombar (4,1%). Seu diagnóstico e tratamento constitui um grande desafio para a equipe de saúde. Este estudo teve por objetivo mostrar a dificuldade no diagnóstico e tratamento de dor pélvica crônica e a importância da equipe multidisciplinar no alívio do quadro doloroso.
RELATO DO CASO: Paciente de 45 anos, com quadro de dor pelviperineal há 6 anos, após histeroscopia para exérese de pólipo uterino. A dor que iniciou no pós-operatório imediato, de forte intensidade, evoluiu ao longo desse período sem melhora e motivou-a a buscar o Ambulatório de Dor Abdominal, Pélvica e Perineal Crônica do Centro Interdisciplinar de Dor do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
CONCLUSÃO: O tratamento multidisciplinar que abrangeu o uso de fármacos, inativação dos pontos-gatilho (infiltração com anestésicos, agulhamento seco, acupuntura), fisioterapia, reeducação postural e suporte psicossocial, proporcionou melhora significativa da dor e da qualidade de vida da paciente.

Descritores: Dor miofascial, Dor pelviperineal, Pontos-gatilho, Qualidade de vida, Tratamento multidisciplinar.


 

 

INTRODUÇÃO

Dor pélvica crônica (DPC) é uma dor não cíclica, localizada na pelve, parede abdominal anterior e inferior à cicatriz umbilical, região lombar e glúteas. A dor pélvica crônica cursa sem doença visceral específica ou doença identificável, gera incapacidade física e emocional e habitualmente é refratária a tratamento1,2.

No Brasil, a dor pelviperineal é responsável por 10% das consultas ginecológicas, 17% das histerectomias e 40% das laparoscopias, e estima-se que sua prevalência seja superior à encontrada em países desenvolvidos3.

A diversidade de estruturas presentes na pelve e o amplo arcabouço musculoesquelético que a envolve e sustenta; associados à etiologia multifatorial, geniturinária, gastrintestinal, neurológica e muscloesquelética, dificultam a avaliação e o diagnóstico da DPC4.

A causa mais frequente de DPC não visceral é a síndrome dolorosa miofascial do músculo levantador do ânus e do transverso superficial e profundo do períneo3,5. Lesões das estruturas do sistema nervoso periférico (SNP) e sistema nervoso central (SNC) também podem causar dor pelviperineal6.

O modelo integrado de tratamento multidisciplinar com intervenções terapêuticas concomitantes ou sequenciais para resgatar a interação físico-psicossocial, associada ao uso de fármacos analgésicos e os adjuvantes, aos procedimentos de reabilitação, anestésicos e neurocirúrgicos, à terapia ocupacional, à acupuntura e à psicoterapia, aplicadas de modo racional, proporcionam alívio dos sintomas e melhora da qualidade de vida3,7.

O objetivo deste estudo foi mostrar a dificuldade no diagnóstico e tratamento de dor pélvica crônica e a importância da equipe multidisciplinar no alívio do quadro doloroso.

 

RELATO DO CASO

Paciente do gênero feminino, 45 anos, solteira, designer de moda, com quadro de dor que iniciou no pós-operatório de uma histeroscopia para exérese de um pólipo uterino. Durante o procedimento "cortou-se" um septo vaginal (que nunca incomodou) com perfuração da vagina em direção ao reto e formação de uma fístula vagino-retal. Apresentou infecções urinárias e vulvovaginites de repetição recebendo vários tratamentos com antibióticos, cremes vaginais, analgésicos e anti-inflamatórios. Foi atendida por mais de 20 médicos sem nenhuma melhora da dor. Hoje não tem mais a fístula nem problemas menstruais, mas persiste com a mesma dor. Já tomou inúmeros fármacos sem sucesso. No momento, usa dipirona (2 g/dia) e relaxante muscular quando a dor fica insuportável, com melhora discreta.

A dor que foi descrita como latejamento e queimor, de duração constante e forte intensidade, com escala analógica visual (EAV = 10), piora com os movimentos, ao ficar muito tempo em pé, sentar-se, pós-evacuação, pós-relação sexual, nos dias frios, na fase pré-menstrual, nos momentos de tensão e ansiedade. Os fatores de melhora são o calor local, deitar em decúbito lateral, massagens, relaxar e relaxante muscular. O sono é ruim, não reparador, entrecortado pela dor.

À inspeção estática, a paciente apresentava cifose cervical, hiperlordose lombar, anteversão do quadril, hiperextensão dos joelhos (postura típica da dor pélvica). Apresentava também: frouxidão ligamentar sistêmica, desalinhamento do quadril (ilíaco direito mais elevado), predominância do apoio sobre a perna direita e rotação interna dos joelhos. Identificou-se pontos-gatilho (PG), bilateralmente, nos músculos: reto do abdômen superior e inferior, iliopsoas, glúteo máximo e médio, piriforme, adutor longo e curto da coxa e isquiotibiais.

No toque vaginal: útero de tamanho normal, anexos sem anormalidades e presença de PG no músculo transverso superficial e profundo do períneo bilateralmente, mais à direita. No toque retal identificou-se nos PG dos músculos reto do levantador do ânus e coccígeo, também mais à direita.

Estabeleceu-se o diagnóstico de síndrome dolorosa miofascial na região pelviperineal e o tratamento farmacológico foi iniciado imediatamente com amitriptilina (25 mg), tramadol (50 mg) 6/6h associado à dipirona (1 g) 6/6h e encaminhada para a fisioterapia, psicoterapia e acupuntura.

A equipe de fisioterapia orientou-a sobre a maneira de dormir, posições corretas para sentar, levantar e dirigir o carro. Realizaram inativação dos PG com digitopressão, alongamento muscular, exercícios de reequilíbrio muscular de membros inferiores e cintura pélvica.

Concomitantemente, a equipe médica realizou agulhamento seco nos músculos reto do abdômen superior e inferior, iliopsoas, glúteo máximo e médio, piriforme, adutor da coxa, isquiotibiais, transverso superficial e profundo do períneo levantador do ânus e coccígeo e infiltração com lidocaína nos músculos glúteo máximo e médio, piriforme, adutor da coxa, levantador do ânus e coccígeo. O agulhamento seco e a infiltração dos PG atuaram como facilitadores para a reabilitação física.

Ao longo de dois anos de seguimento clínico aumentou-se a dose de amitriptilina para 75 mg, introduziu-se a clorpromazina a 4% (5 mg) 3 vezes ao dia e pregabalina (150 mg/dia).

A psicoterapia utilizou teste projetivo, retrato de dor e analise dos fatores estressores, além das técnicas cognitivo-comportamentais.

Atualmente, a paciente apresenta-se assintomática com episódios de dor de intensidade leve com EAV entre 0 e 2, normalizou sua vida profissional e pessoal, não usa mais medicamentos, mantém os cuidados posturais nas atividades da vida diária, pratica atividade física regular e continua com o seguimento psicoterápico.

 

DISCUSSÃO

A prevalência de DPC, no sexo feminino é aproximadamente 4%, similar à prevalência da enxaqueca (2,1%), asma (3,7%) e dor lombar (4,1%). Entre as mulheres de18 a 50 anos, cerca de 15 a 20% apresentam quadro de DCP com duração maior que um ano9,10.

A intensidade e as características da DPC podem se modificar devido a estímulos externos e internos, como ovulação, menstruação, síndrome pré-menstrual, evacuação, micção, coito, afecções sistêmicas, clima, emoções etc. A dor de origem visceral, não visceral e neuropática, pode ser superficial ou profunda, localizada, generalizada ou referida para a região anterior ou posterior da coxa, região glútea e abdominal3,11,12.

Os estímulos nociceptivos viscerais e a tensão emocional podem ocasionar, como reação reflexa víscero-somática, hiperatividade e tensão na musculatura da parede abdominal, região toracolombar, glútea, períneo e membros inferiores, resultando na instalação da dor miofascial regional3,8,13.

Durante a anamnese, os fatores desencadeantes e perpetuantes devem ser avaliados, assim como os tratamentos clínicos e cirúrgicos anteriores, os graus de ansiedade e depressão, sintomas de síndrome do pânico, episódios de violência física, emocional e sexual, que frequentemente contribuem para a cronificação da dor pélvica.

Durante o exame físico, devem-se avaliar os sistemas reprodutor, gastrintestinal, urológico, musculoesquelético e neurológico, procurar identificar o local anatômico da dor, presença de pontos dolorosos e, sempre que possível, correlacioná-los com a área de dor3,14. É importante o exame físico estático e dinâmico nas posições ortostática, sentada, deitada. Proceder ao toque vaginal e retal e a digitopressão nas regiões lombar, abdominal, pélvica e perineal para identificar os PG. O exame neurológico global permite avaliar os sistemas sensitivo, motor e neurovegetativo para auxiliar no diagnóstico de afecções neurológicos. Avaliar o ortostatismo e a marcha para verificar assimetrias de membros, posturas antálgicas e compensatórias, entre outras e realizar o toque vaginal e retal e a digitopressão das regiões lombar, abdominal, pélvica e perineal para identificar os pontos-gatilho miofasciais são fundamentais. O exame unidigital da musculatura do assoalho pélvico permite avaliar tônus, espasmo e sensibilidade local15. Durante a palpação do assoalho pélvico pode-se reproduzir, desencadear ou agravar a dor do paciente3,8.

O diagnóstico clínico, portanto, fundamenta-se na anamnese e no exame físico, e os exames complementares devem ser solicitados e interpretados, validando-se os casos de congruência entre os achados e os dados semiológicos.

O presente caso mostrou a dificuldade no diagnóstico e tratamento da DPC (20 médicos) e a necessidade do atendimento multidisciplinar no alivio da dor e da qualidade de vida da paciente.

 

CONCLUSÃO

A síndrome dolorosa miofascial da pelve e região perineal ainda é pouco conhecida e corretamente diagnosticada em nosso meio, o que ocasiona a demora no diagnóstico e na implementação terapêutica adequada, com impactos significativos na vida dos pacientes.

 

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:
Dra. Telma Regina Mariotto Zakka
R. Antonio Valente da Silva, 141
12080-230 São Paulo, SP
E-mail: trmzakka@gmail.com

Apresentado em 05 de fevereiro de 2013.
Aceito para publicação em 12 de agosto de 2013.
Conflito de interesses: Nenhum.

 

 

* Recebido do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP.

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