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Revista de Odontologia da UNESP

On-line version ISSN 1807-2577

Rev. odontol. UNESP vol.42 no.1 Araraquara Jan./Feb. 2013

https://doi.org/10.1590/S1807-25772013000100011 

ARTIGO DE REVISÂO

 

Debridamento ultrassônico de boca toda no tratamento da periodontite crônica: uma revisão sistematizada

 

Full mouth ultrasonic debridement in the treatment of chronic periodontitis - a systematic review

 

 

Ana Vládia Gomes de OliveiraI; Virgínia Régia Souza da SilveiraII; Nádia Accioly Pinto NogueiraIII; Maria Mônica Studart Mendes MoreiraIV

ICirurgiã-dentista, Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, UFC - Universidade Federal do Ceará, 60430-350 Fortaleza - CE, Brasil
IIDoutoranda em Odontologia, Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, UFC - Universidade Federal do Ceará, 60430-350 Fortaleza - CE, Brasil
IIIDepartamento de Análises Clínicas e Toxicológicas, Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, UFC - Universidade Federal do Ceará, 60430-350 Fortaleza - CE, Brasil
IVDepartamento de Clínica Odontológica/Periodontia, Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, UFC - Universidade Federal do Ceará, 60430-350 Fortaleza - CE, Brasil

Autor para correspondência

 

 


RESUMO

INTRODUÇÃO: O debridamento ultrassônico de boca toda visa a uma instrumentação mais leve e conservadora da superfície radicular, evitando a recolonização da bolsa periodontal.
OBJETIVO: Este trabalho verificou os efeitos do debridamento subgengival com o uso de ultrassom sobre os parâmetros clínicos periodontais no tratamento da periodontite crônica por meio de uma revisão na literatura.
MATERIAL E MÉTODO: A revisão foi realizada nas bases de busca bibliográfica PubMed, Lilacs, Scielo, Medline e Centro de Registro de Ensaios Clínicos Controlados (Biblioteca Cochrane). Foram incluídas publicações na língua inglesa que abordaram estudos clínicos de intervenção em humanos, randomizados e controlados, e que utilizaram o debridamento ultrassônico para o tratamento não cirúrgico da periodontite crônica.
RESULTADO: Inicialmente, foram encontradas 167 referências e, a partir da análise dos títulos e resumos, dez estudos perfizeram as características exigidas e foram considerados válidos para a realização desta revisão. Os estudos mostraram que a abordagem pelo debridamento ultrassônico pode ser terapia favorável ao tratamento da periodontite crônica.
CONCLUSÃO: O tratamento da periodontite crônica por meio do debridamento ultrassônico periodontal de boca toda produz resultados clínicos semelhantes aos conseguidos na raspagem e no alisamento radicular convencionais.

Descritores: Debridamento periodontal; periodontite crônica; periodontite.


ABSTRACT

INTRODUCTION: The full-mouth ultrasonic debridement seeks a more conservative instrumentation with light pressure of the root surface, preventing recolonization of periodontal pockets.
OBJECTIVE: This study examined the effects of subgingival debridement through the use of ultrasonic devices on clinical periodontal parameters in the treatment of chronic periodontitis by a review of the literature.
MATERIAL AND METHOD: Studies were selected on the bibliographic databases PubMed, Lilacs, Scielo, Medline and the Central Registry of Controlled Trials (The Cochrane Library). It was included English language publications with clinical studies of human intervention, randomized controlled trials that used ultrasonic debridement for the nonsurgical treatment of chronic periodontitis.
RESULT: Initially, we found 167 references and analyzing the titles and ABSTRACTs totaled ten studies the characteristics required and were considered valid for the completion of this review. Studies have shown that the approach by ultrasonic debridement therapy may be favorable to the treatment of chronic periodontal disease.
CONCLUSION: It can be concluded that the treatment of chronic periodontitis by full mouth periodontal ultrasonic debridement produces similar outcomes to those achieved in conventional scaling and root planing.

Descriptors: Periodontal debridement; chronic periodontitis; periodontitis.


 

 

INTRODUÇÃO

O fator etiológico primário na patogênese da gengivite e da periodontite é a placa bacteriana, o que resulta em inflamação dos tecidos adjacentes, levando à destruição progressiva dos tecidos de suporte periodontal1,2. O biofilme dental atua por meio de mecanismos diretos e indiretos. No primeiro, a destruição periodontal é provocada por enzimas líticas e produtos citotóxicos produzidos pelas bactérias periodontopatogênicas; no segundo, pelo processo inflamatório1.

Os lipopolissacarídeos presentes nas paredes celulares das bactérias gram-negativas são importantes produtos citotóxicos e estão associados ao início e à progressão da doença periodontal3. Assim, a remoção mecânica periódica da microbiota subgengival é essencial para controlar a doença periodontal inflamatória, partindo-se do princípio de que as bactérias possam repovoar a bolsa subgengival dentro de algumas semanas após o tratamento periodontal ativo4.

Na terapia periodontal convencional, a instrumentação mecânica é realizada por sextantes ou quadrantes em intervalos de uma a duas semanas, de maneira que o tratamento ativo é concluído dentro de quatro a seis semanas5. Entretanto, os procedimentos de raspagem e alisamento radicular, técnicas eficazes no tratamento da doença periodontal, em alguns casos não são capazes de manter a saúde periodontal5, provavelmente pela persistência ou pela recolonização de microrganismos em alguns sítios6.

Quirynen et al.7 (1995) propuseram a terapia de desinfecção de boca toda em estágio único, pela qual a raspagem e o alisamento radicular são executados em duas sessões dentro de 24 horas, com o objetivo de reduzir o número de microrganismos patogênicos e o risco de recolonização das bolsas periodontais. A redução efetiva no tempo de tratamento periodontal por meio de nova abordagem terapêutica foi proposta por Wennstrom et al.8 (2001), como uma modificação do protocolo de desinfecção de boca toda e uma nova abordagem de terapia periodontal não cirúrgica, denominada debridamento ultrassônico de boca toda. Evidências de que a completa remoção do cálculo dental e do cemento "contaminado" pode não ser imprescindível para a cura periodontal9,10 norteiam essa abordagem, que foi definida como uma instrumentação radicular leve, mais conservadora, feita com instrumentos sônicos ou ultrassônicos, cujo objetivo é tornar a superfície radicular biocompatível11.

O objetivo deste trabalho foi fazer uma revisão sistematizada dos estudos intervencionais, controlados e randomizados que verificaram os efeitos do debridamento ultrassônico de boca toda sobre os parâmetros clínicos periodontais no tratamento da periodontite crônica.

 

REVISÃO DE LITERATURA

1. Seleção dos Estudos

Para a seleção dos artigos utilizados nesta revisão, foi realizada uma busca nas bases bibliográficas PubMed ( www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed ), Lilacs, Scielo, Medline e o Centro de Registro de Ensaios Clínicos Controlados (Biblioteca Cochrane), em dezembro de 2011, utilizando as palavras-chave: "ultrasonic debridment" ou "ultrasonic instrumentation" em combinação com "periodontitis" ou "chronic periodontitis". Realizou-se um refinamento na pesquisa bibliográfica utilizando como critérios de inclusão: publicações na língua inglesa, estudos clínicos de intervenção em humanos, randomizados e controlados. Foram encontrados inicialmente 167 resumos.

A partir da obtenção dos dados da pesquisa bibliográfica, dois autores analisaram os títulos e resumos. Foram selecionados estudos que avaliaram parâmetros clínicos periodontais na utilização do debridamento ultrassônico para o tratamento não cirúrgico da periodontite crônica, associado ou não ao uso de soluções irrigadoras e antibióticos locais ou sistêmicos. Dez artigos perfizeram as características exigidas e foram considerados válidos para a realização desta revisão. Os estudos estão dispostos na Tabela 1 por ordem cronológica de publicação, para que se possa entender sua evolução e de seus achados.

 

DISCUSSÃO

1. Efeito do Debridamento com Ultrassom Comparado à Raspagem e ao Alisamento Radicular com Instrumentos Manuais sobre as Condições Clínicas Periodontais

Autores8,12,15,16,18 com estudos descritos na Tabela 1 compararam a instrumentação ultrassônica subgengival com os procedimentos de raspagem e alisamento radicular com instrumentos manuais.

Quando avaliados parâmetros de IP, alguns estudos8,12,15 não encontraram diferenças significativas entre os grupos. Tomasi et al.16 (2006), cujo estudo apresentou um maior período de avaliação entre os apresentados - de um ano após o período de seis meses de reavaliação - verificaram que o IP era maior nos sítios com recorrência de doença. No grupo que foi submetido a debridamento ultrassônico, 7% dos sítios cicatrizados mostraram recorrência de bolsas, enquanto no grupo RAR houve recorrência em 11% dos sítios. Para Ioannou et al.18 (2009), o grupo RAR apresentou maior redução no IP.

O objetivo final da instrumentação de uma bolsa periodontal é tornar a raiz livre de depósito de microrganismos e cálculo. Os sinais clínicos mais observados para saber se o debridamento periodontal foi conseguido com sucesso são: redução da lesão inflamatória observada por meio da ausência de sangramento à sondagem (SS) e aumento da resistência do tecido do epitélio intrassulcular da bolsa à penetração da sonda21.

Wennstrom et al.8 (2001) verificaram que o SS foi significativamente menor no grupo debridamento do que no grupo RAR, aos três e seis meses de observação. Outros estudos12,15,18 não encontraram diferenças significantes quanto ao SS entre os grupos estudados, havendo, no entanto, diferenças intragrupos, apresentando como resultado final uma melhora no SS em ambos os grupos. Tomasi et al.16 (2006) perceberam uma redução no SS durante o protocolo de tratamento; porém, na rechamada dos pacientes, um ano após o término dos seis meses de observação inicial, houve uma tendência para o aumento do SS nos dois grupos.

Wennstrom et al.8 (2001) observaram que, aos três meses, a proporção de sítios com PS < 4 mm foi mais significativa no grupo debridamento do que no grupo RAR. Segundo os autores, esse resultado se deve à aplicação subgengival de doxiciclina como terapia adjunta à instrumentação mecânica, nos sítios com PS > 5 mm, no grupo debridamento ultrassônico no início do estudo. Ao final do período de seis meses, não houve diferenças significantes entre os grupos quanto aos valores de PS e NIC. O grupo RAR também recebeu aplicação de doxiciclina após a avaliação de três meses. Outros estudos12,15,16,18 não observaram diferenças entre grupos tratados quanto aos valores de PS e NIC em todos os períodos observados após o tratamento.

Em relação ao tempo gasto para a execução do tratamento, um estudo8 verificou uma diferença significante entre os grupos, com um total de 3 horas e 11 minutos para a realização da instrumentação manual e duas horas para o debridamento ultrassônico, enquanto outro12 relatou que o tempo gasto para instrumentação por bolsa foi de 3,3 minutos para o debridamento com ultrassom e 8,8 minutos para RAR.

Em revisão sistemática21, não foram encontradas diferenças com relação aos parâmetros clínicos entre o debridamento ultrassônico e a raspagem com instrumentos manuais em dentes unirradiculares. Os autores21 citam ainda que a instrumentação subgengival com uso de instrumentos ultrassônicos requer menor tempo de trabalho do que aquela realizada por meio de instrumentos manuais.

Alguns estudos8,12,15,16,18 observaram que ambos os tratamentos mecânicos foram favoráveis como opções de terapia, mostrando que o tratamento subgengival com ultrassom tem relevância clínica no tratamento da periodontite crônica.

2. Efeito do Debridamento com Ultrassom sobre as Condições Microbiológicas e Imunológicas Periodontais

A detecção de patógenos periodontais na placa bacteriana subgengival e na saliva é um método bastante utilizado em pesquisas que avaliam efeitos do tratamento periodontal sobre a microbiota periodontopatogênica.

Estudos revisados na Tabela 113,17-19 avaliaram, durante o debridamento ultrassônico, além dos parâmetros clínicos periodontais, a presença de alguns periodontopatógenos pelo método da reação em cadeia da polimerase (PCR) e "checkerboard". Os quatro estudos verificaram a presença dos patógenos Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia e Porphyromonas gingivalis; houve também a detecção por outros estudos13,18 de Treponema denticola, além dos patógenos acima citados.

Outros autores13 verificaram, pelo método de PCR convencional, que nenhuma diferença ocorreu na frequência de detecção dos patógenos nas amostras de saliva e de placa subgengival entre os tempos estudados, apesar do uso de iodo povidine a 1% como solução irrigadora concomitante ao uso do ultrassom em um dos grupos experimentais.

Foi verificada a presença de microrganismos em amostras de biofilme subgengival por meio do método de PCR em tempo real17,19. O microrganismo mais encontrado antes dos tratamentos foi P. gingivalis, sendo também o que sofreu maior redução intragrupos nos dois estudos após os tratamentos. Porém, nenhuma diferença significante foi encontrada entre os grupos para as espécies bacterianas avaliadas em qualquer período de observação do estudo, apesar de os autores19 terem aliado ao debridamento ultrassônico, em um dos grupos estudados, a administração sistêmica de metronidazol e amoxicilina. No entanto, o grupo que recebeu terapia adjunta com antibióticos apresentou uma discreta melhora nos parâmetros clínicos quando comparado ao grupo que não recebeu essa terapia, com uma diminuição na porcentagem de sítios com PS > 5 mm.

A presença das espécies bacterianas subgengivais pelo método "checkerboard" também foi observada18. Aos três meses, encontraram redução para P. gingivalis nos dois grupos estudados e, aos seis meses, redução significativa no grupo de raspagem e alisamento radicular convencional para T. denticola e T. forsythia, quando comparado ao grupo de debridamento ultrassônico.

Em quatro estudos13,17-19, não foram verificadas diferenças entre a presença e a quantificação dos microrganismos. Os métodos de avaliação microbiológica, assim como a escolha dos sítios para a coleta, são diferentes nos estudos apresentados, tornando-se difícil a comparação dos resultados entre os estudos.

Análise imunológica no fluido crevicular gengival dos pacientes para interleucina-1 β (IL-1β), prostaglandina E2 (PGE2) e interferon-γ (INF-γ) foi avaliada17,19, além da presença da interleucina-10 (IL-10)17. Nenhuma diferença entre grupos foi encontrada nos níveis dos mediadores investigados em nenhum dos períodos estudados nos dois estudos.

3. Efeito do Debridamento com Ultrassom Utilizando Soluções Irrigadoras à Base de Iodo e Óleos Essenciais

Instrumentação subgengival com o uso de aparelhos ultrassônicos com o uso de pontas desenvolvidas para essas áreas tem a vantagem de melhorar a acessibilidade em áreas de furcas22 e o uso de agentes antimicrobianos como solução irrigante auxiliar no debridamento de bolsas23.

Iodo povidine é um antisséptico potente, não causa resistência bacteriana, podendo ser indicado por apresentar potencial benéfico no tratamento da doença periodontal24, inclusive em irrigação subgengival25.

Alguns estudos compararam o efeito do debridamento ultrassônico utilizando iodo como solução irrigadora ou água destilada/solução salina13-15 e encontraram redução quanto ao IP nos grupos estudados, com ausência de diferenças entre os grupos.

No estudo de Koshy et al.13 (2005), os grupos de debridamento em sessão única (irrigação com iodo ou água) mostraram redução significante no SS quando comparados ao grupo de debridamento por quadrantes. Outros autores14,15 não observaram diferenças significantes quanto ao SS entre grupos com irrigação com iodo ou solução salina.

Um estudo14 dentre os que testaram a irrigação com solução de iodo comparou o efeito do debridamento com iodo e solução salina com somente a irrigação com as soluções de iodo e salina das bolsas periodontais. Verificou que as mudanças na PS foram significativas nos grupos que aliaram a irrigação com o debridamento ultrassônico subgengival14.

Alguns estudos13,15,18 foram unânimes em afirmar que a irrigação com solução de iodo não proporcionou benefício adicional nos parâmetros clínicos periodontais.

Óleos essenciais (OE) mostraram efeitos benéficos no controle da gengivite e de biofilme supragengival26,27, e atividade bactericida contra P. gingivalis, Fusobacterium nucleatum e Veilonella sp.28. Alguns estudos28-30 avaliaram os OE como agentes de irrigação subgengival e seus efeitos na redução do biofilme, da gengivite e do número de microrganismos periodontopatogênicos, mas nenhum testou o seu uso associado à instrumentação subgengival com ultrassom.

Feng et al.20 (2011) foram os autores do primeiro estudo a testar a eficácia do debridamento ultrassônico com irrigação com OE em bolsas residuais com PS > 5 mm. Uma redução significante nos parâmetros clínicos periodontais de PS e SS foi observada nos dois grupos estudados (OE e placebo), além de ganho no nível de inserção clínica. No grupo no qual foi executada a instrumentação subgengival e irrigação com OE, houve significante ganho de inserção e redução da PS em bolsas residuais com PS > 7 mm.

Um estudo longitudinal31, com acompanhamento de 11 anos em pacientes sob manutenção periodontal, observou que a persistência de bolsas residuais após o tratamento aumenta o risco de perda de inserção, o que pode justificar a abordagem do estudo de Feng et al.20 (2011) em bolsas periodontais com persistência de sinais de inflamação após tratamento.

Dentre as limitações para comparação entre todos os estudos apresentados nesta revisão sistematizada, estão: a forma de classificação da doença periodontal, que varia entre os estudos; o cálculo amostral de cada estudo; as formas de avaliação, e o desenho experimental.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A instrumentação ultrassônica subgengival, quando utilizada no tratamento da periodontite crônica, proporciona melhoras nos parâmetros clínicos de PS, IP, NIC e SS semelhantes à raspagem e ao alisamento radicular obtidos por instrumentos manuais, sendo ambos os tratamentos mecânicos boas opções de terapia.

O uso do ultrassom reduz com eficácia o tempo do tratamento, bem como o número de sessões, otimizando o tempo para o cirurgião-dentista.

 

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Autor para correspondência:
Maria Mônica Studart Mendes Moreira
Departamento de Clínica Odontológica, Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, UFC - Universidade Federal do Ceará
60430-350 Fortaleza - CE, Brasil
e-mail: monicastudartmoreira@gmail.com

Recebido: 23/05/2012
Aprovado: 29/07/2012
Conflitos de interesse: Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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