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Epidemiologia e Serviços de Saúde

versão impressa ISSN 1679-4974versão On-line ISSN 2237-9622

Epidemiol. Serv. Saúde vol.25 no.3 Brasília jul./set. 2016

https://doi.org/10.5123/s1679-49742016000300017 

Artigo original

Morbidade materna grave identificada no Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde, no estado do Paraná, 2010*

Morbilidad materna severa identificada en el Sistema de Información Hospitalaria del Sistema Nacional de Salud, en el Estado de Paraná, 2010

Thaíse Castanho da Silva1 

Patrícia Louise Rodrigues Varela2 

Rosana Rosseto de Oliveira3 

Thais Aidar de Freitas Mathias4 

1Centro Universitário Filadélfia, Departamento de Enfermagem, Londrina-PR, Brasil

2Universidade do Estado do Paraná, Departamento de Enfermagem, Paranavaí-PR, Brasil

3Universidade Estadual de Maringá, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Maringá-PR, Brasil

4Universidade Estadual de Maringá, Departamento de Enfermagem, Maringá-PR, Brasil


Resumo

OBJETIVO:

descrever a morbidade materna grave (near miss) entre mulheres no estado do Paraná, Brasil, em 2010.

MÉTODOS:

estudo descritivo com dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS); foram incluídas todas as internações com diagnóstico principal contemplado no Capítulo XV da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - 10a Revisão - e/ou com registro de procedimentos obstétricos indicativos de near miss; utilizaram-se três critérios definidores de morbidade materna grave.

RESULTADOS:

foram identificadas 4.890 internações por morbidade materna grave, à taxa de 52,9 internações/1.000 partos, sendo 69,8/1.000 para mulheres de 35 a 39 e 356,6/1.000 para mulheres de 44 a 49 anos; as principais causas de internação foram pré-eclâmpsia (28,2%), hemorragia grave (23,7%) e disfunção do sistema imunológico (14,0%).

CONCLUSÃO:

evidenciou-se a necessidade de dispensar maior atenção às gestantes a partir de 35 anos de idade que apresentaram maiores taxas de near miss.

Palavras-chave: Mortalidade Materna; Morbidade; Complicações na Gravidez; Registros Hospitalares; Epidemiologia Descritiva

Resumen

OBJETIVOS:

describir la morbilidad materna severa (near miss) entre mujeres en el estado de Paraná, Brasil, en 2010.

MÉTODOS:

estudio descriptivo, transversal con datos del Sistema de Información Hospitalaria (SIH/SUS), fueron incluidas todas las internaciones con diagnóstico principal contemplado en el Capítulo XV de la Clasificación Internacional de Enfermedades - 10a Revisión -, y/o registro de procedimientos indicativos de near miss; se utilizaron tres criterios para la morbilidad materna severa.

RESULTADOS:

se identificaron 4890 internaciones con morbilidad materna grave, tasa de 52,9 hospitalizaciones/1.000 partos, siendo 69,8/1000 para mujeres entre 35-39 años de edad, y 356.6/1.000 para mujeres entre 44-49 años; las principales causas de hospitalización fueron pre-eclampsia (28,2%), hemorragia grave (23,7%) y disfunción del sistema inmune (14,0%).

CONCLUSIÓN:

los resultados indican la necesidad de prestar mayor atención a las mujeres en grupos de mayor edad, ya que tenían tasas más altas de near miss.

Palabras-clave: Mortalidad Materna; Morbilidad; Complicaciones del Embarazo; Registros de Hospitales; Epidemiología Descriptiva

Abstract

OBJECTIVE:

to describe near miss maternal morbidity among women living in Paraná State, Brazil, in 2010.

METHODS:

this was a descriptive study using Brazilian National Hospital Information System (SIH/SUS) data on all hospital admissions with primary diagnosis falling under Chapter XV of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision and/or with records of obstetric procedures indicative of near misses; three criteria were used to define severe maternal morbidity.

RESULTS:

4,890 admissions owing to near miss were identified, with a rate of 52.9 hospitalizations per 1,000 births, a rate of 69.8/1,000 among women aged 35-39 and a rate of 356.6/1,000 among women aged 44-49; the leading causes of hospitalization were preeclampsia (28.2%), haemorrhage (23.7%) and immune system dysfunction (14.0%).

CONCLUSION:

the results indicate the need to pay greater attention to women aged 35 and over since they had higher rates of near miss.

Keywords: Maternal Mortality; Morbidity; Pregnancy Complications; Hospital Records; Epidemiology, Descriptive

Introdução

A morbidade materna grave, também conhecida como near miss, é um evento de quase morte causado por complicações graves ocorridas com a mulher durante a gravidez, parto ou puerpério.1 Utilizado como indicador de desenvolvimento em diversos países, 2 o monitoramento de near miss pode ser considerado uma ferramenta para a prevenção da morbimortalidade materna, uma vez que identificar esses casos pode ser uma importante estratégia alternativa e complementar para reduzir a ocorrência de mortes maternas.3

Idade menor que 20 anos ou 35 anos e mais, raça/cor da pele preta, sem companheiro e/ou com padrão socioeconômico mais baixo são características que podem indicar segmentos da população feminina mais vulneráveis à ocorrência de complicações no período gestacional.4

A mortalidade de mulheres por causas obstétricas apresentou declínio no mundo, a partir da década de 1990.5 No Brasil, apesar da redução de 52% nas taxas de mortalidade materna, de 120 óbitos maternos por 100 mil nascidos vivos (NV) em 1990 para 58/100 mil NV em 2008, a meta estipulada pelos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio - 35 óbitos por 100 mil NV para o ano de 2015 - todavia não foi atingida.5 Existem variações nas taxas entre as grandes regiões do país, desde 69,0 no Nordeste e 62,5 no Norte, até 47,2 no Sudeste e 44,4 no Sul, referentes a 2011.6 Neste mesmo ano, o estado do Paraná apresentou a maior taxa de mortalidade materna entre os estados da região Sul do país (51,7 por 100 mil NV); Santa Catarina apresentou 25,2 por 100 mil NV, e o Rio Grande do Sul, taxa de 48,7 por 100 mil NV.6

No ano de 2014, estudo de base populacional realizado em Natal-RN encontrou taxa de near miss de 41,1/1.000 NV.7 Outra pesquisa, realizada em Recife-PE, sobre dados de 225 prontuários de internações em unidade de terapia intensiva (UTI) durante os anos de 2007 a 2010, apresentou taxa de 12,8/1.000 NV.8

Para, de fato, melhorar a qualidade de vida das mulheres durante a gravidez, parto e puerpério, e diminuir a morbimortalidade materna até atingir as metas estabelecidas pelos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, é necessário o monitoramento e conhecimento das complicações possíveis de ocorrer durante esse período.9

As primeiras pesquisas sobre morbidade materna grave ou near miss começaram na década de 1990 e, passadas quase três décadas, ainda não existe uma definição teórico-operacional clara e consensual sobre o evento.10-11 Estudos apontam que as principais causas de near miss são as urgências hipertensivas, seguidas de hemorragias e sepse.9,12

Na busca de um consenso sobre morbidade materna grave, a Organização Mundial da Saúde (OMS), por meio de seu Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa, em trabalho conjunto com outras organizações e contando com o apoio da Fundação Bill & Melinda Gates, montou o Grupo de Trabalho Morbidade Materna (MMWG),13 que definiu morbidade materna como 'qualquer condição de saúde atribuída e/ou agravada pela gravidez e parto que tem um impacto negativo sobre o bem-estar da mulher'. Este conceito será incluído na 11ª Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde.13

Considerando-se que os óbitos de mulheres durante a gravidez, parto e puerpério representam apenas a "ponta do iceberg" das condições de saúde da mulher, e a escassez de estudos sobre morbidade materna grave que abordem as várias regiões do país, a identificação das complicações graves decorrentes pode ser um caminho no sentido de melhorar a qualidade da atenção à saúde da mulher brasileira no período reprodutivo. Nesse sentido, o Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) pode ser uma fonte de informação valiosa na identificação e vigilância dos casos de morbidade materna grave.14

Este estudo teve por objetivo descrever a morbidade materna grave - near miss - entre mulheres residentes no estado do Paraná, Brasil, em 2010.

Métodos

Estudo descritivo, sobre dados do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde - SIH/SUS. Foram considerados os registros de internações de mulheres de 10 a 49 anos de idade, residentes no estado do Paraná, no ano de 2010.

O SIH/SUS é um sistema de informações coordenado pelo Ministério da Saúde com a finalidade administrativa de pagamento das internações ocorridas em hospitais públicos ou conveniados. O sistema tem como documento-base a Autorização de Internação Hospitalar (AIH), preenchida com informações de outros documentos, como o laudo médico e o prontuário hospitalar do paciente.14-15

O estado do Paraná, localizado na região Sul do Brasil, cobre uma área geográfica de 199.880 km2 e constitui-se de 399 municípios. Em 2014, enquanto Unidade da Federação, era a quarta maior economia do país, responsável por 6,3% do produto interno bruto nacional e com um índice de desenvolvimento humano (IDH) da ordem de 0,749.16

O processo de construção do banco de dados do estudo foi realizado, primeiramente, com a seleção de todas as internações de mulheres residentes no Paraná, ocorridas de 1º de janeiro a 31 de dezembro de 2010. Em seguida, foram selecionadas aquelas mulheres de 10 a 49 anos de idade, com diagnóstico principal ou secundário contemplado no Capítulo XV - Gravidez, parto e puerpério (códigos O00 a O99) - da Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10).17

Para seleção das internações por morbidade materna grave, foi utilizada a classificação proposta por Sousa e colaboradores,18 baseada nos critérios ou marcadores estabelecidos por Mantel e cols.19 e Waterstone e cols.,20 complementados com critérios/marcadores e procedimentos constantes no banco de dados do SIH/SUS. Os critérios de Mantel e cols.19 incluem condições características de disfunção orgânica dos órgãos e sistemas do corpo humano, além de procedimentos relacionados ao cuidado. Os critérios de Waterstone e cols.20 incluem diagnósticos clínicos das condições patológicas mais frequentes, como pré-eclâmpsia grave, hemorragia grave, sepse grave e ruptura uterina. Por sua vez, Sousa e cols.18 acrescentaram diagnósticos como abdômen agudo, doença pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e outros procedimentos realizados - alguns destes cirúrgicos (Figura 1).

Figura 1 - Diagnósticos de internação segundo a Décima Revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-10) e procedimentos realizados, utilizados na seleção das internações por morbidade materna grave (near miss

Para seleção das internações pelos códigos dos procedimentos realizados durante a internação da mulher, utilizou-se a tabela de procedimentos obstétricos da classificação do Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS (SIGTAP), 21 que unifica e padroniza os códigos de procedimentos do SIH/SUS e do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS). Para o presente estudo, fez-se necessária a atualização de alguns procedimentos - objeto de alteração pela nova classificação SIGTAP, conforme consta na quarta e quinta colunas da Figura 2.

Figura 2 - Processo de identificação e seleção das internações hospitalares do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIH/SUS) por morbidade materna grave no estado do Paraná, 2010 

Foram excluídas as internações com procedimento para hemorragia grave (critério de Waterstone e cols. 20 ), uma vez que o código atualizado relativo a esse procedimento inclui o conjunto das internações com procedimentos para tratamento de intercorrências clínicas na gravidez, não discriminando a gravidade dessas intercorrências. O fato de considerar esse procedimento poderia incluir qualquer intercorrência, mesmo não sendo indicativa de morbidade materna grave. Entretanto, foram selecionadas todas as internações por hemorragia grave no diagnóstico principal de internação.

Importante ressaltar que as internações por morbidade materna grave foram identificadas e selecionadas do grupo das internações por morbidade materna à medida que os critérios e marcadores eram aplicados, não havendo possibilidade de duplicação.

A taxa de morbidade materna grave - near miss - foi calculada pela razão entre o número de internações indicativas de morbidade materna grave e o número de partos, multiplicada por 1.000. No denominador, foi considerado o número de partos identificados no banco de dados, segundo o diagnóstico principal constante no SIH/SUS, e não o número de nascidos vivos, uma vez que o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) não permite distinguir entre nascimentos por partos financiados pelo Sistema Único de Saúde e nascimentos não financiados pelo SUS; para este estudo, foram analisadas apenas as internações financiadas pelo SUS.

Frequências absolutas e relativas das internações por morbidade materna grave foram descritas segundo critérios ou marcadores mais frequentes. A idade foi estratificada em intervalos de 5 anos, e também nas seguintes faixas de idade, 10 a 19, 20 a 34 e 35 a 49 anos, com o propósito de estimar a frequência e as taxas de morbidade materna grave segundo faixas etárias mais agregadas.

O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Maringá/PR (UEM): Parecer nº 093/2011.

Resultados

Do total de 111.409 internações com diagnóstico principal de gravidez, parto ou puerpério, foram selecionadas 141 internações por parto com menção de admissão em UTI e/ou com intercorrências e/ou óbitos e 34.472 internações por outros motivos. Das internações com diagnóstico principal em outros capítulos da CID-10, foram selecionadas 534 com diagnóstico secundário de gravidez, parto e puerpério, totalizando 35.147 internações por morbidade materna. Destas, foram selecionadas 4.890, das quais 4.225 pelo diagnóstico principal, 216 por admissão em UTI, 25 pelo diagnóstico secundário e 424 pelos procedimentos obstétricos realizados durante a internação. O fluxograma do estudo está ilustrado na Figura 2.

Para o cálculo da taxa de morbidade materna grave, foram contabilizados no denominador 92.397 partos, sendo 76.936 com diagnóstico principal de internação por parto e 15.461 com menção da realização de parto nos procedimentos realizados. Em 2010, a taxa de morbidade materna grave para o estado do Paraná era de 52,9 internações para cada 1.000 partos. Naquele ano, observaram-se maiores taxas de morbidade materna grave para mulheres nas faixas etárias mais elevadas, que chegaram a 356,6 internações para cada 1.000 partos em mulheres de 45 a 49 anos, enquanto para as mulheres de 20 a 24 anos, essa taxa foi de 41,2; e para as de 15 a 19 anos, de 37,7 internações por 1.000 partos (Figura 3).

Figura 3 - Taxa de morbidade materna grave - near miss - por 1.000 partos, segundo faixa etária, no estado do Paraná, 2010 

As principais causas de morbidade materna grave foram a pré-eclâmpsia, com 14,9 internações por 1.000 partos, seguida de hemorragia grave (12,5/1.000 partos), disfunção do sistema imunológico (7,4/1.000 partos), sepse grave (5,5/1.000 partos) e eclâmpsia (5,1/1.000 partos). Em relação às principais causas de morbidade materna grave por faixa etária, encontrou-se a hemorragia grave na idade de 10 a 19 anos, com 11,1 internações por 1.000 partos, e pré-eclâmpsia nos estratos de 20 a 34 anos (15,9/1.000 partos) e 35 a 49 anos (23,4/1.000 partos). Considerando-se todas as faixas etárias analisadas, mulheres com 35 a 49 anos apresentaram a maior taxa de morbidade materna grave: 88,6 internações por 1.000 partos (Tabela 1).

Tabela 1 - Internações hospitalares por morbidade materna grave - near miss -, segundo critérios/marcadores e idade, no estado do Paraná, 2010 

a) Taxa de morbidade materna grave, calculada pela razão entre o número de internações indicativas de morbidade materna grave por 1.000 partos.

b) UTI: unidade de terapia intensiva

c) Sousa e cols.18 - abdômen agudo, doença pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e alguns procedimentos cirúrgicos

Houve diferença na identificação de casos de morbidade materna grave, de acordo com os critérios utilizados. Os critérios de Waterstone e cols. permitiram identificar mais casos de morbidade materna grave - 3.539 internações - quando comparado com os critérios de Mantel e cols., que indicaram 1.265 internações, e com os critérios de Sousa e cols., estes a indicar 86 internações. Entre os critérios utilizados, não houve igualdade de itens avaliados quanto aos códigos (Tabela 1).

Discussão

O presente estudo mostrou que a taxa de internações por morbidade materna grave no estado do Paraná foi maior nas mulheres com idades a partir de 35 anos, e que as principais causas de internação foram pré-eclâmpsia, hemorragia grave e disfunção do sistema imunológico.

A taxa de morbidade materna grave do estado do Paraná foi superior às estimativas das taxas de morbidade materna grave apresentadas por estudo de revisão de pesquisas realizadas entre 2004 e 2010, dirigidas aos países da África, Ásia e América Latina. 22 Na cidade de Juíz de Fora-MG, uma pesquisa baseada em dados do SIH/SUS de 2006-2007 identificou 326 mulheres com internações por morbidade materna grave, à taxa de 37,8/1.000 partos. 23

Neste trabalho, o achado de maior taxa de internações por morbidade materna grave entre mulheres de maior idade corrobora estudo realizado na cidade do Rio de Janeiro-RJ em 2009, que encontrou maior frequência de near miss na faixa etária acima dos 30 anos (34,8). 9

Aqui, em relação aos critérios de Mantel e cols. 19 e Waterstone e cols., 20 encontrou-se, como causas mais frequentes de internações indicativas de morbidade materna grave, a pré-eclâmpsia (28,2%), seguida de hemorragia grave (23,7%) e disfunção do sistema imunológico (14,0%). No estudo de Sousa e cols., 18 realizado com dados do SIH/SUS de 2002, ao abordar todas as capitais brasileiras utilizando-se dos critérios de Waterstone e de Mantel, ademais de acrescentar mais três critérios (abdômen agudo, doença pelo HIV e alguns procedimentos cirúrgicos), os resultados foram diferentes, com maior incidência da disfunção do sistema imunológico em relação à hemorragia grave. 18 No ano de 2014, inquérito de base populacional realizado em Natal-RN identificou, como marcadores para morbidade materna grave, a internação em UTI (19,1/1.000 partos), eclâmpsia (13,5/1.000 partos), transfusão sanguínea (11,3/1.000 partos) e histerectomia (2,3/1.000 partos). 7

Em uma revisão sistemática sobre a prevalência de morbidade materna grave, foram encontrados 33 estudos, realizados entre 1999 e 2010, apontando a histerectomia de emergência como critério de diagnóstico de near miss. A mesma revisão mostrou que países de baixa e média renda, a exemplo da maioria daqueles situados na Ásia e na África, possuem as taxas de morbidade materna grave mais elevadas, 22 corroborando dados da Organização Mundial da Saúde - OMS -: cerca de 536 mil mulheres morrem todos os anos por complicações durante a gravidez, e 99% dessas mortes ocorrem em países de baixa e média renda. 24

A partir da análise detalhada de cada critério adotado na seleção dos diagnósticos indicativos de morbidade materna grave, com a utilização do percentual total de cada um dos critérios, observa-se que os critérios de disfunção orgânica (disfunções dos diversos sistemas do corpo humano [Mantel]) são mais restritos em identificar casos de near miss: apontaram apenas 26% dos casos deste estudo. Os critérios de condições clínicas (Waterstone) identificaram 72% dos casos.

Essa desigualdade nas taxas de morbidade materna grave, evidenciada na literatura pela utilização de diferentes critérios, traz para discussão a possibilidade de adoção de uma classificação única e padronizada, capaz de proporcionar, como procedimentos de rotina, a vigilância e a análise desses agravos pelas equipes de saúde dos hospitais que atendem a mulher durante a gravidez, o parto e puerpério.

A OMS, na tentativa de padronizar esses critérios, elaborou uma classificação pautada em três eixos de morbidade materna grave: marcadores clínicos; marcadores laboratoriais; e marcadores de manejo. 25 Entretanto, um estudo que utilizou essa classificação para seleção dos casos de morbidade materna grave em um hospital público de Niterói-RJ, realizado em 2009, concluiu que, além dos eixos definidos pela OMS, seria necessário também utilizar os critérios propostos por Mantel e cols. 19 e por Waterstone e cols. 20 para a identificação dos casos, uma vez que tais critérios são baseados em diferentes abordagens, com diferentes sensibilidades e especificidades. 9 A classificação adotada pela OMS possibilita a identificação dos casos mais graves, com maior risco de morte. Os critérios de Waterstone, por sua vez, ampliam a detecção dos casos.

Apesar da deficiência de uma classificação operacional de eventos de morbidade materna grave, o método utilizado neste estudo mostrou-se viável na detecção dos casos mediante análise das informações do SIH/SUS.

O SIH/SUS pode ser utilizado como uma ferramenta de análise de morbidade hospitalar. O sistema representa uma importante opção de dados para o planejamento de medidas preventivas. 12 A identificação de internações de mulheres com complicações obstétricas é essencial para o planejamento de cuidados durante a gestação, o parto e o puerpério. Essa identificação traz informações para que os profissionais de saúde possam evitar a morte ou sequela grave entre as mulheres. 26

A utilização dessa metodologia pode ser um caminho para estudar os casos de morbidade materna grave no Brasil, suas grandes regiões e municípios, considerando-se que as internações financiadas pelo SUS ainda são a maioria no país, permitindo uma avaliação da atenção prestada pela Saúde Pública.

O uso de dados secundários vem merecendo destaque nos estudos brasileiros. Eles geram informações epidemiológicas da saúde da população como um todo, além da possibilidade de revelar o perfil das complicações obstétricas e das mortes de mulheres em idade reprodutiva. 27

Em 2008, um estudo realizado na cidade do Rio de Janeiro-RJ buscou identificar casos de morbidade materna grave comparando dados resultantes da revisão de internações com aqueles disponibilizados na base de dados do SIH/SUS. Seus autores concluíram por não recomendar a utilização do SIH/SUS como fonte de dados de identificação da morbidade materna grave para possível prevenção dessas complicações. 10 Entretanto, outro estudo, este realizado no estado do Paraná, datado de 2010 e portanto, utilizando registros do SIH/SUS mais recentes, encontrou que o sistema pode, sim, ser uma ferramenta valiosa na identificação de complicações obstétricas. 28 Vale ressaltar que poucos países dispõem de sistemas de informações de internações hospitalares bem estruturados, e o Brasil é um deles. 29

É importante salientar os limites impostos ao trabalho com dados secundários, em que as informações geradas pelo sistema dependem da (i) qualidade e cobertura dos dados preenchidos nos prontuários hospitalares e da (ii) capacitação dos profissionais que codificam os diagnósticos de internação nos hospitais. Soma-se a essas condições o fato de o SIH/SUS ter como principal objetivo o repasse de recursos financeiros aos hospitais, exemplificado pela impossibilidade da utilização do critério de hemorragia grave como diagnóstico secundário neste estudo, devido à alteração promovida no código dos procedimentos: passou-se a incluir todas as internações com procedimentos por tratamento de intercorrências clínicas da gravidez, não especificando a gravidade dessas doenças.

Não obstante essas limitações, estudos de morbidade materna grave utilizando-se do SIH/SUS podem ser um caminho promissor para a vigilância dessas complicações, já que os resultados encontrados neste estudo concordam com os de outros sobre o tema.

Não são raros os eventos de morbidade materna grave - near miss - nos ambulatórios e hospitais do país. Para os serviços de saúde, o presente estudo apresenta o SIH/SUS como uma ferramenta para a identificação desses casos, tendo como objetivo a melhoria da qualidade da assistência e, por conseguinte, a redução da mortalidade materna. Os resultados apresentados também indicam a necessidade de dispensar maior atenção às mulheres com idades a partir de 35 anos, justamente as que apresentaram maiores taxas de morbidade materna grave.

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*Artigo proveniente da dissertação de Mestrado de Thaíse Castanho da Silva, intitulada 'Morbidade Materna e Morbidade Materna Grave (near miss): análise das internações financiadas pelo Sistema Único de Saúde', defendida junto ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá em 2011.

Recebido: 27 de Novembro de 2015; Aceito: 13 de Abril de 2016

Correspondência: Rosana Rosseto de Oliveira - Universidade Estadual de Maringá, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Av. Colombo, no 5790, Jardim Universitário, Maringá-PR, Brasil. CEP: 87020-900 E-mail: rosanarosseto@gmail.com

Silva TC contribuiu na concepção e delineamento do estudo, análise dos dados e redação do conteúdo intelectual do manuscrito.

Varela PRL, Oliveira RR e Mathias TAF contribuiram no delineamento do estudo, análise dos dados e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual do manuscrito.

Todas as autoras contribuíram na interpretação dos dados e na aprovação final da versão a ser submetida para publicação, e declaram serem responsáveis por todos os aspectos do trabalho, garantindo sua precisão e integridade.

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