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CoDAS

On-line version ISSN 2317-1782

CoDAS vol.25 no.3 São Paulo  2013

http://dx.doi.org/10.1590/S2317-17822013000300004 

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

 

Scale of Auditory Behaviors e testes auditivos comportamentais para avaliação do processamento auditivo em crianças falantes do português europeu

 

 

Cristiane Lima NunesI; Liliane Desgualdo PereiraII; Graça Simões de CarvalhoI

ICentro de Investigação em Estudos da Criança - CIEC - Instituto de Educação, Universidade do Minho, Braga, Portugal
IIDepartamento de Fonoaudiologia, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Investigar as habilidades auditivas de crianças portuguesas e verificar se há correlação entre aquelas e o escore do Scale of Auditory Behaviors (SAB).
MÉTODOS: Todas as crianças foram submetidas a audiometria tonal, logoaudiometria, medidas de imitância acústica e oito testes comportamentais do processamento auditivo, envolvendo tarefas de escuta dicótica, escuta monótica, processamento temporal e localização sonora. Os pais das 51 crianças portuguesas avaliadas preencheram o questionário SAB adaptado ao português europeu. Foram calculados os valores do coeficiente de correlação de Pearson entre os escores obtidos no questionário e os dos testes do processamento auditivo.
RESULTADOS: Observou-se correlação significativa entre o escore do questionário e o dos testes comportamentais, tendo a maior sido observada nos testes relacionados ao processamento temporal (p=0,000).
CONCLUSÃO: Houve correlação entre o escore da SAB e os resultados obtidos nos testes auditivos comportamentais em crianças portuguesas, sugerindo que este questionário pode ser utilizado em triagem do processamento auditivo.

Descritores: Questionários; Audição; Percepção auditiva; Testes auditivos; Criança


 

 

INTRODUÇÃO

O processamento auditivo (PA) vem sendo estudado há mais de cinco décadas, especialmente na América do Norte(1), e tanto sua avaliação como as formas de intervenção têm-se tornado objeto de estudo da Fonoaudiologia.

No Brasil, já existem estudos nesse tipo de abordagem desde a década de 1990. Em Portugal, a avaliação do processamento auditivo vem sendo implementada gradualmente. Até o momento, não há um conjunto de testes e questionários universalmente aceitos para a realização dessa avaliação(2,3).

A utilização das informações do cliente e de seus familiares confere um valor importante à análise diagnóstica e é sugerida pela American Speech-Language-Hearing Association(2). Essas informações podem ser recolhidas com a utilização de questionários padronizados para esse fim ou durante uma entrevista com perguntas abertas. Atualmente, verifica-se na literatura compulsada a indicação de checklists na área do PA. Tais questionários são dirigidos a essa população, pois nos informam sobre situações de sua vida diária relacionadas ao funcionamento do sistema auditivo(4,5).

Os questionários comportamentais possibilitam extrair informações qualitativas que podem estar relacionadas com um Distúrbio do Processamento Auditivo (DPA) e envolvem situações do dia a dia. Diversos questionários são citados na literatura e utilizados em crianças com queixas audiológicas, dentre os quais destacamos Children's Auditory Performance Scale - CHAPS(5,6), Children's Home Inventory of Listening Difficulties - CHILD(5,7), Fisher's Auditory Problems Checklist - FISHER(5,8), Listening Inventory for Education - LIFE(9), Screening Instrument for Targeting Educational Risk - SIFTER(10) e Scale of Auditory Behaviors - SAB(5,11).

O questionário Scale of Auditory Behaviors (SAB), escolhido para este estudo, apresenta uma versão que pode ser preenchida pelos pais ou professores(5). Está normatizado com base em um estudo com 96 crianças entre 4 e 6 anos de idade. O instrumento foi aperfeiçoado após estudo dos itens mais relevantes(11,12), considerando-se as recomendações da Conferência de Bruton(13), durante a qual se definiram as 12 questões mais frequentemente relacionadas ao PA. O questionário é de fácil aplicação, pois contém um número pequeno de questões e opções de respostas fechadas, de fácil compreensão. Os autores desse estudo sugerem que crianças entre 8 e 12 anos apresentem um escore final médio de 46 pontos e que a presença de valores inferiores a este indique uma situação de risco para o DPA(5).

O estudo aqui apresentado integra um amplo projeto de investigação, desenvolvido no Centro de Estudos da Criança da Universidade do Minho e é parte do primeiro estudo com dados normativos para um conjunto de testes do processamento auditivo em crianças portuguesas de 10 a 13 anos de idade. Desta forma, utilizamos como referência de normalidade, para os testes auditivos comportamentais, os valores encontrados no âmbito deste estudo e os comparamos aos valores obtidos no questionário SAB.

O objetivo deste estudo é investigar as habilidades auditivas de crianças portuguesas e verificar se há correlação entre tais habilidades e o escore do SAB.

 

MÉTODOS

Este estudo foi aprovado pelo Centro de Investigação em Estudos da Criança (CIEC) da Universidade do Minho, em Portugal, segundo a legislação local, com carta de aceitação do Conselho Científico. Os pais ou responsáveis dos participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), autorizando a inclusão da criança na pesquisa.

A casuística foi constituída por 51 crianças portuguesas, de 10 a 13 anos e 11 meses de idade, sendo 18 (35%) do sexo feminino e 33 (65%) do sexo masculino. Todos frequentavam o quarto e quinto anos em escolas públicas da região Norte de Portugal. Os critérios de inclusão foram ausência de comprometimento de orelha média e limiares de audição dentro da normalidade, considerando-se a média das frequências de 0,5, 1 e 2 kHz.

Os pais ou responsáveis pelas crianças responderam a uma anamnese, e as crianças foram submetidas a audiometria tonal liminar, logoaudiometria e medidas de imitância acústica, com o objetivo de selecionar as crianças com limiares de audição dentro da faixa de normalidade e boa capacidade de mobilidade tímpano-ossicular. Os pais também informaram sobre o rendimento acadêmico de cada criança e sobre a presença ou não de algum distúrbio da comunicação. Crianças com distúrbios da comunicação enviaram ainda o relatório da fonoaudióloga da escola, com indicação do diagnóstico.

Os pais responderam ao questionário SAB adaptado para o português europeu (Anexo 1). Esse questionário é formado por 12 perguntas referentes a eventos do dia a dia. Àquele que ocorre com muita frequência é atribuído valor 1,0; àquele que ocorre quase sempre atribui-se valor 2,0; àquele que ocorre algumas vezes, valor 3,0. Aos esporádicos, o valor atribuído é 4,0, e aos que nunca ocorrem, 5,0. Os valores são somados, resultando em um escore final que pode variar de 12 a 60 pontos. Segundo os autores do questionário, valores médios, ao redor de 46 pontos, indicariam comportamento auditivo típico e esperado para a faixa etária entre 8 e 11 anos de idade. Valores inferiores a 35 pontos - um desvio-padrão abaixo do valor médio - indicariam necessidade de avaliação do processamento auditivo. Valores inferiores a 30 pontos - um desvio-padrão e meio abaixo do valor médio - seriam sugestivos de distúrbio do processamento auditivo, havendo necessidade de acompanhamento a longo prazo.

Foram aplicados a cada criança da amostra oito testes comportamentais para avaliar o processamento auditivo: teste de localização sonora (LS), teste de memória sequencial verbal (MSV), teste de memória sequencial não verbal (MSNV), teste de fala com ruído (FR), teste dicótico de dígitos (DD), Teste de Padrão Harmônico em Escuta Dicótica com Dígitos (TDDH), teste de padrão de duração (PD) e teste Gaps-In-Noise (GIN). Três testes (LS, MSV e MSNV) foram apresentados de forma diótica, ou seja, em campo livre. Todos os demais testes (FR, DD, TDDH, PD e GIN) foram apresentados em cabine acústica, com equipamento portátil da marca Eee PC series ASUS conectado a um audiômetro AA-222 (Interacoustics).

Testes para avaliação do processamento auditivo

  • Teste de LS(14): tem como objetivo avaliar a habilidade de localização sonora/interação binaural. O teste foi aplicado com apresentação do som do guizo, em cinco direções com referência à cabeça (em cima, em frente, atrás, do lado direito e do lado esquerdo), a uma distância de 20 cm para cada percussão. Os resultados foram analisados de acordo com a quantidade total de acertos na identificação das cinco direções. Aceitou-se como normal a possibilidade de um erro.
  • Teste de MSNV(15): tem como objetivo avaliar a habilidade de memória auditiva para sons não verbais breves e sucessivos/processamento temporal. O teste foi realizado com a percussão de quatro instrumentos sonoros (guizo, agogô, sino e coco), em três diferentes ordens. Aceitou-se como normal a possibilidade de um erro.
  • Teste de MSV(15): tem como objetivo avaliar a habilidade de memória auditiva para sons verbais breves e sucessivos/processamento temporal. Para a realização do teste MSV, foram utilizados quatro estímulos sonoros verbais - as sílabas "pa", "ta", "ca", "fa" - em três diferentes ordens. Aceitou-se como normal a possibilidade de um erro.
  • Teste de FR(16): tem como objetivo avaliar a habilidade auditiva de fechamento/atenção seletiva. No presente estudo, foi utilizado o ruído branco de forma contínua, ipsilateral, competitiva, numa relação fala/ruído de +5 dB. A lista de estímulos utilizada foi previamente gravada e validada em português europeu(17). O resultado do teste FR foi medido pela quantidade de acertos obtidos na repetição da palavra ouvida e descrito em porcentagem. Foram considerados dentro da normalidade valores maiores ou iguais a 74% para a orelha direita (OD) e 79% para a orelha esquerda (OE), valores de normalidade da população portuguesa(17).
  • Teste DD(17,18): tem como objetivo avaliar a habilidade auditiva de figura-fundo/integração binaural/atenção seletiva. Foram apresentadas duas palavras em cada orelha simultaneamente(19). Assim como no teste FR, a lista de estímulos utilizada foi previamente gravada e validada em português europeu(17). Foi utilizado o teste DD em sua etapa de integração binaural, na qual as crianças avaliadas deveriam ouvir os quatro dígitos apresentados. Foram considerados dentro da normalidade valores maiores ou iguais a 95,2% para a OD e 91,5% para a OE, valores de normalidade da população portuguesa(17).
  • TDDH(20): tem como objetivo avaliar a habilidade de figura-fundo/integração binaural/atenção seletiva. A diferença entre o DD e o TDDH se refere ao fato de que no TDDH os dígitos são cantarolados, havendo, portanto, uma componente prosódica diferenciada. A aplicação e análise dos resultados ocorreu da mesma forma que no teste DD. Foram considerados dentro da normalidade valores maiores ou iguais a 93,3% para a OD e 81,3% para a OE, valores de normalidade da população portuguesa(17).
  • Teste de PD(21): tem como objetivo avaliar a habilidade auditiva de ordenação e integração temporal. Neste estudo, foram utilizadas para treino as três sequências iniciais da faixa de áudio do Compact Disc (CD) do teste e as 30 seguintes para a coleta de dados de forma binaural. A criança deveria identificar a duração dos três sons ouvidos (com variação entre tom curto, 250 ms, e tom longo, 500 ms), respeitando a ordem de apresentação dos mesmos. Foram considerados dentro da normalidade valores maiores ou iguais a 47,5% para as orelhas tanto direita quanto esquerda, valores de normalidade da população portuguesa(17).
  • Teste GIN(22,23): tem como objetivo avaliar a habilidade auditiva de resolução temporal/processamento temporal. Foram selecionadas duas faixas-testes do GIN - a lista 1 e a lista 2 - para apresentação em cada orelha separadamente, visto que estudos recentes apontam para a ausência de diferença de resposta mediante a apresentação das quatro faixas ou de apenas duas faixas(23). Foram considerados dentro da normalidade intervalos de até 5,5 ms, valores de normalidade da população portuguesa(17).

As medidas estatísticas aplicadas compararam os resultados do questionário SAB aos da avaliação do processamento auditivo. Para esta análise, decidiu-se pela utilização do coeficiente de correlação de Pearson e considerou-se o nível de significância de 95%, ou seja, valores de p<0,05 corresponderiam à presença de diferença significativa.

Também foram construídos diagramas de dispersão para visualização da reta de progressão entre o escore do questionário SAB e os resultados dos testes do processamento auditivo.

 

RESULTADOS

Na análise estatística, observou-se correlação positiva entre os escores do SAB e os resultados dos testes MSV, MSNV, FR (OE), DD (OD), TDDH (ambas as orelhas) e PD. Houve correlação negativa estatisticamente significativa (Tabela 1) entre SAB e GIN (limiar). Assim, quanto melhor o resultado na avaliação do PA, melhores eram os escores do questionário SAB.

 

 

Para completar a análise, a veriguou-se quantas crianças, do total da amostra, apresentavam valor médio inferior a 46 pontos - valor médio de normalidade indicado como referência na literatura compulsada (Anexo 1). Desta forma, verificamos que, das 51 crianças avaliadas, 33 (64%) apresentaram valor igual ou superior a 47 pontos; destas, 39% (13 crianças) tiveram ótimos limiares nos 8 testes aplicados para avaliação do processamento, enquanto 20 crianças (61%) apresentaram alteração em pelo menos um teste do processamento auditivo. Nas 13 crianças com ótimos limiares nos testes do processamento auditivo, a média do escore SAB foi de 56 pontos.

Quanto ao número de crianças que apresentaram pontuação do SAB inferior a 46 pontos, verificamos haver 18 crianças nessa condição. Dessas, 17 (94,4%) apresentaram alteração em um ou mais testes do PA.

Verificou-se que três crianças apresentaram um escore final do SAB inferior a 35 pontos e comprometimento simultâneo em dois ou mais testes do processamento auditivo. Nessa perspectiva, verificamos que um baixo escore no questionário SAB é indicativo de alteração do processamento auditivo. Segundo a família, essas três crianças apresentavam baixo rendimento acadêmico e distúrbio da comunicação, o que sugere comorbidade entre dificuldades linguísticas e auditivas.

A correlação positiva entre o escore do SAB e o resultado da avaliação do processamento auditivo pode ser observada nos 12 diagramas de dispersão apresentados na Figura 1. Verifica-se que, quanto maior o escore do SAB (observado na vertical), melhor é o desempenho nos testes auditivos comportamentais (observados na horizontal). Os únicos diagramas que apresentaram reta descendente foram os do GIN, pois, para esse teste, quanto menor o limiar, melhor é a capacidade de resolução temporal. Portanto, a reta descendente nesse diagrama representa uma boa correlação.

 

 

Na Tabela 1, apresentamos os resultados obtidos na aplicação do coeficiente de correlação de Pearson (r), em que se verifica associação linear entre as variáveis estudadas. Os valores de r entre 0,4 e 0,6 encontrados nos testes MSV, MSNV, DD (OD), TDDH (OD), PD e GIN (OD) sugerem uma associação moderada entre esses valores e o escore SAB.

Na terceira coluna da Tabela 1, os valores de p para os testes MSV, MSNV, FR (OE), DD (OD), TDDH (OD e OE), PD e GIN (OD e OE) indicam que um baixo escore do SAB muito provavelmente co-ocorre com testes do PA alterados. Com esses métodos, é possível determinar não um causador, mas sim uma forte relação entre as variáveis estudadas.

 

DISCUSSÃO

A avaliação do PA assume um papel importante nas crianças com distúrbios da comunicação, pois, com base nessa avaliação, é possível compreender melhor as dificuldades apresentadas e propor medidas terapêuticas mais adequadas. Compreender os mecanismos neurais pelos quais os sons caminham até o cérebro auxilia o processo de terapia fonoaudiológica, em especial para crianças com dificuldades na aquisição das habilidades auditivas e/ou na aprendizagem das regras de uma língua a que se está exposto desde o nascimento. O processamento auditivo pode ser entendido como a detecção de um evento acústico e a codificação em um padrão de informação neural, que será transformado em uma imagem mental conscientizada, passando por seleção, organização, classificação e armazenamento de sons, de forma a propiciar a assimilação e/ou a transformação de um conhecimento (gnosia).

A avaliação do PA pode ser feita por meio de testes auditivos comportamentais e eletrofisiológicos - que requerem a utilização de equipamento e local específico para esse fim -, envolve uma análise do desempenho de um indivíduo em testes auditivos específicos e deve ser realizada sempre por um audiologista com experiência nessa área(2).

A atuação profissional do audiologista é cada vez mais ampla, concentrando-se não apenas na clínica, mas também na área da educação, buscando melhor qualidade do serviço e bem-estar dos clientes(3). As orientações e a aplicação de checklists com o objetivo de realizar uma triagem de distúrbios auditivos têm-se revelado um importante trabalho preventivo.

Neste estudo, um questionário de avaliação do comportamento auditivo foi elaborado em português europeu para ser utilizado por professores ou pais nas escolas de ensino como uma triagem para identificar aqueles indivíduos que necessitam ser encaminhados para avaliação dos mecanismos neurais auditivos envolvidos no PA.

Para comparação dos resultados obtidos no questionário com o funcionamento dos mecanismos neurais envolvidos na identificação de estímulos, foram utilizados testes comportamentais de avaliação do processamento auditivo, baseados em publicações brasileiras(14-20) e americanas(21-23). Os testes LS, MSV, MSNV, FR e DD foram aplicados e analisados segundo o Manual de Avaliação do Processamento Auditivo Central, publicado em 1997 pelas professoras Liliane Desgualdo Pereira e Eliane Schochat, e os testes TDDH, PD e GIN foram aplicados e analisados de acordo com os estudos de apresentação dos próprios testes(20-22). Para os testes verbais, listas de estímulos sonoros foram previamente gravadas, sendo validadas em português europeu(17).

Quando possível, nossos resultados foram comparados com a literatura especializada. Houve muita dificuldade em encontrar pesquisas, sobretudo com o questionário SAB utilizado, que comparassem os resultados de testes comportamentais com o escore do questionário SAB.

Nosso estudo verificou que, quanto maior o escore SAB, melhores as respostas obtidas na avaliação comportamental do processamento auditivo. Logo, podemos inferir que é possível prever o desempenho em testes do processamento auditivo mediante o resultado no escore do SAB. Diante dos resultados apresentados, constatou-se que o uso do questionário SAB pode contribuir para uma triagem do processamento auditivo. Tal evidência é muito importante, pois o uso da escala SAB pode auxiliar fonoaudiólogos, educadores, professores, auxiliares de saúde e educação a participar, de forma efetiva, na triagem do processamento auditivo. Amplia-se, assim, a possibilidade de diagnósticos precoces e intervenções efetivas.

O estudo também confirmou que a maioria das crianças com desempenho inferior a 46 pontos no SAB apresenta alteração em um ou mais testes do PA. Logo, julga-se esse valor como uma medida esperada, que pode servir de base para o encaminhamento a uma avaliação completa. Verificamos, assim, que o questionário é um instrumento não de diagnóstico de um distúrbio de processamento auditivo, mas sim de triagem. Verificamos, também, que crianças com alteração em mais de dois testes do PA apresentavam um escore no SAB inferior a 35 pontos e que crianças com ótimo desempenho das habilidades auditivas apresentavam respostas com médias elevadas (em torno de 56 pontos). Desta forma, sugerimos que crianças que apresentem escore inferior a 46 pontos sejam encaminhadas para avaliação do processamento auditivo, sendo consideradas de risco para DPA, e que aquelas com escore inferior a 35 pontos (metade da pontuação média possível) sejam encaminhadas para avaliação e treinamento das habilidades auditivas. Traçamos no Quadro 1 as recomendações deste estudo, tendo em conta os valores analisados.

 

 

Futuras pesquisas são necessárias para verificar a utilização dessa escala com crianças menores, especialmente entre os sete e nove anos, considerando a idade recomendada para o diagnóstico do DPA(2) e lembrando que nosso estudo revela apenas dados referentes a crianças entre 10 e 13 anos de idade.

Em Portugal, são raros os lugares que realizam avaliação do processamento auditivo, e, em geral, seu custo é elevado. A utilização deste questionário, em consultas rotineiras de acompanhamento da criança, permite prevenir dificuldades decorrentes da alteração do processamento auditivo.

Os resultados do presente trabalho sugerem que, quanto maior o escore SAB, maior o número de acertos nos testes auditivos e menor o limiar de acuidade temporal, indicativos de adequado processamento neurológico dos estímulos acústicos.

Com base nos resultados encontrados neste estudo, sugere-se incluir o preenchimento do questionário SAB pelos pais/responsáveis na avaliação simplificada do processamento auditivo(14,15). A utilização do questionário SAB poderá auxiliar em ações de triagem do processamento auditivo na escola e auxiliar a elaborar um plano de ação com estratégias para o aprimoramento de habilidades auditivas.

Tendo em vista a relação cientificamente estabelecida entre as dificuldades de aprendizagem e o distúrbio do processamento auditivo(24-27), o fonoaudiólogo/audiologista deve assumir uma função não apenas de diagnóstico clínico restrito aos exames auditivos, mas também de prevenção e cuidado com o bem-estar global do indivíduo na sociedade(3).

Como o questionário SAB mostrou-se uma ferramenta de rastreio válida em Portugal para crianças de 10 a 13 anos, sugere-se que esta versão seja utilizada com crianças da mesma faixa etária, falantes da língua portuguesa de outros países.

 

CONCLUSÃO

O resultado do questionário SAB de crianças de 10 a 13 anos mostrou forte relação com os resultados da avaliação comportamental de seu processamento auditivo, em especial com o teste de ordenação temporal.

 

AGRADECIMENTOS

À Fundação para Ciência e Tecnologia, por conferir apoio financeiro a este projeto de investigação (SFRH/BD/43512/2008).

 

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Endereço para correspondência:
Cristiane Lima Nunes
Alameda do Lago, 38, Nogueiró
Braga, Portugal, 4715-327
E-mail: cris.l.nunes@hotmail.com

Recebido em: 27/02/2012
Aceito em: 18/02/2013
Conflito de interesse: nada a declarar.

 

 

Trabalho realizado no Centro de Investigação em Estudos da Criança - CIEC, Instituto de Educação, Universidade do Minho, Braga, Portugal, com suporte da Fundação para Ciência e Tecnologia
*CLN foi responsável pela coleta e tabulação dos dados, assim como a redação do manuscrito; LDP orientou no delineamento do estudo, na análise de dados e interpretação dos resultados obtidos; GSC foi responsável pelo projeto e orientação geral das etapas de execução e elaboração do manuscrito.

 

 

Anexo 1

 


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