Desfechos clínicos por região geográfica em pacientes com implante de stent eluidor de Zotarolimus

Resumos

FUNDAMENTO: Las diferencias entre las regiones geográficas en relación con las características de pacientes y desenlaces, sobre todo en los síndromes coronarios agudos se ha demostrado en ensayos clínicos. Los desenlaces clínicos después de las intervenciones coronarias percutáneas con stent liberador de zotarolimus en una población real se analizaron a través del tiempo. Objetivos: La influencia de la ubicación geográfica sobre los desenlaces clínicos con el stent liberador de zotarolimus se evaluó en tres regiones: Pacífico Asiático, Europa y América Latina. MÉTODOS: A total of 8,314 patients (6.572 Europe, 1.522 Asia Pacific, and 220 Latin America) were followed for 1 year; 2.116 of these (1.613, 316, and 187, respectively) were followed for 2 years. Patient and lesion characteristics, dual antiplatelet therapy, and clinical outcomes were compared between Latin America and the other regions. RESULTADOS: Los pacientes en América Latina tuvieron la mayor proporción de factores de riesgo e infarto de miocardio previo. Hubo un rápido descenso en el uso de la terapia antiplaquetaria en América Latina, el 44,9% en 6 meses para 22,5% en 1 año y 7,8% en 2 años (Europa: un 87,4%, un 61,5%, un 19,7%; Pacífico Asiático: un 82,4%, un 67,0%, un 45,7%, respectivamente). No hubo diferencias significativas entre América Latina y Europa o Pacífico Asiático para cualquier desenlace en cualquier momento. La incidencia de trombosis de stent probable y definitiva por el Academic Research Consortium fue baja (< 1,2%) entre todos los pacientes en 1 año y 2 años. CONCLUSIONES: Los desenlaces clínicos fueron comparables entre los pacientes de América Latina y Europa, y América Latina y Pacífico Asiático, pese a los subgrupos clínicos menos favorables en América Latina, perfil de riesgo más elevado y menor uso acentuado de terapia antiplaquetaria doble con el tiempo. (Arq Bras Cardiol 2011;96(5):353-362)

Stents farmacológicos; estudios multicéntricos; oclusión de injerto vascular; reestenosis coronaria; angioplastia transluminal percutánea coronaria

BACKGROUND: Differences between geographic regions in patient characteristics and outcomes, particularly for acute coronary syndromes, have been demonstrated in clinical trials. Clinical outcomes after percutaneous coronary interventions with the Zotarolimus-eluting stent in a real-world population were assessed over time. OBJECTIVE: The influence of geographic location on clinical outcomes with the Zotarolimus-eluting stent was assessed in 3 regions: Asia Pacific, Europe, and Latin America. METHODS: A total of 8,314 patients (6,572 Europe, 1,522 Asia Pacific, and 220 Latin America) were followed for 1 year; 2,116 of these (1,613, 316, and 187, respectively) were followed for 2 years. Patient and lesion characteristics, dual antiplatelet therapy, and clinical outcomes were compared between Latin America and the other regions. RESULTS: Patients in Latin America had the highest proportions of risk factors and prior myocardial infarction. Dual antiplatelet therapy usage rapidly declined in Latin America, from 44.9% at 6 months to 22.5% at 1 year and 7.8% at 2 years (Europe: 87.4%, 61.5%, 19.7%; Asia Pacific: 82.4%, 67.0%, 45.7%). There were no significant differences between Latin America and Europe or Asia Pacific for any outcome at either time point. The incidence of Academic Research Consortium definite and probable stent thrombosis was low (<1.2%) among all patients at 1 year and 2 years. CONCLUSION: Clinical outcomes were comparable between patients in Latin America and Europe, and Latin America and Asia Pacific, despite less favorable clinical subsets in Latin America, a higher risk profile, and markedly lower use of dual antiplatelet therapy over time.

Eluting stents; multicenter studies; craft occlusion, vascular; coronary restenosis; angioplasty transluminal percutaneous coronary

ARTIGO ORIGINAL

Desfechos clínicos por região geográfica em pacientes com implante de stent eluidor de Zotarolimus

Chaim Lotan^I; Ian T. Meredith^II; Ajay Jain^III; Fausto Feres^IV; A. Firszt^V; A. Frutos Garcia^VI; Martin T. Rothman^III

^IHeart Institute, Hadassah-Hebrew University Medical Centre

^IIJerusalem, Israel, Monash Heart Medical Centre, Monash University

^IIIMelbourne, Australia, The London Chest Hospital, Barts, and The London NHS Trust

^IVLondres, Reino Unido, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

^VSão Paulo, Brasil, Instituto Nacional de Cirugia Cardiaca

^VIMontevideo, Uruguai, Hospital de San Juan de Alicante, Alicante, Espanha

^{Correspondência}

RESUMO

FUNDAMENTO: Diferenças entre regiões geográficas em relação à características de pacientes e desfechos, particularmente em síndromes coronarianas agudas, tem sido demonstradas em testes clínicos. Os desfechos clínicos após intervenções coronarianas percutâneas com o stent eluidor de Zotarolimus em uma população real foram analisados com o tempo.

OBJETIVO: A influência da localização geográfica sobre os desfechos clínicos com o stent eluidor de Zotarolimus foi avaliada em três regiões: Pacífico Asiático, Europa e América Latina.

MÉTODOS: Um total de 8.314 pacientes (6.572 da Europa, 1.522 do Pacífico Asiático e 220 da América Latina) foram acompanhados por 1 ano; 2.116 desses (1.613, 316, e 187, respectivamente) foram acompanhados por 2 anos. Características dos pacientes e lesões, terapia antiplaquetária dupla e desfechos clínicos foram comparados entre a América Latina e as outras duas regiões.

RESULTADOS: Os pacientes da América Latina apresentavam a maior proporção de fatores de risco e infarto do miocárdio prévio. O uso da terapia antiplaquetária dupla declinou rapidamente na América Latina, de 44,9% em 6 meses para 22,5% em 1 ano e 7,8% em 2 anos (Europa: 87,4%, 61,5%, 19,7%; Pacífico Asiático: 82,4%, 67,0%, 45,7%, respectivamente). Não houve diferenças significantes entre a América Latina e a Europa ou Pacífico Asiático para qualquer desfecho em qualquer ponto do tempo. A incidência de trombose de stent provável e definitiva pelo Academic Research Consortium foi baixa (<1,2%) entre todos os pacientes em 1 ano e 2 anos.

CONCLUSÃO: Os desfechos clínicos foram comparáveis entre os pacientes da América Latina e Europa, e América Latina e Pacífico Asiático, a despeito dos subgrupos clínicos menos favoráveis na América Latina, perfil de risco mais elevado e menor uso acentuado de terapia antiplaquetária dupla com o tempo.

Palavras-chave: Stents farmacológicos, estudos multicêntricos, oclusão de enxerto vascular, reestenose coronariana, angioplastia transluminal percutânea coronariana.

Sumário

Resultados do Registro E-Five indicam que a localização geográfica não afeta os desfechos clínicos em pacientes tratados com o stent eluidor de Zotarolimus. Pacientes na América Latina apresentaram a maior proporção de fatores de risco e infarto do miocárdio prévio. O uso da terapia antiplaquetária dupla declinou rapidamente na América Latina, quando comparado à Europa e Pacífico Asiático para qualquer desfecho em qualquer ponto do tempo. A incidência de trombose de stent provável e definitiva pelo Academic Research Consortium foi baixa (<1,2%) entre todos os pacientes em 1 ano e 2 anos.

Introdução

As diferenças internacionais em relação à características de pacientes e desfecho clínico tem sido demonstradas em testes clínicos cardiovasculares, especificamente na população com síndrome coronariana aguda (SCA)^1,2. Em estudos trombolíticos, pacientes nos Estados Unidos (EUA) apresentaram tendência à menor tempo de tratamento, classe de Killip mais baixa e maior proporção de infarto miocárdico (IM) inferior do que pacientes não-originários dos EUA. Em estudos comparando pacientes da América do Norte e Europa Oriental, os pacientes norte-americanos apresentavam maior tendência a ser do sexo masculino e apresentar menos comorbidades, incluindo hipertensão, angina, insuficiência cardíaca e achados eletrocardiográficos anormais, quando comparados àqueles originários da Europa Oriental. Vários estudos sobre o IM com elevação do segmento ST demonstraram maiores taxas de mortalidade em outros países que não os EUA, quando comparados a estes, particularmente na América Latina (AL)¹.

Poucos dados estão disponíveis sobre as diferenças internacionais no uso de stents farmacológicos. Austin e cols.³ demonstraram uma ampla variação na aplicação de stents farmacológicos em quatro países diferentes (EUA, Canadá, Reino Unido e Bélgica), mas não relataram diferenças em relação à características dos pacientes ou desfechos clínicos.

O Registro E-Five, um grande registro prospectivo, não-randomizado, multicêntrico e internacional, avaliou a segurança e a eficácia do stent eluidor de Zotarolimus Endeavor (ZES; Medtronic CardioVascular, Santa Rosa, Califórnia, EUA) em pacientes reais com doença arterial coronariana sintomática submetidos a intervenção coronariana percutânea (ICP)⁴. O tamanho dessa coorte global fornece uma oportunidade única de explorar a existência de diferenças geográficas e se tais diferenças podem influenciar os desfechos clínicos em pacientes submetidos à ICP e implante de stent fora dos limites de um estudo clínico. Além disso, essa coorte permite a análise de diferentes práticas, geograficamente falando, em relação ao uso da terapia antiplaquetária dupla (DAPT) e se há qualquer impacto clínico.

Métodos

Desenho e objetivo do estudo

O Registro E-Five é um registro prospectivo, não-randomizado, multicêntrico, conduzido em 37 países ao redor do mundo. Para esse estudo, selecionamos três regiões - Pacífico Asiático (PA), União Européia (EU) e América Latina (AL) - com base na localização física. Nenhuma tentativa foi feita para assegurar a igualdade entre o número de pacientes incluídos em cada região ou entre países-membros. Um total de 8.314 pacientes adultos incluídos no estudo, que contou com a participação de 118 centros, foi acompanhado por um ano. Adicionalmente, um subgrupo de 2.116 pacientes de 26 centros foi acompanhado por dois anos. Esses centros foram selecionados com base na inclusão e disposição em continuar o seguimento. Os desfechos foram avaliados após 1 ano e 2 anos após para as respectivas coortes.

As análises foram realizadas para determinar as diferenças nas características demográficas e basais entre pacientes de cada região e a potencial influência dessas diferenças sobre os desfechos clínicos, incluindo eventos cardíacos adversos maiores (MACE), morte cardíaca, IM, revascularização da lesão-alvo (RLA), revascularização do vaso-alvo (RVA) e a incidência de trombose de stent provável e definitiva, de acordo com a definição do Academic Research Consortium (ARC)⁵.

População do estudo e protocolo

O Registro E-Five contém dados de pacientes adultos submetidos à ICP de um único vaso ou multivaso. Pacientes elegíveis apresentavam lesões-alvo apropriadas para intervenção com stent. Detalhes do protocolo do estudo foram relatados anteriormente⁴.

Todos os pacientes completaram as visitas de acompanhamento na alta hospitalar, em 30 dias, 6 meses e 1 ano e os centros selecionados acompanharam pacientes por até 2 anos (Figura 1). Visitas ambulatoriais foram o meio preferido de acompanhamento, embora contatos telefônicos fossem permitidos.

Os países incluídos na região AL foram Brasil, Chile, México, e Uruguai. A região PA incluiu Austrália, China, Hong Kong, Índia, Coréia, Malásia, Nova Zelândia, Singapura e Tailândia. A região EU incluiu Áustria, Bélgica, Bulgária, Republica Tcheca, Egito, Estônia, Finlândia, Alemanha, Grécia, Hungria, Israel, Itália, Letônia, Países Baixos, Noruega, Polônia, Portugal, Romênia, Sérvia, Eslováquia, Espanha, Suíça, Turquia e o Reino Unido. Esse estudo foi conduzido sob as diretrizes éticas da Declaração de Helsinki. Antes do início da pesquisa em qualquer dos locais de estudo, o mesmo foi aprovado por um comitê de ética médica para proteger seres humanos, dependendo das exigências regionais. Consentimento livre e informado foi obtido de todos os pacientes.

Descrição do dispositivo

O Endeavor ZES (Medtronic) consiste em stent de liga de cobalto com exterior recoberto por polímero, eluidor do medicamento antiproliferativo Zotarolimus (10 μg/mm de comprimento de stent). A eluição de Zotarolimus é projetada para inibir a proliferação de células de músculo liso; o revestimento de polímero de fosforilcolina é projetado para simular hemácias, dessa forma mimetizando a membrana celular natural⁶. Essas características foram projetadas para reduzir a resposta biológica típica ao implante de um dispositivo e aumentar a segurança a longo prazo. O ZES está disponível em diâmetros de 2,25 mm a 4,0 mm e em comprimentos de 8 mm a 30 mm.

Coleta e gerenciamento de dados

A captura de dados eletrônicos através de formulários baseados na web foi completada em todos os locais do estudo. Para assegurar o controle de qualidade, a monitorização aleatória dos locais do estudo foi conduzida a intervalos pré-especificados. Aproximadamente 10% dos dados do estudo foram revisados para monitorar aderência e para assegurar relatos precisos de eventos, bem como a acurácia dos dados.

Os dados designados para coleta basal incluíram critérios de elegibilidade, características demográficas, fatores de risco cardíaco, estado cardíaco atual, características da lesão e resultados da angiografia pré-procedimento. Os investigadores conduziram um exame visual da lesão para estimar suas características.

Desfechos clínicos documentados comparados entre as regiões incluíram MACE, morte, morte cardíaca, IM, RLA, RVA, RVA (lesão não-alvo) e falha do vaso alvo (FVA). O uso da medicação antiplaquetária foi documentado após 30 dias, 6 meses e 1 ano para todos os pacientes e após 2 anos para aqueles incluídos na coorte de 2 anos.

Eventos como MACE e trombose de stent foram revisados por um comitê central de eventos clínicos (Cardialysis, Roterdã, Países Baixos). Eventos de trombose de stent foram avaliados usando as definições do Academic Research Consortium (ARC). O gerenciamento de dados para esse estudo e a monitorização do estudo foram completados pela equipe do Medtronic CardioVascular ou organização de pesquisa contratada, designada pela Medtronic.

Desfecho do estudo

O desfecho primário para o Registro E-Five geral foi a taxa de MACE, definida como morte, IM (Onda Q e sem onda Q), cirurgia de revascularização emergente ou RLA (repetição da ICP ou cirurgia de revascularização do miocárdio [CRM]) em um ano.

Reportamos aqui os desfechos clínicos de MACE, morte por todas as causas, morte cardíaca, IM, RLA, RVA e FVA após 1 ano e 2 anos de acompanhamento para cada uma das três regiões. As taxas de trombose de stent provável e definitiva definidas pelo ARC foram analisadas para eventos precoces (0 a 30 dias), tardios (31 a 365 dias) e muito tardios (366 a 730 dias).

Análises estatísticas

As características dos pacientes, lesões e procedimentos foram registradas em cada local do estudo e resumidas por região para a população geral em 1 ano e para a coorte de acompanhamento de longo prazo em 2 anos. Porcentagens são relatadas para variáveis categóricas e médias e desvios-padrão para variáveis contínuas. A terapia antiplaquetária foi detalhada em 30 dias, 6 meses e 1 ano para todos os pacientes e 2 anos para a coorte menor. Todos os desfechos clínicos (incluindo MACE, morte por todas as causas, morte por complicações cardíacas, IM, RLA, RVA, FVA e trombose de stent provável e definitiva definidas pelo ARC) foram compilados por região para todos os pacientes disponíveis nos momentos 1 ano e 2 anos. Embora a região AL tivesse o menor número de pacientes, ela representou uma população especial de pacientes com maior número de fatores de risco cardíaco e maior taxa de MI prévios, mas a menor duração de uso da DAPT; assim, utilizamos essa região como o comparador de referência para as outras duas regiões.

As variáveis basais foram comparadas como se segue: um teste t bilateral foi utilizado para calcular valores de p para variáveis contínuas e o teste Exato de Fisher foi usado para determinar os valores de p para variáveis categóricas. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significante.

A fim de fazer o ajuste para diferenças nas características basais nas coortes de 1 ano e 2 anos, os desfechos clínicos em 1 ano e 2 anos foram comparados da seguinte forma: valores de p foram baseados em regressão logística ajustada para escores de propensão, que foram calculados usando as seguintes variáveis basais: idade, sexo, MI prévio, angioplastia coronariana transluminal percutânea prévia, CRM prévia, diabete, infarto agudo do miocárdio (< 72 horas), hipertensão, hipercolesterolemia, tabagismo, artéria descendente anterior esquerda (vs artéria descendente anterior não-esquerda), classe B2/C (vs classe A/B1), comprimento de lesão > 27 mm (se qualquer lesão for > 27 mm, vs < 27 mm) e diâmetro do vaso de referência > 3,5 mm (se qualquer lesão for > 3,5 mm, vs < 3,5 mm).

O Registro E-Five é financiado pelo Medtronic Bakken Research Center, Medtronic CardioVascular, Maastricht, Países Baixos.

Resultados

Dados demográficos dos pacientes e características das lesões

População geral - a média da idade de todos os pacientes incluídos no Registro E-Five era 63,3 anos. Pacientes na região EU eram mais velhos do que os pacientes na região AL (64,2 vs 61,3 anos, p < 0,001) e pacientes na região AL eram mais velhos do que não região PA, embora essa diferença não tenha sido estatisticamente significante (61,3 vs 59,9 anos) (Tabela 1). A maioria dos pacientes em todas as regiões era do sexo masculino: EU, 76,8%; PA, 77,1%; e AL, 70,0%. As comorbidades mais comuns eram hipercolesterolemia e hipertensão. A prevalência de hipercolesterolemia era significantemente mais alta na região AL do que na EU (75,0% vs 66.3%, p = 0.007) e PA (75,0% vs 47,6%, p < 0,001). A prevalência de hipertensão era significantemente maior na região AL do que na PA (76,4% vs 63,0%, p < 0,001) ou EU (76,4% vs 69,6%, p = 0,036). A taxa de IM prévio também era mais alta na região AL do que na EU (47,3% vs 31,8%, p < 0,001) e PA (47,3% vs 31,5%, p < 0,001), bem como a taxa de CRM prévia (AL vs EU: 10,0% vs 8,3%, p = 0,384; AL vs PA, 10,0% vs 4,0%, p < 0,001). A prevalência de diabete melito era more consistente entre as regiões, com aproximadamente um terço dos pacientes afetados: AL, 34,5%; PA, 37,4%; e EU, 31,6% (p = NS para AL vs EU e AL vs PA).

A localização dos vasos-alvo apresentou variação entre as regiões e está detalhada na Tabela 1. O diâmetro do vaso de referência era similar para pacientes nas regiões AL e PA, mas menor para os pacientes da região EU. Havia uma taxa significantemente menor de lesões classe C (sistema American College of Cardiology/American Heart Association) na região AL, quando comparada com as regiões EU (10,7% vs 24,5%, p < 0,001) e PA (10,7% vs 30,2%, p < 0,001).

Coorte de 2 anos - os dados demográficos basais para esse subgrupo de pacientes acompanhados por 2 anos era similar aos dados para a população geral (Tabela 2). Pacientes da região AL eram significantemente mais jovens do os pacientes da região EU (61,3 vs 63,2 anos, p = 0,02), mas significantemente mais velhos do que os pacientes da região PA (61,3 vs 56,7 anos, p < 0,001). Na coorte de 2 anos, havia um número significantemente menor de indivíduos do sexo masculino na região AL do que na PA (69,0% vs 83,5%, p < 0,001) e EU (69,0% vs 77,1%, p = 0,018). A região AL também apresentava as maiores taxas de fatores de risco cardíaco comuns, incluindo hipertensão, hipercolesterolemia, IM prévio, CRM prévia, angina instável e diabete, quando comparada com as outras duas regiões.

As características da lesão-alvo na coorte de 2 anos foram similares àquelas observadas nos pacientes da população geral de 1 ano. A localização do vaso, comprimento da lesão e a proporção de lesões classe B2 e C eram todas significantemente diferentes entre as regiões AL e EU e entre AL e PA (Tabela 2). Os pacientes da região AL tinham maior probabilidade de apresentar lesões classe B2 do que os pacientes da PA (54,5% vs 27,6%, p < 0,001) e EU (54,5% vs 36,7%, p < 0,001) e significantemente menor probabilidade de apresentar lesões classe C do que os pacientes da região PA (10,3% vs 37,2%, p < 0,001) e EU (10,3% vs 25,9%, p < 0,001). O diâmetro do vaso de referencia era similar entre as regiões AL, EU e PA, enquanto o comprimento da lesão era novamente mais curto na região AL (16,94 ± 8,46 mm), quando comparado com as regiões EU (18,85 ± 10,72 mm, p = 0,001) e PA (21,75 ± 11,01 mm, p < 0,001).

Terapia antiplaquetária

A terapia antiplaquetária pós-procedimento, que foi baseada na prática clínica padrão, era comum em todas as regiões. Embora a maioria dos pacientes continuasse a receber aspirina durante o período de acompanhamento de 2 anos, as taxas de uso de terapia antiplaquetária dupla (DAPT) diminuíram consideravelmente com o tempo (Tabela 3). Particularmente, o maior e mais rápido declínio no uso da DAPT foi visto nos pacientes da região da AL aos 6 meses, 44,9% dos pacientes da região AL estavam recebendo DAPT, enquanto 87,4% dos pacientes na região EU e 82,4% dos pacientes na região PA continuavam a receber DAPT. Após 1 ano, apenas 22,5% de todos os pacientes da AL ainda estavam usando DAPT, comparados com 61,5% dos pacientes da região EU e 67,0% dos pacientes da região PA. Entre os pacientes acompanhados por 2 anos, o uso da DAPT diminuiu para 7,8% na região AL, 19,7% na EU e 45,7% na PA após 2 anos (Figura 2).

Desfechos clínicos

Desfechos gerais após 1 ano - não houve diferenças estatisticamente significantes na maioria dos desfechos clínicos após 1 ano entre as regiões AL, EU ou PA (Tabela 3). A taxa de 1 ano de MACE foi 4,3% para a região AL, 6,2% para PA e 7,9% para EU (p = NS para ambos AL vs EU e AL vs PA). Não houve eventos de IM na região AL e taxas de apenas 1,6% na região EU e 1,9% na região PA (p = NS para AL vs EU e AL vs PA). Morte cardíaca e IM foram estatisticamente diferentes para AL, quando comparados com PA (0,5% vs 3,5%, p = 0,039), mas não para AL comparada com EU. As taxas de trombose de stent provável e definitiva definidas pelo ARC precoce (0 a 30 dias) e tardia (31 a 365 dias) foram baixas em todas as regiões e, mais uma vez, não houve diferença significante entre a regiões AL, EU e PA. Não houve trombose de stent provável e definitiva definidas pelo ARC tardia na região AL, comparada à uma taxa de 0,5% na região EU (p = 0,977) e 0,2% na PA no mesmo momento (p = 0,968).

Desfechos na coorte de 2 anos - similar aos resultados da coorte geral do Registro E-Five, acompanhada por 1 ano, não houve diferenças estatisticamente significantes nos desfechos clínicos na região AL comparada à EU ou PA após 2 anos de acompanhamento (Tabela 4). As taxas de MACE após 2 anos foram 6,3% na região AL, 4,5% na PA e 9,5% na EU. Em todos os grandes endpoints cardíacos, os desfechos e as taxas de prevalência aos 2 anos foram similares às taxas observadas em 1 ano. As taxas de RVA foram similares nas regiões AL e EU (6,8% vs 6,6%, p = 0,795); entretanto, a taxa de RVA foram mais baixas na região PA do que na AL, embora a diferença não tivesse alcançado significância estatística (6,8% vs 1,9%, p = 0,052). Não houve trombose de stent provável e definitiva definidas pelo ARC muito tardia (366 a 730 dias) na região AL ou PA na coorte de 2 anos e somente 2 casos (0,1%) na região EU.

Discussão

O desfecho primário de MACE aos 12 meses e o desfecho secundário de MACE na coorte de 2 anos, além de morte cardíaca, IM, RLA, RVA e trombose de stent provável e definitiva nos mesmos momentos, foram similares entre as regiões AL e EU e entre as regiões AL e PA, a despeito de considerável variação nos fatores de risco cardíaco, características de lesão e uso de DAPT. Após 1 ano, a taxa mais baixa de MACE foi observada na região AL, muito embora essa região tivesse a menor taxa de uso de DAPT naquele momento. Na coorte menor de 2 anos, a menor taxa de MACE foi observada na região PA. Pacientes na região AL apresentavam maior incidência de IM prévio, angina instável e revascularização prévia (ICP e CRM) e maiores taxas de hipertensão, hipercolesterolemia e diabete. É possível que pacientes com maior incidência de fatores de risco cardíaco tenham recebido tratamentos secundários preventivos mais rigorosos, embora esses dados não estejam disponíveis para análise.

Dentro do Registro E-Five, os eventos de trombose de stent foram adjudicados para confirmar desfechos por-protocolo e definidos pelo ARC. Como relatado anteriormente⁴, a ocorrência de trombose de stent provável e definitiva definidas pelo ARC foram mais comuns precocemente (0 a 30 dias) do que tardiamente (31 a 365 dias). O mesmo foi observado em relação ao subgrupo de pacientes acompanhado por 2 anos para todas as regiões, com taxas extremamente baixas de trombose de stent provável e definitiva definidas pelo ARC sendo relatadas. A interrupção precoce da DAPT pode estar relacionada ao aumento do risco de trombose de stent⁷ e a duração ideal da DAPT que é segura e efetiva na redução de trombose tardia de stent permanece uma questão importante a ser respondida^8,9. A despeito das baixas taxas de uso prolongado de DAPT na região AL, as taxas de trombose de stent não foram significantemente diferentes daquelas relatadas nas outras duas regiões. Os pacientes da região AL apresentavam lesões mais curtas e menos complexas, o que pode diminuir o risco de trombose de stent⁷. Ainda não está claro como esses múltiplos fatores (interrupção precoce da DAPT, lesões menos complexas e maior número de comorbidades) podem ter interagido e influenciado o risco de trombose de stent. Esse achado precisa ser investigado em estudos futuros.

É interessante notar que estudos clínicos prospectivos em andamento estão avaliando a duração ideal da DAPT. Um desses estudos é o estudo OPTIMIZE para ZES, que randomizou 3.120 pacientes para 3 meses versus 12 meses de DAPT e relatará seus desfechos de 1 ano em relação à morte, IM, derrame, sangramento maior e trombose de stent definida pelo ARC⁹.

Em contraste com esses achados, outras análises de variação internacional tem mostrado diferenças nos desfechos clínicos por região geográfica. No estudo Platelet IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy (PURSUIT), a inclusão na AL era um preditor independente de mortalidade em 30 dias (odds ratio (OR): 2,42, IC95%: 1,60-3,67) e 6 meses (OR: 2,5, IC95%: 1,8-3,4)¹⁰. Esse achado foi observado mesmo após o ajuste para diferenças no risco basal, sugerindo que as diferenças em desfecho podem ter sido causadas por padrões mais conservadores de prática clínica (por ex., menor uso de terapias baseadas em evidência para infarto agudo do miocárdio, menor e mais tardio uso de procedimentos de revascularização e menor uso de manejo invasivo, tal como angiografia).

Outros estudos de SCA também relataram uma mortalidade significantemente mais alta entre pacientes incluídos em centros da região AL. Nesses estudos, a mortalidade variou de 10,4% a 12,4% na região AL, comparada com 5,7% a 7,8% nos EUA e Europa¹. Uma das hipóteses consideradas é que as baixas taxas de angiografia coronariana e revascularização possam explicar essas diferenças observadas no desfecho clínico¹.

É digno de nota, entretanto, que Cardoso e cols.¹¹ avaliaram o uso de stents farmacológicos no Brasil de 2000 a 2005 e observaram um aumento progressivo no uso (de 0,14% para 14%) e, após 2001, um aumento nas taxas de sucesso (de 96,58% para 99,56%) e uma diminuição nas taxas de mortalidade hospitalar (1,59% para 0,21%).

Nossos achados do Registro E-Five de que o uso de DAPT foi mais baixo na região AL são consistentes com outros relatos. No estudo PURSUIT, pacientes na região AL apresentavam uma probabilidade significantemente menor de receber ticlopidina, heparina, inibidores de enzima conversora de angiotensina, beta-bloqueadores orais, agentes hipolipemiantes, e nitratos orais durante a estadia hospitalar. Eles também recebiam menos prescrições de medicamentos após alta hospitalar baseados em evidência, incluindo agentes antiplaquetários, beta-bloqueadores, agentes hipolipemiantes e nitratos orais¹⁰.

Não está claro porque nenhuma diferença em desfechos clínicos foi observada no grupo AL no Registro E-Five. É possível que haja menos oportunidade para variação na prática em ICP e implantação de stent, quando comparada com o manejo da SCA, onde diferenças foram observadas. É também admissível que os centros da região AL que participaram do E-Five tivessem mais experiência clínica do que os locais participantes dos estudos de SCA, de forma que as variações na prática que pudessem ter influenciado o desfecho foram mínimas. Finalmente, os pacientes incluídos no E-Five podem ter apresentado menor risco de eventos do que pacientes nos estudos de SCA, diminuindo a probabilidade que uma diferença em eventos clínicos possa ter sido observada.

Limitações

Deve ser observado que o desenho ou poder originais desse estudo não são adequados para a avaliação de subgrupos regionais. As regiões AL e PA juntas tem menos pacientes do que a região EU e podem não ser representativas de todos os pacientes que se apresentaram para implantação de stent eluidor de fármaco nessas regiões. Em nossa análise, embora tenhamos ajustado para diferenças basais nos testes de comparação de desfecho entre regiões, outros fatores relativos a pacientes que não foram considerados podem ter afetado os desfechos, independentemente da região geográfica. A coorte de pacientes de 2 anos é um subgrupo da população geral do E-Five; assim, comparações formais de características basais de pacientes e lesões para os dois grupos não são apropriadas, embora seja importante, de qualquer forma, mostrar as similaridades gerais dos grupos de pacientes em 1 e 2 anos. Finalmente, considerando que o seguimento pode ser feito através de contato telefônico, informações extensas sobre terapias médicas e intervenções específicas para cada região não estavam disponíveis.

Conclusão

Resultados regionais do Registro E-Five sugerem que, a despeito da diferenças em características de pacientes e lesões e uso de DAPT entre regiões geográficas distintas, os desfechos, incluindo taxas de MACE, morte cardíaca, IM e trombose de stent provável e definitiva definida pelo ARC, são similares. Embora o uso de DAPT em regiões AL tenha sido menor do que 50% do uso nas outras regiões, isso não resultou em aumento das taxas de MACE ou trombose tardia de stent. Os outros desfechos cardíacos e de lesões em 1 ano e 2 anos foram comparáveis entre as regiões da AL e regiões da EU e PA.

Esses dados sugerem que diferenças consideráveis na complexidade da lesão e condições de comorbidade em regiões demográficas diversas não são traduzidas em diferenças nos desfechos após a ICP. Pode ser que os riscos de interrupção prematura da DAPT sejam parcialmente mitigados através da anatomia de lesões mais simples. Esses resultados fornecem evidências da segurança e efetividade do Endeavor ZES em pacientes reais, a despeito de diferenças potenciais em termos de pacientes, lesões e práticas entre as grandes regiões demográficas.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado pela Medtronic Bakken Research Center, Medtronic CardioVascular, Maastricht e The Netherlands.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 26/08/10; revisado recebido em 26/08/10; aceito em 04/10/10.

Apêndice

Investigadores e instituições do Registro E-Five

Australia: S. Worthley, Royal Adelaide, Adelaide / D. Muller, St. Vincent's Sydney, Sydney/ D. Walters, The Prince Charles Hospital, Brisbane; Áustria: O. Luha, Universitätsklinik Graz, Graz / D. Glogar, AKH Wien, Vienna / M. Pichler, Salzburger Landeskliniken, Salzburg / O. Pachinger, Landeskrankenhaus Innsbruck- Universitätskliniken, Innsbruck / G. Zenker, Allg. öffentl. Landeskrankenhaus Bruck a.d. Mur, Bruck an der Mur / G. Gaul, Hanusch-Krankenhaus, Vienna / F. Leisch, AKH Linz, Linz; Bélgica: P. Decroly, RHMS Baudour, Baudour / N. Debbas, UCL Saint-Luc, Bruxelles / M. Vrolix, Ziekenhuis Oost-Limburg (St. Jan), Genk;

Brasil: F. Feres, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo / P.S. Oliveira, Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras, Rio de Janeiro / C.R. Costantini, Hospital Cardiológico Costantini, Curitiba, PR; Chile: A. Martínez, Pontificada Universidad Católica de Chile, Santaigo; China: R. Gao, Beijing Fuwai Hospital, Beijing / S. Lu, Beijing Anzhen Hospital, Beijing / Y. Han, The General Hospital of Shenyang Military Command, Shenyang / J. Ge, Zhongshan Hospital of Fudan University, Shanghai / L. Wang, Beijing Chaoyang Hospital, Beijing / T. Jiang, Affiliated Hospital of Armed Police Forces Medical University, Tianjin / Y. Sun, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang; República Tcheca: J. Kovac, Regional Hospital Karlovy Vary, Karlovy Vary / P. Kala, University Hospital Brno, Brno / Z. Coufal, Bata District Hospital Zlin, Zlin / L. Groch, St. Anna University Hospital, Brno; Egito: H. Ragy, Hayat Hospital, Cairo; Estônia: T. Hermlin, Tartu University Hospital, Tartu / S. Margus, East Tallinn Central Hospital, Tallinn; Finlândia: A. Ylitalo, Satakunnan keskussairaala, Pori; Alemanha: J. Brachmann, Klinikum Coburg, Coburg / R. Zahn, Klinikum Nuernberg, Nürnberg / C. Hehrlein, Universitätsklinik Freiburg, Freiburg / C. Tiefenbacher, Universitätsklinik Heidelberg, Heidelberg / J. Haase, Rotes Kreuz, Frankfurt / C. Butter, Evangelisch-Freikirchliches Herzzentrum Bernau, Bernau / R. Birkemeyer, Medizinische Klinik Villingen Schweningen, Villingen Schweningen / A. Elsässer, Kerckhoff-Klinik GmbH, Bad Nauheim / C. Nienaber, University of Rostock, Rostock / H. Heuer, Johanneshospital Dortmund, Dortmund / P. Schuster, St. Marienhospital, Siegen / B. Hennen, Stadtkrankenhaus Pirmasens, Pirmasens / K.F. Appel, Ambulantes Herzzentrum Kassel, Kassel / J. Kreuzer, St. Vincenz Krankenhaus, Limburg / P. Schwimmbeck, Klinikum Leverkusen, Leverkusen / T. Münzel, Johannes Gutenberg Universität Mainz, Mainz / W. Motz, Klinikgruppe Dr. Guth - Klinikum Karlsburg, Karlsburg / T. Heitzer, Universitätskrankenhaus Eppendorf, Hamburg / F. Hartmann, Universitätsklinikum Lübeck, Lübeck / M. Wiemer, Herz- und Diabeteszentrum Bad Oeynhausen, Bad Oeynhausen / P. Sick, Krankenhaus der barmherzigen Brueder Regensburg, Regensburg / E. Freiherr von Hodenberg, Herzzentrum Lahr/Baden, Lahr / B. Strauer, Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf / H. Sievert, St. Katharinen-Krankenhaus, Frankfurt;

Grécia: D. Sionis, 1st IKA, Athens / C. Stefanadis, Hippokratio, Athens / D. Alexopoulos, University Hospital of Patra, Patra / S. Hatzimiltiades, Ahepa University Hospital, Thessaloniki / D. Cokkinos, Onassis Cardiac Surgery Center, Athens / L. Karagounis, Interbalcan Medical Center, Thessaloniki / D. Katritsis, Euroclinic, Athens; Hong Kong: Kam-Tim Chan, Queen Elizabeth Hospital, Hong Kong / Shu-Kin Li, Pamela Youde Nethersole Eastern Hospital, Hong Kong / Wai-Luen, Stephen Lee, Queen Mary Hospital, Hong Kong / Chee Wo Wu, Princess Margaret Hospital, Hong Kong / Sum-Kin Leung, Kwong Wah Hospital, Hong Kong;

Hungria: G. Fontos, Gottsegen National Hearth Institute, Budapest / D. Apró, Balatonfüredi Állami Szivkorhaz, Balatonfüred; Índia: P. Chandra / Max Devika Devi Heart & Vascular Institute, New Delhi / N. Sinha, SGPGI Lucknow, Lucknow / P. Rath, Apollo Hospital Jubilee Hills Hyderabad, Hyderabad / B. Goyal, Bombay Hospital & Medical Research Center, Bombay / K. Parikh, The Heart Clinic, Ahmedabad / S. Hiremath, Ruby Hall Clinic, Pune / T. Patel, Sterling Hospital, Ahmedabad; Irlanda: G. Manoharan, Royal Victoria Hospital, Belfast;

Israel: C. Lotan, Hadassah Medical Center, Jerusalem / Y. Rozenman, Wolfson Medical Center, Holon / V. Guetta, Sheba Medical Center, Tel Hashomer / R. Krakover, Asaf Harofe M.C., Zorifin / B. Lewis, Carmel M.C., Haifa / R. Kornowski, Rabin Medical Center, Belinson Campus, Petach Tikva / Y. Almagor, Shaare Zedek Medical Center, Jerusalem / S. Banai, Tel Aviv Sourasky Medical Center, Tel Aviv / E. Nikolsky, Rambam Medical Center, Haifa / Y. Turgeman, Emek Medical Center, Afula; Itália: L. Palscia, Civile Dello Spirito Santo Hospital, Pescara / R. Violini, S. Camillo - Forlanini Hospital, Roma / L. Bolognese, New S. Donato Hospital, Arezzo / A. Manari, Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia / P. Presbitero, Istituto Clinico Humanitas, Rozzano / A. Colombo, San Raffaele Hospital, Milano / G. Bernardi, S. Maria Della Misericordia Hospital, Udine / C. Tamburino, A.O. Vittorio Emanuele Ferrarotto S. Bambino, Catania / C. Indolfi, Azienda Ospedaliera Mater Domini, Catanzaro / S. De Servi, Ospedale Civile, Legnano / F. Piscione, Università Degli Studi Federico II, Napoli / B. Tuccillo, Ospedale S. Maria di Loreto Mare, Napoli / R. Piva, A.O. Ospedali Riuniti Umberti I - Lancisi - Salesi, Torrette di Ancona / P. Rubino, Casa Di Cura Montevergine, Mercogliano / A. Bartorelli, Centro Cardiologico Monzino, Milano / R. Mongiardo, A.O. Policlinico Gemelli, Roma / C. Briguori, Casa di Cura Mediterranea, Napoli; Coréia: Seung-Jung Park, Asan Medical Center, Seoul; Letônia: A. Erglis, P.Stradins University Hospital, Riga / A. Kalnins, Clinical Hospital Gailezers, Riga; Malásia: R. Zambahari, National Heart Institute (IJN), Kuala Lumpur / Kui Hian Sim, Sarawak General Hospital, Kuching, Sarawak / O. Maskon, Hospital Universiti Kebangsaan Malaysia, Kuala Lumpur / O. Ismail, Penang General Hospital, Pulau Pinang / Wan Azman Wan Ahmad, University Malaya Medical Centre, Kuala Lumpur / Mohd Aminuddin Mohd Sani, Kedah Medical Center, Alor Setar; México: E. Ban Hayashi, Instituto Nacional de Cardiologia, Mexico, DF; Países Baixos: P. Den Heijer, Amphia Hospital, Breda / R.W.M. Hautvast, MCAlkmaar, Alkmaar / C. Schotborgh, Hagaziekenhuis - Leyenburg, Den Haag / R. de Winter, AMC, Amsterdam / J. Louwerenburg, Medisch Spectrum Twente, Enschede / J. Bronzwaer, VUMC, Amsterdam; Nova Zelândia: G. Devlin, Waikato Hospital, Hamilton / M. Simmonds, Wellington Hospital, Wellington / W. Jaffe, Ascot Hospital, Auckland / M. Abernethy, Wakefield Hospital, Wellington / G. Wilkins, Mercy Heart Centre Dunedin, Dunedin: Noruega: S. Rotevatn, Haukeland Universitetssykehus, Bergen / D. Nilsen, Stavanger Universitetssjukehus, Stavanger / J. Mannsverk, Universitetssykehuset i Nord Norge, Tromsø;

Polônia: M. Lesiak, University Hospital No 1, Poznan / J. Rzezniczak, Szpital Miejski i. Strusia, Poznan / J. Hiczkiewicz, Wielospecjalistyczny Szpital SPZOZ w Nowej Soli, Nowa Sol; Portugal: M.S. Almeida, Hospital Santa Cruz, Carnaxide / J.L. Palos, Unidade de Intervenção Cardiovascular, Alvor / H. Carvalho, SMIC - Serviço Medico de Imagem Computorizada, SA, Porto / R. Ferreira, Hospital de Santa Marta, Lisboa / M. Adão, Hospital Pulido Valente, Lisbon; Romênia: R. Capalneanu, Institutul Inimii Cluj, Cluj Napoca; Sérvia: M. Ostojic, Clinical Center of Serbia, Belgrade; Singapura: S. T. Lim, National Heart Center, Singapore; Eslováquia: M. Studencan, VUSCH a.s., Košice;

Espanha: A. Merchán Herrera, Hospital Infanta Cristina, Badajoz / F. Goicolea, Hospital Puerta de Hierro, Madrid / M. Sabate Tenas, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona / E. García Fernández, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid / J. Moreu Burgos, Hospital Virgen de la Salud, Toledo / A. Bethencourt Gonzalez, Hospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca / F. Fernández - Vázquez, Hospital de León, León / J. Diaz Fernández, Hosp. Juan Ramón Jímenez, Huelva / A. Sanchez Gonzalez, Hosp. Virgen del Rocio, Sevilla / M. Valdés Chávarri, Hosp. Virgen de la Arrixaca, Murcia / J.M. Ruiz Nodar, Hosp. General de Alicante, Alicante / A.R. Cequier Fillat, Hospital Bellvitge, Barcelona / L. Martínez Elbal, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid / J.M. Hernández García, Hosp. Universitario Virgen de la Victoria Málaga, Málaga / I. Santos Rodríguez, Hosp. Universitario Salamanca, Salamanca / J.M. Duran Hernández, Hospital General Yagüe, Burgos / A. Frutos García, Hospital de San Juan de Alicante, Alicante / A. Rincón de Arellano Castellví, Universitario Dr. Peset, Valencia / J. Fernández Portales, Fernández Portales, Cáceres / F. Picó Aracil, Hospital Sta. María de Rosell, Cartagena / F. Jímenez Cabrera, Hospital Universitario Insular Gran Canario, Las Palmas / H. Pérez Hernández, Hosp. Univ. Ntra. Sra. de la Candelaria, Santa Cruz de Tenerife / F. Bosa Ojeda, Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife / L.M. Teruel Gila, Hospital General de Cataluña, Barcelona / J. Balaguer Recena, Hospital General Universitario de Guadalajara, Guadalajara / J.A. Ferrer, Ccv. Sant Jordi, Barcelona / A. Serra Peñaranda, Hospital del Mar, Barcelona / V. Fernández Vallejo, Hosp. General Ciudad Real, Ciudad Real / R. Ruiz Salmeron, Hospital Virgen de la Macarena, Sevilla / J.R. Rumoroso Cuevas, Galdacano, Bilbao / A. Iñiguez Romo, Hosp. Mexoeiro, Vigo Pontevedra; Suíça: F.R. Eberli, University Hospital Zürich, Zürich; Tailandia: W. Buddhari, King Chualongkorn Memorial Hospital, Bangkok / D. Tresukosol, Siriraj Hospital, Bangkok; Turquia: O. Sancaktar, Medical Park Hospital, Istanbul / M. Akin, Ege Saglik Hastanesi, Izmir; Reino Unido: N. West, Cheltenham General Hospital, Cheltenham / P. Ludman, Queen Elizabeth Hospital, Birmingham / M. Rothman, London Chest Hospital, London / M. de Belder, James Cook University Hospital, Middlesbrough / R.A. Henderson, Nottingham City Hospital, Nottingham / J.P. Greenwood, Leeds General Infirmary, Leeds / G. Haywood, Derriford Hospital, Plymouth / S. Brecker, St. Georges Hospital, London / D. Dymond, St. Bartholomew's, London / P. Glennon, Walsgrave Hospital, Coventry, West Midlands; Uruguai: A. Firszt, Instituto Nacional de Cirugia Cardiaca, Montevideo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Abr 2011
• Data do Fascículo
  Maio 2011

Histórico

• Recebido
  26 Ago 2010
• Aceito
  04 Out 2010
• Revisado
  26 Ago 2010