Evolução funcional nas fraturas da extremidade proximal do fêmur

Resumos

OBJECTIVES: To assess the functional capacity evolution and the physiologic score in patients with proximal femoral end fractures, as well as to compare the final results of the treatment provided to the several pre-fracture variables. MATERIALS AND METHODS: A prospective study with patients over 40 years old diagnosed with proximal femoral fracture. The patients were submitted to a pre-established protocol and followed up on an outpatient basis for a period of one year. RESULTS: 68 patients were assessed (27 men and 41 women), with a mean age of 75,84 years. 83,82% were submitted to surgical treatment. The early mean physiologic score was 17,16 points (17,58 points for patients submitted to surgical treatment and 9,27 points for those not submitted to surgical treatment). The mortality rate found after one year of fracture was 36,76%. The free ambulation ability was achieved by 32,56%. 25,58% of the cases whose mean early physiologic score was lower compared to the overall mean score couldn't ambulate after one year of follow up. 27,90% of the patients who were previously independent, required family care and/or social service. CONCLUSION: the initial physiologic score was the most important influencing factor in the final result.

Femur; Femoral fractures; Aged

ARTIGO ORIGINAL

Evolução funcional nas fraturas da extremidade proximal do fêmur

Murilo Antônio Rocha; Helder William Azer; Valdênia das Graças Nascimento

Departamento de Cirurgia - Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Uberaba, MG

^{Endereço para Correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: analisar a evolução da capacidade funcional e do escore fisiológico em pacientes com fraturas da extremidade proximal do fêmur, assim como comparar os resultados finais do tratamento instituído com as diversas variáveis pré-fratura.

MATERIAIS E MÉTODOS: estudo prospectivo com pacientes acima de 40 anos e diagnóstico de fratura do fêmur proximal. Os pacientes foram submetidos à aplicação de um protocolo pré-estabelecido e acompanhados ambulatorialmente por um período de um ano.

RESULTADOS: foram acompanhados 68 pacientes (27 homens e 41 mulheres) com idade média de 75,84 anos. O tratamento cirúrgico foi instituído em 83,82% dos casos. O escore fisiológico inicial médio foi de 17,16 pontos, sendo o valor de 17,58 pontos nos pacientes operados e 9,27 pontos naqueles submetidos a tratamento conservador. A mortalidade verificada em um ano após a fratura foi de 36,76%. A capacidade deambulatória sem auxílio foi readquirida em 32,56% dos pacientes. 25,58% dos casos, cujo escore fisiológico inicial médio foi inferior à média geral, não deambularam após o seguimento de um ano. 27,90% dos pacientes previamente independentes passaram a necessitar de cuidados de familiares e/ou do serviço social.

CONCLUSÃO: o fator de maior influência no resultado final foi o escore fisiológico inicial.

Descritores: Fêmur proximal. Fraturas do fêmur. Idoso.

INTRODUÇÃO

Fraturas do fêmur proximal estão relacionadas a um elevado índice de morbidade e mortalidade^1,2, acometendo pessoas de maior idade. Elas estão associadas a uma considerável incapacidade funcional, diminuição da independência, da qualidade de vida e, principalmente, a uma redução na expectativa de vida.^3-5 A osteoporose é um fator de risco associado a este tipo de fratura.⁶

As fraturas da extremidade proximal do fêmur em idosos são um problema de saúde pública em todo o mundo.^7,8 Além da alta taxa de mortalidade, estes pacientes necessitam de cuidados médicos intensivos e reabilitação funcional por longos períodos.² Para o ano de 2050, a Organização Mundial de Saúde prevê uma incidência anual de 6,26 milhões de fraturas.⁹

O tratamento de escolha para a maioria das fraturas é o cirúrgico, excetuando-se os casos onde o paciente apresenta co-morbidades que contra-indiquem a cirurgia, tornando-se mandatório o tratamento conservador. Este último também é indicado em algumas fraturas incompletas ou sem desvio. O objetivo do tratamento é prevenir a progressão da incapacidade funcional e restaurar a função do membro semelhante ao momento pré-fratura.

Os autores objetivamanalisar a evolução da capacidade funcional e do escore fisiológico em pacientes com fraturas da extremidade proximal do fêmur, assim como comparar os resultados finais do tratamento instituído com as diversas variáveis pré-fratura.

MATERIAL E MÉTODOS

Estudo prospectivo realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, com admissão de pacientes portadores de fratura da extremidade proximal do fêmur, no período de dezembro de 2005 a maio de 2006. Os critérios de inclusão foram pacientes com fratura do fêmur proximal, associada ou não a outras lesões ortopédicas, e idade mínima de 40 anos. Os critérios de exclusão foram pacientes com fraturas patológicas e/ou fraturas da diáfise do fêmur.

Na admissão hospitalar, foram realizadas radiografias simples antero-posterior e perfil, e as fraturas classificadas de acordo com Tronzo¹⁰ para as transtrocanterianas, Garden^11,12 para as fraturas do colo do fêmur e Russell e Taylor¹³ para a fratura subtrocanteriana. Ainda na admissão, foi avaliado o estado fisiológico através da aplicação de um protocolo proposto por Robinson et al.¹⁴, o qual avalia condições pré-trauma como mobilidade, condição domiciliar, cognição do paciente, qualidade do trabeculado ósseo e co-morbidades associadas, com pontuação conjunta máxima de 26 pontos e mínima de 4 pontos.

O trabeculado ósseo do quadril foi avaliado segundo o índice de Singh et al.¹⁵, o qual considera fisiológico os níveis 6, 5 e 4 e patológico os níveis 3, 2 e 1.

Os pacientes foram acompanhados ambulatorialmente na 2ª semana, 1º mês, 3º mês, 6º mês e 1º ano após a alta hospitalar, momentos os quais foram avaliadas a dor e a deambulação, segundo a escala de Sikorski e Barrington¹⁶, e novamente a condição domiciliar.

A evolução do escore foi avaliada utilizando-se a análise de variância (ANOVA, nível de significância de 5%), nos momentos da admissão hospitalar, 15 dias, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 12 meses após a fratura. Para avaliar a associação de variáveis qualitativas, foi utilizado o teste de Qui-Quadrado.

RESULTADOS

Foram admitidos no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, no período de dezembro de 2005 a maio de 2006 (6 meses), 75 pacientes com diagnóstico de fratura da extremidade proximal do fêmur. Houve perda de seguimento de 7 pacientes, sendo possível acompanhar 68. Vinte e sete eram homens e 41 mulheres, com idade média de 75,84 anos (mínimo de 43 e máximo de 100 anos). Foram observadas 50 fraturas transtrocanterianas, a maioria Tronzo III (31), 17 fraturas do colo do fêmur, a maioria Garden III (11) e uma fratura subtrocanteriana tipo IIB de Russell-Taylor. (Tabela 1) O fêmur esquerdo foi acometido em 35 pacientes, enquanto que o direito foi fraturado em 33. O mecanismo de trauma prevalente foi a queda da própria altura, que ocorreu em 58 ocasiões, seguida por queda de altura (6) e acidente automobilístico (4).

O tempo médio decorrido entre a admissão no hospital e a cirurgia foi de 5,33 dias (mínimo de 01 dia e máximo de 14 dias), enquanto que o tempo médio entre a cirurgia e a alta hospitalar foi de 2,79 dias (mínimo de 01 dia e máximo de 14 dias), totalizando uma média de internação de 8,12 dias.

O tratamento cirúrgico foi instituído em 57 pacientes (83,82%). Não foi possível operar 11 (16,18%), devido a condições clínicas apresentadas. Para as fraturas transtrocanterianas e subtrocanteriana foram realizadas osteossíntese com dispositivo de fixação dinâmica do quadril (DHS), e para aquelas do colo do fêmur foram realizadas artroplastias parciais do tipo Thompson. Seis pacientes (8,82%) já apresentavam artroplastia parcial do fêmur contralateral. Sete apresentavam outras lesões ortopédicas associadas, entre elas fratura transcondiliana do úmero, fratura do úmero proximal, fratura diafisária do fêmur, fratura bilateral da ulna, fratura do rádio, fratura da falange proximal de dedo da mão e fratura diafisária da tíbia e fíbula.

O escore fisiológico médio inicial observado foi de 17,16 pontos. Os pacientes submetidos a tratamento conservador obtiveram na internação um escore fisiológico médio de 9,27 pontos, enquanto que naqueles operados o valor foi de 17,58 pontos.

A mortalidade no grupo de pacientes operados foi de 7,01%, esta porcentagem elevando-se para 63,63% quando consideramos o grupo que não foi possível operar.

Homens e mulheres obtiveram índice de mortalidade semelhante, não havendo diferença estatisticamente significativa (p > 0,05) nestes dois grupos.

A recuperação da capacidade de deambulação livre ou com o uso de muletas foi estatisticamente superior (p < 0,05) nos pacientes com escore fisiológico inicial maior ou igual à média geral.

SEGUIMENTO APÓS UM ANO

O grupo de sobreviventes após um ano da fratura foi constituído por 43 pacientes, 16 homens e 27 mulheres, com média de idade de 72,74 anos (mínimo de 43 e máximo de 98 anos). O tratamento cirúrgico foi instituído em 39 pacientes e o conservador em 4.

Na avaliação da mobilidade, primeiro item do protocolo pré-fratura, 37 pacientes (86,05%) deambulavam sem auxílio, e seis (13,95%) necessitavam do uso de uma muleta para locomoção.

Em relação à avaliação da condição domiciliar, segundo item do protocolo pré-fratura, 32 pacientes (74,42%) foram considerados independentes na realização das atividades diárias, 8 (18,60%) necessitavam do auxílio de familiares e/ou do serviço social para a realização das atividades diárias, 2 (4,65%) eram previamente institucionalizados e um (2,33%) necessitava de cuidados especiais de enfermagem.

No terceiro item do protocolo pré-fratura, o qual avalia o trabeculado ósseo à radiografia de quadril, houve uma média de 2,53 pontos (mínimo de 1 e máximo de 6 pontos), condizente com comprometimento ósseo patológico característico da osteoporose.

A cognição média, avaliada no quarto item do protocolo pré-fratura, foi de 2,60 pontos (mínimo de 0 e máximo de 5 pontos).

Na avaliação do último item do protocolo pré-fratura, 6 pacientes (13,95%) se apresentavam isentos de co-morbidades, 15 (34,89%) possuíam uma doença associada e 22 (51,16%) duas ou mais.

O grupo de pacientes que não apresentava co-morbidades no momento da admissão apresentou escore fisiológico médio de 22,83 pontos. Todos recuperaram a capacidade de deambulação e do uso de transporte público. Aqueles com uma doença associada obtiveram escore fisiológico médio na internação de 16,81 pontos, semelhante aos pacientes com duas ou mais co-morbidades, cujo escore fisiológico médio inicial foi de 16,95 pontos.

Em relação ao primeiro item do protocolo de seguimento ambulatorial, a ausência da dor e/ou a presença da dor moderada/ocasional foram constatadas em 35 casos (81,39%) até o primeiro mês após a fratura. A melhora a partir dos 3 meses foi verificada em três casos, outros três casos após 6 meses da fratura e somente dois pacientes relataram persistência da dor constante e intensa no período de um ano de seguimento, necessitando regularmente de analgésicos.

Na avaliação da mobilidade após a alta hospitalar, segundo item do protocolo de seguimento ambulatorial, 14 pacientes (32,56%) readquiriram a capacidade de deambulação sem auxílio e do uso de transporte público após um ano - escore fisiológico médio inicial de 19,43 pontos. Dezesseis (37,21%) necessitaram do uso de muletas para a locomoção - escore fisiológico médio inicial de 18,15 pontos. Dois pacientes (4,65%) adquiriram a capacidade de deambulação domiciliar sem muletas, entretanto sem a possibilidade do uso de transporte público - escore fisiológico médio inicial de 16,75 pontos. Por fim, onze pacientes (25,58%) não deambularam após um ano da fratura - escore fisiológico médio inicial de 15,09 pontos. (Tabela 2)

Ainda no acompanhamento ambulatorial, a condição domiciliar foi novamente avaliada. (Tabela 3) Vinte pacientes (46,51%) readquiriram a independência domiciliar - escore fisiológico médio inicial de 19,75 pontos. Doze pacientes (27,90%), previamente independentes, passaram a necessitar de cuidados de familiares e/ou do serviço social - escore fisiológico médio inicial de 17,21 pontos. Oito pacientes dependentes de familiares (escore fisiológico médio inicial de 14,87 pontos), dois institucionalizados (escore fisiológico médio inicial de 14,25 pontos) e um paciente com cuidados prévios de enfermagem (escore fisiológico inicial de 13 pontos) permaneceram nestas mesmas condições após a alta hospitalar.

No grupo de sobreviventes submetidos a tratamento conservador, metade permaneceu sem deambular e a outra metade readquiriu a capacidade de deambulação com o uso de muletas e da utilização de transporte público após um ano da fratura.

Pacientes com idade inferior a 75,84 anos (55,81%) apresentaram, na admissão, escore fisiológico médio de 18,46 pontos, enquanto que aqueles acima desta média (44,19%) obtiveram um valor de 16,79 pontos.

O escore fisiológico médio inicial dos sobreviventes foi de 17,72 pontos, com média de 15,75 pontos para os operados e 17,92 pontos para aqueles não operados. O escore fisiológico final médio dos pacientes que obtiveram uma pontuação inicial maior ou igual à média geral (17,16 pontos) foi 1,41 pontos inferior àquele da admissão (perda de 6,99% do valor inicial médio). Os pacientes que apresentavam escore fisiológico inicial médio inferior ao da média geral, obtiveram um valor final médio 2,38 pontos inferior (15,72%) à média inicial para este grupo (redução de 15,72% do valor médio inicial). (Figura 1)

Conforme verificado na Tabela 4, houve diferença estatisticamente significativa (p < 0,05) na evolução do escore fisiológico médio no grupo dos pacientes com valor acima da média geral e naqueles abaixo da média geral, avaliados nos momentos da admissão hospitalar, 15 dias após a fratura, 1 mês, 3 meses, 6 meses e 1 ano.

ÓBITOS

Foram registrados 25 óbitos (36,76%) no primeiro ano após a fratura (11 homens e 14 mulheres), com média de idade de 81,16 anos (mínimo de 54 anos e máximo de 100 anos), a maioria (48%) no primeiro mês, sete casos (28%) no primeiro trimestre, cinco (20%) no primeiro semestre e apenas um óbito (4%) após 9 meses da fratura. Dezoito pacientes (72%) foram submetidos a tratamento cirúrgico, não sendo possível operar 7 (28%). O escore fisiológico médio inicial foi de 16,20 pontos. Não houve diferença estatisticamente significativa (p > 0,05) da mortalidade nos sexos masculino e feminino.

Quatro pacientes (16%) possuíam uma doença associada, e a grande maioria (64%) apresentava duas ou mais. Cinco casos (20%) eram isentos de co-morbidades no momento da admissão. Todos os pacientes não operados apresentavam duas ou mais doenças associadas. As causas prevalentes de óbito foram tromboembolismo pulmonar (7), parada cárdio-respiratória (5), falência de múltiplos órgãos (5), choque séptico (4), pneumonia (3) e acidente vascular encefálico (1). A mortalidade nos pacientes que apresentavam até uma doença associada não foi estatisticamente diferente (p > 0,05) dos pacientes que apresentavam duas ou mais co-morbidades.

Uma paciente apresentou nova queda da própria altura após 8 meses, resultando em fratura do colo do fêmur contra-lateral e óbito após um mês da alta hospitalar.

DISCUSSÃO

Estudos epidemiológicos sobre fraturas da extremidade proximal do fêmur no Brasil são escassos. A incidência deste tipo de fratura aumenta a partir da quinta década de vida, especialmente em mulheres, devido ao maior grau de osteoporose. O impacto socioeconômico das fraturas na região do quadril é muito grande, o que leva ao aumento da morbidade e mortalidade. Este estudo evidenciou predominância das fraturas femorais em mulheres (60,29%) e idosos (75,84 anos) condizente com a literatura ^17-19 Rocha et al.¹⁸ verificaram, em um estudo retrospectivo das fraturas do fêmur proximal, uma média de idade de 68,5 anos. Ramalho et al.¹⁷ obtiveram média de 78,5 anos, enquanto que Pinheiro et al.²⁰ verificaram uma média de 66,3 anos. O sexo feminino apresentou média de idade superior ao sexo masculino, com valores de 76,92 anos para o primeiro grupo e 65,69 anos para o último.

Não há estudos suficientes na literatura que comprovem a relação do traço de fratura com outras variáveis. A fratura transtrocanteriana foi a prevalente em nosso estudo, assim como Rocha et al.¹⁸, entretanto outros estudos mostram nenhuma diferença significativa entre o tipo de fratura e incidência maior no sexo masculino ou feminino. ¹⁷

Vários fatores, não avaliados neste estudo, estão envolvidos na queda da própria altura, trauma este que continua sendo a causa mais importante na gênese das fraturas femorais, perfazendo 85,30% do total dos mecanismos de trauma verificados.

A presença de co-morbidades foi um fator importante na conduta terapêutica, no tempo de permanência hospitalar, no prognóstico e na mudança na qualidade de vida. Houve prevalência da hipertensão arterial sistêmica (39), cardiopatia (18), diabetes mellitus (10), acidente vascular encefálico (10), doenças de Chagas (7), DPOC (7) e Alzheimer (7). Os sobreviventes sem co-morbidades tiveram um prognóstico melhor do que aqueles com uma ou mais doenças associadas, visto que no primeiro grupo todos recuperaram a capacidade de deambulação sem auxílio e a independência domiciliar.

Mais da metade dos pacientes (52,94%) apresentava duas ou mais doenças associadas, e a taxa de mortalidade verificada neste grupo específico foi de 41,66%, enquanto que no grupo que apresentava apenas uma co-morbidade a porcentagem reduziu para 23,80%, entretanto esta diferença não foi estatisticamente significativa. A mortalidade no grupo de pacientes com duas ou mais doenças associadas não foi significativamente maior do que naqueles com até uma co-morbidade (p > 0,05). Van Balen et al.²¹ citam que 67% dos pacientes tratados apresentam duas ou mais doenças associadas à fratura femoral, e que a taxa de mortalidade varia de 4% para aqueles pacientes com uma doença associada, 15% naqueles que apresentam duas, 26% quando três e 47% quando quatro ou mais doenças concomitantes à fratura femoral.

A mortalidade varia de 14 a 36% segundo diversos estudos.^22-24 Cunha et al.²⁵ relataram uma taxa de 25%. Nosso estudo registrou mortalidade de 36,76%, especialmente em pacientes de idade elevada. O número de óbitos após a fratura femoral é maior durante os primeiros meses após o trauma e diminui com o passar do tempo^26-28, conforme evidenciado também em nosso estudo, o qual a mortalidade foi extremamente mais alta no primeiro mês pós-trauma e diminuiu progressivamente nos meses subseqüentes.

Parker et al.²⁹ verificaram a inexistência de evidências na literatura de que o tratamento cirúrgico das fraturas do fêmur proximal está relacionado a um menor índice de mortalidade quando comparados àqueles pacientes em que o tratamento conservador foi o de escolha, entretanto nosso estudo evidenciou taxa de mortalidade 9 vezes maior no grupo submetido a tratamento conservador do que naquele submetido a tratamento cirúrgico. Obviamente o estado clínico dos pacientes não operados é pior, porém o tratamento cirúrgico proporciona oportunidade melhor para recuperação funcional e melhoria da qualidade de vida.

O período entre a admissão hospitalar e o tratamento cirúrgico não parece influir negativamente no prognóstico dos pacientes, visto que os períodos de tempo foram semelhantes naqueles com melhor e pior prognóstico. Cunha et al.²⁵ verificaram um período entre a hospitalização e a cirurgia de 4,1 dias.

Aproximadamente um terço dos pacientes previamente independentes passaram a necessitar de cuidados de familiares e/ou do serviço social. Este estudo verificou, também, que 32,56% dos pacientes readquiriram a capacidade anterior de locomoção sem auxílio, e 25,58% ficaram impossibilitados de deambulação. Estudos recentes demonstram que 17% dos pacientes idosos com fratura do fêmur proximal alcançaram a capacidade de realizar as atividades rotineiras após 4 meses da fratura, e apenas 43% readquiriram a anterior capacidade de deambulação.²¹

O escore fisiológico foi um importante preditor do prognóstico. O valor médio inicial observado nos pacientes operados foi, aproximadamente, o dobro dos pacientes não operados. Este estudo demonstrou, também, que o escore fisiológico médio final sofre uma redução tanto maior quanto menor o valor inicial. A aquisição da independência domiciliar e da capacidade de deambulação foram constatadas, em maior freqüência, nos pacientes com melhor escore fisiológico inicial. O escore fisiológico médio inicial dos pacientes que foram a óbito foi, invariavelmente, inferior àquele verificado nos sobreviventes. A recuperação da capacidade deambulatória, livre ou com o auxílio de muletas, foi maior nos pacientes com escore fisiológico acima da média geral em comparação com aqueles abaixo da média geral, que permaneceram na condição de deambulação com cadeira de rodas e/ou acamados.

CONCLUSÃO

A mortalidade após a fratura da extremidade proximal do fêmur é maior nos primeiros meses pós-trauma, sofrendo um declínio nos meses subseqüentes.

A recuperação funcional é maior quanto mais alto for o escore fisiológico inicial.

Há uma redução maior na pontuação do escore fisiológico final quanto menor for o valor inicial.

O fator de maior influência no resultado final foi o escore fisiológico inicial.

Trabalho recebido em 27/07/07

aprovado em 10/09/07

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Mar 2009
• Data do Fascículo
  2009

Histórico

• Aceito
  10 Set 2007
• Recebido
  27 Jul 2007