Tratamento cirúrgico do quadril displásico inveterado

Resumos

We assessed 50 patients (57 hips) with Hip development Inveterate Dysplasia, divided into 2 groups, according to treatments applied. Group A was constituted of 20 patients (24 hips), 2 males and 18 females, with mean age = 65.92m in which preoperative traction was employed for 2-4 weeks, when a bloody reduction, a Salter or Chiari osteotomy and a shortening and rotating-varusing intertrochanteric osteotomy were performed. Group B was formed by 30 patients (33 hips), 1 male and 29 females, with mean age = 52.88m. In those, a diaphyseal femoral osteotomy for shortening, bloody reduction, and Salter or Chiari osteotomy were performed. For X-ray evaluation, the following were analyzed: the Wiberg angle, avascular necrosis; femoral head roundness; discrepancy between lower limbs. For clinical evaluation purposes, we assessed: pain, Trendelenburg, neurological test and range of motion. Clinically, we observed 14 (58.33%) good outcomes and 10 (41.67%) fair outcomes for Group A, and 23 (69.70%) good and 10 (30.30%) fair outcomes for Group B. On X-Ray, outcomes were regarded as good in 9 (37.50%), fair in 5 (20.83%) and bad in 10 (41.67%) for Group A, and good in 23 (69.70%), fair in 5 (15.15%), and bad in 5 (15.15%) patients of Group B. After a statistical analysis, we found better outcomes in Group B.

Hip Dislocation; Congenital; Osteotomy; Radiograph

ARTIGO ORIGINAL

Tratamento cirúrgico do quadril displásico inveterado

Eiffel T. Dobashi^I; Robinson Toshimitsu Kiyohara^II; Marcelo Mitsuro Matsuda^II; Carlo Milani^III; Sérgio Satoshi Kuwajima^IV; Akira Ishida^V

^IDoutor em Ciências, Assistente da Disciplina de Ortopedia Pediátrica do DOT/UNIFESP-EPM

^IIResidente do 3º ano do DOT/ UNIFESP-EPM

^IIIProfessor associado, Coordenador do programa de Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP-EPM

^IVDoutor em Ciências na Disciplina de Ortopedia Pediátrica do DOT/UNIFESP-EPM

^VProfessor associado, Chefe da Disciplina de Ortopedia Pediátrica do DOT/UNIFESP-EPM

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Avaliamos 50 pacientes (57 quadris) com Displasia do desenvolvimento do Quadril Inveterada, divididos em 2 grupos de acordo com o tratamento aplicado. O grupo A foi constituído por 20 pacientes (24 quadris), 2 masculinos e 18 femininos, com média das idades = 65,92m nos quais a tração pré-operatória foi utilizada por 2-4 semanas, quando realizou-se a redução cruenta, a osteotomia de Salter ou a de Chiari e a osteotomia intertrocantérica de encurtamento e rotação-varização. O grupo B foi composto por 30 pacientes (33 quadris), 1 masculino e 29 femininos, com média das idades = 52,88m. Nestes, foi realizada uma osteotomia femoral diafisária para encurtamento, redução cruenta e osteotomia de Salter ou Chiari. Para a avaliação radiográfica analisamos: ângulo de Wiberg, necrose avascular, esfericidade da cabeça femoral; discrepância entre os membros inferiores. Para a avaliação clínica consideramos: dor, Trendelenburg, exame neurológico e arco de movimento. Observamos, clinicamente, 14(58,33%) bons resultados e 10(41,67%) regulares no grupo A e 23(69,70%) bons e 10(30,30%) regulares no B. Radiograficamente, foram considerados 9(37,50%) bons, 5(20,83%) regulares e 10(41,67%) maus resultados no grupo A e 23(69,70%) bons, 5(15,15%) regulares e 5(15,15%) maus resultados no B. Após análise estatística, observamos melhores resultados no grupo B.

Descritores: Luxação Congênita de Quadril; Osteotomia; Radiografia

INTRODUÇÃO

O restabelecimento das relações anatômicas e da estabilidade do quadril é essencial para as pretensões terapêuticas da Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ). Sabe-se que, nestas condições, o quadril, quando não tratado, irá evoluir com uma deterioração progressiva de sua estrutura articular até que se instale uma osteoartrite que, irrefutavelmente, irá comprometer a sua função.

Com relação ao tratamento da DDQ inveterada, há autores que defendem o tratamento incruento, fundamentados na ocorrência de uma remodelação das superfícies articulares do quadril luxado após sua redução. Os que são favoráveis ao tratamento cirúrgico alegam que as alterações anatômicas já estabelecidas, nas crianças com idade superior aos 18 meses, não recuperarão sua condição de normalidade, a não ser pela redução cruenta e pelo re-direcionamento do acetábulo. Neste quesito, ao pesquisarmos a literatura ortopédica, defrontamo-nos com as mais variadas técnicas operatórias que seguem, com rigorismo, os princípios que as regem.

A tração pré-operatória é utilizada com a intenção de simplificar a manobra da redução, pelo alongamento dos tecidos moles, mobilizando a epífise femoral no sentido caudal^(1,2).

Entretanto, encontramos autores que advogam pela utilização de cirurgias de encurtamento femorais com o intuito de minimizar os índices da necrose da epífise proximal do fêmur, demonstrando seus bons resultados pela aplicação destes procedimentos adjuvantes^(3-6). Além do mais, as osteotomias do fêmur permitem, quando necessário, a correção concomitante do valgismo e da rotação.

As osteotomias do ilíaco, associadas ao processo operatório, proporcionam uma estabilização adicional e suficiente à redução cruenta para, com isso, prevenir a re-luxação e promover um desenvolvimento adequado do quadril^(1,3,6).

A acetabuloplastia de Salter⁽⁷⁾ é aquela que mais amplamente tem sido utilizada como adjuvante do tratamento^(1,8-11). Tem como princípio re-orientar o cótilo displásico pela rotação, ao nível da sínfise púbica, da porção distal osteotomizada do ilíaco. Biomecanicamente, esta corrige o acetábulo re-direcionando-o completamente, permitindo que as superfícies articulares, anterior e lateral, assumam posição e direção adequadas para o suporte do peso corporal^(7,12).

Portanto, pelas tendências evidenciadas nas publicações que têm demonstrado bons resultados pela associação do encurtamento femoral com as diversas tetoplastias^(4,9,10,11), tivemos como objetivo, neste trabalho, avaliar clínica e radiograficamente os quadris de 50 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico, portadores da DDQ diagnosticada tardiamente para a sistematização de uma metodologia cirúrgica que pudesse oferecer os melhores resultados frente a esta complexa enfermidade.

MATERIAL E MÉTODOS

Inicialmente, o projeto desta pesquisa foi submetido à avaliação do Comitê de Ética Médica em Pesquisa de nossa instituição sob o número de registro 485/98 e aprovado para execução.

Nosso estudo é composto por 57 quadris de 50 pacientes portadores de DDQ inveteradas que foram submetidos ao tratamento cirúrgico, entre fevereiro de 1985 e setembro de 1997. Estes foram divididos em dois grupos distintos, denominados A e B, considerando-se a metodologia operatória aplicada.

Incluímos no grupo A, 24 quadris de 20 pacientes operados entre fevereiro de 1985 e março de 1993 (Tabela 1) e fazem parte do grupo B, 33 quadris de 30 pacientes, cujo tratamento cirúrgico foi realizado entre novembro de 1992 e setembro de 1997 (Tabela 2). Neste grupo, dois (10,00%) pacientes eram do sexo masculino e 18 (90,00%) do feminino. Na ocasião da operação, a idade mínima foi de 35 meses e a máxima de 191 meses (média = 65,92 meses). Com relação à cor, 14 eram brancos e 6 não brancos. Com relação ao comprometimento observamos 15 (75,00%) pacientes com enfermidades unilaterais e 5 (25,00%) bilaterais, sendo 10 (41,67%) do lado direito e 14 (58,33%) do esquerdo.

No grupo B, 1 (3,33%) paciente era do sexo masculino e 29 (96,67%) do feminino cuja idade mínima na época da cirurgia foi 20 meses e a máxima de 148 meses (média = 52,88 meses). Quanto ao grupo étnico 23 eram brancos e 7 não brancos. Observamos 25 pacientes com enfermidade unilateral (83,33%) e 5 bilaterais (16,67%) sendo que 14 (42,42%) eram do lado direito e 19 (57,58%) do esquerdo.

Qualificamos ao grau da luxação do quadril acometido, na metodologia por nós adotada, utilizando os preceitos de Zionts e MacEwen⁽¹³⁾. Desta forma, observamos no grupo A, 4 (16,66%) luxações do grau I, 7 (29,17%) do grau II e 13 (54,17%) do grau III. No grupo B tivemos 5 (15,15%) luxações do grau I, 5 (15,15%) do grau II e 23 (69,70%) do grau III.

Metodologia aplicada nos pacientes do grupo A

A tração foi instalada no período pré-operatório, em ambos os membros inferiores mantendo a flexão coxo-femoral em 90º e o contrapeso utilizado ergueria a região glútea. A abdução realizada em ambos os membros inferiores foi lenta e progressiva, até que alcançasse de 30º a 45º de cada lado. Nas crianças maiores utilizamos uma tração horizontal que mantinha os quadris na posição de flexão e abdução de 45º e 30º aproximadamente, com os membros inferiores apoiados sobre uma férula quando a técnica descrita anteriormente não pôde ser aplicada. Mantivemos a tração por um período entre 2 e 4 semanas com o objetivo de conduzir a cabeça femoral abaixo do nível +1 ou +2 de Gage e Winter⁽¹⁴⁾.

Com relação à tenotomia dos músculos adutores, este procedimento antecedeu a instalação da tração nos pacientes cujas luxações foram qualificadas como grau II ou III. Nos demais pacientes, o protocolo regia que a tenotomia fosse realizada, quando necessária, conjuntamente com o ato cirúrgico principal, antes de se abordar a articulação do quadril.

Para a realização da redução cirúrgica do quadril luxado, adotamos a via de acesso e a operação descrita por Salter⁽⁷⁾.

Em 19 dos 24 quadris dos pacientes operados deste grupo foi realizada a osteotomia de Salter⁽⁷⁾ e em 5 dos 24 quadris operados, foi aplicada a cirurgia de Chiari⁽¹⁵⁾. (Tabela 3)

Realizou-se uma osteotomia intertrocantérica com a finalidade de reduzir a medida do ângulo da anteversão do colo femoral ou promover a diminuição do ângulo cérvico-diafisário pela varização. Em algumas situações, associou-se o encurtamento femoral e para a fixação da osteotomia foi utilizado o instrumental de Coventry.

Ao término do ato cirúrgico foi aplicado um aparelho gessado pelvipodálico de modo que o quadril operado fosse mantido flexionado, abduzido e rodado internamente por seis semanas. Imediatamente após, a reabilitação do quadril operado pôde ser iniciada com a orientação fisioterapêutica. Os fios de Kirschner que fixavam a ostetotomia, nos pacientes operados pela técnica de Salter⁽⁷⁾, foram retirados após a radiografia ter demonstrado uma completa integração do enxerto com o tecido ósseo adjacente e, a partir deste momento, a marcha com apoio foi permitida. Quando submetidos à cirurgia de Chiari⁽¹⁵⁾, a remoção do material de síntese e a marcha com apoio ocorreram após a percepção da completa consolidação da osteotomia.

Metodologia aplicada nos pacientes do grupo B

Nos pacientes do grupo B, não foi instalada a tração prévia em seus membros inferiores e o ato operatório foi realizado num único tempo iniciando-se pela osteotomia femoral.

No planejamento pré-operatório, o chassi dos radiogramas das bacias foi acoplado a um ecran milimetrado ou a uma régua radiopaca (como a utilizada nas escanometrias) e foram realizadas as radiografias na incidência ântero-posterior. Quantificou-se a retirada do segmento ósseo da diáfise femoral, medindo-se a distância entre a extremidade superior da epífise femoral e a borda superior do forame obturatório, ou seja, ao nível +1 de Gage e Winter⁽¹⁴⁾. Desta forma, retirou-se nesta série de pacientes, um fragmento femoral de 45,12 mm em média, variando de 30 a 80 mm. Retirou-se um segmento diafisário do fêmur, na sua porção média, e procedeu-se a osteossíntese com uma placa de pequenos fragmentos, com quatro ou seis orifícios, e parafusos corticais. Em nenhum dos pacientes deste grupo foi associada a osteotomia de rotação ou de varização femoral.

Para a obtenção da redução dos quadris luxados os mesmos tempos operatórios descritos para os pacientes do grupo A foram aplicados (Tabela 4).

Em 19 dos 33 quadris operados, foi realizada a cirurgia de Salter⁽⁷⁾ aplicando-se uma modificação da técnica original. Ao invés de usar o enxerto da asa do ilíaco, utilizou-se o segmento ósseo ressecado do fêmur⁽¹⁰⁾. A fixação deste foi realizada com fios de Kirschner rosqueados^(9,10,16). Em 11 dos 33 quadris operados, foi realizada a osteotomia de Salter⁽⁷⁾ de acordo com sua descrição original e em 3 dos 33 quadris operados, foi realizada a cirurgia de Chiari⁽¹⁵⁾.

Após 6 ou 8 semanas, em média, a imobilização era retirada e a reabilitação do quadril operado pôde ser iniciada. Os fios de Kirschner que fixavam o enxerto ósseo foram retirados após a completa integração do mesmo com o tecido ósseo adjacente ou quando a osteotomia de Chiari⁽¹⁵⁾ apresentou sinais evidentes de consolidação. A partir deste momento, a marcha com apoio foi permitida.

Método de avaliação radiográfica

Para a qualificação dos vários tipos de necroses pós-cirúrgicas, nos quadris dos pacientes operados dos grupos A e B, aplicamos a classificação descrita por Kalamchi e MacEwen⁽²⁾ que dividem as alterações em quatro grupos: grupo I – alterações do núcleo de ossificação; grupo II – comprometimento lateral da fise; grupo III – lesão central da fise; grupo IV – lesão total da epífise e fise femoral.

A mensuração total dos membros inferiores determinando seu comprimento foi realizada pela escanometria medindo-se a distância entre a o ponto superior da cabeça femoral e o maléolo medial de cada um dos lados e a anisomelia foi avaliada quando presente.

As medidas do ângulo de Wiberg⁽¹⁷⁾ foram obtidas aplicando-se a metodologia original do autor, combinando-se à técnica, os círculos concêntricos de Mose⁽¹⁸⁾, de acordo com a modificação proposta por Laredo Filho⁽¹⁹⁾. Utilizamos, então, as medidas normais desta variável, por ele encontrado, para compará-las com as mensurações obtidas dos quadris não afetados dos pacientes deste estudo.

A esfericidade da epífise proximal femoral foi avaliada com o auxílio de uma régua confeccionada para este fim, com círculos concêntricos, com variação entre seus raios de um milímetro, de acordo com os princípios de Mose ⁽¹⁸⁾.

Foram também avaliados: o Índice Acetabular, introduzido por Kleinberg e Lieberman⁽²⁰⁾; o Ângulo Acetabular de Sharp⁽²¹⁾; o Arco de Shenton; a Linha de Hilgenheiner⁽²²⁾; o Coeficiente c/b e h/b ⁽²³⁾; o Coeficiente centro-acetábulo; o Coeficiente cabeça-acetábulo; a Medida da largura da cartilagem trirradiada; a Relação cabeça-trocanter ⁽²⁾.

Na nossa metodologia, refutamos os seguintes parâmetros radiográficos (Quadro 1):

• O ângulo de Wiberg⁽¹⁷⁾, cujos valores normais utilizados foram extraídos da pesquisa de Laredo Filho ⁽¹⁹⁾.

• O grau da necrose avascular da cabeça femoral segundo Kalamchi e MacEwen⁽²⁾.

• A avaliação da esfericidade da epífise femoral aplicando-se os círculos concêntricos de Mose⁽¹⁸⁾.

• A discrepância entre os membros inferiores, aferida em milímetros, pela escanometria.

Consideramos o resultado radiográfico bom quando todas as variáveis estão dentro dos limites satisfatórios, regular quando a satisfação não é alcançada em um quesito e insatisfatório quando pelo menos duas variáveis estão alteradas.

Método de avaliação clínica

A avaliação clínica foi realizada em todos os pacientes operados, dos grupos A e B, no período pós-operatório, durante a última avaliação ambulatorial.

A mensuração dos movimentos do quadril foi realizada utilizando-se um goniômetro plástico convencional. Todas as medidas foram obtidas pelo mesmo examinador, com o cuidado de proceder-se o exame com a criança despida e relaxada. Conseqüentemente, os seguintes parâmetros foram avaliados: flexão, adução, abdução, rotação interna e externa em decúbito ventral. Foram também aplicadas as Manobra de Thomas e o teste de Trendelenburg seguido do exame neurológico do paciente dividido em três etapas: o exame muscular, a avaliação da sensibilidade superficial e os reflexos.

Os músculos flexores foram testados com o paciente sentado, mantendo as pernas pendentes. Os resultados do exame muscular foram classificados em seis graus (Lovett e Martin, 1916). Foram testados o reflexo do tendão patelar e do tendão calcâneo.

Desenvolvemos uma classificação fundamentada nos seguintes quesitos selecionados de parâmetros clínicos considerados importantes para a função de apoio e da marcha (Quadro 2):

• A presença ou não da dor.

• O arco de movimento articular do quadril, considerando a flexão, abdução, rotação interna e rotação externa.

• A positividade do teste de Trendelenburg.

• A alteração do exame neurológico, especialmente, o grau de força muscular.

Consideramos o resultado bom quando todos os quesitos de normalidade foram alcançados, regular quando um quesito estava alterado e insatisfatório quando duas ou mais variáveis estavam alteradas.

Método estatístico

Para a análise dos resultados foram utilizados testes estatísticos paramétricos e não paramétricos, levando-se em consideração a natureza das distribuições e das variáveis estudadas (Teste do quiquadrado, teste exato de Fischer, teste de Mann-Whitney e índice de concordância de Kappa). Em todos os testes fixou-se em 0,05 ou 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco os valores significantes.

RESULTADOS

Os pacientes foram acompanhados ambulatorialmente e o tempo de seguimento variou para os pacientes do grupo A de 37 meses a 175 meses (média = 110, 25 meses) e para o grupo B de 27 meses a 96 meses (média = 62,15 meses). Na ocasião da avaliação clínica e radiográfica a idade dos pacientes do grupo A variou de 74 meses a 300 meses (média = 176,17 meses) e a do grupo B de 47 meses a 211 meses (média = 115,03 meses).

As Tabelas 3 e 4 demonstram os resultados da avaliação radiográfica dos pacientes do grupo A e B, respectivamente, de acordo com o resultado da avaliação radiográfica, a freqüência absoluta, a relativa e o total da amostra.

A Tabela 5 foi elaborada com o objetivo de comparar os resultados da avaliação radiográfica entre os pacientes dos grupos A e B.

As Tabelas 6 e 7 demonstram a distribuição dos pacientes dos grupos A e B, respectivamente, de acordo com o resultado da avaliação funcional, a freqüência absoluta, a relativa e o total da amostra.

A Tabela 8 foi formulada com o intuito de comparar os resultados da avaliação funcional entre os pacientes dos grupos A e B.

As Tabelas 9 e 10 demonstram a freqüência absoluta e relativa (em porcentagem) dos pacientes dos grupos A e B, de acordo com os resultados funcionais e radiográficos e o resultado da análise estatística.

DISCUSSÃO

Observamos no grupo A um total de 8 (33,33%) necroses da porção proximal do fêmur e verificamos índices que variam de 0,0% ⁽⁸⁾ até 44,0% ⁽²⁴⁾ na literatura pesquisada esta foi reconhecida em 50,00% dos quadris que apresentaram, sob o ponto de vista radiográfico, maus resultados.

Realizamos uma análise retrospectiva das operações realizadas nos pacientes do grupo A, cujos resultados foram classificados maus radiograficamente (pacientes de número 1, 2, 4, 5, 6, 7, 10, 13, 21 e 23), procurando encontrar justificativas satisfatórias que fundamentassem tais achados.

Constatamos uma incorreta aplicação da osteotomia de Salter⁽⁷⁾ caracterizada pela medialização da porção distal seccionada do ilíaco, o que agravou a insuficiência do acetábulo (pacientes 2, 4, 5, 7 e 13). Ao observar a descrição das cirurgias realizadas em todos os pacientes do grupo A, verificamos que, nestes, a cápsula foi abordada e reparada sem a retirada do excesso após a redução. Ao nosso ver, consideramos que este tempo cirúrgico é muito importante para se obter uma estabilidade articular satisfatória e, atualmente, indicamos a excisão anterior e inferior do seu excedente. A instabilidade da redução foi reconhecida no paciente número 2, do momento que esta foi mantida pela aplicação de um fio de Kirschner, fixando a epífise femoral através do colo ao acetábulo. A osteotomia femoral, por ser intertrocantérica, pode ter danificado os ramos da artéria circunflexa medial que se encontram nas proximidades desta região, ocasionando com isto, um agravo do distúrbio vascular que auxiliou a complicação descrita, concordando com as proposições de Tönnis⁽¹²⁾ e Milani^(9,10). A excessiva proximidade desta com o colo do fêmur foi reconhecida nos quadris dos pacientes de número dois e quatro. A perspectiva de solução pela varização resultou, para o paciente 23, numa alteração caracterizada pela excessiva diminuição do ângulo cérvico-diafisário que determinou a realização de uma re-operação. Como a osteossíntese aplicada para a fixação das osteotomias femorais foi efetuada pelo material de Coventry, a introdução do parafuso pelo colo femoral pode ter sido provocado um dano adicional à vascularização da porção proximal do fêmur. Acreditamos também que o diâmetro e o comprimento dos parafusos que compõe este material para a fixação devem ser considerados como fator de agressão adicional.

Nos quadris dos pacientes do grupo B, observamos um total de 7 necroses (21,21%). As taxas desta complicação variam de 2,4%⁽⁶⁾ até 30,0%⁽⁵⁾ com valores intermediários de 4,8%⁽¹¹⁾, 5,5%⁽¹²⁾, 7,7%⁽⁹⁾, 16,6% ⁽¹⁰⁾, 22,2%⁽¹²⁾ entre os autores pesquisados. Os maus resultados radiográficos foram considerados para os pacientes de número 5, 15, 19, 23 e 26. Nos quadris dos pacientes 5 e 15 desta série, após a execução do tratamento cirúrgico foram detectados, durante o seguimento pós-operatório, problemas na execução da acetabuloplastia de Salter⁽⁷⁾, pois, o enxerto utilizado não manteve as superfícies osteotomizadas do ilíaco afastadas adequadamente em virtude de seu tamanho reduzido. No quadril do paciente 19 da tabela 7, a cirurgia foi realizada numa idade avançada (96 meses) e, provavelmente, a osteotomia de Salter⁽⁷⁾ não foi a mais apropriada para re-direcionar o acetábulo e proporcionar cobertura apropriada. No quadril do paciente 23 deste grupo, verificamos uma discrepância de 35,00 mm que poderia ser justificada pela necrose. Aparentemente, não evidenciamos problemas técnicos quanto à aplicação dos tempos operatórios quando nos reportamos à descrição cirúrgica do prontuário deste paciente. Talvez, uma liberação insuficiente, uma dissecção excessiva ou uma redução sob tensão justificassem o aparecimento da lesão isquêmica. Por fim, para o quadril do paciente número 26 desta série, verificamos, na última avaliação, uma necrose do grupo III que deve ter ocasionado a anisomelia de 35,00 mm agravada pelo encurtamento femoral, pois, neste caso, foi ressecado um fragmento ósseo de 65,00 mm. Para a discrepância observada, também devemos considerar a idade da criança na ocasião do tratamento (102 meses). A elevada idade deve ter sido determinante para uma menor resposta biológica de hiper-crescimento femoral. Constatamos também que haviam sido realizadas duas cirurgias previamente antes do tratamento final.

Em virtude de todos os fatos expostos, acreditamos que o aparecimento da necrose avascular, após o tratamento cirúrgico, é o resultado da inexperiência ou infortúnio e não deve ter causas regidas pelo acaso.

Com relação à avaliação dos resultados dos tratamentos realizados, encontramos na literatura pesquisada que a grande maioria dos autores utiliza-se da classificação anátomo-radiográfica de Severin⁽²⁵⁾ que é considerada de fácil reprodutibilidade e tem demonstrado comprovado valor prognóstico^{(1,5,6,11,24)}. Porém, desenvolvemos uma classificação que agrupasse diversos parâmetros nos radiogramas que permitissem o julgamento, de forma simples e maior confiabilidade da normalidade da epífise proximal femoral e do acetábulo, relacionada com a DDQ.

Para determinar os limites da normalidade do ângulo CE de Wiberg⁽¹⁷⁾, aplicamos as medidas radiográficas desta variável obtidas por Laredo Filho⁽¹⁹⁾. Defendemos esta posição, pois, a cobertura proporcionada pelo acetábulo sobre a cabeça femoral aferida por medidas angulares desta variável, muda de acordo com o desenvolvimento e crescimento progressivos da articulação coxo-femoral. Este fato refuta a condição que um único valor angular, como foi adotado por Severin⁽²⁵⁾, pudesse englobar várias faixas de idade. Portanto, acreditamos que a avaliação dos resultados possa ser avaliada com maior acurácia quando aplicada esta sistemática.

Várias classificações específicas, para analisar os resultados clínicos foram desenvolvidas e aplicadas para constatar a eficiência dos diferentes tipos de tratamento^{(3,7,11,16,18,25,26)}.

Contudo, estas metodologias advêm da adaptação de classificações que tem origem nas experiências adquiridas pelo tratamento de indivíduos adultos que foram submetidos às próteses totais ou osteotomias femorais e pélvicas. Entretanto, consideramos que algumas destas avaliações são de difícil aplicabilidade para certas situações. Estas são regidas por padrões rigorosos que não se aplicam a todas as faixas de idade, como, por exemplo, a resistência para a deambulação, considerando-se distâncias específicas a serem percorridas pelos pacientes.

A avaliação funcional da marcha, quanto à percepção da claudicação, parâmetro este freqüentemente utilizado pelos autores^(27,28), não foi considerada em nossa pesquisa. Acreditamos que a simples análise visual da deambulação pode sofrer da influência subjetiva dos examinadores principalmente nas situações limítrofes da normalidade.

Portanto, não existe uma classificação ideal e absoluta que satisfaça todos os quesitos e, naturalmente, cada autor defende suas idéias e perspectivas. Existem fatores individuais que fazem com que cada paciente tenha uma resposta diferente frente às agressões cirúrgicas por eles sofridas. Com isso, há uma grande dificuldade em estabelecer padrões muito rígidos para avaliar a terapêutica utilizada e os seus resultados. Isto, talvez, justifique porque não existe um consenso quanto à melhor maneira de se avaliar a função articular dos quadris operados. Estes fatos nos motivaram a procurar um sistema que pudesse refletir, de modo fidedigno, nossos resultados. As variáveis clínicas aplicadas neste trabalho não foram escolhidas ao acaso. Agrupamos aquelas que foram citadas com maior freqüência pelos autores pesquisados e adicionamos parâmetros importantes que indicassem a função motora, cujas alterações, reconhecidamente, interferem no padrão funcional dos pacientes. Outra questão considerada foi desenvolver uma metodologia que fosse de fácil aplicabilidade e reprodutibilidade.

Particularmente, a constatação da dor, associada ou não com a limitação dos movimentos articulares, faz com que a avaliação clínica final seja considerada insatisfatória⁽²⁶⁾. A rigidez articular também pode ser encontrada e é justificada, possivelmente, pelas aderências da cápsula e dos tecidos adjacentes^(4,16) ou em decorrência da necrose avascular ou da condrólise. Em 49 dos 57 quadris operados, optamos pela osteotomia do inominado descrita por Salter⁽⁷⁾. O re-direcionamento, sob o ponto de vista biomecânico, é um fator positivo para a articulação coxo-femoral, promovendo um desenvolvimento adequado da epífise femoral e do acetábulo. O encurtamento femoral concomitante, quando utilizado, proporciona um relaxamento necessário dos tecidos moles adjacentes que eliminam o efeito do alongamento relativo do membro inferior operado ^{(1,3, 6,29)}.

Quando este tempo cirúrgico é aplicado, a redução da epífise femoral fica simplificada, pois, a execução desta operação proporciona uma diminuição da tensão muscular e conseqüentemente da rede vascular sem necessitarmos da tração prévia. Desta forma, o re-posicionamento da cabeça do fêmur na cavidade acetabular será realizado de forma que a pressão exercida sobre as superfícies articulares não seja excessiva.

A osteotomia femoral, quando realizada na porção proximal, permite a correção concomitante da rotação do colo femoral e do seu valgismo, proporcionando uma redução suave diminuindo, com isto, os riscos da necrose isquêmica⁽⁹⁾. Observamos, pela nossa experiência, que estas complementações operatórias, somente podem ser realizadas, quando necessárias, após a avaliação da redução no período intra-operatório, após ter sido testada a sua estabilidade. Conseqüentemente, a varização e a correção da excessiva anteversão femoral serão executadas dentro de limites de segurança confiáveis.

Porém, as influências da torção femoral e do valgismo ainda são questionáveis, pois, a correção destas, com freqüência, são consideradas espontâneas e do momento que o acetábulo é re-direcionado e a redução está estável, tais procedimentos não seriam mais necessários^(1,6,7,12).

Em 8 dos 57 quadris operados, utilizamos a artroplastia capsular de Chiari⁽¹⁵⁾. Embora esta seja considerada como uma osteotomia de salvação, ela está indicada nos pacientes em que não é mais possível obter-se uma redução concêntrica do quadril pela operação de Pemberton⁽²⁶⁾ ou a de Salter⁽⁷⁾ como referem Utteback e MacEwen⁽²⁹⁾ e Mellerowicz et al.⁽³⁰⁾, tendo suas limitações, pois, promove exclusivamente uma cobertura da porção lateral da epífise femoral. Desta forma, temos realizado, com sucesso, até o presente momento, associando à técnica original de Chiari⁽¹⁵⁾, a colocação de um enxerto removido da asa do ilíaco com a finalidade de suprir o defeito da cobertura anterior promovendo, com isto, a melhor cobertura da região anterior sobre a cabeça femoral.

Reforçamos a idéia que não devemos nos iludir na presença de um bom resultado perante a análise clínica do paciente se o resultado da avaliação radiográfica também não indicar esta mesma condição, pois, seguindo a história natural, naturalmente será percebido um declínio progressivo da função articular do quadril. Como observamos, a percepção da concordância entre os resultados clínicos e radiográficos não é unânime na literatura^(5,23). Mas, acreditamos que a concordância estatística significante observada nos pacientes do grupo B deva ser considerada, pois percebemos altos índices de satisfação, simultaneamente, na avaliação funcional e na radiográfica. (Tabela 7).

Mas, para a avaliação definitiva dos pacientes, de acordo com a opinião dos diversos pesquisadores com os quais concordamos, somente um seguimento por um longo período de tempo e a realização de novas pesquisas é que poderão revelar a veracidade de nossas opiniões^(7,26).

CONCLUSÕES

1. Os pacientes do grupo B apresentam resultados radiográficos melhores que os do grupo A.

2. A avaliação clínica no momento da avaliação dos pacientes não apresenta diferença estatisticamente significante entre os dois grupos.

3. Os resultados funcionais e radiográficos apresentam concordância estatística marginal nos pacientes do grupo A.

4. Os resultados funcionais e radiográficos apresentam concordância estatística significante nos pacientes do grupo B.

Trabalho recebido em 26/04/06 aprovado em 05/05/06

Trabalho realizado na Disciplina de Ortopedia Pediátrica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo- Escola Paulista de Medicina.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Out 2006
• Data do Fascículo
  2006

Histórico

• Recebido
  26 Abr 2006
• Aceito
  05 Maio 2006