La murte y el morir em la formación médica brasileña: uma revisión integradora

Resumen

Este texto describe cómo la graduación en Medicina en Brasil aborda la muerte y el morir y sus repercusiones al alumnado; para ello, se realizó una revisión integradora de 36 artículos publicados entre 2008 y 2019. Se identificaron las dificultades en el enfoque del tema relacionadas con el modelo biomédico de formación, la organización curricular y la formación docente. Esas dificultades generan sufrimiento psíquico a los estudiantes y perjudican su formación. Pocos currículos abordan los aspectos psicosociales en este tema y, muchas veces, lo hacen con inadecuados métodos, desde una insuficiente carga horaria o desde actividades extracurriculares. Para solucionarlo, es necesario plantear los cuidados paliativos en la graduación. Esta temática debe abordarse mejor en las Directrices Curriculares Nacionales de la carrera de medicina para garantizar una formación más humanitaria, basada en principios éticos y que prepara a los estudiantes y profesionales para enfrentar situaciones de final de la vida.

Educación médica; Muerte; Salud mental

Resumo

A fim de descrever como a morte e o morrer são abordados na graduação médica no Brasil e suas repercussões para estudantes, realizou-se revisão integrativa de publicações ocorridas entre 2008 e 2019, resultando na seleção de 36 artigos. Identificaram-se dificuldades na abordagem do tema relacionadas ao modelo biomédico de formação, à organização dos currículos e à formação dos professores. Estas afetam os estudantes, trazendo sofrimento psíquico e prejudicando o processo de formação. Poucos currículos abordam aspectos psicossociais relacionados à morte e ao morrer, sendo frequentemente abordados com carga horária insuficiente, métodos inadequados ou como atividades extracurriculares. Propostas de solução apontam a necessidade de investimentos em cuidados paliativos na graduação. Conclui-se que essas temáticas precisam ser mais bem contempladas nas Diretrizes Curriculares Nacionais de cursos de medicina, de modo a garantir uma formação mais humanitária, pautada em princípios éticos, e que prepare estudantes e profissionais para lidar com situações de terminalidade.

Educação médica; Morte; Saúde mental

Abstract

To describe how death and dying are approached in the medical undergraduate programs in Brazil and their repercussions for students, an integrative review of publications from 2008 to 2019 was carried out, resulting in a selection of 36 articles. The difficulties in approaching the theme related to the biomedical model of training, the organization of the curriculum, and the training of teacher were identified. Those affect students, causing psychic suffering and hindering the training process. Few curriculums approach psychosocial aspects related to death and dying, which are often approached for insufficient credit hours, inadequate methods, or as extracurricular activities. Solution proposals point to the necessity of investments in palliative care in the undergraduate programs. In conclusion, these themes need to be more thoroughly included in the National Curricular Directives of medicine programs, to foster a more humanitarian training, based on ethical principles, and which prepares students and professionals to deal with end-of-life situations

Education, medical; Death; Mental health

Diferentes aspectos culturales influyen en la forma en que las personas tratan las pérdidas, construyendo posibilidades particulares para enfrentar un momento difícil como la muerte¹ , ² . Estas significaciones atribuidas a la muerte variaron en diferentes momentos históricos² - ⁴ y, aunque es un proceso biológico inevitable² , ³ , la muerte es comúnmente temida¹ y asociada con el sufrimiento³ , ⁵ . Esta visión de la muerte influye en la manera en que la medicina trata la vida y las cuestiones relacionadas con la terminalidad, lo que a menudo da ocasión a la distanasia, una situación en la que la vida de los pacientes terminales se prolonga, lo que representa el mantenimiento de un proceso doloroso³ - ⁵ .

En ese sentido, la tecnología termina por ayudar a prolongar la existencia de los enfermos, pero no los ayuda a vivir el proceso de morir de manera cualificada y digna⁶ . Este contexto refuerza la importancia de hablar sobre la muerte y las formas de abordarla, temas que deberían discutirse de manera más amplia en la formación y en las prácticas en salud.

Teniendo en cuenta específicamente la formación médica, la literatura sostiene que los médicos aún son formados para abordar la enfermedad y la muerte en sus aspectos técnicos con el fin de combatirlas, y no están preparados para ayudar a la persona que está enferma o muriendo² , ⁶ . En consecuencia, el proceso de formación médica tiende a imprimir una visión impersonal y puramente biológica de la cuestión de la muerte⁴ , ⁶ , lo que resulta en profesionales de salud que, al evitar el contacto con la muerte del otro, se distancian de las emociones con relación a su propia muerte² .

Así, uno de los grandes desafíos actuales para la formación en salud es extrapolar la enseñanza de los cuidados exclusivamente técnicos⁶ para, entonces, abarcar la complejidad de las situaciones de sufrimiento, enfermedad y terminalidad. Este es un desafío especial para el escenario brasileño de formación médica, que ha recibido una gran influencia del modelo flexneriano, basado en una formación centrada en la práctica hospitalaria y en la enfermedad⁷ , y no en la persona y en otros contextos sociales que forman parte de los procesos salud-enfermedad.

Con la creación del Sistema Único de Salud (SUS) y el movimiento de Reforma Sanitaria, la década de 1980 intensificó las discusiones acerca del límite del modelo de formación en salud centrado en principios biomédicos. Tales discusiones llevaron a la incorporación de los ideales previstos en el Informe Dawson ⁸ , que proponía el uso regular de servicios de la atención primaria para la enseñanza en salud, el enfoque en la persona y en los grupos, y la atención a las cuestiones sociales que implican los procesos de salud y enfermedad⁹ .

Como reflejo de estas recomendaciones técnicas y de las transformaciones en la asistencia en salud en curso en la sociedad brasileña, se han desarrollado en el país varios cambios relacionados con los marcos legales de las prácticas y de la formación médica. Si, por una parte, el Código de Ética Médica reafirmó los compromisos de la medicina con la vida y la salud, por otra parte reforzó el compromiso médico de respetar la autonomía de los pacientes y garantizar la asistencia en situaciones irreversibles y terminales¹⁰ .

Del conjunto de discusiones sobre la formación en salud en curso en el país, las Directrices Curriculares Nacionales (DCN) de la carrera de medicina abogan por una formación reflexiva, empática, que valore el contexto psicosocial de cada persona¹¹ . Sin embargo, el espacio destinado a cuestiones relacionadas con los aspectos psicosociales de la enfermedad, la muerte y los cuidados paliativos sigue siendo pequeño y, aunque estimula la reflexión, aún se limita a comprenderlos como parte del ciclo fisiológico¹¹ , ¹² .

Además, se enfatiza que la falta de apoyo institucional para que los estudiantes enfrenten sus angustias ante situaciones de muerte se señala como un factor que luego podría influir en su capacidad profesional relacionada con estas cuestiones¹³ . En lo que respecta al proceso de formación médica, cabe resaltar, aun, que el Código de Ética del Estudiante de Medicina explicita que el estudiante debe buscar, en su institución de formación, iniciativas de apoyo psicosocial que le brinden apoyo en situaciones que impliquen sufrimiento psíquico, lo que evidencia, además, la corresponsabilidad del estudiante en la construcción de una estructura curricular centrada en una formación crítica y humanística¹⁴ .

Teniendo en cuenta la complejidad del abordaje de la terminalidad y su relevancia para la práctica médica, este estudio buscó describir, con base en el análisis de artículos relativos a la formación médica brasileña, la forma en que los temas relacionados con la muerte y el morir han sido tratados en el grado de medicina y las repercusiones de estos abordajes para los estudiantes.

Método

Este estudio se caracteriza por ser una revisión integrativa de la literatura por medio de una investigación bibliográfica, con perspectiva cualitativa y carácter descriptivo¹⁵ . Se optó por este método por ser amplio y por permitir la combinación de datos de la literatura, incluidos estudios cualitativos y cuantitativos.

Los artículos se seleccionaron en las bases de datos siguientes: LILACS, PubMed, SciELO y Medline. Los descriptores, o palabras clave, en inglés o portugués, se eligieron con base en consultas a los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) e investigaciones prueba previas. A saber: “ students, medical and death ”; “ students, medical and stress, psychological ”; “ students, medical and attitude to death ”; “ students, medical and anatomy ”; “estudantes de medicina and morte”; “estudantes de medicina and atitude frente à morte”; “estudantes de medicina and estresse psicológico”; “educação médica and morte”; “ education, medical and death ”; “educação médica and tanatologia”; “ education, medical and thanatology ”; “ students, medical and thanatology ”; “estudantes de medicina and tanatologia”. Los títulos y resúmenes de los artículos seleccionados fueron leídos por más de un investigador para evaluar la pertinencia del estudio en cuanto a su elegibilidad con relación a los criterios de inclusión y exclusión.

Se incluyeron artículos originales en portugués e inglés publicados entre el 2008 y el 2019, se excluyeron los estudios que: a) no incluyeron a estudiantes de medicina brasileños en su público objetivo; B) no abordaron la graduación en medicina; C) abordaron el tema de la muerte y del morir teniendo en cuenta solo sus aspectos biológicos y legales; d) no eran originales; e) eran duplicados. Después de este proceso, se seleccionaron los artículos que compusieron la estructura de análisis de esta investigación. Se utilizó un formulario de extracción de datos, elaborado según los objetivos establecidos y el diseño de la investigación, con el fin de asegurar que toda la información relevante fuera registrada adecuadamente, minimizando los errores¹⁵ .

Los artículos seleccionados se organizaron en un cuadro ( Cuadro 1 ), teniendo en cuenta las siguientes variables: autores, periódico en el que se publicó, año de publicación, características de la muestra, rango de edad y período de curso de los estudiantes participantes y diseño del estudio. Los artículos que cumplieron con los criterios de elegibilidad se distribuyeron por parejas de investigadores para su lectura y análisis inicial y, posteriormente, el grupo de investigadores desarrolló en forma conjunta el proceso de categorización de contenidos con base en el marco teórico del análisis temático o categórico¹⁶ .

Cuadro 1
Artículos según autores, revista y año de publicación, características del estudio y metodología

Autores	Periódico y año de publicación	Característica de la muestra/lugar en el que se realizó la investigación (estado)/período del curso/rango de edad	Método
Sadala y Silva18	Interface (Botucatú) , 2008	24 estudiantes de medicina, São Paulo Estudiantes del 5.º y 6.º curso de la carrera que habían vivenciado 2 o 3 episodios de atención a pacientes en etapa terminal Rango de edad entre 21 y 27 años	Cualitativo, de naturaleza descriptiva
Quintana y colaboradores19	Revista Brasileira de Educação Médica , 2008	11 estudiantes de medicina, Rio Grande do Sul Estudiantes del 1.eral 5.º períodos de la carrera Rango de edad entre 18 y 27 años	Cualitativo, etnográfico
Brito y colaboradores20	Revista Paraense de Medicina , 2008	240 estudiantes de medicina, Pará Estudiantes del 1.eral 4.º curso de la carrera Rango de edad entre 17 y 33 años	Cuantitativo, estudio transversal
Falcão y Mendonça21	Revista Brasileira de Educação Médica , 2009	48 médicos docentes de la carrera de medicina, Río de Janeiro Rango de edad no especificado	Cualitativo, de naturaleza reflexiva
Marta y colaboradores22	Revista Brasileira de Educação Médica , 2009	120 residentes y 100 estudiantes de medicina, São Paulo Estudiantes del 3.ercurso de medicina y residentes. Rango de edad no especificado	Cuantitativo, estudio transversal
Mascia y colaboradores23	Revista Brasileira de Educação Médica , 2009	82 estudiantes de medicina, São Paulo 41 del 6.º curso y 41 del 2.º curso de la carrera Rango de edad no especificado	Cuantitativo, estudio transversal
Bifulco y Iochida24	Revista Brasileira de Educação Médica , 2009	15 profesionales de la salud, de los cuales 3 médicos, São Paulo Rango de edad promedio de 35,7 años, con edades entre 22 y 80 años	Cualitativo, descriptivo-exploratorio
Silva y Ayres25	Revista Brasileira de Educação Médica , 2010	15 estudiantes de medicina y 4 residentes, Rio Grande do Norte Al menos 1 estudiante por cada período de la carrera y 2 por cada año de residencia (R1 y R2) Rango de edad no especificado	Cualitativo, de naturaleza reflexiva
Combinato y Queiroz26	Ciência & Saúde Coletiva , 2011	6 médicos y 7 enfermeros, São Paulo Rango de edad de 24 a 48 años	Cualitativo, exploratorio
Andrade y colaboradores27	Revista Brasileira de Educação Médica , 2011	120 estudiantes de medicina, Distrito Federal 25 % de los estudiantes en cada curso (1.º al 6.º) de la carrera Rango de edad entre 18 y 31 años	Cuantitativo-cualitativo, estudio transversal descriptivo
Pinheiro y colaboradores28	Revista Brasileira de Educação Médica , 2011	180 estudiantes de medicina, São Paulo 4.º a 6.º curso de la carrera Rango de edad no especificado	Cuantitativo, estudio transversal
Azeredo, Rocha y Carvalho29	Revista Brasileira de Educação Médica , 2011	5 estudiantes de medicina, Rio Grande do Sul Alumnos del 9.º al 12.º período de la carrera Rango de edad no especificado	Cualitativo, exploratorio descriptivo
Pinheiro, Benedetto y Blasco30	Revista Brasileña de Medicina , 2011	muestra no especificada, São Paulo Estudiantes y residentes de medicina Estudiantes del 6.º curso de medicina y residentes Rango de edad no especificado	Cualitativo, observación participante
Borges y Mendes31	Revista Brasileña de Enfermería , 2012	1 nutricionista, 2 enfermeras y 2 médicos, Distrito Federal Rango de edad entre 26 y 32 años	Cualitativo, exploratorio descriptivo
Santos, Menezes y Gradvohl32	Ciência & Saúde Coletiva , 2013	6 estudiantes de medicina, 10 estudiantes de enfermería y 6 estudiantes de psicología, São Paulo Períodos de la carrera no especificados Rango de edad no especificado	Cualitativo, exploratorio descriptivo
Figueiredo y Stano33	Revista Brasileira de Educação Médica , 2013	Muestra no especificada, Minas Gerais Estudiantes del 2.º curso de la carrera Rango de edad superior a 16 años	Cualitativo, de naturaleza reflexiva
Almeida y Falcão34	Revista Brasileira de Educação Médica , 2013	27 médicos, Río de Janeiro Rango de edad no especificado	Cualitativo, de naturaleza reflexiva
Poletto, Santin y Bettinelli35	Revista Brasileña de Educación Médica , 2013.	11 médicos que atendían a pacientes mayores, Rio Grande do Sul Rango de edad entre 39 y 63 años	Cualitativo, exploratorio
Bertoldi, Folberg y Manfroi36	Revista Brasileira de Educação Médica , 2013	Estudiantes de medicina, Rio Grande do Sul Muestra no especificada Rango de edad no especificado	Cualitativo, estudio de caso
Fonseca y Geovanini37	Revista Brasileira de Educação Médica , 2013	7 estudiantes de medicina, 1 estudiante de doctorado en geriatría y 1 no identificado, Río de Janeiro Períodos lectivos de la carrera no especificados Rango de edad promedio 27 años	Cualitativo, exploratorio
Silva, Leão y Pereira38	Revista Bioética , 2013	76 estudiantes de medicina, Pernambuco Estudiantes del 3.erperíodo lectivo de la carrera Rango de edad no especificado	Cualitativo, de naturaleza reflexiva
Andrade y colaboradores39	Revista Brasileira de Educação Médica , 2014	40 estudiantes de medicina, Ceará Estudiantes del 2.º al 6.º curso de la carrera Rango de edad promedio de 21,5 años en un grupo y de 21 años en el otro	Cuantitativo-cualitativo, longitudinal, descriptivo
Duarte, Almeida y Popim40	Interface (Botucatu) , 2015	26 estudiantes de medicina, São Paulo Estudiantes del 4.º y 6.º períodos lectivos de la carrera Rango de edad no especificado	Cualitativo, descriptivo
Costa, Poles y Silva41	Interface (Botucatu) , 2016	10 estudiantes, 5 de los cuales de medicina y 5 de enfermería, Minas Gerais Estudiantes del 3.eral 9.º período lectivo de Medicina Rango de edad entre 21 y 30 años	Cualitativo, exploratorio descriptivo
Silva y colaboradores42	Revista Brasileira de Educação Médica , 2016	25 estudiantes de medicina, 83 médicos docentes del grado en medicina y 64 residentes de medicina, Rio Grande do Norte Estudiantes de 12.º período lectivo de la carrera y medicos Rango de edad no especificado	Cuantitativo, transversal
Alves y colaboradores43	Revista da Associação Médica Brasileira , 2017	69 estudiantes de medicina, Sergipe Estudiantes del 9.º al 12.º período lectivo de la carrera Rango de edad promedio de 25,1	Cuantitativo, transversal
Freitas y colaboradores12	Revista Bioética , 2017	23 estudiantes de medicina, Bahía Períodos lectivos de la carrera no especificados Rango de edad no especificado	Cualitativo, descriptivo
Tamada y colaboradores44	Revista de Medicina , 2017	9 médicos, São Paulo Rango de edad entre 32 y 58 años	Cualitativo, descriptivo transversal
Storarri y colaboradores45	BMJ Supportive & Palliative Care , 2017	293 estudiantes de medicina y 43 residentes, São Paulo Estudiantes del 1.eral 6.º curso de medicina y residentes Rango de edad no especificado	Cuantitativo, descriptivo
Santos, Lins y Menezes46	Revista Bioética , 2018	47 estudiantes de medicina, Bahía Estudiantes del 1.ercurso de medicina Rango de edad no especificado	Cualitativo, descriptivo
Correia y colaboradores47	Revista Brasileira de Educação Médica , 2018	134 estudiantes de medicina, Alagoas Estudiantes del 9.º al 12.º período lectivo de medicina Rango de edad entre 22 y 37 años	Cuantitativo, descriptivo transversal
Malta, Rodrigues y Priolli48	Revista Brasileira de Educação Médica , 2018	240 estudiantes de medicina, São Paulo Períodos lectivos de la carrera no especificados Rango de edad superior a 19 años	Cuantitativo, cohorte
Pereira, Rangel y Giffoni49	Revista Brasileira de Educação Médica , 2019	81 estudiantes de medicina, Goiás Estudiantes del 6.º curso de medicina Rango de edad superior a 18 años	Cuantitativo-cualitativo, descriptivo evaluativo
Marques y colaboradores50	Revista Brasileira de Educação Médica , 2019	66 estudiantes de medicina, Acre Estudiantes del 8.º y del 11.º períodos lectivos de medicina Rango de edad promedio 26,76 años	Cuantitativo-cualitativo, descriptivo evaluativo
Santos y Pintarelli51	Revista Brasileira de Educação Médica , 2019	805 estudiantes de medicina y 93 residentes, Paraná Estudiantes de todos los periodos lectivos de medicina Rango de edad 18 a 22 años entre los estudiantes y de 23 a 27 años entre los residentes	Cuantitativo, observacional
Meireles y colaboradores52	Revista Bioética , 2019	51 estudiantes de medicina y 42 médicos, Minas Gerais Estudiantes del 2.º, 3.ery 4.º períodos lectivos de medicina Rango de edad igual o superior a 18 años	Cuantitativo, transversal descriptivo

La adopción de un marco cualitativo para el análisis de los datos se justifica por la posibilidad de incluir y abordar temas complejos y relevantes para discusión, y no solo teniendo en cuenta su frecuencia de aparición. Se resalta la importancia de los enfoques cualitativos en la investigación en salud, ya que permiten una mayor comprensión de temáticas de difícil abordaje, cuya complejidad dificulta su asimilación por metodologías exclusivamente cuantitativas¹⁷ . De este proceso surgieron las siguientes categorías, que se presentan y discuten a continuación: 1) la muerte y el morir en la formación médica y sus impactos psicosociales; 2) abordaje de la muerte y el morir en la organización curricular; 3) propuestas de solución sugeridas frente a los problemas de abordaje del tema.

Resultados

Con base en la investigación bibliográfica realizada, se encontraron 31.404 estudios, de los cuales se seleccionaron 36 tras el análisis mediante la lectura completa de los títulos, resúmenes y artículos ( Figura 1 ). Según la información presentada en el Cuadro 1 , se puede observar, en síntesis, que, entre los artículos seleccionados, 21 eran cualitativos, 11 cuantitativos y cuatro presentaban un método cuantitativo-cualitativo. Estosestudios involucraron, en conjunto, a 2.823 estudiantes de medicina de diferentes períodos de la carrera, 548 médicos —entre los cuales 320 eran residentes— y otras categorías profesionales que no fueron objeto de esta revisión.

Figura 1
Diagrama de flujo de inclusión y exclusión de los estudios

Los estudios se realizaron en todas las regiones del territorio nacional, 18 de ellos en el Sudeste, cuatro en el Sur, tres en el Centro-Oeste, ocho en el Nordeste y dos en el Norte. Con respecto a las unidades federativas, se realizaron 12 estudios en São Paulo, tres en Río de Janeiro, tres en Minas Gerais, tres en Rio Grande do Sul, uno en Paraná, uno en Goiás, uno en Ceará, uno en Pernambuco, dos en Rio Grande do Norte, uno en Sergipe, dos en Bahía, uno en Alagoas, uno en Pará, uno en Acre y dos en el Distrito Federal. Además, el Cuadro 2 presenta un resumen de los principales resultados y recomendaciones de los artículos.

Cuadro 2
Resumen de los principales resultados y recomendaciones de los artículos seleccionados

Autores	Principales resultados	Principales recomendaciones
Sadala y Silva18	Ansiedad para tratar con pacientes terminales y dificultad para enfrentar sus propios sentimientos; impotencia, depresión y ansiedad ante la muerte; formación deficiente y falta de preparación para hacer frente a la terminalidad; distanciamiento del paciente	Necesidad de ampliar el abordaje de aspectos relacionados con la terminalidad en la formación médica, tales como competencias interpersonales, ética y deontología médica
Quintana y colaboradores19	Angustia ante la terminalidad, dolor y sufrimiento ante los modelos y prácticas formativas	Creación de espacios de discusión sobre el tema e intercambio de experiencias
Brito y colaboradores20	Ansiedad ante la muerte; distanciamiento del paciente y deshumanización profesional; organización curricular deficiente; preocupaciones con su propia salud	Estimular el desarrollo de habilidades interpersonales en los estudiantes; buscar una mayor humanización en la formación médica, para que puedan enfrentarse mejor a la enfermedad y la muerte
Falcão y Mendonça SB21	Sufrimiento y falta de preparación de los médicos, estudiantes y pacientes ante la muerte; falta de apoyo emocional durante la graduación; organización curricular deficiente; predominio de la perspectiva biomédica	Creación de espacios de discusión del tema e intercambio de experiencias
Marta y colaboradores22	Desarrollo del síndrome de burnout ; distanciamiento e indiferencia hacia el paciente; organización curricular deficiente; percepción de que hubo preparación teórica, práctica e individual en la graduación para enfrentar la muerte y el morir	Enfoque teórico-práctico de la terminalidad, institución de cursos de tanatología
Mascia y colaboradores23	Sufrimiento psíquico ante la terminalidad; diferencia de percepción y reacción entre los estudiantes de distintos períodos lectivos ante la muerte	Inclusión de cursos de tanatología a lo largo de la formación; discusiones de casos clínicos; creación de espacios de discusión; apoyo psicopedagógico
Bifulco y Iochida24	Sufrimiento psíquico, frustración y sentimiento de pérdida; formación centrada en el modelo biomédico; percepción de ausencia de la temática de la muerte en la formación	Necesidad de abordar la muerte y el morir a lo largo de la carrera, especialmente la formación en cuidados paliativos; estimular el desarrollo de habilidades de empatía y acogida
Silva y Ayres25	Vulnerabilidades y falta de preparación para enfrentar situaciones de terminalidad; abordaje deficiente del tema; falta de contacto con la muerte a lo largo del curso; privación del contacto con los pacientes en los primeros años de la graduación	Incorporación de contenidos específicos y métodos activos y diversificados para abordar el sufrimiento y la terminalidad; importancia de vivenciar la terminalidad a lo largo de la carrera; desarrollo de los aspectos psicosociales y del proceso de comunicación; oferta institucional de apoyo psicopedagógico
Combinato y Queiroz26	Falta de preparación para enfrentar situaciones de terminalidad; formación centrada en el modelo biomédico y cientificista; manifestación de sentimientos negativos relacionados con la terminalidad	Necesidad de cambiar la perspectiva de la formación, con un abordaje más específico de cuestiones de la terminalidad; necesidad de desarrollar habilidades de empatía, acogida y diálogo
Andrade y colaboradores27	Reconocimiento del desarrollo de actitudes positivas y madurez ante las cuestiones relacionadas con la muerte; mejor comprensión del proceso de enfermedad y terminalidad	Importancia de desarrollar habilidades de empatía, acogida y diálogo; necesidad de involucrarse en el cuidado cuando la curación no es posible; importancia de usar metodologías activas
Pinheiro y colaboradores28	Abordaje deficiente de la terminalidad y desconocimiento de conceptos bioéticos relacionados con los tipos morales de muerte (eutanasia, distanasia y ortotanasia)	Necesidad de desarrollo teórico y práctico en terminalidad y en conceptos de bioética
Azeredo, Rocha y Carvalho29	Sufrimiento psíquico e impotencia; poco abordaje del tema; sensación de falta de preparación y distanciamiento del paciente	Importancia de experiencias relacionadas con la terminalidad a lo largo del curso; desarrollo teórico y práctico en terminalidad; desarrollo de aspectos psicosociales relacionados con la enfermedad y la terminalidad; necesidad de apoyo psicopedagógico ofrecido por la institución de educación
Pinheiro, Benedetto y Blasco30	Falta de preparación para enfrentar situaciones de terminalidad a lo largo de la carrera; la muerte vista como un fracaso médico; metodologías activas mejoraron la comunicación y la expresión de sentimientos	Invertir en formación en cuidados paliativos; importancia de las experiencias prácticas en el proceso formativo; desarrollo teórico y práctico en terminalidad en las diversas asignaturas curriculares
Borges y Mendes31	Distanciamiento del paciente; abordaje curricular con escaso enfoque en aspectos relacionados con la terminalidad	Necesidad de desarrollar habilidades interpersonales de empatía, acogida y diálogo; importancia del involucramiento en el proceso de cuidado en situaciones de terminalidad
Santos, Menezes y Gradvohl32	Falta de preparación para enfrentar la muerte; sufrimiento psíquico; abordaje deficiente por parte del currículo obligatorio; desconocimiento sobre el término ortotanasia	Formación que desarrolla aspectos psicosociales y comunicativos sobre la muerte
Figueiredo y Stano33	Importancia de usar metodologías activas de enseñanza y asignaturas curriculares que aborden la muerte; importancia de las asignaturas tanatología y cuidados paliativos	Fomentar el desarrollo de habilidades interpersonales, por medio de asignaturas con metodologías activas
Almeida y Falcão34	Límites de la actuación médica ante la muerte en el contexto de la UCI; falta de preparación en la formación médica para enfrentar situaciones de terminalidad; reconocimiento de la necesidad de apoyo psicológico	Se sugirió un curso de tanatología; importancia de que el estudiante asista a momentos de terminalidad a lo largo de la graduación; creación de espacios de discusión
Poletto, Santin y Bettinelli35	Necesidad de más discusiones y reflexiones sobre el abordaje de la muerte y el morir en la formación académica; la muerte y el morir no están incluidos en los proyectos pedagógicos; preocupación por los pacientes y familiares	Se sugirió un curso de tanatología; creación de espacios para compartir emociones y conocimientos
Bertoldi, Folberg y Manfroi36	El contacto con la muerte y el sufrimiento de los pacientes genera miedo; falta incentivo a la búsqueda de conocimiento y dificultad para percibirse a uno mismo y a los demás	No presenta recomendaciones
Fonseca y Geovanini37	La muerte como indicación de fracaso médico; falta de preparación de los estudiantes enfrentar la terminalidad; abordaje de la muerte y del morir considerado deficiente en el currículo; algunos estudiantes se sienten preparados para enfrentar la muerte	Se sugirió la inclusión del tema cuidados paliativos en la carrera de medicina; desarrollo de competencias para las relaciones interpersonales y de comunicación con los pacientes; apoyo pedagógico
Silva, Leão y Pereira38	Importancia de aplicar la metodología de enseñanza de bioética en la carrera de medicina; percepción de la primacía de la visión curativa de la medicina; organización curricular deficiente sobre aspectos relacionados con la terminalidad	Implantación de asignaturas centradas en la terminalidad y en nuevas metodologías de enseñanza
Andrade y colaboradores39	Formación que apenas aborda la muerte y el morir; la angustia de los estudiantes por el contacto terminal y con cadáveres en las clases de anatomía; sufrimiento psíquico relacionado con el contacto con la muerte (ansiedad, depresión, insomnio)	Ampliar el abordaje de la terminalidad a lo largo del curso con la creación de espacios de discusión; necesidad de ofrecer apoyo psicopedagógico
Duarte, Almeida y Popim40	La muerte vista como un fracaso médico; sufrimiento psicológico de los estudiantes ante la muerte (sentimientos de fracaso, impotencia y angustia); sensación de falta de preparación, a pesar del contacto progresivo con el tema de la terminalidad en la graduación (horas lectivas insuficientes, carácter puntual del enfoque)	Se sugirió que el tema de los cuidados paliativos sea incluido de forma integral a lo largo del curso de graduación; se resaltó la importancia del contacto presencial del estudiante con situaciones de terminalidad
Costa, Poles y Silva41	La muerte vista como un fracaso médico; desarrollo de mecanismos de defensa (distanciamiento del paciente); falta de preparación en la formación; abordaje deficiente del currículo obligatorio	Estimulación de la enseñanza teórico-práctica de los cuidados paliativos y fomento de la investigación orientada a mejorar esta formación
Silva y colaboradores42	Abordaje deficiente del tema de la terminalidad y del llenado de la declaración de defunción	Abordaje que permite completar de manera adecuada la declaración de defunción
Alves y colaboradores43	Sufrimiento psíquico ante la terminalidad; sensación de fracaso, dificultades de comunicación con el paciente y sus familiares	Creación de espacios de discusión sobre el tema
Freitas y colaboradores12	Organización curricular deficiente para enfrentar la terminalidad; falta de preparación de los estudiantes para enfrentar la muerte; cambios en la percepción de la muerte; nuevo paradigma propuesto por los cuidados paliativos	Inclusión de asignaturas obligatorias de tanatología en el currículo médico
Tamada y colaboradores44	Falta de preparación para enfrentar la muerte; abordaje insuficiente del tema en el currículo	Adopción de estrategias y metodologías activas para abordar temas relacionados con la terminalidad (cine, psicodrama, juego de rol y talleres)
Storarri y colaboradores45	Falta de preparación para enfrentar situaciones de terminalidad; ausencia de abordaje para comunicar noticias difíciles	Inserción del tema cuidados paliativos en la graduación; desarrollo de actividades teórico-prácticas en terminalidad
Santos, Lins y Menezes46	Comprensión de la muerte como un fenómeno natural y social; los aspectos éticos y psicológicos de la muerte se deben tener en cuenta en la práctica médica; la muerte vista como una enemiga de la práctica médica, pero también representa un alivio; necesidad de superar el modelo biomédico y necesidad de ampliar el abordaje de la terminalidad en la graduación	Necesidad de desarrollar habilidades interpersonales de empatía, acogida y diálogo.
Correia y colaboradores47	La muerte vista como un fracaso médico; sentimiento de frustración al enfrentar el tema; angustia por el contacto con un paciente terminal; abordaje insuficiente; falta de abordaje para comunicar noticias difíciles	Inclusión de cursos de tanatología como asignatura curricular
Malta, Rodrigues y Priolli48	Falta de preparación para enfrentar situaciones de terminalidad; dificultades de comunicación de los estudiantes con el paciente y sus familiares; ventajas en la adquisición de conocimientos para los estudiantes que se mantuvieron contacto con el tema a lo largo de su graduación	Desarrollar habilidades interpersonales de empatía, acogida y diálogo y prácticas terapéuticas para el control del dolor; ofrecer a los pacientes un cuidado más humanizado
Pereira, Rangel y Giffoni49	Sentimientos de ansiedad y amenaza a la propia vida; abordaje deficiente por parte del currículo sobre cuidados paliativos, ortotanasia, distanasia y eutanasia; falta de preparación para enfrentar situaciones de terminalidad	Inclusión de asignaturas optativas y proyectos de extensión sobre el tema; invertir en la formación en cuidados paliativos; ofrecer a los pacientes un cuidado más humanizado
Marques y colaboradores50	Graduación médica biologicista; interferencia de experiencias pasadas y factores personales en la percepción de la muerte y el morir	Importancia de asistir a momentos de terminalidad a lo largo de toda la graduación; creación de espacios de discusión sobre el tema
Santos y Pintarelli VL51	Sentimientos de frustración, ansiedad e impotencia ante la terminalidad; abordaje insuficiente en la graduación y contacto con el tema restringido a los últimos años de la carrera	Ampliar el abordaje del tema a lo largo de la carrera.
Meireles y colaboradores52	Falta de preparación para enfrentar situaciones de terminalidad; formación deficiente; distanciamiento del paciente	Inclusión de cursos de tanatología; desarrollo de actividades teórico-prácticas en terminalidad

Muerte y morir

La formación médica y sus impactos psicosociales

Los principales aspectos discutidos por los artículos seleccionados en lo que respecta a los impactos psicosociales de la muerte y el morir en la formación médica se asociaron a sus elementos biotecnicistas; la cuestión del sufrimiento y la falta de preparación ante situaciones de terminalidad; las dificultades experimentadas por los estudiantes; y la influencia de las creencias y experiencias personales.

Del total de 36 artículos, 13 presentaron críticas sobre perspectivas de graduación médica centradas en referentes predominantemente biomédicos organicistas y que priorizaban el tradicional paradigma científico-biológico¹² , ²¹ , ²² , ²⁴ , ²⁶ , ³¹ , ³³ , ³⁷ , ³⁸ , ⁴⁰ , ⁴⁴ , ⁴⁶ , ⁵⁰ . La precariedad o inexistencia del abordaje de la muerte y el morir en la graduación de medicina resultó en un conjunto de problemas que se identificaron y se discutieron en los estudios. Cuatro artículos señalaron la falta de preparación de los estudiantes para tratar con pacientes sin posibilidad de curación y con situaciones que involucraban el proceso de muerte¹² , ³³ , ⁴⁴ , ⁵² , otros cuatro identificaron que la muerte era vista como algo negativo, que sugiere fracaso médico, con la consecuente angustia³¹ , ³⁷ , ⁴⁷ , ⁵⁰ , y los cinco últimos discutieron que la suposición de la capacidad de intervenir sobre la muerte llevaba a la búsqueda de una curación, un intento de mantener la vida y recuperar la salud a toda costa¹² , ²⁴ , ³⁴ , ³⁵ , ³⁸ .

Con respecto a la manera en que se enfrenta la muerte de un paciente, los estudios identificaron varias expresiones de sufrimiento psíquico manifestadas por los estudiantes, como sentimientos de frustración²⁴ , ²⁹ , ⁴⁷ , ⁵¹ , impotencia¹⁸ , ²⁶ , ²⁹ , ³⁷ , ⁵¹ , fracaso²⁶ , ⁴⁰ , pérdida²⁴ y sensación de fallo⁴³ . Doce estudios discutieron que las diversas expresiones de sufrimiento psíquico abordadas estaban relacionadas con la falta de preparación para enfrentar situaciones de terminalidad a lo largo de la carrera²⁵ , ²⁶ , ³⁰ , ³² , ³⁴ , ³⁷ , ⁴⁰ , ⁴¹ , ⁴³ , ⁴⁵ , ⁴⁸ , ⁵² , por falta de apoyo emocional al estudiante²¹ , ²⁵ , ³⁷ , ⁴⁵ , ⁵² o debido al modelo de formación médica centrado prioritariamente en la curación. Algunos estudios también discutieron que, debido a esta falta de preparación, la muerte fue vista como un fracaso médico²⁶ , ³⁰ , ⁴⁰ , ⁴¹ .

La falta de contacto con la muerte y el morir a lo largo de la graduación hizo que los estudiantes se sintieran incómodos para actuar en contextos en los que estos eventos eran predominantes³⁰ , ⁴³ , lo que también se asocia a dificultades en la comunicación entre los estudiantes y el paciente y sus familiares⁴³ , ⁴⁸ .

Veintiséis estudios identificaron un conjunto de impactos psicosociales y mecanismos de defensa entre los estudiantes de medicina, resultantes de una formación que apenas abordaba los temas de la muerte y el morir¹⁸ - ²⁶ , ²⁹ - ³² , ³⁴ , ³⁶ , ³⁷ , ³⁹ - ⁴¹ , ⁴³ , ⁴⁵ , ⁴⁷ - ⁴⁹ , ⁵¹ , ⁵² . Tres estudios identificaron la angustia provocada por el contacto con el paciente terminal⁴⁰ , ⁴¹ , ⁴⁷ y con cadáveres en las clases de anatomía¹⁹ , ³⁹ . Además, se señalaron otras formas de sufrimiento psíquico, como la ansiedad¹⁸ , ²⁰ , ⁴⁷ , ⁴⁸ , ⁵¹ , la depresión¹⁸ , ²³ , ³² , ³⁹ , el insomnio³⁹ y el síndrome de burnout ²² , ²³ , resultante del contacto del estudiante con la muerte. Algunos estudios también discutieron que, ante la muerte de un paciente, también se enfrentaban a la cuestión de la propia finitud²⁰ , ²¹ , ⁴⁷ , ⁴⁹ , lo que podría generar ansiedad⁴⁷ y sentimiento de amenaza a la propia vida²⁰ .

Algunos trabajos constataron que los estudiantes de medicina desarrollaron mecanismos de defensa para enfrentarse a la muerte de sus pacientes¹⁸ , ²² , ²⁹ , ³¹ , ³⁶ , ⁴¹ , ⁴³ , ⁵² y a los cadáveres en las clases de anatomía²² . Estos mecanismos consistían principalmente en el distanciamiento del paciente de¹⁸ , ²⁰ , ²² , ²⁹ , ³¹ , ⁴¹ , ⁵² , distanciamiento de la condición humana²⁹ , uso del humor en forma de bromas sobre el cadáver¹⁹ , deshumanización profesional²⁰ , ³⁶ , aislamiento del profesional al enfrentar la muerte²⁹ e indiferencia con relación al paciente²² .

Los artículos analizados discutieron un conjunto de influencias relacionadas con las experiencias personales y familiares y las creencias de los estudiantes como factores que interfirieron en la forma en que percibían la muerte y el morir y eso podría afectar la práctica profesional¹⁸ , ²² , ²³ , ²⁶ , ²⁸ , ³¹ , ⁴⁰ , ⁴¹ , ⁵⁰ - ⁵² . Cinco estudios identificaron la influencia de las creencias religiosas¹⁸ , ²⁶ , ²⁸ , ³¹ , ⁵⁰ , tres de los cuales discutieron que estas creencias posibilitaban una mejor aceptación de la muerte y constituían un medio para minimizar el sentimiento de culpa, fracaso e impotencia ante la muerte¹⁸ , ²⁶ , ³¹ .

Organización curricular

Abordaje a la muerte y al morir

Entre los artículos analizados, fue posible identificar aspectos directamente relacionados con el abordaje a la muerte y al morir en la organización de los currículos de graduación en medicina. En conjunto, estos estudios discutieron los siguientes factores: modalidades de abordaje de esta temática; cantidad de horas lectivas, métodos y materiales didácticos; problemas, desafíos y límites encontrados.

Veinticuatro estudios identificaron diferentes modalidades de abordaje a la muerte y al morir a lo largo de la formación¹² , ¹⁸ , ²⁰ , ²² , ²⁵ , ²⁸ , ³⁰ - ³³ , ³⁷ , ³⁸ , ⁴⁰ - ⁵¹ . Se identificaron cursos de pequeña duración en ética médica²⁸ , cursos en cuidados paliativos⁴⁸ , proyectos de extensión⁴¹ , asignaturas optativas⁴¹ , asignaturas electivas¹² , ⁴⁸ , asignatura curricular³³ , ⁴⁸ , ambulatorio didáctico de cuidados paliativos³⁰ y componente curricular de ética y bioética⁴⁶ . Además, un artículo discutió que el contacto diario y progresivo con el tema se daba en varias asignaturas a lo largo de la graduación, aunque el estudiante no se diera cuenta de ello⁴⁰ . Otros estudios discutieron que, entre los académicos encuestados, gran parte no tuvo contacto con la muerte y el morir a lo largo de la graduación, y este tema se restringió a los últimos cursos de la carrera²⁵ , ⁵¹ .

Doce estudios discutieron, con base en relatos de médicos y estudiantes, que los temas relacionados con la terminalidad recibían un abordaje deficiente por parte del currículo obligatorio de la graduación¹² , ²² , ²⁵ , ²⁸ , ³⁰ - ³² , ⁴¹ - ⁴³ , ⁴⁷ , ⁴⁹ , a saber: cuidados paliativos³⁰ , ⁴¹ , ⁴⁷ ; conocimiento sobre los términos ortotanasia²² , ²⁸ , ³² , ⁴⁹ , distanasia y eutanasia²² , ²⁸ , ⁴⁹ ; seguimiento del proceso de muerte y del morir³¹ ; tanatología⁴³ ; desarrollo de habilidades de comunicación³⁰ ; y cumplimentación de la declaración de defunción⁴² .

La percepción de los estudiantes sobre la insuficiencia con respecto al abordaje a la muerte y al morir en el currículo de medicina se identificó en 18 estudios¹⁸ , ²¹ , ²² , ²⁷ , ²⁹ , incluidos los estudiantes que participaron en clases de cuidados paliativos⁴¹ , ⁴⁷ , ⁴⁹ , actividades extracurriculares sobre el tema⁴⁰ , ⁴¹ y prácticas profesionales³¹ .

Además de estos artículos, otros tres mencionaron que, según los estudiantes, debido a la falta de abordaje de la comunicación de noticias difíciles durante el curso de graduación, los estudiantes terminan teniendo dificultad e inseguridad para hacerlo¹⁸ , ⁴⁵ , ⁴⁷ . Un estudio señaló que, dada la ausencia de abordaje de los cuidados paliativos en las asignaturas curriculares, los estudiantes se veían obligados a recurrir a proyectos de extensión y a asignaturas optativas y electivas para adquirir conocimiento sobre el tema⁴¹ . Además, otros artículos constataron que incluso los mismos docentes no tenían conocimientos suficientes sobre el tema¹² , ⁴² , ⁴⁷ .

Con base en los artículos analizados, se identificó un conjunto de discusiones centradas más específicamente en la organización curricular de los cursos de medicina que dificultaron o poco favorecieron el abordaje a la muerte y al morir en la formación de los estudiantes¹² , ¹⁸ , ²⁰ , ²² , ²⁵ , ²⁸ , ³⁰ - ³³ , ³⁷ , ³⁸ , ⁴⁰ - ⁴⁸ , ⁵⁰ , ⁵¹ . Algunos artículos señalaron que los académicos fueron privados del contacto con el ser humano en situaciones de aprendizaje que implican el cuidado de la salud en los primeros dos o tres años de la graduación²⁵ , ³³ , ⁴⁵ , y el contacto con el cadáver se suele restringir al que se tiene en el laboratorio de anatomía en los periodos iniciales³³ , cuando ocurre el inicio del contacto con la muerte²² , ⁴⁰ .

Algunos estudios discutieron las limitaciones relacionadas con la forma en que la muerte y el morir se vienen abordando a lo largo del currículo de formación médica. Dos artículos señalan que los aspectos emocionales y las perturbaciones derivadas del contacto del estudiante con el tema o con esta realidad fueron abordados por los currículos desde un punto de vista eminentemente científico, sin ningún acercamiento al campo de las emociones³¹ , ⁴⁷ . Dos estudios identificaron que los estudiantes percibieron que sus profesores los orientaron explícitamente a que se distanciaran de los pacientes²⁹ , ³⁰ .

La relevancia que los estudiantes atribuyeron al abordaje a la muerte y al morir en el currículo se discutió en algunos artículos, que evidenciaron la percepción de la importancia de esta temática en la modalidad de asignaturas de graduación¹² , ⁴⁷ y las ventajas en la adquisición de conocimientos para los estudiantes que mantuvieron contacto con el tema a lo largo de su graduación⁴¹ , ⁴⁵ , ⁴⁸ . Dado que rara vez se aborda este tema durante la graduación, los estudiantes no se sienten preparados para enfrentar la muerte y el proceso de morir de un paciente¹⁸ , ²¹ , ²⁷ , ²⁹ , ³² , ⁴⁰ , ⁴⁴ , ⁴⁷ , ⁴⁹ - ⁵² . En cambio, tres estudios identificaron que los estudiantes se sentían preparados para enfrentar la muerte de un paciente²² , ³⁷ , ⁴⁹ .

Un conjunto de artículos discutió la cantidad de horas lectivas destinadas a abordar la temática de la muerte y el morir en la organización curricular, con especial énfasis en su insuficiencia al abordar el tema o en el hecho de que el tema se aborda en una sola clase o en una sola asignatura en el currículo, sin tener en cuenta las necesidades de aprendizaje¹² , ³³ , ⁴⁰ .

Once artículos presentaron discusiones acerca de las metodologías empleadas para abordar la temática¹² , ¹⁸ , ²⁴ , ²⁶ , ³⁰ , ³¹ , ³³ , ³⁸ , ⁴¹ , ⁴⁶ , ⁴⁸ , y solo tres abordaron materiales didácticos³³ , ⁴⁰ , ⁴⁶ . Estos estudios consideraron relatos de estudiantes¹² , ¹⁸ , ⁴⁰ , ⁴⁶ , ⁴⁸ y de médicos²⁶ , además de analizar los resultados de la implementación de asignaturas o nuevos métodos de enseñanza¹² , ³⁰ , ³³ , ³⁸ , ⁴¹ , ⁴⁶ , ⁴⁸ .

En lo que respecta a los métodos empleados para abordar la temática, las investigaciones analizadas identificaron asignaturas que hicieron uso de clases expositivas y teóricas¹² y que utilizaron métodos activos de enseñanza²⁶ , ³⁰ , ³³ , ³⁸ , además del aprendizaje por medio de la práctica en proyectos de extensión⁴¹ . De los cuatro artículos que mencionan el uso de métodos activos para el abordaje del tema, tres evaluaron que estos promovieron el desarrollo de habilidades personales de los académicos, como la mejora en la comunicación y exteriorización de sentimientos²⁶ , ³⁰ , ³⁸ .

Propuestas para abordar el tema

En los estudios se identificaron propuestas de solución para los problemas relacionados con el abordaje a la muerte y al morir a lo largo de la graduación. Estas sugerencias se dividieron en dos grupos: 1) las que se desarrollan en torno a la discusión y a la sugerencia de referentes teóricos, conceptuales y metodologías¹² , ²² - ²⁵ , ²⁹ , ³⁰ , ³² , ³⁵ , ³⁷ , ³⁹ - ⁴⁵ , ⁴⁷ , ⁴⁹ , ⁵⁰ , ⁵² ; y 2) las que resultan de la percepción de los estudiantes y médicos que participaron en las investigaciones²⁵ , ³¹ , ³⁴ , ³⁵ , ³⁷ , ⁴¹ , ⁴⁵ , ⁴⁶ , ⁴⁹ .

Algunos estudios resaltaron la necesidad de abordar la muerte y el morir a lo largo de la carrera²³ , ²⁴ , ²⁹ , ³⁵ , ³⁷ , ³⁹ , ⁴³ , ⁴⁷ , ⁵⁰ , ⁵² , de desarrollar habilidades interpersonales de empatía, acogida y diálogo²⁰ , ²⁴ , ²⁶ , ³¹ - ³³ , ⁴¹ , ⁴⁶ , ⁴⁸ y prácticas terapéuticas como el control del dolor⁴¹ , ⁴⁸ . Otros artículos sugirieron la necesidad de abordar contenidos de humanidades¹⁸ . Otros estudios también sugirieron cursos de tanatología¹² , ²² , ²³ , ³⁴ , ³⁵ , ⁴⁷ , ⁵² , entre los cuales dos propusieron la inclusión de este tema como asignatura curricular¹² , ⁴⁷ .

Dos artículos identificaron la importancia de asignaturas optativas y de proyectos de extensión para lograr un mayor dominio del tema⁴¹ , ⁴⁹ , y otros dos argumentaron que la muerte debería abordarse no solo en el contexto biológico, sino también bajo el aspecto humano de la pérdida y en un formato interdisciplinario³⁷ , ⁴⁰ .

Específicamente sobre la formación en cuidados paliativos, ocho estudios señalan que este campo del conocimiento representa una importante propuesta de solución al abordaje de las cuestiones de la terminalidad en la formación médica¹² , ²² , ³⁰ , ⁴⁰ , ⁴¹ , ⁴⁵ , ⁴⁷ , ⁴⁹ , algunos especifican la necesidad de dedicar más tiempo y de profundizar más en esta formación¹² , ⁴¹ y otro resalta que este tema debería presentarse en su totalidad a lo largo de la carrera⁴⁰ . Dos estudios identificaron los relatos de los estudiantes sobre la importancia de incluir una asignatura⁴⁵ , ⁴⁹ o un tema relacionado con los cuidados paliativos en la graduación⁴⁵ .

En cuanto a los métodos empleados, un artículo sugirió la incorporación de discusiones de casos clínicos y la creación de grupos de apoyo para familiares y profesionales²³ , y otros sugirieron estrategias que eliminaran la impersonalidad del tema, como el cine, el psicodrama, el juego de rol y talleres²⁵ , ⁴⁴ . Siete estudios identificaron la importancia de que los estudiantes asistieran a momentos de terminalidad a lo largo de todo el curso de graduación²⁵ , ²⁹ , ³⁰ , ³⁴ , ⁴⁰ , ⁵⁰ , ⁵² , para que pudieran asimilar la postura, los ideales y la manera de actuar del profesional en cada situación²⁵ , ⁴⁰ . Finalmente, diez artículos señalaron la importancia del desarrollo teórico y práctico en la terminalidad en las diversas asignaturas curriculares²² , ²⁵ , ²⁸ - ³⁰ , ³⁴ , ⁴¹ , ⁴⁵ , ⁴⁹ , ⁵² .

En cuanto a las diferentes maneras de enfrentar la muerte y el morir, algunos artículos discutieron la importancia de que los estudiantes comprendan mejor el proceso de enfermedad y terminalidad²⁶ , ²⁹ , ³⁷ , ⁴⁶ . Seis estudios discutieron la importancia de que los estudiantes ofrezcan a sus pacientes un cuidado más humanizado²⁶ , ³¹ , ⁴⁵ , ⁴⁶ , ⁴⁸ , ⁴⁹ . Dos artículos argumentaron que los futuros profesionales deberían ser capaces de ofrecer al paciente una muerte con calidad, en una atención humanizada²⁴ , ³² , y tres estudios afirmaron que el profesional debería saber cuidar y acoger cuando la curación no es posible y la muerte es una realidad²⁷ , ³¹ , ³³ . Algunos estudios discutieron que la formación debería incluir el desarrollo de competencias para las relaciones interpersonales y la comunicación con los pacientes y familiares, además de proporcionar a los estudiantes dominio psicológico, sociológico, espiritual y cultural sobre la muerte²² , ²⁵ , ³² , ³⁷ , ⁴¹ .

Diez de los artículos estudiados sugirieron la creación de espacios de discusión¹⁹ , ²¹ , ²³ , ²⁵ , ²⁹ , ³⁴ , ³⁵ , ³⁹ , ⁴³ , ⁵⁰ para compartir emociones surgidas del proceso de formación, como una forma de reducir las consecuencias del enfrentamiento diario de la enfermedad, y algunos también mencionaron que estos espacios de intercambio también podrían favorecer la adquisición de conocimientos sobre el tema¹⁹ , ²¹ , ²⁹ , ³⁵ , ⁵⁰ . Otros estudios argumentaron que sería fundamental que la Universidad ejerciera un papel activo ofreciendo apoyo psicopedagógico a los futuros médicos²³ , ²⁵ , ²⁹ , ³⁹ , reconociendo elementos estresores, evaluando contenidos que reduzcan los impactos de otras asignaturas²⁹ , ³⁹ y mejorar las transiciones entre periodos²⁹ , ³⁹ .

Discusión

Los resultados de esta revisión evidenciaron el modo como se vienen delineando, en la literatura nacional, discusiones que buscan analizar las dificultades y los desafíos existentes en la formación médica para abordar la muerte y el morir, así como el conjunto de cambios necesarios para que se pueda avanzar hacia una formación más centrada en la complejidad de los elementos que componen el cuidado médico. La muerte es una cuestión difícil de abordar, ya que remite a diferentes perspectivas de enfrentar las limitaciones en torno a la finitud humana. Estas dificultades están presentes en el contexto de la formación médica e involucran a estudiantes, docentes y estructuras de enseñanza que, ante el encuentro con la muerte, experimentan la ruptura de la idealización del profesional médico como un “ser tanatolítico”, omnipotente y capaz de retardar la amenaza de la muerte¹³ .

Los desafíos de enfrentar situaciones relacionadas con la muerte pueden volverse más difíciles y generar sufrimiento y enfermedad entre los estudiantes, ya que estos no pueden contar con el apoyo de las estructuras de formación ni el de los docentes. En ese sentido, la falta de acogida de las necesidades personales de los estudiantes y la falta de apoyo emocional ante la muerte y el morir pueden generar desamparo, soledad y desesperación⁶ , ¹³ , ⁵³ , ⁵⁴ .

Además, las dificultades de los docentes y de las estructuras de formación en el abordaje a la muerte y al morir pueden llevar a los estudiantes a creer que los aspectos emocionales relacionados con la muerte y el proceso de terminalidad podrían perjudicar el raciocinio y las habilidades profesionales en la toma de decisiones relacionadas con la conducción de los casos⁶ . Así, el desarrollo de mecanismos de defensa se puede observar desde las primeras clases de anatomía, en las que, para hacer frente a la angustia ante este tipo de contacto con el cadáver y con la muerte, puede ocurrir la disociación entre la pieza anatómica y la vida humana, dando lugar a una postura de frialdad⁴ - ⁶ .

Aunque es un aspecto relevante en el proceso de formación profesional, constituye un proceso reflexivo y complejo, con amplias consecuencias en la formación y en la práctica profesional, el número de asignaturas dedicadas al tema de la muerte y el morir ha sido señalado en la literatura como reducido, lo que puede llevar a la falta de preparación, frustración y enfermedad para enfrentar situaciones cotidianas que involucran la muerte⁶ .

El fracaso de un proceso de formación más crítico, reflexivo y transversal puede resultar en la formación de médicos que busquen exclusivamente salvar vidas y que encuentren dificultades para afrontar la muerte del paciente, ya que empiezan a cuestionar sus límites y competencias profesionales ante la muerte⁵ , dificultades relacionadas con las frustraciones, el sufrimiento y la enfermedad² , ¹³ .

Además, desde el punto de vista de la formación del estudiante y de las prácticas profesionales, la organización de algunas instituciones de salud también promueve la separación entre los aspectos afectivos y la práctica médica como estrategia para evitar el sufrimiento en situaciones de terminalidad⁴ , ⁶ , como si el involucramiento afectivo pudiera afectar el razonamiento y las habilidades de actuar sobre la necesidad de una decisión⁶ .

En cuanto a la organización curricular, son escasas las asignaturas curriculares que abordan la muerte de forma no defensiva y biológica y que puedan servir de referencia para que los estudiantes no se vean en la situación de tener que aprender por sí solos a manejar situaciones relacionadas con la terminalidad o que necesiten buscar este aspecto de la formación en programas extracurriculares⁶ .

Además, teniendo en cuenta la necesidad de una formación médica que se aleje de un modelo de formación tecnicista⁶ , es fundamental comprender y ampliar los avances contenidos en propuestas docentes que incorporen el enfoque en el individuo, el desarrollo de la integralidad y el trabajo interdisciplinario como medio para ampliar el cuidado al paciente⁶ , ⁵⁵ .

Las DCN del curso de graduación en medicina del 2001 presentaron el abordaje a la muerte a lo largo de la graduación como una mera comprensión de un proceso fisiológico, dejando a un lado el aspecto biopsicosocial que implica⁵⁶ . Si bien las DCN del 2014 traen avances en el abordaje de los procesos de salud y enfermedad, que implican multidisciplinariedad, factores históricos y socioculturales, además de aspectos biológicos, en comparación con las DCN del 2001⁵⁷ , no presentaron avances significativos en cuanto a cómo se debe abordar la muerte y el morir a lo largo de la graduación¹¹ . Así, se observa que las propias DCN, encargadas de orientar la formación médica, descuidan el abordaje de la temática a lo largo de la formación en medicina.

Consideraciones finales

Enfrentar la finitud es un desafío que se presenta a diario a los individuos y colectividades a lo largo de la historia, y hablar de la muerte obliga a la sociedad a pensar también en la forma en que se desarrolla la vida. En ese sentido, reflexionar sobre cómo enfrentar la muerte es también pensar en los sentidos que se construyen para enfrentar la vida, los procesos de salud-enfermedad y el sufrimiento. Y, principalmente, pensar que, si es posible y necesario discutir calidad para la vida, también es posible y necesario discutir calidad en el proceso de morir.

Las dificultades de enfrentar un tema tabú están presentes en diferentes contextos formativos y son compartidas por diferentes actores que participan en ellos, en torno a una pregunta que debe ser mejor examinada: ¿cómo prepararse para enfrentar el final de la vida? Por más que esta sea una pregunta compleja que implica varias respuestas, no proponerse responderla es permanecer en un terreno de sufrimiento, aunque se crea que el objetivo es alejarse de él.

En ese sentido, proponer un escenario ampliado de debates acerca del tema incluye discutir la necesidad de que las DCN de los cursos de medicina sean fortalecidas en este aspecto, incluyendo, de hecho, discusiones sobre la terminalidad en la formación médica, fortaleciendo los compromisos éticos de la asistencia en situaciones de terminalidad, ampliando la capacitación de los futuros profesionales para hacer frente a la complejidad del cuidado en salud y, finalmente, defendiendo la inclusión de asignaturas curriculares dirigidas a estas discusiones y de métodos que amplíen las perspectivas de apoyo psicológico a los estudiantes.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  01 Ago 2022
• Fecha del número
  Apr-Jun 2022

Histórico

• Recibido
  25 Jun 2021
• Revisado
  2 Mayo 2022
• Acepto
  9 Mayo 2022