Incidência de invasão da glândula tireoide no carcinoma espinocelular laríngeo avançado^☆

Resumo

Introdução:

Em geral, a invasão da glândula tireoide não é uma característica do carcinoma laríngeo avançado, não é necessário fazer tireoidectomia em todos os casos de laringectomia total.

Objetivos:

Avaliar a frequência da invasão da glândula tireoide em pacientes com carcinoma espinocelular avançado de laringe submetidos à laringectomia total e tireoidectomia e determinar se as características clínicas e histopatológicas do carcinoma de laringe podem predizer o envolvimento glandular.

Método:

Série de casos com revisão retrospectiva de prontuários, de março de 2009 a janeiro de 2018, foi feita no Princess Norah Oncology Center, King Abdul-Aziz Medical City, em Jeddah, na Arábia Saudita. Uma coorte inicial de 56 pacientes com carcinoma espinocelular de laringe foi considerada. Nove casos foram excluídos. Todos os pacientes apresentavam estágio avançado de câncer de laringe (clinicamente T3 – T4) e foram submetidos à laringectomia total em associação à tireoidectomia. A tireoidectomia total foi feita em todas as lesões bilaterais ou se havia suspeita de envolvimento do lobo contralateral. Hemitireoidectomia foi feita em todas as lesões lateralizadas. A análise histopatológica retrospectiva das amostras da tireoide foi feita posteriormente. A frequência da invasão da glândula tireoide foi calculada e a análise das características demográficas, clínicas e patológicas associadas à invasão da glândula tireoide foi feita.

Resultados:

Foram submetidos 47 pacientes à laringectomia total (40 tratados com laringectomia primária e sete tratados com laringectomia de resgate após falha da radioterapia ou quimiorradioterapia). A hemitireoidectomia foi feita em 42 pacientes e a tireoidectomia total em cinco. A frequência geral de invasão da glândula tireoide foi de 89,36%. O envolvimento glandular foi observado em um carcinoma espinocelular transglótico avançado e em um subglótico. Apesar da invasão da cartilagem tireoidiana em 25,5% dos casos detectados na imagem radiológica pré-operatória, apenas um caso demonstrou invasão microscópica da glândula tireoide.

Conclusões:

A tireoidectomia pode ser necessária apenas durante a laringectomia total para casos selecionados de tumores transglóticos avançados e tumores com extensão subglótica maior que 10 mm.

PALAVRAS-CHAVE
Laringe; Laringectomia; Carcinoma espinocelular; Glândula tireoide; Tireoidectomia

Abstract

Introduction:

Invasion of the thyroid gland is not a general feature of advanced laryngeal carcinoma. There is no need for performing thyroidectomy in all total laryngectomy cases.

Objectives:

To evaluate the frequency of the thyroid gland invasion in patients with advanced laryngeal squamous cell carcinoma submitted to total laryngectomy and thyroidectomy and to determine whether clinical and pathological characteristics of laryngeal carcinoma can predict glandular involvement.

Methods:

A retrospective case series with chart review, from March 2009 to January 2018, was undertaken in the the Princess Norah Oncology Center, King Abdul-Aziz Medical City, Jeddah/KSA. An inception cohort of 56 patients with laryngeal squamous cell carcinoma was considered. Nine cases were excluded. All patients had advanced stage cancer of the larynx (clinically T3–T4) and underwent total laryngectomy in association with thyroidectomy. Total thyroidectomy was performed in all bilateral lesions or if there was suspicion of contralateral lobe involvement. Hemithyroidectomy was performed in all lateralized lesions. Retrospective histopathologic analysis of thyroid specimens was subsequently performed. The frequency of thyroid gland invasion was calculated and analysis of demographic, clinical and pathological characteristics associated with thyroid gland invasion was performed.

Results:

In all, 47 patients underwent total laryngectomy (40 treated with primary laryngectomy and seven treated with salvage laryngectomy following radiation failure or chemoradiation failure). Hemithyroidectomy was performed in 42 patients and the total thyroidectomy was performed in five patients. The overall frequency of invasion of the thyroid gland was 4.3%. Glandular involvement was seen in one advanced transglottic squamous cell carcinoma and one subglottic. In spite of thyroid cartilage invasion in 25.5% of cases detected in the preoperative radiological imaging, only one case demonstrated microscopic thyroid gland invasion.

Conclusions:

Thyroidectomy may only be required during total laryngectomy for selected cases of advanced transglottic tumors and tumors with subglottic extension more than 10 mm.

KEYWORDS
Larynx; Laryngectomy; Squamous cell carcinoma; Thyroid gland; Thyroidectomy

Introdução

A laringectomia total é o tratamento-padrão para o carcinoma espinocelular operável avançado (T3 e T4) da laringe. O carcinoma espinocelular (CEC) avançado da laringe tem o potencial de invadir a glândula tireoide. Essa invasão ocorre principalmente por extensão direta, devido à proximidade da glândula tireoide à laringe ou pela disseminação linfovascular.¹–⁴ A invasão da glândula tireoide é um estágio T4a de acordo com a classificação TNM do AJCC (8^a Edição), IVa (doença local moderadamente avançada), a menos que ocorram metástases distantes. A sobrevida livre de doença (SLD) de 3 e de 5 anos para cânceres em estágio IV é de aproximadamente 40% a 45% e 30% a 35%, respectivamente.⁵ A frequência do envolvimento do câncer na glândula tireoide nos CEC avançados de laringe varia na literatura entre 1% e 30%.⁶–⁸ De acordo com a variabilidade do risco, a deci- são de abordar cirurgicamente a tireoidectomia ipsilateral versus total como parte do tratamento cirúrgico de todos esses casos permanece controversa.²,³,⁷,⁸ Um recente estudo de metanálise de Mendelson et al. recomendou hemitireoidectomia ipsilateral para todos os tumores com extensão subglótica superior a 10 mm, bem como para todos os tumores transglóticos.⁹ Adicionar a tireoidectomia ao tratamento cirúrgico do câncer de laringe aumenta os riscos de hipotireoidismo e hipoparatireoidismo, de 23% a 63% e de 25% a 52%, respectivamente.¹⁰–¹³ A incidência aumenta para 70% a 91% quando a radioterapia adjuvante é administrada após a laringectomia total.¹⁴ O hipotireoidismo e o hipoparati- reoidismo podem requerer cuidados médicos ao longo da vida e o custo do atendimento a esses pacientes aumenta significativamente.¹⁵ Atualmente, não há consenso sobre as diretrizes que guiam o manejo do lobo tireoidiano ipsilateral durante a laringectomia total para carcinoma espinocelular da laringe. Uma definição das características clínicas e histopatológicas associadas ao envolvimento da tireoide seria de grande valor nesses casos. Essa definição poderia guiar o tratamento cirúrgico e reduzir morbidades e melhorar a qualidadedevidasemprejudicarosobjetivosdotratamento.⁹,¹⁶ Este estudo teve como objetivo avaliar a frequência de invasão da glândula tireoide em pacientes com CEC avançado da laringe submetidos a laringectomia total associada a hemitireoidectomia ou tireoidectomia total e determinar se características clínicas e patológicas podem prever a invasão da glândula tireoide.

Método

Aprovação ética

A aprovação para fazer uma revisão retrospectiva dos prontuários médicos dos pacientes foi obtida do comitê de ética institucional do King Abdullah International Medical Research Center (Referência n^° IRBC/2168/18).

Desenho e local do estudo

Os prontuários médicos de 56 pacientes submetidos à laringectomia total para carcinoma espinocelular em estágio avançado da laringe foram revisados retrospectivamente de março de 2009 a março de 2018. Foram excluídos pacientes com prontuários incompletos, além de pacientes submetidos a cirurgia fora do centro de oncologia Princess Norah, King Abdul-Aziz Medical City, aqueles com tumores raros da laringe, como condrossarcoma, metástase a distância, e pacientes que não foram submetidos à tireoidectomia. Nove casos foram excluídos do estudo. Os prontuários recuperados foram inspecionados em relação a detalhes do perfil demográfico, exame clínico, imagem radiológica, notas cirúrgicas e detalhes histopatológicos. Os casos foram classificados de acordo com o American Joint Committee on Cancer, em sua 8^a edição. A extensão do tumor, o sub-sítio envolvido, a linfadenopatia cervical e o envolvimento da glândula tireoide foram avaliados com base na análise histológica de amostras patológicas retrospectivamente. A invasão subglótica foi considerada quando havia uma extensão do tumor ou envolvimento primário pelo tumor de região localizada a mais de 10 mm abaixo das pregas vocais verdadeiras. As terapias pré e pós-operatórias recebidas pelos pacientes também foram observadas. O protocolo de manejo que envolve excisão cirúrgica da glândula tireoide em associação com laringectomia total é indicado para pacientes com CEC avançado da laringe quando há evidência de extensão do tumor na região subglótica e nos tecidos extralaríngeos. A tireoidectomia unilateral foi feita em todos os casos de câncer lateralizado, enquanto todos os pacientes com lesões tireoidianas bilaterais palpáveis ou suspeitas ao exame e imagem radiológica foram submetidos à tireoidectomia total. Os dados foram digitados e analisados com o software Statistical Package for the Social Sciences, SPSS, versão 21.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Tabela 1
Dados clínicos e radiológicos pré-operatórios

Variável	n (%)
Glote	16 (34%)
Supraglótico	4 (8,5%)
Subglótico	2 (4,3%)
Transglótico	25 (53,2%)
Envolvimento da comissura anterior	5 (10,6%)
Envolvimento da cartilagem tireoidiana	12 (25,5%)
Suspeita de envolvimento da cartilagem tireoidiana	4 (8,5%)
Envolvimento de linfonodos	11 (23,4%)

• Envolvimento glótico em 16 (34%) e transglótico em 25 (53,2%) casos foram os principais neste estudo.

Tabela 2
Dados histopatológicos pós-operatórios

Variável	n (%)
Estadiamento primário do tumor
T3	10 (21,3)
T4a	37 (78,7%)
Estadiamento N
N0	34 (72,3%)
N1	5 (10,6%)
N2a	4 (8,5%)
N2b	2 (4,3%)
N2c	2 (4,3%)
N3	0 (0%)
Estadiamento M
M0	47 (100%)
M1	0 (0%)
Estadiamento TNM global
III	10 (21,3)
IVa	37 (78,7%)
IVb	0 (0%)
Margens cirúrgicas
Positivas	1 (2,1%)
Negativas	46 (97,9%)
Extensão extracapsular
Positiva	3 (6,4%)
Negativa	44 (93,6%)
Invasão da glândula tireoide
Positiva	42 (89,6%)
Negativa	05 (10,6%)

• Classificação TNM de acordo com os critérios da 8^a edição do American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Resultados

Tabela 3
Comparação de cenários cirúrgicos para todos os pacientes

Variável	n
Laringectomia primária (n = 40) EBRT (pós-operatório)	35
EBRT + quimioterapia (pós-operatório)	3
Nenhuma intervenção adicional	2
Laringectomia de resgate (n = 7) Falha da radioterapia	4
Falha da radioquimioterapia	3
Tireoidectomia total (n = 6) Laringectomia primária	2
Laringectomia de resgate	4
Hemitireoidectomia (n = 41) Laringectomia primária	38
Laringectomia de resgate	3

• EBRT, Radioterapia por feixe externo
• Laringectomia primária (hemitireoidectomia) foi o principal procedimento em nossos cenários.

Dos 47 pacientes incluídos, 39 (83%) eram do sexo masculino e 8 (17%) do feminino. A idade variou de 30 a 85 anos. A idade média dos pacientes (± DP) foi de 63,6 ± 13,5 anos. Entre os pacientes, 36 (76,6%) tinham histórico atual ou passado de tabagismo. O câncer era do tipo carcinoma espinocelular em todos os pacientes. Segundo a avaliação clínica e radiológica, o tumor estava localizado na região supraglótica em 4 (8,5%), glótica em 16 (34%), subglótica em 2 (4,3%) e transglótica em 25 (53,2%) casos. Na imagem radiológica (tomografia computadorizada e ressonância magnética), a invasão da cartilagem tireoidiana era evidente em 12 casos (25,5%), havia suspeita de invasão da glândula tireoide em 4 (8,5%) casos e 11 pacientes (23,4%) apresentavam envolvimento linfonodal positivo, como mostrado na tabela 1. O estadiamento pós-operatório Tumor-Node-Metastasis (TNM) mostrou que 37 (78,7%) dos casos estavam no estágio IVa e 10 (21,3%) no estágio III (tabela 2). Os detalhes do estadiamento TNM pós-operatório e dados histopatológicos são mostrados na tabela 2. Todos os pacientes foram submetidos à laringectomia total, primária em 40 (85,1%) casos, ou de resgate em 7 (14,9%) casos, com hemitireoidectomia ou tireoidectomia total após discussão aprofundada com a equipe de tumores. De acordo com o protocolo de manejo, a hemitireoidectomia foi feita em 41 (87,2%) casos e a tireoidectomia total nos 6 casos restantes (12,8%). O esvaziamento dos linfonodos cervicais, modificado ou radical, fez parte de todas as cirurgias feitas. Mais detalhes sobre os cenários cirúrgicos são mostrados na tabela 3. No pós-operatório, todos os pacientes foram posteriormente revisados pela equipe de tumores para discutir a necessidade de tratamento adjuvante. Entretanto, 34/40 (85%) dos casos de laringectomia primária começaram a receber radioterapia de feixe externo isolada e 3 (7,5%) receberam quimiorradioterapia. Do restante dos pacientes, 2 (5%) não estavam clinicamente aptos a receber terapia adjuvante e um (2,1%) não necessitou de terapia adjuvante. Na revisão tireoidiana1das amostras histopatológicas, a invasão da glândula tire-oide por carcinoma espinocelular foi identificada em 89,36%(42/47) dos pacientes; 16,7% (1/6) dos pacientes do grupoda tireoidectomia total apresentavam carcinoma espinoce-lular que afetava o lobo tireoidiano, estendia-se a partir deuma lesão subglótica. No grupo da hemitireodectomia, 2,4%(1/41) apresentavam carcinoma espinocelular que afetavao lobo tireoidiano, estendia-se de uma lesão transglóticacom envolvimento da cartilagem tireoidiana (tabela 4).Nenhum paciente com lesões glóticas, inclusive a comissuraanterior ou lesão obstrutiva supraglótica, apresentou exten-são direta até a glândula tireoide. Um de dois pacientescom invasão da glândula tireoide apresentou suspeita deenvolvimento da glândula tireoide na imagem radiológica.Curiosamente, dois pacientes do grupo hemitireoidectomiaapresentaram carcinoma papilar incidental.

Tabela 4
Análise patológica de espécimes de glândula tireoide com carcinoma espinocelular correlacionados com os sítios primários do tumor

Variável	n
TireoidectomiatTotal (n = 1) Subglótico	1
Hemitireoidectomia (n = 1) Transglótico com envolvimento da cartilagem tireoidiana	1

Discussão

Ogura descreveu pela primeira vez o envolvimento da glân-dula tireoide como uma característica metastática do câncerde laringe em 1955, recomendoui sua remoção rotineira paragarantir o controle local adequado do tumor.¹⁷ O carcinomaespinocelular avançado da laringe tem o potencial de invadira glândula tireoide por extensão direta, devido a caracte-rísticas anatômicas específicas ou disseminação linfática ehematogênica. Brennan et al. descobriram que a maioriados casos de invasão da glândula tireoide por carcinomaespinocelular de laringe (78%) ocorria por extensão direta,apenas 10% (11/107) dos casos ocorriam pela disseminaçãolinfática.¹⁸ Nesses casos, a invasão da glândula tireoide é umfator prognóstico ruim.¹¹,¹⁶,¹⁷ Biel et al. relataram recorrên-cia em todos os casos de invasão da glândula tireoide dentrode dez meses após o tratamento definitivo.¹⁰ As regiõeslaríngeas mais suscetíveis à disseminação estão no ânguloanterior da cartilagem tireoidiana, na comissura anterior ena membrana cricotireóidea.¹⁹,²⁰ Normalmente, o pericôn-drio fornece uma excelente barreira protetora à propagaçãodo carcinoma. No entanto, uma vez que o carcinoma se espa-lhe além do pericôndrio, ele pode se disseminar em um planosubpericondral por toda a cartilagem, predispor ainda maisà disseminação extralaríngea.²¹ Há um defeito no pericôn-drio interno, no ângulo anterior da cartilagem da tireoide,onde ele é perfurado pelo ligamento de Broyles, forneceuma rota para a disseminação do tumor.²⁰,²² As frequênciasde invasão da glândula tireoide por CEC laríngeo avançadoencontradas na literatura variam de 1% a 30%.³,⁶,⁷,¹¹,²³ Asfrequências encontradas no estudo apresentado sugeremque que a cirurgia da tireoide seria feita desnecessariamente na maioria dos casos. Sabe-se que a tireoidectomia, parcial ou total, aumenta muito a morbidade, como hipotireoidismo e hipoparatireoidismo. Lo Galbo et al., por exemplo, mostraram que dos 37 pacientes submetidos à laringectomia total com hemitireoidectomia em sua série, 78,3% desenvolveram hipotireoidismo no período de acompanhamento de cinco anos.²⁴ As indicações para a tireoidectomia como parte do tratamento do carcinoma laríngeo avançado foram amplamente discutidas na literatura. Em nosso estudo, apenas 2/47 (4,3%) casos de invasão da glândula tireoide foram detectados com base na patologia permanente: um caso com CEC subglótico primário avançado e outro caso com CEC transglótico avançado com invasão da cartilagem tireoidi-ana. Não houve associação de invasão da glândula tireoidecom estadiamento linfonodal ou com a análise microscó-pica dos tumores, como presença de invasões angiolinfáticasou perineurais. Esses achados apoiam a teoria de que ainvasão glandular por CEC laríngeo avançado ocorre maiscomumente por contiguidade ou invasão direta. Resultadossemelhantes foram observados no estudo de João Mangussi--Gomes et al.²⁵ Uma metanálise feita por Mendelson et al.mostrou que apenas tumores transglóticos ou subglóticosou com extensão subglótica >10 mm estavam associados àinvasão da glândula tireoide.⁹ Na série de Biel e Maisel,eles descobriram que 70% de todos os cânceres glóticoscom envolvimento da glândula tireoide tinham extensãosubglótica maior do que 1,5 cm.¹⁰ Sparano et al. deter-minaram que 100% (7/7) dos casos com envolvimento daglândula tireoide apresentavam extensão subglótica alémde 15 mm.² Em uma série de Yuen et al., 16% dos tumo-res com extensão subglótica demonstraram envolvimentoda glândula tireoide.²⁶ A predisposição de tumores subgló-ticos ao envolvimento da glândula tireoide pode ser devidaà extensão direta através do espaço paraglótico ou atravésdas lacunas entre os anéis traqueais ou pela disseminaçãolinfática.¹⁹,²⁷ As lesões transglóticas, bem como o envolvi-mento do espaço paraglótico, têm sido mais preditivos dedisseminação extralaríngea. Em uma série de Mourad et al.,71% (5/7) dos casos com invasão da glândula tireoide eramlesões transglóticas.²⁸ Harrison mostrou uma incidência deenvolvimento da glândula tireoide de 25% em uma série queavaliou a disseminação tumoral de tumores transglóticose subglóticos.²⁹ O envolvimento da cartilagem tireoidianatambém foi considerado um fator de risco para provávelenvolvimento da glândula tireoide e uma indicação paralobectomia tireoidiana.²,⁹ Em nossa série, apesar de 12/47(25,5%) pacientes terem invasão de cartilagem tireoidianano exame radiológico pré-operatório, apenas 8,3% (1/12)dos pacientes apresentaram invasão microscópica da glân-dula tireoide, um caso de carcinoma transglótico avançado.

Este estudo tem limitações inerentes, pois é retros-pectivo, baseado na análise de laudos de estudos médicose patológicos. Em um estudo retrospectivo, geralmenteocorre um viés de seleção se a seleção de indivíduosexpostos e não expostos estiver de alguma forma rela-cionada ao desfecho, embora um estudo retrospectivotenha sua limitação e esteja sujeito a inúmeras ameaçasà validade, que limitam a interpretação e a generalizaçãodos resultados. No entanto, esses são verdadeiros quandosão estudos de intervenção em progresso para estabeleceruma relação de causa e efeito com um ou mais desfechos. A maioria dos problemas de classificação incorreta ocorre com relação ao status da exposição, não ao desfecho. Em nosso estudo, a maioria das informações foi obtida da revisão de prontuários e o diagnóstico estabelecido foi confirmado por análise histopatológica retrospectiva. Foi feita a análise das características demográficas, clínicas e histopatológicas associadas à invasão da glândula tireoide. Portanto, na ausência de qualquer intervenção, não enfrentamos limitação importante que tivesse efeito sobre o desfecho dos estudos e as análises estatísticas. Além disso, o pequeno número de pacientes com envolvimento da glândula tireoide em nossa amostra afetou a metodologia adequada para a análise do grau de associação entre o envolvimento da glândula tireoide e outras variáveis, pelo cálculo do odds ratio (OR) e seu intervalo de confiança de 95% (IC95%). Estudos com amostras maiores são necessários para melhor definir as indicações da tireoidectomia no contexto do carcinoma espinocelular da laringe.

Conclusão

Em geral, a invasão da glândula tireoide não é uma característica do carcinoma espinocelular avançado da laringe, não é necessário fazer tireoidectomia em todos os casos de laringectomia total. A tireoidectomia pode ser necessária apenas durante a laringectomia total para casos selecionados de tumores transglóticos avançados e tumores com extensão subglótica maiores que 10 mm.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Set 2021
• Data do Fascículo
  2021

Histórico

• Recebido
  9 Jul 2019
• Aceito
  12 Nov 2019
• Publicado
  9 Dez 2019