Prevalencia de signos de sensibilidad al látex en pacientes con mielomeningocele sometidos a múltiples procedimientos quirúrgicos

Yeh, Wilson Shi Chia; Kiohara, Priscila Rivoli; Soares, Iracy Silvia Corrêa; Carmona, Maria José Carvalho; Rocha, Flavio Trigo; Galvão, Clovis Eduardo Santos

doi:10.1590/S0034-70942012000100008

Resúmenes

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El número de pacientes alérgicos al látex ha venido aumentando significativamente. Es esencial reconocer los casos para prevenir y aplicar el tratamiento adecuado. El objetivo del estudio, fue evaluar la prevalencia de alergia al látex en pacientes con mielomeningocele. MATERIAL Y MÉTODOS: Fueron evaluadas retrospectivamente, las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de mielomeningocele en el período de enero de 2002 a diciembre de 2007. Los pacientes fueron agrupados en alérgicos y no alérgicos. La comparación de los grupos con relación al sexo se hizo por medio del test del Xi-Cuadrado (Xi²), por el test t de Student con relación a la edad, y el test de Mann-Whitney para la comparación entre los grupos, con relación a las manifestaciones clínicas de alergia, número de procedimientos bajo anestesia, de ingresos hospitalarios y de cateterizaciones vesicales. RESULTADOS: El número promedio de procedimientos bajo anestesia fue de 7 en el grupo con alergia y 4 en el grupo sin alergia, siendo que esa diferencia es estadísticamente significativa (p = 0,028). El número promedio de ingresos fue de 4,5 en el grupo con alergia y de 3,4 en el grupo sin alergia, y el promedio de cateterización vesical fue 24,5 en los alérgicos y de 21,7 en los no alérgicos. CONCLUSIONES: Los pacientes portadores de mielomeningocele sometidos a múltiples procedimientos bajo anestesia, presentan un alto riesgo de desarrollar signos clínicos de alergia al látex. Existe la necesidad de que pacientes con diagnóstico de mielomeningocele se sometan exclusivamente a procedimientos latex-free, evitando así el alto riesgo de sensibilización y sus complicaciones. Test específicos para la evaluación de la sensibilización, marcadores genéticos y relación látex-fruta, podrán contribuir para un mejor entendimiento de los factores de riesgo relacionados con la alergia al látex y con las formas de prevención

COMPLICACIONES; Mielomeningocele

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O número de pacientes alérgicos ao látex vem aumentando significativamente. É essencial reconhecê-los para preve nir e aplicar o tratamento adequado. O objetivo do estudo foi avaliar a prevalência de alergia ao látex em pacientes com mielomeningocele. MATERIAIS E MÉTODOS: Foram avaliados, retrospectivamente, os prontuários médicos de pacientes com diagnóstico de mielomeningocele no período de janeiro de 2002 a dezembro de 2007. Os pacientes foram agrupados em alérgicos e não alérgicos. A comparação dos grupos em relação ao gênero foi feita pelo teste do Qui-quadrado, pelo teste t de Student em relação à idade, e o teste de Mann-Whitney para comparação entre os grupos em relação as manifestações clínicas de alergia, número de procedimentos sob anestesia, de internações hospitalares e de cateterizações vesicais. RESULTADOS: O número médio de procedimentos sob anestesia foi de 7 no grupo com alergia e 4 no grupo sem alergia, sendo esta diferença estatisticamente significante (p = 0,028). O número médio de internações hospitalares foi de 4,5 no grupo com alergia e 3,4 no grupo sem alergia e a média de cateterização vesical foi 24,5 nos alérgicos e 21,7 nos não alérgicos. CONCLUSÕES: Os pacientes portadores de mielomeningocele submetidos a múltiplos procedimentos sob anestesia apresentam alto risco de desenvolvimento de sinais clínicos de alergia ao látex. Há necessidade de que pacientes com diagnóstico de mielomeningocele sejam submetidos exclusivamente a procedimentos latex-free, evitando o alto risco de sensibilização e suas complicações. Testes específicos para avaliação da sensibilização, marcadores genéticos e relação látex-fruta poderão contribuir para melhor entendimento dos fatores de risco relacionados à alergia ao látex e formas de prevenção

COMPLICAÇÕES; Mielomeningocele

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The number of patients allergic to latex has increased significantly. It is crucial to recognize the cases in order to prevent and apply adequate treatment. The objective of this study was to evaluate the prevalence of allergy to latex in meningomyelocele patients. MATERIALS AND METHODS: A retrospective evaluation of medical records of patients with meningomyelocele diagnosis from January 2002 to December 2007 was conducted. Patients were grouped into allergics and non-allergics. The comparison of groups for gender was made by the Chi-Squared test, the Student's t test was used to compare age, and Mann-Whitney test was used to compare groups for clinical manifestations of allergy, number of procedures under anesthesia, hospital admissions and vesical catheterizations. RESULTS: The mean number of procedures under anesthesia was 7 in the group with allergy and 4 in the group without allergy; this difference was statistically significant (p = 0.028). The mean number of hospital admissions was 4.5 in the group with allergy and 3.4 in group without allergy and mean vesical catheterization was 24.5 in allergic patients and 21.7 in non allergic ones. CONCLUSIONS: Meningomyelocele patients undergoing multiple procedures under anesthesia have high risk of developing clinical signals of allergy to latex. It is necessary that patients with meningomyelocele diagnosis should undergo exclusively latex-free procedures, avoiding high risk of sensitization and its complications. Specific tests to evaluate sensitization, genetic markers and latex-fruit relationship may contribute to a better understanding of risk factors related to allergy to latex and ways to prevent it

Perioperative Care; Latex hypersensitivity; Meningomyelocele

ARTÍCULO CIENTÍFICO

^IMédico Residente del Programa de Residencia Médica en Anestesiología del HC de la FMUSP

^IIMédica Anestesióloga del HC de la FMUSP; Médica Asistente de la División de Anestesia del Instituto del Cáncer del Estado de São Paulo del HC de la FMUSP

^IIIMédica Asistente de la División de Anestesia del Instituto Central del HC de la FMUSP

^IVProfesora Libre-Docente Asociada, de la Asignatura de Anestesiología de la FMUSP; Directora de la División de Anestesia del Instituto Central del HC de la FMUSP

^VProfesor Libre-Docente de la Asignatura de Urología de la FMUSP

^VIPost-doctor, USP; Médico Asistente del Servicio de Inmunología del Instituto Central del HC de la FMUSP

Dirección para correspondencia

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El número de pacientes alérgicos al látex ha venido aumentando significativamente. Es esencial reconocer los casos para prevenir y aplicar el tratamiento adecuado. El objetivo del estudio, fue evaluar la prevalencia de alergia al látex en pacientes con mielomeningocele.

MATERIAL Y MÉTODOS: Fueron evaluadas retrospectivamente, las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de mielomeningocele en el período de enero de 2002 a diciembre de 2007. Los pacientes fueron agrupados en alérgicos y no alérgicos. La comparación de los grupos con relación al sexo se hizo por medio del test del Xi-Cuadrado (Xi²), por el test t de Student con relación a la edad, y el test de Mann-Whitney para la comparación entre los grupos, con relación a las manifestaciones clínicas de alergia, número de procedimientos bajo anestesia, de ingresos hospitalarios y de cateterizaciones vesicales.

RESULTADOS: El número promedio de procedimientos bajo anestesia fue de 7 en el grupo con alergia y 4 en el grupo sin alergia, siendo que esa diferencia es estadísticamente significativa (p = 0,028). El número promedio de ingresos fue de 4,5 en el grupo con alergia y de 3,4 en el grupo sin alergia, y el promedio de cateterización vesical fue 24,5 en los alérgicos y de 21,7 en los no alérgicos.

CONCLUSIONES: Los pacientes portadores de mielomeningocele sometidos a múltiples procedimientos bajo anestesia, presentan un alto riesgo de desarrollar signos clínicos de alergia al látex. Existe la necesidad de que pacientes con diagnóstico de mielomeningocele se sometan exclusivamente a procedimientos latex-free, evitando así el alto riesgo de sensibilización y sus complicaciones. Test específicos para la evaluación de la sensibilización, marcadores genéticos y relación látex-fruta, podrán contribuir para un mejor entendimiento de los factores de riesgo relacionados con la alergia al látex y con las formas de prevención.

Descriptores: COMPLICACIONES, Alergia, Mielomeningocele.

INTRODUCCIÓN

Desde el reconocimiento de la hipersensibilidad al látex en 1979, el número de pacientes alérgicos a esa materia prima ha venido aumentando significativamente hasta el punto de que, cada vez más, es común que el médico anestesiólogo se enfrente con pacientes en esas condiciones. El aumento ocurrió en función de la promulgación de las precauciones universales por el CDC (Centro de Controles y Prevención de las Enfermedades, EUA), provocando un aumento significativo en el uso de los guantes quirúrgicos de látex^1,2. Es esencial reconocer a los individuos que son sensibles al látex para ofrecerles la prevención y el tratamiento adecuados.

Entre el grupo de riesgo para esa alergia, están los profesionales de la salud y otros que mantienen un contacto frecuente con los guantes de látex. Los pacientes con un mayor riesgo son aquellos con un historial previo de atopía, individuos con un historial de alergia a frutas tropicales³ y niños con la espina bífida⁴. La estimación es que un 70% de los portadores de mielomeningocele, presente algún grado de alergia al látex¹, contra 1% de la población en general⁵.

El objetivo del estudio fue evaluar la prevalencia de signos de sensibilización al látex (SL), en pacientes con mielomeningocele sometidos a múltiples procedimientos quirúrgicos y al sondeo vesical prolongado.

MATERIALES Y MÉTODOS

Después de la aprobación por parte de la Comisión de Ética Institucional, fueron evaluadas, retrospectivamente, las historias clínicas de pacientes con un diagnóstico de mielomeningocele y el ingreso en la Clínica Urológica del Instituto Central del Hospital das Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo (FMUSP), entre enero de 2002 y diciembre de 2007. Todos se sometieron a algún tipo de procedimiento bajo anestesia. Además de los datos demográficos, se investigaron también los datos relativos al tiempo de sondeo vesical y al número de procedimientos quirúrgicos. Los pacientes fueron agrupados en alérgicos y no alérgicos, de acuerdo con la presentación de uno o más signos clínicos de SL (Tabla I).

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Los datos fueron evaluados descriptivamente y los grupos comparados en relación con el sexo por el test del Xi-Cuadrado (Xi²), edad (t de Student) y por el test de Mann-Whitney para manifestaciones clínicas de alergia considerando el número de procedimientos bajo anestesia, ingresos y cateterizaciones vesicales registradas y la historia clínica. Valores de p < 0,05 se consideraron significativos.

RESULTADOS

En el período estudiado, fueron identificados 69 pacientes con diagnóstico de mielomeningocele. La prevalencia observada de signos clínicos de alergia fue de un 23,2%. La distribución etaria varió entre 5 y 47 años, con un promedio de 14 años para los pacientes SL y 17 años para los no sensibilizados (NS). En la distribución por sexo, se observó un predominio del sexo masculino (62,5%). Como promedio, fueron siete procedimientos bajo anestesia en el grupo SL y cuatro en el grupo NS (p = 0,028); 4,5 ingresos en el grupo SL y 3,4 en el grupo NS; y 24,5 cateterizaciones vesicales en los pacientes SL y 21,7 en aquellos NS (Tabla II).

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Entre los pacientes con antecedentes de SL, seis poseían exámenes inmunológicos con presencia de IgE específica al látex (RAST positivo - Radioallergosorbent Test).

De los seis pacientes SL, dos tuvieron manifestaciones clínicas intraoperatorias como "rush" cutáneo, broncoespasmo o choque anafiláctico. Uno de los casos se trataba de un paciente del sexo masculino, con diagnóstico de mielomeningocele en el momento del nacimiento, habiéndosele realizado la primera cirugía a los dos días de vida para la corrección de esa malformación congénita. A los dos meses, fue sometido a la derivación ventrículo-peritoneal y a los dos años, a dos cirugías ortopédicas. A los tres años, se hizo la primera cirugía urológica seguida de cuatro intervenciones más sin intercurrencias. En la octava intervención, después de la inducción anestésica y antes del inicio de la cirugía, el paciente presentó broncoespasmo intenso y fue tratado rápidamente. Sin embargo, no presentó una mejoría y evolucionó con una hipoxia y una parada cardiorrespiratoria como respuesta a las maniobras de reanimación. La cirugía se suspendió y la investigación para la alergia al látex arrojó un resultado específico para IgE (RAST) con una fuerte reacción (grado IV). Un protocolo específico para la alergia al látex fue utilizado y nuevas cirugías posteriores fueron realizadas sin intercurrencias⁶.

DISCUSIÓN

La evaluación retrospectiva mostró que pacientes portadores de mielomeningocele sometidos a múltiples procedimientos bajo anestesia, presentan una alta prevalencia de antecedentes personales de sensibilización al látex. Entre los pacientes sensibilizados, el número de procedimientos bajo anestesia fue más elevado.

Este estudio retrospectivo posee algunas limitaciones que varían en dependencia del tiempo de observación de los pacientes, y al tener en cuenta los antecedentes personales para la clasificación "alérgico al látex", siendo que solamente seis pacientes tenían exámenes específicos descritos en su historia clínica.

El látex, materia prima común y bastante utilizada en la rutina de los profesionales de la salud y de la población en general, está presente en los productos hospitalarios tales como máscaras faciales, sondas vesicales, torniquetes, jeringuillas y émbolos, equipos de infusión venosa, electrodos, circuitos de anestesia, bolsas de ventilación, manguito de presión, drenajes, estetoscopio (tubo), tubos de aspiración, entre otros. En los guantes de cirugía, se ha detectado diferencias en las proteínas de sus lados internas y externas, lo que sugiere eventuales mecanismos distintos de sensibilización⁷.

El látex es una mezcla compleja de poliisopreno, lípidos, fosfolípidos, proteínas, conservantes químicos (amonio o sulfato de sodio), aceleradores (el tiuram, tiocarbamatos, compuestos mercaptos, tioureas), antioxidantes (fenilediamina) y compuestos vulcanizados (azufre), todos adicionados al producto final. La proteína contenida en el látex, encontrada en tres formulaciones (hidrosoluble, vinculada al almidón o al látex), es la responsable de la mayoría de las reacciones alérgicas relacionadas. Existen por lo menos 240 proteínas potencialmente alergénicas, siendo el factor de elongación de la goma del árbol del caucho el principal alérgeno⁸. Otros estudios citan un componente de 14 kDa como un importante alérgeno del látex⁹. La sensibilización por la Hev b 5 es común entre los profesionales de la salud¹.

La exposición y la sensibilización pueden ser el resultado del contacto directo con la piel y con las membranas mucosas, de inhalación, ingestión, inyección parenteral o inoculación a través de heridas. El almidón de maíz, utilizado como polvo en los guantes, actúa como un portador de los alérgenos del látex, vinculándose a las proteínas¹⁰. Así, esas partículas vinculadas quedan suspendidas y cuando se inhalan pueden causar síntomas respiratorios variados que van desde la rinitis, la tos, la ronquera, las sibilancias hasta el broncoespasmo^11,12.

La sensibilización se define por la presencia de anticuerpos inmunoglobulina E (IgE), sin embargo, los pacientes no necesariamente presentan manifestaciones clínicas de alergia en esa condición. La alergia al látex se refiere a cualquier reacción inmunomediada con síntomas clínicos, lo que incluye las reacciones de hipersensibilidad Tipo I y Tipo IV.

La dermatitis de contacto alérgica o la reacción de hipersensibilidad tipo IV corresponde a cerca de un 84% de las reacciones al látex, mediada por células T, y es mucho más común que la reacción tipo I. Es una respuesta tardía a la activación de las células T específicas al látex. En exposiciones repetidas, la reacción empieza entre 48 y 72 horas después del contacto y generalmente cursa con eritema, vesículas en el local y rash cutáneo. El diagnóstico puede hacerse con patch test para esos antioxidantes o aceleradores del producto final ya descritos anteriormente¹.

La reacción de hipersensibilidad tipo I, IgE-mediada o reacción anafiláctica, presenta una mayor morbilidad. Necesita la sensibilización y la producción de anticuerpos IgE. En la primera exposición, los pacientes son sensibilizados y producen IgE especifica para Hev b, que actúan como antígenos, activando las células Th2 CD4+ e induciendo a las células B a formar células segregadoras de Hev b IgE específicas. Ésa se liga a la superficie de los mastocitos y basófilos y libera mediadores como la histamina, proteasas como la triptasa y también metabolitos del ácido araquidónico, generando la reacción que varía desde la urticaria local hasta la reacción anafiláctica completa, con su inicio minutos después de la exposición¹.

Algunos estudios sugieren que la espina bífida, incluso en la ausencia de múltiples procedimientos quirúrgicos, sea un factor de riesgo para la sensibilización al látex¹³. Pacientes adultos sometidos a múltiples cirugías, tienen una menor sensibilización que los niños con la espina bífida. La profilaxis desde el nacimiento en los niños con espina bífida es la forma más efectiva para prevenir la sensibilización^1,6,14. Machado y col.¹⁵ relataron que niños con mielomeningocele son los más sensibles al látex por el contacto muy frecuente y precoz con catéteres, guantes, derivaciones ventrículo-peritoneales, entre otros. Hoy por hoy, esa población está considerada como la de mayor riesgo para la alergia al látex. Varios estudios demuestran una frecuencia que varía de 11,5% al 72%.

Spartà y col.⁴ demostraron que un tercio de los niños con malformaciones urológicas tienen sensibilidad o alergia al látex. Entre los factores de riesgo están las múltiples intervenciones quirúrgicas, pues cada exposición previa aumenta la chance de reacción al látex en 13 veces. Los autores sugieren que esos pacientes deben ser incluidos en un protocolo de prevención con el uso de guantes, catéteres vesicales y tubos latex-free en los procedimientos de rutina o en procedimientos anestésico-quirúrgicos^16,17.

El diagnóstico de sensibilización al látex se obtiene por medio de un cuestionario específico y/o examen físico minucioso, buscando reacciones dérmicas o alérgicas, asociadas a los test laboratoriales in vivo e in vitro. La prevención y la educación son fundamentales para el manejo de esa sensibilización.

Los investigadores sugieren que la alergia al látex sea de origen multifactorial y que solamente la exposición a los productos conteniendo látex no sería suficiente para causar la alergia. Brown y col.¹⁸ creen que además de los factores ambientales, existan también factores genéticos que contribuyen para el fenotipo de esa alergia. A pesar de un expresivo soporte para un componente genético, la naturaleza multigénica de ese fenotipo hace el trabajo de identificación de los genes susceptibles más difícil. Los polimorfismos en más de 30 genes ubicados en 15 cromosomas diferentes fueron relacionados con la alergia en humanos. Existe una asociación significativa de polimorfismos en los promotores de las interleucinas IL13 e IL18 con la alergia al látex, lo que sugiere un local para su control genético, extendiendo la comprensión de las bases genéticas para la inducción de la hipersensibilidad inmediata en los profesionales de la salud que están expuestos al látex^18,19.

Blanco y col.²⁰ realizaron un estudio de caso control para investigar, en un grupo de pacientes alérgicos al látex, la asociación entre este síndrome cuando está asociado a las frutas, a los genes de HLA clase I y II, grupos funcionales HLA DR, y a los marcadores IL4-R1 y Fc R1-ca. Y concluyeron que la alergia látex/frutas está asociada con los alelos HLA-DQB1*0201, DRB1*0301, y *0901, como también con el HLA-DR grupo funcional E, mientras que la alergia al látex no relacionada con las frutas, está asociada con los alelos DQB1*0202, y ambas con los alelos DRB1*0701 y *1101.

El conocimiento de las bases genéticas de la alergia al látex, podrá ayudar en la aplicación de medidas de prevención primaria en los profesionales de la salud y en los individuos con un alto riesgo de desarrollar la hipersensibilidad a los productos que contienen látex.

Los resultados de este estudio, nos permiten concluir que pacientes portadores de mielomeningocele sometidos a múltiples procedimientos bajo anestesia, presentan un alto riesgo de desarrollar signos clínicos de sensibilización al látex. El poder conocer la prevalencia de SL realizada en este estudio, refuerza la necesidad de que pacientes con diagnóstico de mielomeningocele sean sometidos a procedimientos exclusivamente latex-free, evitando el alto riesgo de sensibilización y sus complicaciones. En la población estudiada, test específicos para la evaluación de la sensibilización, marcadores genéticos y relación látex-fruta²¹, podrán contribuir para una mejor comprensión de los factores de riesgo relacionados con la alergia al látex y con sus formas de prevención.

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