Náusea y vómito en el postoperatorio: validación de la versión en portugués de la escala de intensidad de náuseas y vómitos postoperatorios

Resúmenes

JUSTIFICATIVA E OBJETIVO: A Escala de Intensidade de Náuseas e Vômitos Pós-Operatórios (NVPO) foi desenvolvida para definir NVPOs clinicamente importantes. O objetivo deste estudo foi traduzir, retraduzir e validar a Escala de Intensidade de NVPO para uso em unidades de recuperação pósanestésica (RPA) portuguesas. MÉTODO: A Escala de Intensidade de NVPO foi traduzida e retraduzida de acordo com as diretrizes disponíveis. A equipe de pesquisadores conduziu um estudo prospectivo e observacional de coorte em uma RPA. Durante três semanas, avaliamos as NVPO em 157 pacientes adultos internados após cirurgia. As mensurações foram feitas com o uso da Escala Visual Analógica (EVA) nos intervalos de seis e 24 horas durante o período pós-operatório. Avaliamos a confiabilidade e a discordância do observador com o uso do coeficiente de correlação interclasses (CCI) e da medida de discordância baseada na informação (MDBI). Comparamos os escores EVA entre os pacientes com NVPO clinicamente significantes (> 50) e não significantes (< 50). RESULTADOS: Trinta e nove pacientes (25%) apresentaram NVPO em seis horas e 54 (34%) em 24 horas. Trinta e seis pacientes apresentaram náusea em seis horas e 54 em 24 horas. Entre os pacientes com NVPO, os escores de seis pacientes (15%) e nove pacientes (27%) foram clinicamente significantes na Escala de Intensidade de NVPO em seis e 24 horas, respectivamente. A confiabilidade foi boa tanto para os escores da Escala de Intensidade de NVPO quanto para EVA e a discordância entre observadores foi ligeiramente superior para EVA. A mediana dos escores EVA foi maior nos pacientes com escores clinicamente significantes na Escala de Intensidade de NVPO. CONCLUSÃO: A Escala de Intensidade de NVPO parece ser um instrumento de avaliação e monitoramento preciso e confiável de NVPO em RPA.

COMPLICAÇÕES, Pós-operatória, náusea; Questionários; RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The Postoperative Nausea and Vomiting (PONV) Intensity Scale was developed to define clinically important PONV. The aim of this study was to translate, retranslate and validate the PONV Intensity Scale for use in Portuguese Post Anesthetic Care Unit (PACU) settings. METHODS: The PONV Intensity Scale was translated and back-translated in accordance with available guidelines. The research team conducted an observational and cohort prospective study in a PACU. One-hundred fifty-seven adult patients admiited after surgery over three weeks were evaluated for PONV. Measurements included nausea visual analogic scale (VAS) at 6 and 24 hours, postoperatively. We assessed reliability and observer disagreement using interclass correlation (ICC) and Information-Based Measure of Disagreement (IBMD). We compared VAS scores between patients with clinically significant (>50) and not significant (<50) PONV. RESULTS: Thirty-nine patients (25%) had PONV at 6 hours and 54 (34%) had PONV at 24 hours. Thirty-six and 54 patients experienced nausea at 6 and 24 hours, respectively. Among patients with PONV, 6 patients (15%) and 9 patients (27%) had a clinically significant PONV intensity scale score at 6 and at 24 hours, respectively. The reliability was good both for PONV intensity scale score and for VAS and observer disagreement was slightly higher for VAS. The median nausea VAS scores were higher in patients with clinically significant PONV Intensity score. CONCLUSIONS: The PONV Intensity Scale appears to be an accurate and reliable assessment and monitoring instrument for PONV in the PACU settings.

Postoperative Care; Postoperative Nausea and Vomiting; Questionnaires; Recovery Room

ARTÍCULO CIENTÍFICO

^IMédico; Servicio de Anestesiología, Centro Hospitalario de São João, Porto, Portugal

^IIDoctorado; Unidad de Anestesiología y Cuidados Perioperatorios, Departamento de Cirugía de la Faculdad de Medicina de Porto, Portugal

^IIIDoctorado; Departamento de Ciencias de la Información y la Decisión en Salud, Facultad de Medicina de la Universidad de Porto, Portugal

Correspondencia para

RESUMEN

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVO: La Escala de Intensidad de Náuseas y Vómitos Postoperatorios (NVPO) ha venido siendo desarrollada para definir NVPOs clínicamente importantes. El objetivo de este estudio fue traducir, re-traducir y validar la Escala de Intensidad de NVPO para el uso en las unidades de recuperación postanestésica (Urpa) portuguesas.

MÉTODO: La Escala de Intensidad de NVPO fue traducida y retraducida a tono con las directrices que están disponibles. El equipo de investigadores llevó a cabo un estudio prospectivo y observacional de cohorte en una Urpa. Durante tres semanas, evaluamos el NVPO de 157 pacientes adultos ingresados despues de cirugía. Las mensuraciones se hicieron usando la Escala Visual Analógica (EVA) en los intervalos de seis y 24 horas durante el período Postoperatorio. Evaluamos la confiabilidad y la discordancia del observador con el uso del coeficiente de correlación inter-clases (CCI) y de la medida de discordancia con base en la información (MDBI). Comparamos las puntuaciones EVA entre los pacientes con NVPO clínicamente significativas (> 50) y no significativas (< 50).

RESULTADOS: Treinta y nueve pacientes (25%) tuvieron NVPO en seis horas y 54 (34%) en 24 horas. Treinta y seis pacientes tuvieron náusea en seis horas y 54 en 24 horas. Entre los pacientes con NVPO, las puntuaciones de seis pacientes (15%) y nueve pacientes (27%) fueron clínicamente significativas en la Escala de Intensidad de NVPO en seis y 24 horas, respectivamente. La confiabilidad fue buena tanto para las puntuaciones de la Escala de Intensidad de NVPO como para EVA, y la discordancia entre los observadores fue ligeramente superior para EVA. La mediana de las puntuaciones EVA fue mayor en los pacientes con puntuaciones clínicamente significativas en la Escala de Intensidad de NVPO.

CONCLUSIONES: La Escala de Intensidad de NVPO parece ser un instrumento de evaluación y monitoreo preciso y confiable de NVPO en las URPAs.

Descriptores: COMPLICACIONES, Postoperatoria, náusea; Cuestionários; RECUPERACIÓN POSTANESTESICA.

Introducción

La incidencia de náusea y vómito en el período Postoperatorio es alta y varía entre un 20% y un 30% después de la anestesia general^1-5. Esa incidencia sin embargo, puede llegar al 70% en pacientes de alto riesgo⁶. La incidencia de NVPO está asociada con peores resultados, aumento de los costes y del tiempo de ingreso ^1,7, además de tasas más altas de complicaciones, como la deshidratación, el desequilibrio electrolítico, la dehiscencia de sutura, hemorragias, ruptura de esófago y el compromiso de las vías aéreas^8,9.

Las náuseas y los vómitos están entre los efectos colaterales postquirúrgicos más indeseados de acuerdo con relatos en estudios que usaron el método de disposición a pagar para denunciar ese evento^10-13.

Varios factores de riesgo para NVPO relacionados con el paciente, con la cirugía o con la anestesia fueron descritos en la literatura². Apfel et al.³ desarrollaron una puntuación de riesgo para NVPO que ha sido usada para el manejo de profilaxis antiemética. En esa puntuación, Apfel identificó el sexo femenino, los no fumadores, historial de NVPO y el uso postoperatorio de opiáceos como factores de riesgo independientes para NVPO.

Un sistema de puntuación nos permite estimar el riesgo de que el paciente desarrolle NVPO^14,15. Sin embargo, evaluar con exactitud el aparecimiento de NVPO clínicamente importantes es una tarea más difícil. Hasta el momento, no existe un método estándar descrito en la literatura. La EVA posee una puntuación de cero a 100 mm que se usa a menudo para evaluar la intensidad del dolor en el período postoperatorio¹⁶. Igualmente, las puntuaciones EVA pueden ser usadas para evaluar la náusea. Una puntuación EVA superior a 75 se propuso como una herramienta de selección para el diagnóstico de náusea grave⁶.

Recientemente, Wengritzky et al. publicaron un estudio en donde los autores desarrollaron y testaron una Escala de Intensidad de NVPO (^{Anexo 1})⁶ para evaluar NVPO clínicamente importantes. Una puntuación > 50 en la Escala de Intensidad de NVPO se definió como NVPO clínicamente importantes y fue asociado con la necesidad de terapia antiemética, con tasas más altas de complicaciones y con el tiempo prolongado de recuperación. Esa puntuación fue desarrollada y testada en una población quirúrgica en general y tuvo un buen desempeño en los dominios de validez, confiabilidad y receptividad⁶.

El objetivo de este estudio, fue traducir, retraducir y validar la Escala de Intensidad de NVPO para uso en investigación clínica y uso de rutina en URPAs de países de lengua portuguesa.

Método

El Comité de Ética Institucional del Hospital São João aprobó el estudio y cada paciente firmó el Consentimiento Informado en el período preoperatorio. Este estudio prospectivo fue llevado a cabo en la Unidad de Recuperación Postanestésica del Hospital São João, un hospital universitario que cuenta con 1.100 camas de la comunidad de Porto, en Portugal. Fueron elegibles para el estudio, los pacientes adultos admitidos en la Urpa que se sometieron a la cirugía no cardíaca y no intracraneal, programada o de emergencia, entre el 9 y el 31 de mayo de 2011.

Los criterios de exclusión fueron pacientes que no suministraron o que eran incapaces de suministrar el Consentimiento Informado a causa de trastornos psiquiátricos o intelectuales que impedían una cooperación completa; pacientes con historial de dependencia al alcohol o drogas; los que no hablaban portugués; que tenían tristeza o cualquier condición médica grave preexistente, que limita la evaluación objetiva postquirúrgica, y aquellos con cualquier complicación postoperatoria de riesgo para la vida.

El proceso de testeo ha considerado la traducción directa y traducción inversa de la Escala de Intensidad de NVPO. Después de obtener la autorización de los autores, Wengritzky et al., la traducción del instrumento se hizo a tono con las directrices sugeridas por el grupo Traducción y Adaptación Cultural. Ese grupo propuso directrices y un modelo de principios de buenas prácticas en el proceso de traducción¹⁷.

El proceso de traducción se describe de la siguiente forma: preparación, traducción directa, reconciliación, traducción inversa, revisión de la traducción inversa, armonización, análisis cognitivo, revisión de los resultados del análisis cognitivo y finalización y revisión.

La preparación: solicitamos y recibimos la autorización de su autor-colaborador, Wengritzsky R, para usar la Escala de Intensidad de NVPO.

En la traducción directa/reconciliación, un grupo de enfermeros con experiencia en cuidados intensivos, el autor y un traductor profesional, tradujeron el texto original de la versión en inglés de la Intensity Scale PONV al portugués. En primer lugar, la traducción se hizo de forma independiente y posteriormente los traductores se reunieron para comparar las traducciones.

Reconciliación significa resolver las discrepancias entre las traducciones originales independientes y buscar un consenso entre las preferencias individuales.

En la traducción inversa, la versión final en portugués se entregó a un traductor profesional, que no conocía la versión original, para que él la vertiese nuevamente al inglés.

El grupo que hizo la traducción original comparó la traducción inversa con la versión original, e identificó y corrigió las discrepancias.

La traducción inversa fue enviada a Wengritzsky R para su aprobación y la aceptación de la versión en portugués.

Diez enfermeros con experiencia y expertos en cuidados intensivos fueron invitados a leer y a examinar la versión traducida para detectar cualesquiera palabras, conceptos o elementos no muy claros que no lograsen entender, finalizando el análisis cognitivo.

Los hallazgos del proceso de análisis se incorporaron para mejorar la eficacia de la traducción. Esa etapa involucró el proceso de validación que testó la aplicabilidad de la versión en portugués de la Escala de Intensidad de NVPO usada en una Urpa portuguesa.

Obtuvimos el consentimiento preoperatorio de cada paciente. La anestesia se aplicó a tono con la preferencia del anestesista de guardia. La recolección de los datos fue hecha en 6 y 24 horas en el período postoperatorio. Registramos los detalles de la técnica anestésica que venían en el boletín de anestesia, y que incluía medicamentos administrados para la profilaxis de NVPO, y en las historias clínicas médicas, que incluían analgésicos opiáceos y antieméticos administrados en el período postoperatorio. Los tiempos quirúrgicos y de anestesia se obtuvieron por medio del sistema de monitoreo computadorizado (PICIS) del centro quirúrgico. Consideramos la cirugía como siendo cirugía mayor cuando la expectativa del tiempo quirúrgico fue superior a una hora, y cirugía menor cuando la expectativa del tiempo quirúrgico quedó por debajo de una hora¹⁸.

Los datos recolectados incluían sexo, tabaquismo, historial de NVPO o mareos y uso preoperatorio de antiemético. La puntuación simplificada de Apfel para prever el riesgo se calculó.

En el postoperatorio, los pacientes fueron entrevistados por uno de los investigadores en los períodos de seis y 24 horas, y respondieron sobre el aparecimiento de vómitos, si tomaron medicamentos antieméticos o si tuvieron complicaciones relacionadas con la náusea y con el vómito. Al momento de la entrevista, tanto la Escala de Intensidad de NVPO (Apéndice 2) como la EVA se aplicaron. La Escala de Intensidad de NVPO fue desarrollada para identificar las características de NVPO que describían su intensidad e importancia clínica. Las principales características de la escala incluyen intensidad, estándar y duración de la náusea. La puntuación fue calculada para cada paciente y una puntuación de 50 en la Escala de Intensidad de NVPO fue definida como clínicamente importante⁶.

Les pedimos a los pacientes que clasificasen el dolor en una escala verbal de clasificación numérica de 10 puntos, y la náusea en una escala visual analógica (EVA) de 100 mm. Los límites EVA para náusea eran de "sin náuseas" la "peor náusea posible". Una puntuación superior a 70 mm fue el punto de cohorte para la náusea grave.

El vómito, que puede ser medido de forma objetiva, fue registrado como el número total de pacientes que vomitaron y el número de veces que lo hicieron.

Los datos normalmente distribuidos fueron resumidos con el uso del promedio y desviación estándar, y los datos dispersos fueron resumidos con el uso de la mediana y del intervalo intercuartil (IQR).

Para evaluar la confiabilidad y la discordancia del observador, observadores diferentes e independientes aplicaron dos veces la escala de intensidad de NVPO y EVA para la náusea a 24 pacientes. Evaluamos la confiabilidad con el uso del Coeficiente de Correlación Intra-clase (CCI), y la discordancia del observador con el uso de la medida de discordancia con base en la información (MDBI)^{19, 20}.

Comparamos las puntuaciones EVA entre los pacientes con puntuaciones clínicamente importantes (> 50) y no importantes (< 50) en la Escala de Intensidad de NVPO con el uso del test-U de Mann-Whitney. Comparamos las puntuaciones EVA (puntuación EVA > 70 mm) para los pacientes con náusea grave con la Escala de Intensidad de NVPO (Escala de Intensidad de NVPO > 50).

Resultados

El grupo de traducción al portugués tuvo varias reuniones en intervalos semanales para permitir la reflexión y un consenso se obtuvo sobre el contenido y la estructura del instrumento. Los autores originales de la Escala de Intensidad de NVPO, Wengritzky et al., aceptaron la versión de la escala traducida al portugués. De acuerdo con el equipo involucrado en el análisis cognitivo y lectura de la lista de verificación, no había palabras obscuras. Por tanto, la Escala de Intensidad de NVPO se evaluó entonces en la serie descrita de pacientes adultos en la Urpa.

Posteriormente a la exclusión de 17 pacientes, incluimos 157 pacientes en este estudio y completamos la recolección de los datos. Los criterios de exclusión fueron: pacientes ingresados en la UCI (n = 7); con incapacidad de suministrar el consentimiento informado Mini-Mental State Examination (MMSE) < 25 (n = 3); no sometidos a cirugía (n = 3); sometidos a neurocirugía (n = 1); con edad inferior a los 18 años (n = 1); que no hablaban portugués (n = 1); que se negaron a participar (n = 1).

El tiempo promedio necesario para completar la Escala de Intensidad de NVPO en la entrevista que se hizo seis horas después de la cirugía, fue de un minuto (variación = 1-3 minutos).

La Tabla 1 describe el tipo de cirugía para los pacientes incluidos en el estudio. Cirugías generales y ortopédicas fueron las responsables por más del 50% de los procedimientos quirúrgicos.

Las características de la muestra de pacientes (n = 157) aparecen en la Tabla 2. Treinta y nueve pacientes (23%) tenían NVPO en seis horas y 54 (34%) en 24 horas (Tabla 3). La Tabla 3 también describe el vómito o el deseo de vómito y náusea de los 157 pacientes incluidos en el estudio. Entre los pacientes con NVPO, seis pacientes (15%) y nueve pacientes (17%), alcanzaron una puntuación clínicamente importante en la Escala de Intensidad de NVPO en seis y 24 horas, respectivamente (Tabla 4). Otras características de los pacientes con NVPO aparecen en la Tabla 4.

Observadores diferentes e independientes aplicaron dos veces las escalas de intensidad de NVPO y EVA para náuseas en 24 pacientes. La confiabilidad fue buena para la Escala de Intensidad de NVPO, CCI = 0,899 (IC 95%; 0,783-0,955), y para EVA, CCI = 0,977 (IC 95%; 0,948-0,990).

La discordancia de los observadores fue mayor para EVA que para la Escala de Intensidad de NVPO; sin embargo, sin significancia estadística, MDBI = 0,064 (IC 95%; 0,000-0,162) vs MDBI = 0,116 (IC 95%; 0,013-0,226).

La puntuación EVA para náusea entre los pacientes con puntuación clínicamente importante en la Escala de Intensidad de NVPO en la entrevista que se hizo seis horas después de la cirugía (mediana = 75 mm; IQR: 50-83 mm), fue mayor que la puntuación de los pacientes con NVPO clínicamente no importante, de acuerdo con la Escala de Intensidad de NVPO (mediana = 30 mm; IQR: 10 a 50 mm [p = 0,009]).

Considerada náusea grave como una puntuación EVA superior a 70 mm, la entrevista hecha seis horas después del procedimiento, identificó cinco casos de náusea grave y tres de esos casos (60%) tenían puntuaciones de NVPO clínicamente importantes, de acuerdo con la escala de intensidad. De los 34 casos restantes de náusea no grave (EVA < 70 mm), 31 pacientes (91%) tampoco presentaban NVPO clínicamente importante de acuerdo con la Escala de Intensidad de NVPO.

La puntuación EVA entre los pacientes con puntuación clínicamente importante en la Escala de Intensidad de NVPO en la entrevista hecha 24 horas después del procedimiento (mediana = 70 mm; IQR: 55 a 80 mm), también fue mayor que la de aquellos con una puntuación clínicamente no importante, de acuerdo con la Escala de Intensidad de NVPO (mediana = 30 milímetros; IQR: 10 a 50 mm [p = 0,001]).

Considerada náusea grave como una puntuación EVA superior a 70 mm, la entrevista hecha 24 horas después del procedimiento, identificó siete casos de náusea grave y cuatro de esos casos (57%) fueron clínicamente importantes, de acuerdo con la Escala de Intensidad de NVPO. De los 47 casos restantes de náusea no grave (EVA < 70 mm), 42 (89%) tampoco tuvieron NVPO clínicamente importantes, de acuerdo con la Escala de Intensidad de NVPO.

Discusión

Este estudio sugiere que la Escala de Intensidad de NVPO en portugués es un instrumento válido y confiable para detectar náusea y vómito en pacientes. En este estudio, secundamos las directrices para la traducción y adaptación cultural del contingente ISPOR TCA¹⁷. La Escala de Intensidad de NVPO traducida pasó por un completo proceso de validación antes de ser usada, de acuerdo con las recomendaciones del contingente TCA¹⁷. Un grupo de investigadores y traductores profesionales tradujo la Escala de Intensidad de NVPO y preservó el significado de las palabras y de los conceptos específicos para el contexto del postoperatorio. Todos los investigadores se involucraron en el proceso de planificación, en la recolección de los datos y en la ejecución. En nuestro estudio, los médicos observaron todos los pacientes y registraron los datos recolectados en seis y 24 horas después de los procedimientos. El coeficiente de confiabilidad obtenido tanto para la Escala de Intensidad de NVPO como para la EVA en la evaluación de náusea fue excelente, lo que indica que esa escala es un instrumento confiable para identificar NVPO importantes. Además de su confiabilidad, el estudio demostró que los médicos pueden fácilmente aprender a aplicar la versión en portugués de la Escala de Intensidad de NVPO en su práctica diaria.

La correlación entre la Escala de Intensidad de NVPO y la EVA para evaluar la náusea en las entrevistas hechas seis y 24 horas después de los procedimientos, confirmó su validez, lo que indica que una puntuación más elevada estaba asociada con un aparecimiento mayor de náusea postoperatoria. La importancia clínica de la Escala de Intensidad de NVPO también fue significativamente relacionada con la incidencia de vómitos en los tiempos evaluados (seis y 24 horas después de la cirugía), lo que ratifica que el aparecimiento de vómito está asociado con una mayor incidencia de NVPO y, por tanto, valida la escala.

NVPO clínicamente importantes, definidos por una puntuación de 50 en la Escala de Intensidad de NVPO, fueron identificados en 54 pacientes (34%) en las primeras 24 horas del postoperatorio, lo que se parece a la tasa de NVPO clínicamente importantes relatada por los creadores de la escala en una población quirúrgica general ⁶. Algún tipo de náusea se relató en 54 pacientes (34%) y vómito o esforzo de vómito no productiva en el 19%, lo que está a tono con las altas puntuaciones de Apfel registradas (tres o cuatro factores de riesgo en un 39%). Así, NVPO clínicamente importantes fueron menos frecuentes que cualquier síntoma de NVPO en este estudio, y ya era esperado pues la Escala de Intensidad de NVPO se ve capaz de desglosar entre NVPO sin importancia y clínicamente importantes.

A pesar de la alta incidencia de pacientes con puntuaciones de Apfel 3 ó 4, solamente un 35% de los pacientes recibieron terapia antiemética doble o triple. Eso puede ser explicado por la falta de identificación preoperatoria de factores de riesgo o por la valoración por parte del anestesiólogo de los episodios de NVPO²¹.

Este estudio posee varias limitaciones. El período de evaluación fue limitado a 24 horas y por tanto, puede ser que no hayamos presenciado episodios de NVPO posteriores. El tamaño de la muestra también limitó el valor de nuestros resultados en la evaluación del riesgo de NVPO y la conformidad de las directrices de profilaxis.

Resumiendo, la traducción al portugués de la Escala de Intensidad de NVPO arrojó una buena correlación con la versión original. La Escala de Intensidad de NVPO parece ser un instrumento preciso y confiable de cálculo y monitoreo de NVPO en escenarios de Urpa.

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Anexo 1

Náusea y vómito en el postoperatorio: validación de la versión en portugués de la escala de intensidad de náuseas y vómitos postoperatorios

Veiga Dalila^I; Helder Pereira^I; Carlos Moreno^I; Clarisse Martinho^I; Cristina Santos^III; Fernando José Abelha^I,II

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  22 Jul 2013
• Fecha del número
  Ago 2013

Histórico

• Recibido
  01 Jun 2012
• Acepto
  30 Jul 2012