EDITORIAL
Stents farmacológicos no infarto agudo do miocárdio: interrompemos ou continuamos seu uso?
The use of DES for acute myocardial infarction: stop or go ahead?
Jiro Aoki; George Dangas; Martin B. Leon
Columbia University Medical Center, Cardiovascular Research Foundation - New York, NY - Estados Unidos
Correspondência Correspondência: George Dangas Associate Professor of Clinical Medicine. Columbia University Medical Center, New York, NY 111 East 59 th Street, 11 th Floor New York, NY 10022 - USA Tel.: 1 212 841-9314 - Fax: 1 212 851-9397 E-mail: gdangas@crf.org
Embora os efeitos benéficos dos stents farmacológicos (SF) tenham sido confirmados em muitos subgrupos de pacientes e lesões, sua eficácia e sua segurança no infarto agudo do miocárdio (IAM) ainda são controversas. Nos estudos randomizados Trial to Assess the Use of the Cypher Stent in Acute Myocardial Infarction Treated with Balloon Angioplasty (TYPHOON) e Sirolimus Stent Versus Bare Stent in Acute Myocardial Infarction (SESAMI), que compararam os stents com eluição de sirolimus (SES) versus os stents não-farmacológicos (SNF), os primeiros reduziram de maneira significativa a necessidade de nova revascularização em um ano, sem eventos adicionais que comprometessem sua segurança1,2. Já no estudo Paclitaxel Eluting Stent Versus Conventional Stent in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (PASSION)3, o uso dos stents com eluição de paclitaxel (SEP) não reduziu a necessidade de nova revascularização ao final de um ano, comparativamente aos SNF. Os resultados a longo prazo (superiores a um ano) são ainda mais difíceis de interpretar. O estudo Single High Dose Bolus Tirofiban and Sirolimus Eluting Stent vs Abciximab and Bare Metal Stentin Myocardial Infarction (STRATEGY)4 demonstrou que a revascularização do vaso-alvo foi significativamente menor no grupo tirofiban-SES quando comparado ao grupo abciximab-SNF aos dois anos de acompanhamento. Adicionalmente, a incidência de óbito/IAM e a trombose do stent foram similares entre os SES e os SNF. Entretanto, nos registros Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) e Taxus-Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (T-SEARCH), o uso de SES e SEP não demonstrou, aos três anos de evolução, menores taxas de revascularização do vaso-alvo, comparativamente ao SNF, com alta freqüência de trombose do stent nos grupos SES e SEP5. Sianos et al.6 demonstraram que grande carga de trombo esteve associada a altas taxas de trombose do stent aos dois anos, em pacientes com IAM tratados com SF (8,2%). Além disso, dados recentes do Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)7 demonstraram maior mortalidade para os SF comparados aos SNF, no período entre seis meses e dois anos após o implante, em pacientes com IAM com elevação do segmento ST (razão de risco ajustada: 5,805; p = 0,002). Conseqüentemente, novos dados são necessários a respeito do uso dos SF no IAM, especialmente os de evolução a longo prazo.
Nesta edição da Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva, dois artigos relatam as evoluções a longo prazo dos SF no IAM. Martino et al.8 investigaram a evolução clínica aos dois anos após o implante de SEP em 30 pacientes com IAM. De maneira interessante, não foram observadas mortes ou tromboses do stent no grupo SEP. Embora o tempo porta-balão fosse demorado (aproximadamente oito horas), a função do ventrículo esquerdo foi bem preservada (fração de ejeção de 68,2%). A maior parte dos pacientes desse estudo apresentou pequenos IAM; assim, esses resultados não podem ser generalizados para pacientes com grandes IAM. Esse estudo, no entanto, apresenta achados importantes, incluindo a análise ultrasonográfica. A má aposição tardia do stent tem sido considerada uma das possíveis etiologias de trombose do stent9. A alta incidência de aposição incompleta do stent (AIS) (34,8%) encontrada não refletiu maior incidência de trombose do stent. O acompanhamento adicional desses pacientes, especialmente os que apresentaram AIS, poderá contribuir para a compreensão do impacto desse fenômeno na evolução clínica de pacientes com IAM. Em outro artigo original, Magalhães et al.10 apresentam a evolução clínica após o implante de SF em 104 pacientes com IAM provenientes da prática diária do mundo real. A evolução clínica aos dois anos nesse estudo foi comparável à evolução de um ano dos estudos randomizados SF versus SNF11. Comparativamente aos estudos randomizados, que apresentam critérios de inclusão mais restritivos, um registro que inclua todos os pacientes com IAM geralmente mostra pacientes e lesões mais complexas. Explicação exata para a melhor evolução dos pacientes nesse estudo não foi apresentada. Entretanto, essa melhor evolução pode ser explicada pelas baixas taxas de angiografia tardia e pela utilização prolongada da terapêutica antiplaquetária dupla (superior a um ano)12-14. No Prospective Registry Evaluating Myocardial Infarction: Events and Recovery (PREMIER)15, a interrupção prematura do tienopiridínico foi fortemente associada à mortalidade subseqüente em pacientes com IAM. A duração do tratamento antiplaquetário após implante de SF no IAM deve ser investigada. É possível que novas opções farmacológicas, como o prasugrel, possam ser superiores ao clopidogrel, no tocante à proteção da trombose do stent. Embora o Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Plasugrel (TRITON TIMI-38), recentemente apresentado, não tenha incluído pacientes com IAM, seus achados demonstram a importância do alto nível de inibição plaquetária alcançado com terapêutica antiplaquetária precoce e sustentada16.
Os dois manuscritos aqui publicados dão suporte preliminar à segurança dos SF em pacientes com IAM. No entanto, um estudo patológico demonstrou que a incidência de hastes não cobertas e de hastes com inflamação subjacente foi significativamente maior em lesões-alvo de pacientes com IAM tratados com SF17. Fármacos liberados da superfície do stent podem ficar armazenados no trombo e no núcleo lipídico ao redor das hastes e levar à cicatrização arterial demorada. A segurança a longo prazo dos SF no IAM é ainda incerta e todos os investigadores são encorajados a prolongar o acompanhamento clínico desses pacientes. O acompanhamento tardio dos estudos randomizados e dos registros, bem como dos estudos em andamento, como o Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents (HORIZONS), pode ajudar a resolver essa questão ainda não estabelecida em relação à eficácia e à segurança dos SF no IAM. Até que esses dados sejam apresentados, a utilização de rotina dos SF no IAM deve ser desencorajada, sendo indicada uma abordagem mais individualizada, tomando em consideração os riscos da reestenose intra-stent e, possivelmente, da trombose tardia do stent, incluindo fatores adicionais, como a aderência dos pacientes à terapêutica antiplaquetária18,19.
Recebido em: 24/11/2007
Aceito em: 26/11/2007
Ver artigo relacionado na página 343 e 350
- 1. Spaulding C, Henry P, Teiger E, Beatt K, Bramucci E, Carrie D, et al. Sirolimus-eluting versus uncoated stents in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2006;355(11):1093-104.
- 2. Menichelli M, Parma A, Pucci E, Fiorilli R, De Felice F, Nazzaro M, et al. Randomized trial of Sirolimus-Eluting Stent Versus Bare-Metal Stent in Acute Myocardial Infarction (SESAMI). J Am Coll Cardiol. 2007;49(19):1924-30.
- 3. Laarman GJ, Suttorp MJ, Dirksen MT, van Heerebeek L, Kiemeneij F, Slagboom T, et al. Paclitaxel-eluting versus uncoated stents in primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2006;355(11):1105-13.
- 4. Valgimigli M, Campo G, Arcozzi C, Malagutti P, Carletti R, Ferrari F, et al. Two-year clinical follow-up after sirolimuseluting versus bare-metal stent implantation assisted by systematic glycoprotein IIb/IIIa Inhibitor Infusion in patients with myocardial infarction: results from the STRATEGY study. J Am Coll Cardiol. 2007;50(2):138-45.
- 5. Daemen J, Tanimoto S, Garcia-Garcia HM, Kukreja N, van de Sande M, Sianos G, et al. Comparison of three-year clinical outcome of sirolimus- and paclitaxel-eluting stents versus bare metal stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (from the RESEARCH and TSEARCH Registries). Am J Cardiol. 2007;99(8):1027-32.
- 6. Sianos G, Papafaklis MI, Daemen J, Vaina S, van Mieghem CA, van Domburg RT, et al. Angiographic stent thrombosis after routine use of drug-eluting stents in ST-segment elevation myocardial infarction: the importance of thrombus burden. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):573-83.
- 7. Steg PG. Increased all-cause mortality at 2 year follow-up after PCI with drug-eluting stents vs bare metal stents in acute coronary syndromes: the GRACE registry experience. Vienna:European Society of Cardiology Congress; 2007.
- 8. Martino F, Falcão JLAA, Ribeiro EE, Lemos Neto PA, Spadaro AG, Marchiori GGA, et al. Segurança e eficácia tardia do stent com eluição de paclitaxel no infarto agudo do miocárdio: um estudo caso-controle. Rev Bras Cardiol Invas. 2007;15(4):343-9.
- 9. Cook S, Wenaweser P, Togni M, Billinger M, Morger C, Seiler C, et al. Incomplete stent apposition and very late stent thrombosis after drug-eluting stent implantation. Circulation. 2007;115(18):2426-34.
- 10. Magalhães MA, Brito Júnior FS, Almeida BO, Amorim IMG, Nascimento TCDC, Abizaid AAC, et al. Resultados tardios do uso irrestrito de stents farmacológicos para o tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. Rev Bras Cardiol Invas. 2007;15(4):350-6.
- 11. Kastrati A, Dibra A, Spaulding C, Laarman GJ, Menichelli M, Valgimigli M, et al. Meta-analysis of randomized trials on drug-eluting stents vs. bare-metal stents in patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2007;28(22):2706-13.
- 12. Pinto DS, Stone GW, Ellis SG, Cox DA, Hermiller J, O'Shaughnessy C, et al. Impact of routine angiographic follow-up on the clinical benefits of paclitaxel-eluting stents: results from the TAXUS-IV trial. J Am Coll Cardiol. 2006;48(1):32-6.
- 13. Pfisterer M, Brunner-La Rocca HP, Buser PT, Rickenbacher P, Hunziker P, Mueller C, et al. Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of drug-eluting stents: an observational study of drug-eluting versus bare-metal stents. J Am Coll Cardiol. 2006;48(12):2584-91.
- 14. Eisenstein EL, Anstrom KJ, Kong DF, Shaw LK, Tuttle RH, Mark DB, et al. Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation. JAMA. 2007;297(2):159-68.
- 15. Spertus JA, Kettelkamp R, Vance C, Decker C, Jones PG, Rumsfeld JS, et al. Prevalence, predictors, and outcomes of premature discontinuation of thienopyridine therapy after drug-eluting stent placement: results from the PREMIER registry. Circulation. 2006;113(24):2803-9.
- 16. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2007;357(20):2001-15.
- 17. Nakazawa G, Joner M, Ladich E, Finn AV, Mont EK, Kutys R, et al. Drug eluting stents implantation in acute myocardial infarction significantly delays healing and increases stent thrombosis. Orlando:American Heart Association Scientific Sessions;2007.
- 18. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, Ge L, Sangiorgi GM, Stankovic G, et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA. 2005;293(17):2126-30.
- 19. Kuchulakanti PK, Chu WW, Torguson R, Ohlmann P, Rha SW, Clavijo LC, et al. Correlates and long-term outcomes of angiographically proven stent thrombosis with sirolimus- and paclitaxel-eluting stents. Circulation. 2006;113(8):1108-13.
Correspondência:
Datas de Publicação
-
Publicação nesta coleção
15 Ago 2012 -
Data do Fascículo
2007