Stents farmacológicos no infarto agudo do miocárdio: interrompemos ou continuamos seu uso?

The use of DES for acute myocardial infarction: stop or go ahead?

EDITORIAL

Stents farmacológicos no infarto agudo do miocárdio: interrompemos ou continuamos seu uso?

The use of DES for acute myocardial infarction: stop or go ahead?

Jiro Aoki; George Dangas; Martin B. Leon

Columbia University Medical Center, Cardiovascular Research Foundation - New York, NY - Estados Unidos

^{Correspondência}

Embora os efeitos benéficos dos stents farmacológicos (SF) tenham sido confirmados em muitos subgrupos de pacientes e lesões, sua eficácia e sua segurança no infarto agudo do miocárdio (IAM) ainda são controversas. Nos estudos randomizados Trial to Assess the Use of the Cypher Stent in Acute Myocardial Infarction Treated with Balloon Angioplasty (TYPHOON) e Sirolimus Stent Versus Bare Stent in Acute Myocardial Infarction (SESAMI), que compararam os stents com eluição de sirolimus (SES) versus os stents não-farmacológicos (SNF), os primeiros reduziram de maneira significativa a necessidade de nova revascularização em um ano, sem eventos adicionais que comprometessem sua segurança^1,2. Já no estudo Paclitaxel Eluting Stent Versus Conventional Stent in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (PASSION)³, o uso dos stents com eluição de paclitaxel (SEP) não reduziu a necessidade de nova revascularização ao final de um ano, comparativamente aos SNF. Os resultados a longo prazo (superiores a um ano) são ainda mais difíceis de interpretar. O estudo Single High Dose Bolus Tirofiban and Sirolimus Eluting Stent vs Abciximab and Bare Metal Stentin Myocardial Infarction (STRATEGY)⁴ demonstrou que a revascularização do vaso-alvo foi significativamente menor no grupo tirofiban-SES quando comparado ao grupo abciximab-SNF aos dois anos de acompanhamento. Adicionalmente, a incidência de óbito/IAM e a trombose do stent foram similares entre os SES e os SNF. Entretanto, nos registros Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) e Taxus-Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (T-SEARCH), o uso de SES e SEP não demonstrou, aos três anos de evolução, menores taxas de revascularização do vaso-alvo, comparativamente ao SNF, com alta freqüência de trombose do stent nos grupos SES e SEP⁵. Sianos et al.⁶ demonstraram que grande carga de trombo esteve associada a altas taxas de trombose do stent aos dois anos, em pacientes com IAM tratados com SF (8,2%). Além disso, dados recentes do Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)⁷ demonstraram maior mortalidade para os SF comparados aos SNF, no período entre seis meses e dois anos após o implante, em pacientes com IAM com elevação do segmento ST (razão de risco ajustada: 5,805; p = 0,002). Conseqüentemente, novos dados são necessários a respeito do uso dos SF no IAM, especialmente os de evolução a longo prazo.

Nesta edição da Revista Brasileira de Cardiologia Invasiva, dois artigos relatam as evoluções a longo prazo dos SF no IAM. Martino et al.⁸ investigaram a evolução clínica aos dois anos após o implante de SEP em 30 pacientes com IAM. De maneira interessante, não foram observadas mortes ou tromboses do stent no grupo SEP. Embora o tempo porta-balão fosse demorado (aproximadamente oito horas), a função do ventrículo esquerdo foi bem preservada (fração de ejeção de 68,2%). A maior parte dos pacientes desse estudo apresentou pequenos IAM; assim, esses resultados não podem ser generalizados para pacientes com grandes IAM. Esse estudo, no entanto, apresenta achados importantes, incluindo a análise ultrasonográfica. A má aposição tardia do stent tem sido considerada uma das possíveis etiologias de trombose do stent⁹. A alta incidência de aposição incompleta do stent (AIS) (34,8%) encontrada não refletiu maior incidência de trombose do stent. O acompanhamento adicional desses pacientes, especialmente os que apresentaram AIS, poderá contribuir para a compreensão do impacto desse fenômeno na evolução clínica de pacientes com IAM. Em outro artigo original, Magalhães et al.¹⁰ apresentam a evolução clínica após o implante de SF em 104 pacientes com IAM provenientes da prática diária do mundo real. A evolução clínica aos dois anos nesse estudo foi comparável à evolução de um ano dos estudos randomizados SF versus SNF¹¹. Comparativamente aos estudos randomizados, que apresentam critérios de inclusão mais restritivos, um registro que inclua todos os pacientes com IAM geralmente mostra pacientes e lesões mais complexas. Explicação exata para a melhor evolução dos pacientes nesse estudo não foi apresentada. Entretanto, essa melhor evolução pode ser explicada pelas baixas taxas de angiografia tardia e pela utilização prolongada da terapêutica antiplaquetária dupla (superior a um ano)^12-14. No Prospective Registry Evaluating Myocardial Infarction: Events and Recovery (PREMIER)¹⁵, a interrupção prematura do tienopiridínico foi fortemente associada à mortalidade subseqüente em pacientes com IAM. A duração do tratamento antiplaquetário após implante de SF no IAM deve ser investigada. É possível que novas opções farmacológicas, como o prasugrel, possam ser superiores ao clopidogrel, no tocante à proteção da trombose do stent. Embora o Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Plasugrel (TRITON TIMI-38), recentemente apresentado, não tenha incluído pacientes com IAM, seus achados demonstram a importância do alto nível de inibição plaquetária alcançado com terapêutica antiplaquetária precoce e sustentada¹⁶.

Os dois manuscritos aqui publicados dão suporte preliminar à segurança dos SF em pacientes com IAM. No entanto, um estudo patológico demonstrou que a incidência de hastes não cobertas e de hastes com inflamação subjacente foi significativamente maior em lesões-alvo de pacientes com IAM tratados com SF¹⁷. Fármacos liberados da superfície do stent podem ficar armazenados no trombo e no núcleo lipídico ao redor das hastes e levar à cicatrização arterial demorada. A segurança a longo prazo dos SF no IAM é ainda incerta e todos os investigadores são encorajados a prolongar o acompanhamento clínico desses pacientes. O acompanhamento tardio dos estudos randomizados e dos registros, bem como dos estudos em andamento, como o Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents (HORIZONS), pode ajudar a resolver essa questão ainda não estabelecida em relação à eficácia e à segurança dos SF no IAM. Até que esses dados sejam apresentados, a utilização de rotina dos SF no IAM deve ser desencorajada, sendo indicada uma abordagem mais individualizada, tomando em consideração os riscos da reestenose intra-stent e, possivelmente, da trombose tardia do stent, incluindo fatores adicionais, como a aderência dos pacientes à terapêutica antiplaquetária^18,19.

Recebido em: 24/11/2007

Aceito em: 26/11/2007

Ver artigo relacionado na página 343 e 350

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Ago 2012
• Data do Fascículo
  2007