Preservação de fertilidade

Fertility preservation

REVISÃO

Preservação de fertilidade

Fertility preservation

Ana Carolina Japur de Sá Rosa e Silva

Médica Assistente do Departamento de Ginecologia e Obstetricía (Setor de Endocrinologia e Reprodução Humana do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo - USB - Ribeirão Preto - (SP), Brasil

^{Correspondência}

RESUMO

Com a evolução dos recursos terapêuticos e o aumento das taxas de sobrevida dos pacientes oncológicos, as repercussões tardias destas terapias, que antes eram infreqüentes, hoje assumem um papel importante quando se fala em qualidade de vida. Dentre estas complicações tardias está a perda da função ovariana. Segundo as recomendações da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (American Society of Clinical Oncology) recentemente publicadas, os métodos comprovadamente eficazes para preservação da fertilidade feminina disponíveis hoje são: o congelamento de embriões, a cirurgia ginecológica conservadora e a ooforopexia para os casos de radioterapia localizada. Todas as demais técnicas existentes, tais como a supressão ovariana medicamentosa e a criopreservação de tecido ovariano e de oócitos, embora apresentem resultados promissores, ainda são consideradas experimentais. A escolha da melhor técnica para preservação de fertilidade aplicável em cada caso vai depender da idade da paciente, do tipo de tratamento, da existência ou não de parceiro com quem deseje constituir prole, do tempo disponível até o início da quimioterapia e do potencial do câncer em produzir metástase ovariana. Neste artigo as técnicas disponíveis e experimentais para a preservação da fertilidade são revisadas e discutidas.

Palavras-chave: Falência ovariana prematura; Criopreservação; Quimioterapia; Radioterapia; Infertilidade

ABSTRACT

As therapeutic approaches for oncologic diseases are being improved and an increase in the survival rates are being achieved, long-term complications of these therapies, initially infrequent, assume these days an important place when considering life quality. Among the long term repercussions appears the premature ovarian failure. According to the recommendations of the American Society of Clinical Oncology recently published, the only procedures available nowadays considered to be effective for female fertility preservation are: embryo cryopreservation, conservative gynecological surgery and oophoropexy in cases of local radiotherapy. All the other proposed techniques, surch as: ovarian suppression and oocyte and ovarian tissue cryopreservation, although present promising results, are still considered as experimental options. The best choice for fertility preservation in each specific case depends on patient's age, type of treatment, existence of a partner, time available until chemo- or radiotherapy beginning, and the ovarian metastatic potential of the tumor. In the present manuscript, the available and experimental techniques for fertility preservation are revised and discussed.

Keywords: Premature ovarian failure; Cryopreservation; Chemotherapy; Radiotherapy; Infertility

Introdução

Segundo dados do National Cancer Institute´s Surveilance, Epidemiology and End Results, mais de meio milhão de casos novos de câncer em mulheres são diagnosticados a cada ano nos EUA, com uma taxa global de sobrevida em 5 anos de 52%, variando de 4 a 96% de acordo com a localização da neoplasia¹. Com a evolução dos recursos terapêuticos e, portanto, o aumento das taxas de sobrevida destes pacientes, as repercussões tardias destas terapias, que antes eram infreqüentes, hoje assumem um papel importante quando se fala em qualidade de vida de pacientes sobreviventes de patologia oncológica.

Dentre as complicações tardias apresentadas por estas pacientes está a perda de função ovariana, havendo relação direta com o tipo e a dose da droga ou da irradiação utilizada, o tempo de tratamento, a via de administração, a doença em tratamento, a presença de tratamento prévio para infertilidade, o sexo e a idade do paciente no momento da quimioterapia^2,3. Em casos de transplante de medula óssea a falência ovariana prematura acomete praticamente todas as pacientes imediatamente após o transplante, porém cerca de um terço delas recupera a função gonadal após um período de até 2 anos. O restabelecimento da atividade ovariana está relacionado à idade da paciente no momento do tratamento, e não costuma ocorrer em pacientes que receberam irradiação de corpo inteiro (total body irradiation)⁴. Além da falência ovariana a radioterapia pode prejudicar a vascularização e o desenvolvimento uterino (este último dependendo da idade da paciente no momento da irradiação)⁵, levando a um aumento da incidência de aborto, perda gestacional de segundo trimestre, parto pré-termo e baixo peso ao nascimento⁶. Também foi observado por Meirow⁷ um aumento na incidência de anomalias congênitas em animais, secundário a alterações oocitárias durante a fase de exposição a agentes quimioterápicos. Contudo, estes dados não são corroborados por Li et al.⁸, que não verificaram aumento na ocorrência de tumores malignos e nem de malformações em filhos nascidos de sobreviventes de alguma doença oncológica tratados durante a infância. Não há relatos de dano uterino associado à quimioterapia⁶.

Outras conseqüências tardias da terapia oncológica, diretamente relacionadas à função ovariana da paciente, são as disfunções sexuais. Em um estudo realizado com pacientes tratadas de algum tipo de câncer ginecológico com falência ovariana pós-quimioterapia, 67% das pacientes apresentavam insatisfação sexual, 62% com dispareunia de penetração e 56% com diminuição de libido⁹. Qual o grau de influência do fator infertilidade neste quadro não está bem definido, mas certamente existe um papel da deficiência estrogênica nestas queixas.

Nos últimos anos a preocupação com a qualidade de vida após o tratamento para câncer impulsionou as investigações no sentido de prevenir, ou ao menos minimizar, o dano gonadal em pacientes com doenças oncológicas. Segundo as recomendações da Sociedade Americana de Oncologia Clínica American Society of Clinical Oncology) recentemente publicadas, os métodos comprovadamente eficazes para preservação da fertilidade feminina disponíveis hoje são: o congelamento de embriões, a cirurgia ginecológica conservadora e a ooforopexia para os casos de radioterapia localizada. Todas as demais técnicas existentes, tais como a supressão ovariana medicamentosa e a criopreservação de tecido ovariano e de oócitos, embora apresentem resultados promissores, ainda são consideradas experimentais³. A escolha da melhor técnica para preservação de fertilidade aplicável em cada caso vai depender da idade da paciente, do tipo de tratamento, da existência ou não de parceiro com quem deseje constituir prole, do tempo disponível até o início da quimioterapia e do potencial do câncer em produzir metástase ovariana¹⁰ (Tabela 1).

Neste artigo as técnicas disponíveis e experimentais para a preservação da fertilidade são revisadas e discutidas.

Criopreservação

Os procedimentos de congelamento atualmente propostos para preservação da fertilidade feminina são os de embriões, de oócitos e de tecido ovariano. O processo de congelamento pode trazer implicações para a viabilidade do material a ser conservado. Variações térmicas muito abruptas podem interferir no transporte de água através da membrana celular e propiciar a formação de cristais de gelo e depósitos de sais no interior da célula¹¹. Também as diferenças de pressão osmótica entre o ambiente intra e o extracelular podem levar à mudança de volume no oócito, com conseqüente dano na membrana plasmática e nas organelas¹². Além disso, também tem sido demonstrado que o congelamento pode danificar o citoesqueleto dos folículos antrais, com prejuízo no tráfego de moléculas e organelas no processo de divisão celular¹³. A fase de reexpansão (ou descongelamento) do tecido também pode ser deletéria se o meio externo não for adequado¹⁴.

Para diminuir os danos teciduais e celulares secundários ao congelamento é necessária a utilização de crioprotetores¹⁵, que são agentes com alta solubilidade em água e baixa toxicidade, que impedem a formação de cristais de gelo no interior das células submetidas ao processo. Os mais amplamente usados são o dimetilsulfóxido, o 1,2-propanediol, o etilenoglicol, o glicerol e a sacarose¹⁶. Apesar da função imprescindível dos crioprotetores, estas mesmas substâncias também possuem alguma toxicidade; a minimização deste efeito tóxico pode ser conseguida pela redução do tempo de exposição a estas substâncias, uma vez que têm capacidade de rápida penetração a temperaturas bastante baixas¹⁵.

Existe uma variedade de técnicas propostas para os processos de congelamento, não havendo consenso a respeito de qual a melhor, visto que depende da experiência de cada serviço e do material a ser congelado. A vitrificação consiste no congelamento rápido, partindo de uma temperatura positiva próxima a zero e submergindo a amostra diretamente em nitrogênio líquido a uma temperatura de -196ºC. Mas o congelamento também pode ser feito por resfriamento lento, em rampa (0,1-0,3ºC/min), utilizando-se equipamentos adequados, que permitem programar a velocidade da perda de temperatura, que será específica para cada tipo de célula ou tecido. A vantagem da primeira é a rapidez do procedimento, além de não haver necessidade do equipamento de congelamento em rampa, porém torna-se necessária a exposição a concentrações maiores de crioprotetores.

Criopreservação de embriões

A realização de indução de ovulação para procedimentos de reprodução assistida e posterior congelamento dos embriões obtidos já é prática freqüente nos centros de reprodução humana. As taxas de implantação e de gestação clínica obtidas com esta técnica giram em torno de 14 e 10% por embrião transferido, respectivamente, tanto em ciclos naturais como em ciclos onde o preparo endometrial é induzido¹⁷, sendo que normalmente a sobrevivência do embrião no processo de congelamento-descongelamento é de 70-80%¹⁸. O potencial de implantação de embriões congelados em estádios iniciais do desenvolvimento (dias 2 e 3) está diretamente relacionado à taxa de sobrevivência dos blastômeros¹⁹, ou seja, embriões intactos após os processos de congelamento e reexpansão têm o mesmo potencial de implantação de embriões frescos. É a perda de blastômeros nestes processos que diminui este potencial¹⁸. Além disso, a qualidade do embrião no momento do congelamento, a técnica de congelamento e descongelamento empregada, o tempo de congelamento e a causa de infertilidade do casal podem influenciar no sucesso deste tipo de procedimento.

A hiperestimulação ovariana é feita com gonadotrofinas exógenas, com finalidade de recrutamento folicular múltiplo. Uma vez maduros estes folículos são puncionados, sob anestesia, para captação dos oócitos neles contidos e procede-se à fertilização por técnicas de fertilização in vitro ou de injeção intracitoplasmática de espermatozóide. Os embriões formados são submetidos ao processo de congelamento ao invés de transferidos para a cavidade uterina. A transferência será postergada para depois do término do tratamento oncológico, quando a paciente estiver curada da patologia de base. O número de embriões congelados dependerá da resposta apresentada pela paciente à indução de ovulação, o que dependerá da idade da paciente, do esquema e da dose de gonadotrofinas utilizadas na indução, da qualidade do sêmen e da qualidade técnica do laboratório que realiza o procedimento.

Atualmente a técnica de congelamento de embriões mais amplamente empregada tem sido o congelamento lento em rampa, utilizando o 1,2-propanediol e a sucarose como crioprotetores, principalmente para embriões de 2 e 3 dias. Esta escolha porém, depende da experiência de cada serviço e do estádio embrionário no momento do congelamento. Em casos de congelamento de blastocistos o resfriamento lento também vem sendo preferido, com taxas de sobrevivência do embrião de cerca de 80%, e 30% de gestação quando são transferidos 2 ou 3 blastocistos por ciclo²⁰. Entretanto, resultados animadores vêm sendo demonstrados com o uso da vitrificação, estando o maior problema na fase de reexpansão do blastocisto¹⁸.

Apesar de parecer simples, o congelamento de embriões apresenta algumas limitações que dificultam sua aplicação rotineira para preservação da fertilidade em pacientes oncológicas. É o caso das mulheres que não tem parceiro e não desejam embriões oriundos da fertilização com sêmen de doador, e das pacientes portadoras de neoplasias estrogênio-dependentes, como o câncer de mama, já que há a necessidade de indução de ovulação com conseqüente hipersecreção de estradiol. Nestes casos, alguns autores sugerem que a associação de letrozole (inibidor da aromatase) ou tamoxifeno ao esquema de indução permite o uso de menores doses de FSH, com boa resposta ovariana e, no caso do letrozole, pico mais baixo de estradiol, sem aumentar os riscos de recidiva da neoplasia mamária²¹. Como há necessidade de estimulação da ovulação com o uso de gonadotrofinas exógenas, torna-se inviável, do ponto de vista prático, aplicá-la em pacientes pré-púberes, cujas gônadas ainda não estão sob controle do eixo hipotálamo-hipófise, e em pacientes portadoras de neoplasias malignas que necessitem de abordagem imediata, para as quais o tempo necessário para indução da ovulação postergaria o início do tratamento. Daí a necessidade de desenvolvermos novas opções, para suprir a necessidade das pacientes excluídas desta opção terapêutica.

Criopreservação de oócitos

O congelamento de oócito, embora promissor, ainda se encontra dentre as opções em fase de investigação. Embora a literatura apresente altas taxas de recuperação de oócitos viáveis após o congelamento e a reexpansão (cerca de 85%), as taxas de nascimento por oócito reexpandido continuam baixas e giram em torno de 2%, com taxas de gestação clínica (pelo menos 1 saco gestacional visível à ultra-sonografia) e de nascimento por ciclo realizado com oócitos congelados-reexpandidos de 23,9 e 19,1%, respectivamente, enquanto que com oócitos frescos estas taxas são de 54,1 e 32,9% (p < 0,0001 para os dois parâmetros). Estes dados foram apresentados em uma meta-análise realizada por Oktay et al.²², avaliando artigos publicados sobre o tema até junho de 2005.

A maior vantagem do congelamento de oócitos é que independe de parceiros; todavia, da mesma maneira que no congelamento de embriões, requer adiamento do tratamento da doença oncológica, o que nem sempre é possível. Além disso, tem a mesma limitação nos casos de tumores estrogênio-dependentes. O procedimento inicial segue exatamente o mesmo preparo que para o congelamento de embriões até a captação de oócitos, quando então os oócitos maduros (em metáfase II), ao invés de serem fertilizados, são criopreservados. A influência da remoção do cúmulo pré-congelamento não está definida, havendo muita controvérsia a este respeito.

O congelamento de oócito vem sendo feito preferencialmente por resfriamento lento, porém no último ano a técnica de vitrificação tem sido aplicada com bons resultados, estando associada a taxas de fertilização, implantação e gravidez clínica por oócito vitrificado de 75,4; 20,5 e 6%, respectivamente (quando considerados trabalhos publicados a partir de junho de 2005 até março de 2006). Porém, o emprego da vitrificação para o congelamento de oócitos ainda é considerado como em fase de experimentação e mais estudos são necessários para avaliar a segurança do seu uso²².

A opção por congelamento de oócito como técnica de preservação de fertilidade em pacientes oncológicas pré-quimioterapia é válida, porém esbarra na limitação do número de oócitos que se pode conservar. Ainda que a paciente seja submetida à indução de ovulação previamente à quimioterpia, o número de oócitos maduros captados disponíveis para criopreservação é pequeno (geralmente menor que 20). Com taxas de gestação por oócito preservado de cerca de 2%, podemos dizer que a chance de gravidez para estas pacientes é baixa, considerando-se o que se tem disponível hoje. Além disso, a conservação de oócitos busca a manutenção da função reprodutiva, mas não da função hormonal da paciente, uma vez que não restabelece a esteroidogênese.

Criopreservação de tecido ovariano

O congelamento de tecido cortical ovariano surge como uma possibilidade de preservar não só a função reprodutiva da paciente, mas também a capacidade de produção endógena de esteróides sexuais, evitando a necessidade de terapia de reposição hormonal posterior e, portanto, melhorando a qualidade de vida destas pacientes a mais longo prazo.

O restabelecimento de função ovariana pós-reimplante de tecido ovariano congelado-descongelado já foi descrito por alguns autores^23-25, inclusive com nascimento de criança sadia após falência ovariana pós-quimioterapia comprovada, seja por gestação espontânea^26,27 ou por técnicas de reprodução assistida²⁸. A conservação do tecido em si a partir de técnicas de congelamento não é tão complicada. Hoje já existem protocolos sugeridos por alguns serviços, com recuperação de cerca de 60-70% da população de folículos primordiais, com viabilidade preservada, a partir do tecido congelado²⁹. A maior dificuldade está no período pós-reimplante imediato, quando o risco de isquemia é maior e conseqüentemente há perda folicular irreversível³⁰. Por isso a técnica de reimplante adotada parece ser o ponto principal, e alguns autores sugerem o uso de tiras de córtex reimplantados sobre o ovário atrófico²³, outros sugerem implantação subperitoneal na fossa ovárica através da criação de "bolsão"^25,26,31, ou ainda do córtex ovariano inteiro sobre a medula residual³². Todos apresentam bons resultados, porém com pequenas casuísticas.

A maior preocupação quanto ao uso desta técnica é a possibilidade de que o tecido criopreservado contenha células tumorais que possam levar à reincidência da patologia de base. Kim et al.³³ apresentaram resultados animadores ao verificarem que, após o xenotransplante de tecido ovariano congelado-descongelado de portadoras de linfoma Hodgkin e não-Hodgkin em ratos imunossuprimidos, não foi detectada a presença de tumor em nenhum dos camundongos implantados. Em contrapartida, 3 dos 5 animais que receberam implante de um fragmento de linfonodo acometido desenvolveram linfoma (controle positivo). Nos casos de câncer de mama a incidência global de acometimento ovariano verificado em autopsias é de cerca de 11%, mas se o estádio clínico e radiológico da doença for II ou menos, a probabilidade de comprometimento ovariano é mínima³⁴. Assim, é necessário selecionar bem os casos candidatos a reimplante de tecido ovariano criopreservado.

Para aqueles casos para os quais há contra-indicação ao reimplante pelo risco de recidiva existem algumas propostas. Alguns autores sugerem o xenotransplante, que seria a implantação de tecido ovariano humano em animais de experimentação para crescimento folicular in vivo, com captação de oócitos e posterior aplicação de técnicas de reprodução assistida^35,36. No entanto, do ponto de vista ético e prático sua aplicação é bastante controversa. De qualquer maneira não haveria a exposição ao risco de reimplantar células malignas. Outra possibilidade é o isolamento de folículos primordiais a partir do tecido congelado-descongelado, utilizando-se técnicas de digestão enzimática^37,38 ou por dissecção mecânica^39,40, seguido de cultivo para maturação in vitro. As técnicas atualmente propostas para maturação in vitro (MIV) de folículos, e que vêm obtendo sucesso nos centros de reprodução assistida, partem de folículos imaturos, mas já em estádio de desenvolvimento mais avançado, ou de folículos antrais visualizados ao ultra-som e captados sem estimulação de ovulação prévia ou com baixas doses de gonadotrofinas^41,42. Nos casos de tecido ovariano congelado a MIV teria que partir de folículos primordiais, inativos e não dependentes de gonadotrofinas, portanto ativá-los e maturá-los tem sido o grande desafio. Existem descrições bem sucedidas de MIV a partir de folículos primordiais em animais^43,44, mas em humanos ainda não foi possível obter embriões⁴⁵.

Ooforopexia

A ooforopexia consiste na transposição cirúrgica dos ovários para fora do campo de irradiação, porém conservando seu pedículo vascular. Tem indicação em casos de radioterapia pélvica localizada, geralmente em casos de tumores de colo em estádios iniciais e linfomas. Pode ser realizado por técnica laparoscópica ou laparotômica, e a cirurgia deve ser realizada próxima à data do início da radioterapia para evitar o risco de reposicionamento dos ovários à sua posição original⁴⁶. Muita atenção deve ser dada às condições da vascularização do ovário após a fixação ovariana, corrigindo eventuais acotovelamentos ou estiramentos das artérias nutrizes e conseqüente interrupção do fluxo sanguíneo local.

A taxa de sucesso varia de 50 a 100%, na dependência da dose de irradiação recebida e da idade da paciente^,3,47. Pacientes com mais de 40 anos costumam evoluir para falência ovariana mesmo com a transposição ovariana prévia à radioterapia⁴⁷.

Supressão ovariana medicamentosa

A baixa incidência de perda da função gonadal em crianças submetidas à quimioterapia ainda em período pré-puberal levantou a hipótese de que o repouso ovariano talvez diminuísse a ação tóxica das drogas quimioterápicas sobre o ovário. Assim, foram propostas algumas formas de supressão ovariana na tentativa de minimizar o dano gonadal e preservar a fertilidade destas pacientes.

Dentre as opções propostas com esta finalidade estão os contraceptivos hormonais combinados², aqueles com progesterona exclusiva⁴⁸ e os análogos do GnRH⁴⁹. Os contraceptivos não foram eficazes em diminuir a incidência de falência ovariana^2,48, provavelmente porque o efeito supressor dos contraceptivos não promove bloqueio completo do eixo hipotálamo-hipofisário, havendo recrutamento folicular no ovário sem dominância folicular e ovulação⁵⁰. Um trial randomizado em fase II com contraceptivos durante a quimioterapia vem sendo desenvolvido com finalidade de reavaliar estes dados³. Já os análogos do GnRH têm seus resultados controversos. Blummenfeld et al.⁴⁹ encorajam a utilização desta droga após encontrarem redução de 61 (11/18) para 6,7% (15/16) na incidência de falência ovariana no grupo de pacientes que receberam o análogo simultaneamente à quimioterapia comparado com pacientes que não receberam a droga; entretanto, estes dados não foram confirmados por nenhum outro autor, nem em estudos retrospectivos, nem em trabalhos prospectivos de pequena casuística³. Atualmente em nosso serviço o acetato de leuprolide vem sendo utilizado rotineiramente durante a quimioterapia em pacientes com cânceres hematológicos, com finalidade de produzir amenorréia e evitar o sangramento menstrual, que costuma ser abundante devido à plaquetopenia secundária à quimioterapia. A reserva ovariana destas pacientes está sendo avaliada e comparada com pacientes que receberam quimioterapia sem o análogo adjuvante. Outros dois trials estão sendo conduzidos por grupos no exterior para avaliar o efeito dos análogos do GnRH como quimioprotetores ovarianos³.

Considerações finais

A preocupação com o futuro reprodutivo de pacientes que serão submetidos a tratamentos oncológicos, como rádio e quimioterapia, merece cada vez mais espaço quando pensamos na abordagem do paciente com câncer. A qualidade de vida a longo prazo deve ser sempre considerada, pois cada vez mais aumentam as taxas e o tempo de sobrevida destes pacientes, evidenciando as repercussões tardias, que na maioria das vezes são relegadas a um segundo plano no momento do diagnóstico da doença de base.

Atualmente, poucas são as técnicas que podem ser oferecidas de maneira concreta para estas pacientes, porém mesmo as técnicas em fase de experimentação devem estar disponíveis. O tecido ou célula congelado hoje, somente terá sua utilidade depois de vários anos, após um período de segurança livre da doença. Provavelmente durante este período ocorrerão avanços na qualidade técnica dos procedimentos, com aumento das taxas de sucesso. Entretanto, se não houver material criopreservado e a falência da gônada já estiver instituída, só será possível oferecer ou a reposição hormonal ou a doação de gametas.

É compreensível que o foco principal deve ser a terapia oncológica, mas a possibilidade de oferecer uma opção preventiva de infertilidade futura precisa ser lembrada, para que a paciente tenha a liberdade de escolher, sabendo quais são seus riscos e suas opções.

Recebido em: 3/8/2006

Aceito com modificações em: 23/8/2006

Não há conflito de interesses

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Out 2006
• Data do Fascículo
  Jun 2006

Histórico

• Recebido
  03 Ago 2006
• Aceito
  23 Ago 2006