Associação de artrogripose em neonatos com microcefalia pelo Zika vírus - série de casos

Resumo

Introdução:

em 2015 observou-se um crescente número de casos de microcefalia congênita associada à infecção materna pelo Zika vírus. Em alguns destes pacientes outras alterações foram encontradas, sendo a mais frequente a artrogripose. Esta é definida como contraturas articulares congênitas envolvendo no mínimo duas diferentes áreas do corpo.

Descrição:

em 18 pacientes com microcefalia congênita pelo Zika vírus foi encontrada artrogripose associada. A via de parto foi transpelviana em 67% dos casos. A reanimação em sala de parto foi necessária em 50%. A média de peso ao nascimento foi de 2.371g; da idade gestacional de 39,2 semanas e a encontrada para o perímetro cefálico foi 28,3cm, representando microcefalia severa em 15 (83%) pacientes. Todos os neonatos apresentaram acometimento do quadril e em alguns houve comprometimento concomitante das articulações de joelhos, tornozelos e punhos. Nove neonatos (50%) apresentaram desconforto respiratório precoce e quatro (22%) evoluíram para óbito.

Discussão:

o comprometimento neurológico dos pacientes com Síndrome de Zika congênita parece estar associado ao momento da infecção materna. O acometimento nas fases iniciais da embriogênese, além da microcefalia, pode estar relacionado à lesão de nervos motores periféricos e a um quadro de acinesia fetal, com consequente rigidez articular e artrogripose. Estes neonatos tendem a apresentar maior morbimortalidade, com prognóstico mais desfavorável.

Palavras-chave
Microcefalia; Artrogripose; Zika vírus

Abstract

Introduction:

in 2015 an increasing number of congenital microcephaly cases were associated to maternal infection due to Zika virus. Some of these patients presented other alterations and arthrogryposis was the most frequently found. Arthrogryposis is defined as congenital joint contractures involving at least two different areas of the body.

Description:

arthrogryposis was found in 18 patients with congenital microcephaly due to Zika virus. 67% of the cases were vaginal deliveries. 50% of resuscitation performed in the delivery room was necessary. The mean birth weight was 2.371g, gestational age was 39 weeks and the head circumference was 28.3cm, 15 (83%) of these patients presented severe microcephaly. All the neonates resulted in concomitant hip joints and some also had knees, ankles and wrists affected. Nine neonates (50%) presented an early respiratory distress and four (22%) died due to respiratory failure.

Discussion:

the neurological result found in patients with Congenital Zika Syndrome seems to be associated to the maternal infection period. During the early stages of embryogenesis, in addition to microcephaly, could be related to the peripheral motor nerves leading to fetal akinesia, joint stiffness and arthrogryposis. These neonates tend to present greater morbimortality with the worst prognosis.

Key words
Microcephaly; Arthrogryposis; Zika virus

Introdução

A partir do segundo semestre de 2015 observou-se um crescente número de casos de microcefalia congênita no Brasil, especialmente na região Nordeste, sendo Pernambuco o Estado com maior número de casos.¹ Embora não exista um consenso a respeito da definição de microcefalia, optou-se por considerar como o perímetro cefálico menor que dois ou mais desvios padrões em relação à média populacional para sexo e idade gestacional.² As etiologias que podem determinar esta alteração são variadas: síndromes genéticas, anormalidades estruturais do cérebro, craniossinostose, insultos hipóxico-isquêmicos, agentes teratogênicos e infecciosos.³ Entretanto, através da avaliação epidemiológica e laboratorial dos casos identificados neste período, pode-se fazer associação com a infecção materna pelo Zika vírus durante a gestação.⁴

O Zika vírus pertence ao gênero Flavivirus, da família Flaviridae e é transmitido principalmente através do mosquito Aedes aegypti. Na gestante causa uma doença autolimitada, cujos sintomas principais são rash maculo papular, febre baixa e artralgia, entretanto pode ser também assintomática.⁵ As repercussões ao feto parecem ser mais graves quando a infecção ocorre no primeiro trimestre da gravidez. O acometimento do concepto causa a síndrome da Zika congênita, doença ainda não totalmente esclarecida, mas cuja principal manifestação é a malformação grave do sistema nervoso central (SNC), caracterizada pela microcefalia.⁶

Os artigos publicados e os estudos em andamento têm identificado que estes recém-nascidos são, na sua maioria, a termo e com alterações do exame neurológico que variam de hipertonia e irritabilidade a convulsões de difícil controle. Apesar de apresentarem uma malformação grave do SNC, a maioria não necessita de reanimação em sala de parto. Os achados em neuroimagem, vistos na tomografia computadorizada do crânio, são bastante característicos: ventriculomegalia, calcificações intracranianas, hipoplasia de estruturas da fossa posterior, atrofia cortical e até casos mais graves de lisencefalia.⁷

Existe, contudo, um grupo de pacientes que além da microcefalia apresenta outras malformações associadas, sendo a mais frequente a artrogripose. Esta é definida como contraturas articulares congênitas envolvendo no mínimo duas diferentes áreas do corpo e, usualmente, não é progressiva. Observa-se, então, uma limitação passiva e ativa da movimentação com a presença de anormalidades estruturais e/ou funcionais da cápsula articular e ligamentos. As principais articulações envolvidas são joelhos, quadris, tornozelos e punhos.⁸

O mecanismo patológico para esta alteração está relacionado à ausência de movimentos fetais ativos (acinesia), geralmente em torno da oitava semana de gestação, mas a acinesia fetal por pelo menos três semanas já é capaz de causar alterações no sistema articular que resultam na fibrose das estruturas periarticulares. A lesão direta dos nervos motores periféricos parecem também contribuir para o quadro. A causa determinante para a diminuição da mobilidade fetal é incerta, mas pode ser decorrente de fatores neurogênicos, miogênicos, doenças dos tecidos conjuntivos e articulares, miastenia gravis materna, diabetes materna, anormalidades anatômicas do útero, bandas amnióticas, desordens nutricionais e vasculares, entre outras.⁹

Os fatores neurogênicos são os principais e incluem desordens do SNC como anormalidades de migração neuronal, desordens piramidais e olivo-ponto-cerebelares, além de doenças do neurônio motor alfa da coluna espinhal anterior. O Zika vírus possui característica intrínseca de neurotropismo, já comprovado por estudos de necropsia fetal com isolamento viral por polimerase chain reaction (PCR) em tecidos cerebrais. Por sua vez, o acometimento do Sistema Nervoso Cerebral nessas crianças sugere que o insulto ocorreu na fase inicial da embriogênese.¹⁰

É importante compreender todos os aspectos relacionados à Síndrome da Zika Congênita para oferecer aos pacientes e familiares um acompanhamento mais adequado. Este tipo de alteração em articulações requer um manejo de uma equipe multidisciplinar que envolve pediatra, ortopedista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, dentre outros. O tratamento inclui o uso de órteses, cirurgias e reabilitação. Portanto, é necessário analisar a presença da artrogripose nas crianças pesquisadas, a severidade do quadro clínico e a repercussão no prognóstico.

Descrição

Durante o período de outubro de 2015 a abril de 2016 foram avaliados pela unidade de Neonatologia do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP), 89 recém-nascidos com microcefalia congênita associada ao Zika vírus. Destes, 18 casos (20%) apresentaram artrogripose, que serão descritos quanto ao aspecto clínico e laboratorial. O IMIP é um hospital terciário, cuja unidade neonatal é constituída de alojamento conjunto, alojamento canguru, unidade de cuidados intermediários e unidade de terapia intensiva (UTI).

A idade média das genitoras foi de 24 anos; 17 (94%) relatavam alguma sintomatologia de doença exantemática durante a gestação, tendo sido considerado a presença de febre, rash ou artralgia; doze (71%) apresentaram os sintomas no 1º trimestre da gestação, três (17%) no 2º e dois (12%) no 3º; o diagnóstico de microcefalia foi realizado durante o exame ultrassonográfico fetal em 16 (89%) dos pacientes.

O parto foi vaginal em 12 (67%) casos, 18 neonatos nasceram a termo, com idade gestacional média de 39,2 semanas (±1,39), sendo 11 (61%) do sexo feminino, com peso médio ao nascer de 2.371g (±508g) e 15 (83%) foram classificados como pequenos para idade gestacional. A microcefalia severa, considerada quando o perímetro cefálico estiver menor que três ou mais desvios padrões, esteve presente em 15 casos (83%).

Observou-se que nove neonatos (50% dos casos) necessitaram de alguma manobra de reanimação em sala de parto. A mediana do Apgar no primeiro minuto foi 7 (6-9, intervalo inter-quartis) e no quinto, 9 (8-9, intervalo interquartis).

No exame físico, verificou-se o acometimento do quadril em todos os pacientes, havendo associações com alterações em joelhos, tornozelos e punhos. A Figura 1 representa um dos recém-nascidos avaliados pelo estudo, sendo observada artrogripose em membros superiores e inferiores. Estes neonatos manifestaram os quadros mais graves, incluindo maiores taxas de desconforto respiratório, necessidade de admissão em UTI neonatal e tempo mais prolongado de internamento hospitalar. Houve um total de quatro óbitos (22%), os demais 14 (78%) pacientes evoluíram favoravelmente, recebendo alta hospitalar com dieta via oral, sendo posteriormente encaminhados para acompanhamento multiprofissional específico

Figura 1
Neonato com diagnóstico de microcefalia congênita associada ao Zika vírus com artrogripose. Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, 2016.

Quanto aos exames de imagem, 14 (78%) fizeram tomografia computadorizada de crânio (TAC) e em todas foram encontradas alterações como: calcificações (100%); ventriculomegalia (100%); alterações de sulcação (85,7%) e hipoplasia de fossa posterior (78,6%). Pela gravidade do quadro clínico, quatro pacientes só realizaram ultrassonografia transfontanela, com alterações semelhantes às evidenciadas na TAC.

A Tabela 1 descreve os 18 casos avaliados no estudo, quanto às características clínicas e achados em TAC.

Tabela 1
Características clínicas e achados de neuroimagem dos neonatos com diagnóstico de microcefalia congênita associada ao zika vírus com artrogripose. Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, 2016.

Paciente (nº)	Tipo de parto	Sexo	Idade gestacional	Peso ao nascer	Z-score do PC	Apgar 1	Apgar 5	Alterações em tomografia de crânio
								Calcificações	Ventriculomegalia	Hipoplasia de fossa posterior	Alterações de Sulcação
1	V	M	37	1630	22	-	-	S	S	N	S
2	V	M	39	2356	28	9	10	S	S	S	S
3	C	F	40	2025	26	6	9	-	-	-	-
4	C	M	40	2975	25	8	9	S	S	N	N
5	V	M	39	2110	28,5	9	9	S	S	N	S
6	C	M	40	2175	28	7	8	S	S	S	S
7	C	F	37	3005	29	9	10	S	S	S	S
8	V	F	37	1475	25	5	7	S	S	S	S
9	V	F	40	2320	29,5	7	8	S	S	S	N
10	C	F	38	2165	25	7	8	S	S	S	S
11	V	F	42	2395	26,5	1	1	-	-	-	-
12	V	M	38	2610	26	9	10	S	S	S	S
13	V	F	39	3195	26	8	9	S	S	S	S
14	V	F	40	1715	28	6	8	S	S	S	S
15	V	F	39	2565	31	7	7	-	-	-	-
16	C	F	41	2075	28	5	8	-	-	-	-
17	V	M	40	2770	29,5	10	10	S	S	S	S
18	V	F	40	3110	28,5	9	9	S	S	S	S

• V= vaginal; C= cesáreo; F= feminino; M= masculino; PC= perímetro cefálico; S= Sim; N= Não.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do IMIP, sob o número do CAE 52537516.3.0000.5201 e aprovada em nove de março de 2016.

Discussão

Em recém-nascidos com microcefalia congênita associada ao Zika vírus destacou-se um grupo que apresentava também alterações articulares compatíveis com artrogripose. Diante do neurotropismo do vírus e das alterações em neuroimagem que evidenciaram o acometimento na fase inicial de desenvolvimento cerebral nestas crianças, este parece ser o mecanismo patogênico para a manifestação do acometimento articular.¹⁰

O primeiro trimestre foi a época em que a maioria das gestantes relataram ter tido a doença exantemática. Desta forma, a mobilidade fetal estaria comprometida por um tempo mais prolongado. De qualquer maneira, a literatura descreve que mesmo um período de três semanas poderia causar evolução para fibrose articular do feto, justificando, portanto, o desencadeamento de artrogripose mesmo nos quatro casos cujas mãe relataram sintomas mais tardios na gestação.⁹

Em neonatos a termo, considera-se a taxa de necessidade de reanimação neonatal em torno de 10%. No grupo de pacientes com microcefalia, essa taxa foi maior, atingindo 22%. Na associação da microcefalia com artrogripose, esse valor tornou-se ainda mais elevado, atingindo metade dos pacientes. O achado pode ser justificado pelo maior comprometimento neurológico destes indivíduos, corroborado pela microcefalia severa, cuja gravidade ocasionou inclusive a diminuição da mobilidade fetal intra-útero. Igualmente, todos os pacientes com microcefalia que evoluíram para óbito apresentavam contratura articular.

Apesar do conhecimento ainda incipiente sobre o assunto, já é possível observar o importante comprometimento neurológico nos pacientes portadores da Síndrome da Zika Congênita. A identificação de fatores, tais como artrogripose, que adicionem morbidade e piorem o prognóstico destas crianças é essencial para que o manejo clínico seja mais bem planejado. A participação de equipe multidisciplinar precocemente neste cenário confere ao paciente uma adaptação mais adequada, além de maior apoio e esclarecimentos à família.

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  » http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6503e2.htm
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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Nov 2016

Histórico

• Recebido
  05 Jul 2016
• Aceito
  27 Set 2016