Aquisição de competências para administração segura de medicamentos por meio da simulação realística: revisão integrativa

RESUMO

Objetivo:

investigar as evidências que indiquem a contribuição da simulação realística de alta, média ou baixa fidelidade para aquisição de conhecimentos, habilidades e atitudes na administração segura de medicamentos por estudantes de enfermagem.

Métodos:

revisão integrativa de estudos experimentais das bases de dados MEDLINE, LILACS, Web of Science, Scopus e Science Direct. Utilizaram-se os descritores “estudantes de enfermagem”, “simulação”, “treinamento por simulação de alta fidelidade”, “erros de medicação” e “farmacologia” para identificar 14 estudos que respondiam à questão de pesquisa, e foram avaliados quanto ao rigor metodológico e nível de evidência.

Resultados:

amostra de estudos quase-experimentais, (nível 3 de evidência; 78,6%) e ensaios clínicos randomizados (nível 2 de evidência; 21,4%), cuja expressiva maioria evidenciou superioridade da estratégia de simulação em relação à metodologia tradicional (71,4%).

Conclusão:

o uso de simuladores de baixa e alta fidelidade, pacientes padronizados e simulação virtual pode promover ganho de competências essenciais para a segurança do paciente.

Descritores:
Treinamento por Simulação; Conduta do Tratamento Medicamentoso; Segurança do Paciente; Aprendizagem; Educação em Enfermagem

ABSTRACT

Objective:

to investigate evidence that indicates the contribution of realistic high, medium or low fidelity simulation to acquire knowledge, skills and attitudes in safe medication administration by nursing students.

Methods:

an integrative review of experimental studies from MEDLINE, LILACS, Web of Science, Scopus and Science Direct. The descriptors “nursing students”, “simulation”, “high fidelity simulation training”, “medication errors” and “pharmacology” were used to identify 14 studies that answered the research question, and were assessed for accuracy methodological level and level of evidence.

Results:

there was a sample of quasi-experimental studies, (level 3 of evidence; 78.6%) and randomized clinical trials (level 2 of evidence; 21.4%), whose expressive majority showed superiority of the simulation strategy over the traditional methodology (71.4%).

Conclusion:

using low and high fidelity simulators, standardized patients and virtual simulation can promote acquisition of essential skills for patient safety.

Descriptors:
Simulation Training; Conduct of Drug Treatment; Patient Safety; Learning; Nursing Education

RESUMEN

Objetivo:

investigar evidencia que indique la contribución de la simulación de alta, media o baja fidelidad a la adquisición de conocimientos, habilidades y actitudes en la administración de medicamentos por parte de estudiantes de enfermería.

Métodos:

revisión integradora de estudios experimentales de las bases MEDLINE, LILACS, Web of Science, Scopus y Science Direct. Los descriptores “estudiantes de enfermería”, “simulación”, “capacitación en simulación de alta fidelidad”, “errores de medicación” y “farmacología” foran utilizados para identificar 14 estudios que respondieron a la pregunta de investigación.

Resultados:

una muestra de estudios cuasiexperimentales (nivel 3 de evidencia; 78.6%) y ensayos clínicos aleatorizados (nivel 2 de evidencia; 21.4%), cuya mayoría expresiva mostró superioridad de la estrategia de simulación en relación con la metodología tradicional (71,4%).

Conclusión:

el uso de simuladores de baja y alta fidelidad, pacientes estandarizados y simulación virtual puede promover la adquisición de habilidades esenciales para la seguridad del paciente.

Descriptores:
Entrenamiento Simulado; Administración del Tratamiento Farmacológico; Seguridad del Paciente; Educación en Enfermería

INTRODUÇÃO

Apesar dos avanços obtidos no cenário de assistência à saúde, taxas elevadas de erros de medicação na prática clínica⁽¹⁾ e dificuldades para implementar estratégias de promoção à segurança do paciente⁽²⁾ ainda configuram uma realidade. Estratégias educativas e integradoras durante a formação profissional podem ser o diferencial no exercício seguro do processo de trabalho.

O cuidado em saúde, muitas vezes, vincula-se à necessidade de medicamentos, especialmente entre pacientes hospitalizados e compete aos profissionais de enfermagem, sobretudo, a etapa crucial de administração⁽³⁾. A administração de medicamentos é uma ação que requer do profissional de saúde habilidade psicomotora, raciocínio clínico e tomada de decisão e seu sucesso afeta diretamente a qualidade e a segurança do atendimento ao paciente⁽⁴⁾.

Nesse contexto, a qualidade do desempenho prático profissional, uma vez que não é isento de erros, pode repercutir na segurança do paciente⁽⁵⁾. Os erros de medicação (EM), apesar de preveníveis, constituem-se em uma preocupação global no cenário de assistência à saúde, com potencial impacto no tempo de internação, na recuperação e nas taxas de mortalidade dos pacientes⁽³⁾.

Comumente, os currículos de graduação em enfermagem estão ancorados no ensino tradicional, quando o professor é o transmissor de conteúdos e ao estudante destina-se o papel passivo de memorizar as informações, sem corresponsabilidade pelo que deve ser aprendido⁽⁶⁾. Isso limita a transposição dos conhecimentos adquiridos em sala de aula à prática real e predispõe a ocorrência de erros⁽⁷⁾. Tal cenário pode ser agravado em função da limitada oferta de estágios ou ambientes de prática geradores de oportunidades de aprendizagem com pacientes reais⁽⁸⁾.

As metodologias ativas representam, nesse contexto, uma alternativa potencial, capazes de incluir o estudante como coparticipante do processo de ensino-aprendizagem^(9-11). A estratégia de simulação realística se destaca por promover um ambiente seguro à aquisição e aperfeiçoamento de conhecimentos, habilidades e atitudes, por meio da reprodução de ambientes clínicos próximos ao real⁽¹²⁾.

Embora já se conheçam os benefícios da simulação em diversos contextos educacionais^(13-14), inclusive na promoção de competências relacionadas ao processo de medicação^(15-16), faz-se necessário revisitar a literatura para compreender o nível do conhecimento atual e elencar quais são os caminhos futuros a se percorrer no ensino do cuidado seguro em enfermagem.

OBJETIVO

Investigar as evidências que indiquem a contribuição da simulação realística de alta, média ou baixa fidelidade para aquisição de conhecimentos, habilidades e atitudes na administração segura de medicamentos.

MÉTODOS

Aspectos éticos

A pesquisa não foi submetida ao comitê de ética, por tratar-se de uma revisão integrativa. No entanto, mantiveram-se as ideias originais dos autores das publicações utilizadas para a elaboração deste estudo.

Desenho do estudo

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, delineamento que possibilita a síntese de achados em estudos primários sobre um fenômeno em investigação. O percurso de construção desta revisão estruturou-se em seis etapas: 1) elaboração da questão de pesquisa; 2) definição das bases de dados e critérios de inclusão e exclusão dos estudos; 3) definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados; 4) avaliação dos estudos incluídos; 5) interpretação dos resultados; 6) apresentação da síntese do conhecimento⁽¹⁷⁾.

Para construção da pergunta de pesquisa, utilizou-se a estratégia PICO⁽¹⁸⁾, acrônimo formado por P – população (estudantes de graduação em enfermagem); I – intervenção (simulação de baixa, média e/ou alta fidelidade); C – comparação (estratégia tradicional de ensino); O – outcome/desfecho (conhecimentos, habilidades ou atitudes na administração segura de medicamentos). Desta forma, esta revisão foi norteada pela seguinte questão: qual a contribuição da estratégia de simulação realística de baixa, média ou alta fidelidade no processo de aprendizagem relacionado à administração segura de medicamentos, quando comparada ou não a metodologia tradicional de ensino para estudantes de graduação em enfermagem?

Neste estudo, consideramos estratégia tradicional aquela na qual o professor é o sujeito ativo no processo de ensino-aprendizagem e repassa o conhecimento de forma narrativa aos estudantes, ouvintes, que devem memorizar, repetir e fixar o conteúdo. No escopo do ensino tradicional, enquadram-se as aulas expositivas, palestras, apostilas didáticas, resolução de exercícios-modelo com problemas fictícios fundamentados no conteúdo apresentado pelo professor, bem como outras nas quais o estudante se configure como passivo no processo de construção do conhecimento^(7,19-20).

A busca bibliográfica foi realizada nas bases de dados: Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), através do portal da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS); Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), através do portal da PubMed; Scopus; Web of Science e Science Direct da Elsevier.

Critérios de inclusão e exclusão

Estabeleceram-se como critérios de inclusão: artigos originais, publicados nos últimos 10 anos (2010-2019) em português, inglês ou espanhol, cuja amostra tenha sido composta de estudantes de enfermagem e a temática pautada em treino, capacitação e/ou outras estratégias que promovessem desenvolvimento de conhecimentos, habilidades e competências relacionadas a administração segura de medicamentos por meio da simulação de baixa, média ou alta fidelidade. Foram excluídos os estudos cuja ênfase da descrição do processo de administração de medicamentos foi o público pediátrico, neonatal ou obstétrico, artigos duplicados, de revisão e aqueles que não respondessem à pergunta de pesquisa.

Após a seleção, os títulos e os resumos elegíveis na busca foram analisados de forma independente pelos dois pesquisadores, que, ao final do processo de elegibilidade, reuniram-se para avaliar as convergências e reduzir as discordâncias na seleção, selecionando, assim, os artigos incluídos na revisão.

Coleta e organização dos dados

Para sistematizar a busca nas bases de dados, elencaram-se os seguintes Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), bem como os equivalentes na língua espanhola e inglesa (Medical Subject Headings – MeSH): “estudantes de enfermagem”, “simulação”, “treinamento por simulação de alta fidelidade”, “erros de medicação” e “farmacologia”. A partir dos descritores, foram incluídos os termos não controlados provenientes da lista de sinônimos do DeCS e MeSH (Quadro 1).

Quadro 1
Descrição da estratégia PICO para elaboração da questão de pesquisa, seleção dos descritores e termos não controlados utilizados na busca por estudos primários. Brasília, Distrito Federal, Brasil, 2019

Termos elencados pelo acrônimo PICO		Descritores e termos não controlados
P	Estudantes de graduação em enfermagem	Estudantes de Enfermagem; Estudiantes de Enfermería; Nursing Student; Nursing Students; Baccalaureate Nursing Education; Baccalaureate Nursing Educations
I	Simulação de alta, média ou baixa fidelidade	Simulação; Simulación; Simulation; Treinamento com Simulação de Alta Fidelidade; Enseñanza Mediante Simulación de Alta Fidelidad; High Fidelity Simulation Training
C	Metodologias tradicionais de ensino	--
O	Conhecimento, habilidades e atitudes para administração segura de medicamentos	Medicação; Medicación; Medication; Erros de Medicação; Errores de Medicación; Medication Errors; Farmacologia; Farmacología; Pharmacology; Pharmacologies

A partir dos descritores e termos não controlados, formou-se a seguinte estratégia de busca em português e espanhol para a base de dados LILACS: (“Estudantes de Enfermagem” OR “Estudiantes de Enfermería”) AND (Simulação OR Simulación OR “Treinamento com Simulação de Alta Fidelidade” OR “Enseñanza Mediante Simulación de Alta Fidelidad”) AND (Medicação OR Medicación OR “Erros de Medicação” OR “Errores de Medicación” OR Farmacologia OR Farmacología). Para as demais bases de dados, a estratégia de busca, em inglês, foi a seguinte: (“Nursing Student” OR “Nursing Students” OR “Baccalaureate Nursing Education” OR “Baccalaureate Nursing Educations”) AND (Simulation OR “High Fidelity Simulation Training”) AND (Medication OR “Medication Errors” OR Pharmacology OR Pharmacologies).

Realizou-se a busca em julho de 2019, que resultou em 67 estudos na MEDLINE, 740 estudos na SCOPUS, 68 estudos na Web of Science, 1 estudo na LILACS e 712 estudos na Science Direct, totalizando 1.588 estudos primários. As referências foram exportadas para o gerenciador EndNoteWeb^®, onde excluíram-se 237 estudos duplicados automaticamente e com posterior checagem manual pelo pesquisador. Com auxílio da ferramenta Rayyan^®, realizou-se a leitura de títulos e resumos em pares, aplicando-se os critérios de inclusão e exclusão para determinar quais estudos estariam elegíveis para a construção da revisão, sendo selecionados 36 artigos, que foram lidos na íntegra. Desses, 14 artigos foram incluídos nesta revisão integrativa e 22 artigos foram excluídos pelos motivos descritos na Figura 1.

Figura 1
Fluxograma de identificação, registro, elegibilidade e inclusão de estudos na Revisão Integrativa, Brasília, Distrito Federal, Brasil, 2019

Análise dos dados

A extração das informações dos estudos primários foi norteada por um instrumento estruturado de coleta de dados elaborado pelos autores e avaliado por docentes de um programa de pós-graduação em enfermagem. Desta forma, criou-se uma planilha no Microsoft Office Excel 365^®, com os seguintes itens: título do artigo; autores; ano de publicação; periódico de publicação; país de publicação; objetivo do estudo; delineamento do estudo; nível de evidência; qualidade metodológica; amostra; descrição das intervenções adotadas; fidelidade do cenário; via de administração estudada; recursos utilizados na simulação; escalas e instrumentos adotados para mensuração dos desfechos; principais resultados; principais limitações; conclusões do estudo; e recomendações para estudos futuros.

A avaliação do nível de evidência seguiu uma classificação hierárquica, sendo: nível 1 - revisões sistemáticas de estudos randomizados; nível 2 - ensaio clínico randomizado individual; nível 3 - estudo de coorte ou estudo experimental não randomizado; nível 4 - estudo caso-controle, série de casos ou estudos históricos controlados; nível 5 - estudos qualitativos⁽²¹⁾.

A qualidade metodológica dos estudos primários incluídos foi avaliada com auxílio do instrumento Simulation Research Evaluation Rubric (SRR), que classifica a qualidade de um artigo publicado de acordo com 14 a 16 categorias, incluindo: introdução; antecedentes; justificativa; revisão da literatura; declaração do problema; objetivo do estudo; questão de pesquisa; teoria norteadora ou estrutura conceitual; desenho do estudo; força do desenho do estudo (quantitativo ou qualitativo); amostra e configuração do estudo; desenvolvimento da simulação; descrição da implementação da simulação; descrição do feedback ou debriefing; instrumentos do estudo (quantitativo ou qualitativo); resultados; discussão e relatório da aprovação no Conselho de Revisão Institucional ou Comitê de Ética em Pesquisa⁽²²⁾.

Ao utilizar o SRR para avaliação dos estudos primários, foi considerado se o estudo era de método misto, apenas quantitativo ou apenas qualitativo. Quando se tratou de um estudo de métodos mistos, avaliaram-se todas as 16 categorias; quando o estudo era de método único (qualitativo ou quantitativo), empregou-se apenas um método, classificado em 14 categorias. O SRR possui uma escala de classificação de 5 pontos, variando de 0 a 4, onde 0 = insatisfatório; 1 = ruim; 2 = bom; 3 = muito bom; 4 = excelente. As pontuações podem variar de 0 a 64 para estudos de método misto, e de 0 a 56 pontos para estudos de método único e são convertidas em porcentagens, de modo que a classificação final dos estudos, com base na pontuação percentual, seja a seguinte: excelente (76% a 100%), bom (50% a 75%), regular (26% a 49%) e fraco (0% a 25%)^(22-23). Os resultados do presente estudo são apresentados em formato descritivo e discutidos com base na literatura científica.

A análise dos estudos selecionados, em relação ao delineamento de pesquisa, pautou-se na literatura^(17-18,22), sendo a análise e a síntese dos dados extraídos dos artigos realizadas de forma descritiva, o que possibilitou observar, descrever e classificar os dados, com o objetivo de reunir o conhecimento produzido sobre o tema explorado na revisão.

RESULTADOS

A amostra desta revisão foi composta por 14 estudos primários publicados, majoritariamente, na língua inglesa (n=13; 92,9%), com exceção de um estudo publicado em língua portuguesa (7,1%). As publicações ocorreram entre os anos de 2013 e 2019, concentradas principalmente em 2018 (n=4; 28,6%) e provenientes dos Estados Unidos (n=9; 64,3%), Turquia (n=2; 14,3%), Israel (n=2; 14,3%) e Brasil (n=1; 7,1%), sendo o periódico de maior destaque o Teaching and Learning in Nursing (n=4; 28,6%), conforme os dados apresentados no Quadro 2.

Quadro 2
Caracterização dos estudos primários incluídos na amostra (n=14). Brasília, Distrito Federal, Brasil, 2019

Título do Artigo	Autores	Ano	Periódico de Publicação	País de Publicação
Transferability of Medication Administration Simulation Training to Clinical Settings ( 24 )	Rinat Avraham, Vlada Shor, Nancy Hurvitz, Rachel Shvartsur, Einat Kimhi	2018	Teaching and Learning in Nursing	Israel
Impact of simulation on safe medication practice with diploma/ADN students ( 25 )	Carol A. Campbell	2013	Teaching and Learning in Nursing	EUA
Now I know how! The learning process of medication administration among nursing students with non-immersive desktop virtual reality simulation ( 26 )	Ilana Dubovi, Sharona T. Levy, Efrat Dagan	2017	Computers & Education	Israel
Using simulation to improve the medication administration skills of undergraduate nursing students ( 27 )	Margaret A. Harris, Laura Pittiglio, Sarah E. Newton, Gary Moore	2014	Nursing Education Perspectives	EUA
Effect of Simulation on Nursing Students' Medication Administration Competence ( 28 )	Melissa Jarvill, Sheryl Jenkins, Olcay Akman, Kim Schafer Astroth, Carla Pohl, Peggy J. Jacobs	2018	Clinical Simulation in Nursing	EUA
An Advanced Medication Administration Experience to Promote Students' Knowledge Acquisition in the Skill of Administering Medications ( 29 )	Susan H. Kelly, Linda Koharchik, Rosanna Henry, Marie Cippel, Susan Hardner, Amber Kolesar, Bernadette Clark	2018	Teaching and Learning in Nursing	EUA
Using High-Fidelity Simulation to Increase Nursing Student Knowledge in Medication Administration ( 30 )	Leona Konieczny	2016	Teaching and Learning in Nursing	EUA
Medication Safety Simulation to Assess Student Knowledge and Competence ( 31 )	Bette Mariani, Jennifer Gunberg Ross, Susan Paparella, Lois Ryan Allen	2017	Clinical Simulation in Nursing	EUA
Simulação realística: método de melhoria de conhecimento e autoconfiança de estudantes de enfermagem na administração de medicamento(32)	Mayara Silva do Nascimento, Marcia Cristina da Silva Magro	2018	REME Revista Mineira de Enfermagem	Brasil
Use of simulation from high fidelity to low fidelity in teaching of safe-medication practices ( 33 )	Zehra Kan Onturk, Esra Ugur, Vildan Kocatepe, Elif Ates, Nermin Ocaktan, Vesile Unver, Ukke Karabacak	2019	Journal of the Pakistan Medical Association	Turquia
The effect of simulation training on baccalaureate nursing students' competency in performing intramuscular injection ( 34 )	Jennifer Gunberg Ross	2015	Nursing Education Perspectives	EUA
Impact of Simulation-Enhanced Pharmacology Education in Prelicensure Nursing Education ( 35 )	Jill Steiner Sanko, Mary Mckay	2017	Nurse Educator	EUA
Using standardized patients in nursing education: Effects on students' psychomotor skill development ( 36 )	Senay Sarmasoglu, Leyla Dinç, Melih Elçin	2016	Nurse Educator	Turquia
Home care simulation for student nurses: Medication management in the home ( 37 )	Diana R. Mager, Suzanne Hetzel Campbell	2013	Nurse Education Today	EUA

Predominaram os estudos quase-experimentais, nível 3 na hierarquia de evidências (n=11; 78,6%), seguidos dos ensaios clínicos randomizados, nível 2 na classificação hierárquica das evidências (n=3; 21,4%). Todos os estudos apresentaram natureza quantitativa, e 21,4%, utilizaram apenas estatística descritiva^(25,30,34). Na aplicação do instrumento SRR, que varia de 0 a 56 pontos em estudos unicamente quantitativos, verificou-se uma distribuição da qualidade dos estudos de bom (n=8; 57,1%) a excelente (n=6; 42,9%), variando entre 31 e 54 pontos correspondentes a 55,35% a 96,42% na qualidade metodológica (Quadro 3).

Quadro 3
Descrição dos principais resultados obtidos pelos estudos primários incluídos na amostra (n=14), Brasília, Distrito Federal, Brasil, 2019

Título do Artigo	Objetivo	Desenho/Nível de Evidência/SRR	Principais resultados
Transferability of Medication Administration Simulation Training to Clinical Settings ( 24 )	Avaliar o uso de simulação individual para preparar estudantes de enfermagem para administração de medicamentos em pacientes em ambiente clínico.	Estudo quase experimental prospectivo, com grupo de comparação   Nível 3   SRR = 50 (89,28%)	Os estudantes que participaram da simulação relataram maior preparo (p=0,002) e demonstraram habilidades psicomotoras (p=0,04) e pensamento crítico (p=0,03) com relação aos estudantes que não simularam. O conhecimento foi semelhante entre os grupos (p=0,51).
Impact of simulation on safe medication practice with diploma/ADN students ( 25 )	Examinar o efeito da simulação na prática segura de medicamentos para estudantes de enfermagem.	Estudo quase experimental, com grupo de comparação   Nível 3   SRR = 52 (92,85%)	Os estudantes do grupo experimental (simulação) demonstraram-se mais satisfeitos e confiantes com o desenvolvimento das habilidades, obtendo o conhecimento necessário a partir da simulação para administrar medicamentos de forma segura na área clínica. As classificações de desempenho foram mescladas entre os grupos controle (educação tradicional) e experimental.
Now I know how! The learning process of medication administration among nursing students with non-immersive desktop virtual reality simulation ( 26 )	Avaliar a eficácia da simulação "Realidade Virtual de Aprendizagem Intercalada em Farmacologia" PILL-VR como uma estratégia de ensino em larga escala para a administração de medicamentos entre estudantes de enfermagem.	Estudo quase experimental, com grupo de comparação   Nível 3   SRR = 50 (89,28%)	Após a simulação, o grupo experimental (simulação virtual) obteve pontuações significativamente mais altas perto do teto de 100%, enquanto o grupo controle (currículo normativo baseado em palestras) não melhorou seu desempenho geral para administração de medicamentos (p<0,001).
Using simulation to improve the medication administration skills of undergraduate nursing students ( 27 )	Examinar métodos de simulação para melhorar as habilidades de cálculo e administração de medicamentos para estudantes de enfermagem.	Estudo piloto quase experimental, sem grupo de comparação   Nível 3   SRR = 40 (71,42%)	As pontuações do exame de administração de medicamentos do grupo de experimental (simulação) foram significativamente maiores do que as pontuações do grupo controle (ensino tradicional) (p=0,004).
Effect of Simulation on Nursing Students' Medication Administration Competence ( 28 )	Examinar o efeito de uma experiência de simulação individual (ISE) na competência de administração de medicamentos em estudantes de enfermagem.	Ensaio clínico randomizado, controlado   Nível 2   SRR = 46 (82,14%)	Os estudantes do grupo experimental (simulação) obtiveram pontuação significativamente mais alta no pós-teste do que os estudantes do grupo controle (prática tradicional) (p=0,00), evidenciando competência superior para administração de medicamento.
An Advanced Medication Administration Experience to Promote Students' Knowledge Acquisition in the Skill of Administering Medications(29)	Verificar se uma simulação avançada melhora o desempenho de estudantes para administração de medicamentos no exame médico cirúrgico.	Estudo quase-experimental, com grupo de comparação   Nível 3   SRR = 44 (78,57%)	Os estudantes que participaram da intervenção (simulação) demonstraram notas agregadas significativamente mais altas na seção de administração de medicamentos, além de apresentaram confiança mais alta em sua capacidade de administrar medicamentos a beira leito, e demonstraram que conseguiriam vincular a experiência da simulação no atendimento ao paciente.
Using High-Fidelity Simulation to Increase Nursing Student Knowledge in Medication Administration ( 30 )	Comparar a simulação de alta fidelidade e de baixa fidelidade no conhecimento farmacológico de estudantes de enfermagem.	Ensaio clínico randomizado controlado   Nível 2   SRR = 35 (62,5%)	No pré-teste, ambos os grupos obtiveram pontuação média de 5 em 10. No pós-teste, o grupo de simulação de alta fidelidade obteve pontuação de 8,15 em 10, mais alta que o grupo de simulação de baixa fidelidade, que obteve 7,02 em 10. As pontuações demonstram que a simulação de alta fidelidade aumenta o conhecimento dos estudantes relacionados à administração de medicamentos.
Medication Safety Simulation to Assess Student Knowledge and Competence ( 31 )	Investigar o efeito de uma experiência de aprendizagem em simulação sobre segurança na administração de medicamentos.	Ensaio clínico randomizado controlado   Nível 2   SRR = 54 (96,42%)	Após a simulação, o grupo experimental (simulação usual e adicional) apresentou conhecimento (p=0,02) e competência (p=0,028) para administração de medicamentos superiores que o grupo controle (simulação usual).
Simulação realística: método de melhoria de conhecimento e autoconfiança de estudantes de enfermagem na administração de medicamento(32)	Identificar se o emprego de simulação realística interfere na aquisição, retenção de conhecimento e na autoconfiança para administração de medicamento por via parenteral em estudantes de enfermagem.	Estudo quase experimental, sem grupo de comparação   Nível 3   SRR = 41 (73,21%)	Os estudantes demonstraram melhora significativa do conhecimento sobre a técnica de administração de medicamento por via parenteral do pré-teste para o pós-teste (p=0,001). Do pré-teste para a fase de retenção do conhecimento, ocorrida três meses após a fase inicial, os estudantes sustentaram melhora significativa de conhecimento (p=0,001). Os estudantes mostraram-se mais confiantes para administrar medicamentos por via parenteral da fase do pré-teste para o pós-teste (p=0,02) e para a fase de retenção (p=0,03).
Use of simulation from high fidelity to low fidelity in teaching of safe-medication practices ( 33 )	Avaliar os efeitos das técnicas de simulação nos resultados da aprendizagem no ensino de administração segura de medicamentos para estudantes de enfermagem do primeiro ano.	Estudo quase experimental, sem grupo de comparação   Nível 3   SRR = 39 (69,64%)	A pontuação total dos alunos no pós-teste foi maior que no pré-teste (p=0,046). O desempenho dos estudantes no cenário de prática segura de medicação foi satisfatório. A satisfação e a autoconfiança também foram satisfatórias após a simulação.
The effect of simulation training on baccalaureate nursing students' competency in performing intramuscular injection ( 34 )	Determinar o efeito do treinamento em simulação na competência dos estudantes de enfermagem de bacharelado em administrar injeções intramusculares (IM).	Estudo quase experimental, com grupo de comparação   Nível 3   SRR = 31 (55,35%)	A competência de injeção intramuscular dos estudantes que receberam treinamento em simulação foi superior à competência de injeção intramuscular de estudantes que não receberam treinamento em simulação.
Impact of Simulation-Enhanced Pharmacology Education in Prelicensure Nursing Education ( 35 )	Testar o efeito da simulação em estudantes de graduação em enfermagem sobre a confiança, competência e eventos adversos na prática de administração de medicamentos.	Estudo quase experimental, com grupo de comparação   Nível 3   SRR = 37 (66,07%)	Melhorias na competência autorreferida ao longo do tempo foram observadas nos dois grupos (p<0,001). O grupo controle (prática tradicional) demonstrou um decréscimo na confiança autorreferida ao longo do tempo (p<0,001). Os estudantes do grupo controle declararam maior competência pós-teste, em comparação ao grupo experimental (simulação) (p=0,034). A administração de medicamentos em tempo correto (p=0,021) e higienização correta das mãos (p=0,017) foram maiores no grupo experimental.
Using standardized patients in nursing education: Effects on students' psychomotor skill development ( 36 )	O objetivo principal deste estudo foi examinar o impacto do uso de PS no desenvolvimento de habilidades relacionadas à medição da pressão arterial e administração de injeção subcutânea entre estudantes de enfermagem iniciantes.	Estudo quase experimental, com grupo de comparação   Nível 3   SRR = 38 (67,85%)	Os escores de desempenho para a administração da injeção subcutânea foi próxima entre os grupos controle (palestra teórica) e experimental (simulação) (p=0,524). Os estudantes do grupo experimental relataram que as práticas simuladas em laboratório foram eficazes para melhorar a habilidade de administração de injeção subcutânea. Relatos verbais dos estudantes do grupo experimental reforçam que a prática simulada com pacientes padronizados melhorou a autoconfiança.
Home care simulation for student nurses: Medication management in the home ( 37 )	Avaliar a o conhecimento, as habilidades e a capacidade dos alunos de administrar adequadamente medicamentos durante um atendimento domiciliar simulado.	Estudo quase experimental, com grupo de comparação   Nível 3   SRR = 42 (75,5%)	Os estudantes do grupo experimental (simulação) demonstraram aumento significativo e mais expressivo nos escores de autoconfiança percebidos do pré para o pós-simulação (p<0,01). O grupo experimental (90%) e o grupo controle (experiência tradicional) (82%) demonstraram melhora no conhecimento, embora o experimental tenha sido superior (p=0,02).

Os estudos primários incluídos descreveram na proposta de simulação o uso prioritário de pacientes padronizados (role play) (42,8%) e manequins de alta fidelidade (35,7%). Não foi relatado emprego de manequins de média fidelidade. Ademais, o conteúdo predominante dos estudos abordou cenários de alta fidelidade (50,0%) e as vias de administração oral (42,8%), endovenosa (35,7%) e subcutânea (35,7%). Parte considerável da amostra não especificou os recursos de aprendizagem utilizados na simulação (28,6%), o grau de fidelidade (35,7%) e a via de administração adotada nos cenários (21,4%). Vale ressaltar que cada estudo pode ter apresentado mais de uma característica dentre as descritas na Tabela 1.

Tabela 1
Recursos utilizados pelos estudos para realização da simulação, grau de fidelidade dos cenários empregados e características da administração de medicamento abordada nos estudos incluídos (n=14). Brasília, Distrito Federal, Brasil, 2019

Características (n=14)	n	%	Estudos
Recursos utilizados na simulação
Manequim de alta fidelidade	5	35,7	(25), (28), (30), (31), (32)
Manequim de média fidelidade	0	0,0	-
Manequim de baixa fidelidade	3	21,4	(29), (30), (33)
Pacientes padronizados (role play)	6	42,8	(25), (29), (31), (33), (34), (36)
Ambiente de realidade virtual	2	14,3	(26), (33)
Não especificado	4	28,6	(24), (27), (35), (37).
Grau de fidelidade dos cenários
Cenário de alta fidelidade	7	50,0	(25), (26), (28), (30), (31), (32), (33)
Cenário de média fidelidade	1	7,1	(34)
Cenário de baixa fidelidade	4	28,3	(29), (30), (33), (34)
Não especificado	5	35,7	(24), (27), (35), (36), (37)
Via de administração abordada
Via oral	6	42,8	(27), (28), (30), (31), (35), (37)
Via endovenosa	5	35,7	(27), (29), (31), (33), (35)
Via intramuscular	4	28,6	(27), (31), (33), (34)
Via subcutânea	5	35,7	(30), (31), (33), (35), (36)
Via inalatória	1	7,1	(30)
Outras	1	7,1	(32)i
Não especificado	3	21,4	(24), (25), (26)

• Nota:
• ⁱ
  Estudo apontou apenas via de administração parenteral, não discriminando a sua especificidade.

Do total de 14 estudos revisados, apenas 1 (7,1%; nível 3) evidenciou que os estudantes que vivenciaram abordagem tradicional (grupo controle) demonstraram melhores escores no instrumento de autoavaliação da competência para administração de medicamentos, em comparação aos estudantes do grupo experimental, que vivenciou ensino baseado em simulação⁽³⁵⁾. Além deste, outros 3 (21,4%; nível 3) estudos não evidenciaram diferenças entre a estratégia de simulação e o ensino tradicional no que se refere ao conhecimento adquirido⁽²⁴⁾ e à performance prática do estudante para administração de medicamentos^(25-26). Ainda, neste contexto, 10 outros estudos (71,4%) evidenciaram que a estratégia de simulação mostrou maior efetividade para desenvolver competências de estudantes do que a metodologia tradicional, e, nesse caso, o nível de evidência variou entre 3 (70%) e 2 (30%).

DISCUSSÃO

Este estudo avaliou a contribuição da estratégia de simulação de baixa, média ou alta fidelidade no processo de aprendizagem. Os resultados confirmaram que a simulação realística empregada como estratégia de ensino melhora o ganho de conhecimento, habilidades e atitudes na administração segura de medicamentos para estudantes de graduação em enfermagem, isoladamente ou quando comparada à metodologia tradicional de ensino.

No cenário mundial, a publicação do relatório do Institute of Medicine (IOM) foi o ponto de partida para as discussões acerca da segurança do paciente, pautada na grande ocorrência de eventos adversos relacionados aos cuidados em saúde nos Estados Unidos. Nesse relatório, a ocorrência de EM mostrou grande expressividade e destaque na comunidade científica⁽³⁸⁾.

Seguramente, enfermeiros inexperientes e estudantes de enfermagem apresentam dificuldades na administração segura de medicamentos, falta de julgamento clínico e de reconhecimento de problemas no processo de medicação, condições que podem ser minimizadas ou suprimidas pelo processo de ensino e aprendizagem mediado pela simulação realística, estratégia ativa e inovadora^(39-40), achado descrito nos estudos incluídos nesta revisão. Sobretudo, a simulação, per se, é uma estratégia capaz de melhorar a segurança do paciente e ainda se mostra eficaz para diminuir os EM⁽⁴¹⁾. Embora a maioria dos estudos destaque os efeitos positivos da simulação para o ganho de conhecimento e habilidades técnicas e não técnicas, o método tradicional é o modelo predominante no ensino da enfermagem brasileira e tem seu espaço até os dias de hoje. Principalmente pela adoção de tendências progressistas, a escola tradicional ainda representa uma das formas de proporcionar aprendizagem, considerando os diferentes espaços e acesso a tecnologias⁽⁴²⁾.

Em uma meta-análise, assim como nos estudos da presente revisão integrativa, foi possível identificar os efeitos e as melhorias significativas após implementação da educação mediada por simulação em vários domínios do ensino de enfermagem⁽⁴³⁾.

Tais achados podem ser fundamentados pela compreensão da estratégia de simulação com uso de manequins como método didático efetivo e inovador capaz de auxiliar no processo de ensino e aprendizagem, por reproduzir um ambiente seguro e controlado, sem riscos à segurança do paciente, possibilitando ao estudante a prática de diversos procedimentos⁽⁴⁴⁾. Logo, os estudos desta revisão reafirmam essa perspectiva, destacando a melhoria do conhecimento, pensamento crítico e tomada de decisão como resultado da estratégia de simulação.

A incapacidade potencial dos estudantes em estabelecer uma relação com o manequim como pessoa real, principalmente no espectro da comunicação e segurança, evidencia uma importante fragilidade do uso de simuladores de pacientes. No entanto, a alternativa emerge a partir do uso de pacientes padronizados, atores suficientemente treinados em reproduzir sinais, sintomas, sentimentos do paciente e gerar oportunidades na melhoria da comunicação e da autoconfiança para administração segura de medicamentos^(45-46). O impacto da simulação na aprendizagem dos estudantes tem estreita relação com a competência e experiência do facilitador em guiar discussões reflexivas, estimulando os aprendizes a encontrar as melhores soluções baseadas nos cenários simulados. Embora muitos avanços sejam aparentes, a dificuldade de acesso a recursos tecnológicos para muitos docentes ainda configura uma realidade e exprime necessidade de discussão⁽⁴⁷⁾.

Além dos simuladores de pacientes (manequins) e dos pacientes padronizados (role play), o uso da simulação virtual tem sido incentivado por agregar ainda mais inovação e interatividade, quando comparada à simulação tradicional, se caracterizando por modalidades, como a simulação baseada em desktop/tela (SBD) e a realidade virtual tridimensional (3D-RV). Na SBD, o cenário clínico com um ou mais pacientes é apresentado por meio da tela de superfície digital e permite interações através de um avatar capaz de realizar manipulações e procedimentos. A 3D-RV vai além dos limites da tela, pois permite a imersão completa do estudante em um ambiente digital⁽⁴⁸⁾.

As estratégias de simulação com realidade virtual mostram vantagens sobre a simulação de pacientes baseada em manequins, destacando-se pela possibilidade de replicabilidade, portabilidade, assincronia, distribuição e coleção dos dados. Todavia, as desvantagens do uso da realidade virtual incluem o alto custo e o tempo elevado de desenvolvimento do software, propensão a problemas técnicos e fidelidade prejudicada para algumas aplicações que exijam, por exemplo, habilidades psicomotoras⁽⁴⁸⁾. Dois estudos incluídos nesta revisão utilizaram a SBD, e seus resultados indicaram que a estratégia contribui para o ganho de conhecimento, satisfação e autoconfiança de estudantes de enfermagem na administração de medicamentos^(26,33). Contudo, recomenda-se a realização de estudos primários que comparem a simulação com realidade virtual ou outras estratégias de aprendizagem em diferentes contextos, de modo a verificar sua aplicabilidade no ensino de enfermagem, em especial na administração segura de medicamentos.

A administração de medicamentos é uma atividade que pode ser desenvolvida individualmente. Alguns autores adotaram cenários, nos quais o estudante participou de forma individual^{(24,26,28,32,37)}, em dupla^(25,34-35) ou em grupo^(27,30). Não foi possível estabelecer, contudo, se existem diferenças entre o uso de cenários individuais ou com mais de um estudante na promoção de competência em administrar de forma segura medicamentos, logo, ainda são necessários estudos que averiguem esta vertente.

Limitações do estudo

Apesar de a simulação realística demonstrar resultados superiores para aquisição de conhecimentos, habilidades e atitudes na administração segura de medicamentos em relação à estratégia tradicional, o pequeno número de estudos primários elegíveis demonstra fragilidade para generalização dos achados, por incluírem participantes em diferentes níveis de treinamento de forma não padronizada, configurando as limitações desta revisão.

Contribuições para a área da enfermagem

Embora o uso de estatística descritiva em alguns estudos incluídos dificulte o estabelecimento de uma relação causal entre o uso da simulação e a aquisição de competências para a administração segura de medicamentos^(25,30,34) e apesar das limitações descritas, este estudo sugere que a educação mediada por simulação exerce influência positiva no ganho de competências dos estudantes de enfermagem na administração segura de medicamentos. Esses resultados fornecem dados científicos relevantes relacionados à implementação da simulação no ensino de enfermagem.

CONCLUSÃO

A simulação realística, enquanto metodologia ativa e inovadora de aprendizagem, foi destacada em estudos primários como uma estratégia promissora para o ensino de administração de medicamentos a partir de práticas seguras adotadas na educação em enfermagem. Simuladores de baixa e alta fidelidade, pacientes padronizados e simulação virtual são recursos tecnológicos capazes de contribuir para o ganho de conhecimento, habilidades e atitudes essenciais para a segurança do paciente. Portanto, revelam maiores facilidades ao processo de ensino e aprendizagem em relação a estratégias tradicionais, dada à corresponsabilidade introjetada no estudante durante esse processo.

• FOMENTO
  O presente estudo foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) – Brasil, por meio da Bolsa de Demanda Social concedida ao primeiro autor durante o curso de mestrado acadêmico.

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Editado por

EDITOR IN CHIEF: Dulce Barbosa

ASSOCIATE EDITOR: Alexandre Balsanelli

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Dez 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  11 Mar 2020
• Aceito
  14 Jun 2020