Surto de hepatite A associado ao consumo de alimentos e práticas sexuais: estudo caso-controle, Curitiba, Paraná, 2024RESUMO
Objetivo: Identificar fatores associados à infecção por hepatite A em Curitiba, Paraná.
Métodos: Trata-se de um estudo caso-controle com indivíduos de idade ≥16 anos, residentes em Curitiba, Paraná, selecionados a partir da base do laboratório municipal. Definimos como casos os indivíduos com sorologia reagente para hepatite A e como controles aqueles com sorologia não reagente, no período de 1/11/2023 a 29/5/2024. Os dados foram coletados por questionário autopreenchível. Realizou-se análise bivariada seguida de regressão logística hierárquica para estimar odds ratio (OR) e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%).
Resultados: Participaram 242 indivíduos (121 casos e 121 controles). Os casos apresentaram maior proporção de indivíduos do sexo masculino (64,5% versus 52,5%), brancos (78,5% vs. 63,8%) e de homens que fazem sexo com homens (HSH) (25,6% vs. 12,4%) quando comparados aos controles. No modelo multivariado ajustado, a infecção por hepatite A manteve associação significativa com o consumo de peixe cru (ORa 2,54; IC95% 1,39; 4,64; p-valor 0,002) e com ser HSH (ORa 2,38; IC95% 1,10; 4,85; p-valor 0,027). A não realização de refeições fora do domicílio apresentou efeito protetor (ORa 0,22; IC95% 0,08; 0,62; p-valor 0,004).
Conclusão: No contexto do surto investigado, a infecção por hepatite A esteve associada ao consumo de peixe cru e à identificação como HSH, enquanto não realizar refeições fora do domicílio mostrou-se fator protetor. Esses achados indicam a relevância de medidas de prevenção relacionadas tanto à segurança alimentar quanto a grupos populacionais específicos, especialmente em cenários de surtos urbanos.
Palavras-chave:
Vírus da Hepatite A; Surtos de Doenças; Doenças Transmitidas por Alimentos; Comportamento Sexual; Estudos de Casos e Controles
Abstract
Objective: To identify factors associated with hepatitis A infection in Curitiba, Paraná, Brazil.
Methods: This is a case-control study with individuals aged ≥16 years, living in Curitiba, Paraná, selected from the municipal laboratory base. We defined as cases individuals with reactive serology for hepatitis A and as controls those with non-reactive serology, from November 1st, 2023 to May 29th, 2024. Data were collected using a self-administered questionnaire. Bivariate analysis was performed followed by hierarchical logistic regression to estimate odds ratio (OR) and respective 95% confidence intervals (95%CI).
Results: A total of 242 individuals participated (121 cases and 121 controls). The cases had a higher proportion of males (64.5% vs. 52.5%), Whites (78.5% vs. 63.8%), and men who have sex with men (MSM) (25.6% vs. 12.4%) when compared to controls. In the adjusted multivariate model, hepatitis A infection maintained a significant association with raw fish consumption (aOR 2.54; 95%CI 1.39; 4,64; p-value 0.002) and with MSM (aOR 2.38; 95%CI 1.10; 4,85; p-value 0.027). Not eating out had a protective effect (aOR 0.22; 95%CI 0.08; 0,62; p-value 0.004).
Conclusion: In the context of the investigated outbreak, hepatitis A infection was associated with the consumption of raw fish and identification as MSM, while not eating out was a protective factor. These findings indicate the relevance of prevention measures related to both food security and specific population groups, especially in scenarios of urban outbreaks.
Keywords:
Hepatitis A Virus; Disease Outbreaks; Foodborne Diseases; Sexual Behavior; Case-Control Studies
Resumen
Objetivos: Identificar los factores asociados a la infección por hepatitis A en Curitiba, Paraná (Brasil).
Métodos: Se trata de un estudio de caso-control con individuos ≥16 años de edad, residentes en Curitiba, Paraná, seleccionados de la base del laboratorio municipal. Definimos como casos a individuos con serología reactiva para hepatitis A y como controles aquellos con serología no reactiva, en el periodo del 1/11/2023 al 29/5/2024. Los datos se recopilaron mediante un cuestionario autoadministrado. Se realizó un análisis bivariado, seguido de una regresión logística jerárquica, para estimar odds ratios (OR) y los respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%).
Resultados: Participaron 242 individuos (121 casos y 121 controles). Los casos mostraron una mayor proporción de individuos del sexo masculino (64,5% versus 52,5%), blancos (78,5% vs. 63,8%) y de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) (25,6% vs. 12,4%) en comparación con los controles. En el modelo multivariado ajustado, la infección por hepatitis A mantuvo una significativa asociación con el consumo de pescado crudo (ORa 2,54; IC 95% 1,39; 4,64; p-valor 0,002) y con ser HSH (ORa 2,38; IC 95% 1,10; 4,85; p-valor 0,027). No comer fuera de casa tuvo un efecto protector (ORa 0,22; IC 95% 0,08; 0,62; p-valor 0,004).
Conclusión: En el contexto del brote investigado, la infección por hepatitis A se asoció con el consumo de pescado crudo y con la identificación como HSH, mientras que no comer fuera de casa demostró ser un factor protector. Estos hallazgos indican la relevancia de las medidas de prevención relacionadas tanto con la seguridad alimentaria como con grupos poblacionales específicos, especialmente en escenarios de brotes urbanos.
Palabras clave:
Virus de la Hepatitis A; Brotes de Enfermedades; Enfermedades Transmitidas por los Alimentos; Comportamiento Sexual; Estudios de Casos y Controles
Esta pesquisa respeitou os princípios éticos, obtendo os seguintes dados de aprovação:
Comitê de ética em pesquisa: Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
Número do parecer: 7.545.013
Data de aprovação: 13/6/2025
Certificado de apresentação de apreciação ética: 87956525.0.0000.0008
Registro do consentimento livre e esclarecido: Dispensado.
Introdução
A hepatite A é uma infecção viral aguda causada pelo Vírus da Hepatite A (HAV), com transmissão predominantemente fecal-oral 1. Muito raramente foram reportados casos de transmissão do HAV através de transfusão de produtos sanguíneos 2,3. Embora esteja relacionada historicamente a condições precárias de saneamento básico, surtos em ambientes urbanos têm ocorrido com crescente frequência, afetando também populações com maior acesso a serviços de saúde 4-6. Essa mudança no padrão epidemiológico reflete a transição da circulação endêmica para surtos pontuais, nos quais a infecção ocorre em indivíduos suscetíveis 7,8, particularmente jovens adultos, com potencial de maior gravidade clínica 1.
O período de incubação médio da hepatite A é de 28 dias, variando de 15 a 50 dias 1. Pessoas infetadas podem transmitir o vírus desde o período de incubação até cerca de uma semana após o aparecimento da icterícia 9, o que pode propiciar o prolongamento de surtos por longos períodos.
A transmissão pode ocorrer por meio de água ou alimentos contaminados, especialmente produtos consumidos crus ou mal higienizados 10. Surtos alimentares relacionados ao consumo de peixe cru, mariscos ou frutas contaminadas têm sido descritos em diversos países 4,11-14. Além disso, há evidências consistentes da relevância de práticas sexuais como via de infecção, especialmente entre homens que fazem sexo com homens (HSH), com relatos de surtos em grandes centros urbanos da Europa e das Américas 15-20. No Brasil, surtos recentes de hepatite A foram registrados em São Paulo (2017), Florianópolis (2023) e Campo Grande (2024) 8,20,21, incluindo surto com transmissão interpessoal relatada 20.
Esta investigação teve como objetivo identificar fatores associados à infecção por hepatite A em Curitiba, Paraná.
Métodos
Delineamento do estudo
Trata-se de estudo caso-controle não pareado com participantes residentes em Curitiba, Paraná, Brasil, que realizaram teste diagnóstico para o Vírus da Hepatite A (HAV) no Laboratório Municipal de Curitiba (LMC).
Contexto
Em 2023, Curitiba, Paraná, enfrentou surto de hepatite A, sem fonte de exposição claramente identificada. No período de 1º de novembro de 2023 a 29 de maio de 2024 foram confirmados 281 casos, dos quais cinco vieram a óbito e um caso necessitou de transplante hepático. A infecção ocorreu predominantemente em indivíduos jovens adultos do sexo masculino 22. Diante desse cenário, uma equipe do Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Serviços do Sistema Único de Saúde (EpiSUS-Avançado), em parceria com a equipe de vigilância local, conduziu esta investigação.
Participantes
Foram elegíveis residentes no município de Curitiba que realizaram teste diagnóstico para hepatite A na rede do LMC entre 1º de novembro de 2023 e 29 de maio de 2024.
Definimos como casos os indivíduos com idade ≥16 anos, residentes em Curitiba, com resultado reagente para anticorpos contra o Vírus da Hepatite A - Imunoglobulina M (anti-HAV IgM), entre 1º de novembro de 2023 e 29 de maio de 2024. Já os controles foram definidos como indivíduos com idade ≥16 anos, residentes no município, com resultado não reagente para anti-HAV IgM, no mesmo período e laboratório.
Para a seleção de participantes, adotamos uma relação caso-controle de 1:1, sem pareamento. Todos os casos diagnosticados no período do estudo foram convidados a participar. Selecionamos os controles por amostragem aleatória simples, a partir da listagem de todos os indivíduos que realizaram exame no LMC e apresentaram resultado não reagente para anti-HAV IgM. Inicialmente sorteou-se um número de controles equivalente ao de casos elegíveis (1 controle para cada caso) e adicionalmente selecionou-se uma reserva de 33% de controles para reposição, caso não fosse alcançado o número mínimo estabelecido.
Em ambos os grupos, excluímos indivíduos com comprometimento da capacidade cognitiva, conforme informado por familiar ou responsável legal. Entre os controles, também foram excluídos aqueles que apresentaram resultado positivo em outro teste sorológico IgM anti-HAV realizado no período do estudo.
Variáveis
As variáveis do estudo foram definidas com base em revisão da literatura científica e em dados preliminares da investigação epidemiológica. São elas:
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Sociodemográficas: sexo, idade, raça/cor, orientação sexual, escolaridade e renda;
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Histórico alimentar: locais de compra de alimentos para o domicílio, realização de refeições fora de casa ou por encomenda, consumo de alimentos específicos, origem da água para consumo, formas de tratamento da água para consumo, ocorrência de interrupções ou obras no abastecimento de água no domicílio, interrupção/obra na rede de esgoto do bairro;
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Práticas de higiene pessoal: frequência de lavagem das mãos, uso de sabão na lavagem das mãos, lavagem das mãos após uso do banheiro, lavagem das mãos antes de preparar ou consumir alimentos, compartilhamento de objetos pessoais, higienização de frutas e vegetais;
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Participação em eventos ou atividades aquáticas: frequentar piscinas, clubes ou parques aquáticos e saunas; participação em festas/eventos;
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Uso de substâncias recreativas: consumo abusivo de álcool, uso de drogas ilícitas;
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Hábitos sexuais: contato íntimo ou sexual, sexo dos parceiros, número de parceiros, uso de preservativo, prática de sexo oro-anal, penetração anal, uso de preservativos na penetração anal, penetração anal com objetos, penetração anal com dedos, frequência a festas com temáticas sexuais ou estabelecimentos similares, identificação como HSH;
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Histórico de viagens: viagens para fora da região metropolitana de Curitiba, destino da viagem.
Fonte de dados
Os pesquisadores coletaram os dados por meio de questionário on-line autopreenchível, desenvolvido e disponibilizado na plataforma REDCap. Enviou-se o link de acesso aos casos e controles por três estratégias: (i) aplicativo “Saúde Já Curitiba”; (ii) mensagens via WhatsApp, com reenvio em diferentes momentos para reforço da adesão; (iii) chamada telefônica, para os não respondentes, com possibilidade de reenvio do link por canal de preferência. Os controles de reserva foram abordados conforme cronograma específico, considerando o tempo reduzido de coleta imposto pelo contexto do surto. A coleta de dados ocorreu entre 10 de junho e 3 de julho de 2024.
Vieses
Dado a existência de perguntas sensíveis, consideramos a existência de um potencial viés de desejabilidade social e de informação, o qual os investigadores tentaram minimizar através da coleta de dados realizada por um questionário autopreenchível disponibilizado de forma on-line, de modo a garantir o sigilo das informações. Da mesma forma, também consideramos um possível viés de seleção em razão do número de perdas de participantes tanto por dificuldade de contato devido a dados cadastrais desatualizados/incorretos, como resistência de indivíduos que já haviam participado de outras ações de vigilância. A fim de minimizarmos esse viés, buscamos contato com os participantes por diferentes vias de comunicação e momentos com o intuito de garantir o conhecimento da ação e reforçar a solicitação de participação. Adicionalmente, adotaram-se estratégias também para controle de confundimento na etapa analítica, por meio da utilização de gráficos acíclicos direcionados (DAG) e de análise multivariada com regressão logística.
Tamanho do estudo
O tamanho do estudo foi definido a partir da casuística disponível no período investigado, incluindo todos os casos confirmados de hepatite A. Não foi realizado cálculo formal de tamanho amostral, e adotou-se razão caso-controle de 1:1.
Análises estatísticas
Calcularam-se medidas de frequência absoluta e relativa, bem como medidas de tendência central e dispersão.
A análise dos fatores associados ocorreu em duas etapas: uma análise bivariada seguida de análise multivariada. Na etapa bivariada, foi utilizada regressão logística binária para avaliar a associação entre cada variável independente e o desfecho, com estimativa das odds ratio (OR) e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). As variáveis que apresentaram associação estatisticamente significativa (p-valor<0,05) foram consideradas candidatas para a etapa multivariada.
Para a construção do modelo multivariado, as variáveis selecionadas foram organizadas com base em um modelo conceitual representado por um DAG, considerando possíveis relações de confundimento. Inicialmente, avaliou-se a associação entre as variáveis independentes por meio do teste exato de Fisher. Para aquelas associadas entre si, procedeu-se à avaliação da associação com o desfecho por regressão logística. As variáveis que permaneceram associadas ao desfecho (p-valor<0,05) foram incluídas em um modelo de regressão logística hierárquica. O termo “hierárquica” refere-se à entrada sequencial das variáveis em blocos conceituais previamente definidos.
O modelo foi estruturado em três blocos: no primeiro, incluíram-se variáveis distais relacionadas ao consumo de alimentos e bebidas; no segundo, uma variável intermediária de natureza comportamental, potencial mediadora da relação entre hábitos alimentares e o desfecho; e, no terceiro, uma variável proximal, considerada de maior proximidade causal com a ocorrência da hepatite A. A ordem de inserção foi fundamentada em plausibilidade conceitual, nas características observadas no surto investigado e em evidências de surtos recentes descritos na literatura nacional e internacional. Essa abordagem permitiu avaliar progressivamente a contribuição de cada conjunto de variáveis e controlar potenciais fatores de confundimento em diferentes níveis.
Adotou-se um nível de significância de α<0,05. A tabulação inicial foi feita no Microsoft Excel 2016 e a análise estatística no SPSS (v. 25) e no RStudio (v. 4.4.0).
Resultados
No período do estudo foram realizados um total de 681 exames para diagnóstico de hepatite A, com um total de 281 indivíduos reagentes. Destes, 270 eram elegíveis. Relativamente aos 400 controles disponíveis para o mesmo período, 397 eram elegíveis. Após considerar-se as recusas, exclusões e perdas, contabilizou-se 121 casos e 121 controles (Figura 1).
Observou-se predominância do sexo masculino (64,5%) e da raça/cor branca (78,5%) entre casos comparados aos controles. Quanto à orientação sexual, a maioria dos controles se declarou heterossexual, enquanto entre os casos houve maior proporção de indivíduos homossexuais ou bissexuais (Tabela 1).
Na análise bivariada, variáveis associadas à infecção pelo vírus da hepatite A incluíram o consumo de peixe cru, uva, passas, caldo de cana, realizar refeição fora de casa (em restaurantes e bares de sushi), atividade sexual recente, ser do grupo de homens que fazem sexo com homens (HSH) e frequentar festas temáticas sexuais. Não comer fora foi fator protetor (Tabela 2).
As variáveis associadas ao desfecho na análise bivariada foram organizadas em um gráfico acíclico direcionado para avaliação de confundimento (Figura 2). Para todas as duplas de variáveis para os quais se considerou haver confundimento, testou-se a associação entre elas através do teste exato de Fisher, seguido de regressão logística bivariada para testar a relação com o desfecho. Dessa forma, permaneceram associadas estatisticamente as variáveis “ser HSH” (OR 2,09; IC95% 1,04; 4,23; p-valor 0,039), “comer peixe cru” (OR 2,56; IC95% 1,39; 4,73; p-valor 0,002) e “não comer fora” (OR 0,15; IC95% 0,05; 0,42; p-valor<0,001).
Variáveis associadas à hepatite A na análise bivariada (setas azuis) e relações de potencial confundimento consideradas no modelo hierárquico (setas laranjas), estudo caso-controle de hepatite A. Curitiba, Paraná, 2024 (n=242)
As variáveis estatisticamente significativas (p-valor<0,05) resultantes da análise anterior (ser HSH, ter consumido peixe cru e não ter comido fora de casa), conjuntamente com as variáveis nas quais não se visualizou um possível confundimento (ter consumido caldo de cana, uvas e frutas secas) foram então analisadas através de regressão logística hierárquica, de acordo com o modelo estabelecido. Assim, no bloco de variáveis distais foram incluídas ter consumido “caldo de cana”, “uvas”, “frutas secas (uva-passa)” e “peixe cru”, enquanto nos blocos intermediários e proximais foram incluídas as variáveis “não comer fora” e “ser HSH”, respectivamente. Dessa forma, verificou-se associações estatisticamente significativas, indicando que os casos apresentaram 2,38 (IC95% 1,10; 4,85) vezes a chance de serem HSH, e 2,54 (IC95% 1,39; 4,64) vezes a chance de terem consumido peixe cru, quando comparados aos controles. Por outro lado, indivíduos que não comeram fora de casa (OR 0,22; IC95% 0,08; 0,62; p-valor 0,004) apresentaram uma chance 78% menor de contraírem hepatite A, quando comparados àqueles que comeram em restaurantes. As demais variáveis do bloco distal não permaneceram associadas ao desfecho após o ajuste (Tabela 3). O modelo final apresentou um-R2 de 18,8%.
Discussão
Os achados deste estudo evidenciam associações relevantes entre infecção pelo vírus da hepatite A e comportamentos alimentares e sexuais em adultos durante o surto ocorrido em Curitiba, Paraná. O consumo de peixe cru, o hábito de comer fora de casa e práticas sexuais específicas, nomeadamente homens que fazem sexo com homens (HSH), permaneceram associados ao desfecho mesmo após ajuste por potenciais fatores de confundimento. Esses resultados reforçam a natureza multifatorial da transmissão do Vírus da Hepatite A (HAV), envolvendo tanto vias alimentares quanto a transmissão interpessoal.
O modelo final explicou aproximadamente 18,8% da variabilidade do desfecho. Embora esse percentual possa parecer modesto, em estudos epidemiológicos e de ciências sociais é esperado que medidas de pseudo-R² apresentem magnitudes reduzidas, uma vez que a ocorrência de doenças infecciosas resulta da interação de múltiplos fatores biológicos, comportamentais e sociais, nem sempre mensuráveis. Assim, o resultado encontrado é considerado adequado e reforça a relevância das variáveis significativas identificadas, que mesmo explicando parte da variabilidade, contribuem para a compreensão dos determinantes do desfecho e fornecem subsídios importantes para estratégias de prevenção e intervenção. O modelo evoluiu de explicação limitada no primeiro bloco para maior poder explicativo no terceiro, mantendo ajuste adequado em todas as etapas, o que reforça a relevância dos determinantes em diferentes níveis hierárquicos para a ocorrência da hepatite A. Esses achados sugerem que, embora os fatores distais relacionados ao consumo de alimentos tenham contribuído inicialmente para explicar parte do risco de hepatite A, a inclusão da variável intermediária (“Não comer fora”) e, sobretudo, da variável proximal (“Ser HSH”) ampliou a capacidade preditiva do modelo, reforçando a importância de considerar diferentes níveis de determinação na compreensão da ocorrência da doença.
A associação com o consumo de peixe cru é consistente com a literatura global que aponta produtos do mar crus ou insuficientemente cozidos como veículos do HAV, ressaltando a vulnerabilidade a contaminações durante o manuseio ou na origem 4,11. Em contrapartida, o fato de não comer fora de casa ter se revelado um fator protetor significativo sugere que ambientes de refeições coletivas, incluindo restaurantes e serviços de entrega, podem ter representado um risco substancial de exposição no surto. Essa evidência reforça a necessidade de ações de vigilância sanitária intensificada e melhoria nas boas práticas de manipulação de alimentos em estabelecimentos comerciais. Adicionalmente, a associação significativa com a autoidentificação como HSH sublinha a importância da transmissão interpessoal por via sexual (contato oro-anal) nesse grupo, um padrão epidemiológico atual e que tem sido bem documentado em surtos de HAV globalmente 15-20. A confirmação dessas vias de transmissão no contexto de Curitiba, Paraná, é relevante, o que evidencia a necessidade de ações de saúde pública abrangentes e adaptadas, que vão além das intervenções tradicionais focadas apenas em saneamento e consideram a multifacetada epidemiologia do HAV em surtos urbanos contemporâneos.
Apesar de não se ter identificado a fonte de contaminação inicial específica, os achados trazem contribuições relevantes para o conhecimento epidemiológico da hepatite A. A análise ajustada fortalece a evidência de que tanto a exposição alimentar quanto os comportamentos sexuais desempenharam papel no surto ocorrido. Além disso, os dados contribuem para a compreensão de perfis populacionais em risco e para o direcionamento de ações de prevenção específicas, incluindo ampliação da vacinação em populações vulneráveis.
Apesar dessas importantes contribuições, este estudo possui limitações. A coleta de dados em um período específico do surto pode não ter capturado todas as nuances da dinâmica de transmissão. Pode ter ocorrido um viés de seleção em razão do número de perdas de participantes tanto por dificuldade de contato devido a dados cadastrais desatualizados/incorretos, como resistência de indivíduos que já haviam participado de outras ações de vigilância. Essa situação poderia tanto superestimar quanto subestimar as associações encontradas. Entretanto, por desconhecer algumas características comportamentais e de hábitos sociais dos participantes, não é possível estimar adequadamente o impacto desse viés neste estudo, muito embora eles corroborem achados sobre fatores associados em estudos semelhantes. Adicionalmente, o questionário incluía questões sensíveis, o que levanta a possibilidade de viés de desejabilidade social, o qual poderia subestimar as chances observadas de cada fator associado. Contudo, garantiu-se o sigilo das informações como forma de contornar esse último viés. Por fim, a ocorrência de dados faltantes em algumas variáveis e que não foram tratados, e, portanto, não foram incluídos na análise, pode ter impactado o poder do estudo devido à diminuição do tamanho da amostra, acarretando, assim, imprecisão das medidas de associação (odds ratio) e do aumento do intervalo de confiança. Entretanto, os intervalos de confiança não são tão largos, o que nos leva a acreditar que o impacto não foi tão importante a ponto de interferir na conclusão do nosso estudo. Além disso, optou-se por não realizar imputação devido à natureza exploratória e ao contexto de surto.
Em suma, este estudo identificou o consumo de peixe cru, as refeições fora de casa e as práticas sexuais entre HSH como fatores significativamente associados à infecção por hepatite A no surto de Curitiba, Paraná. Embora os achados forneçam evidências que apoiam a necessidade de ações de saúde pública multifacetadas para conter a disseminação do HAV, eles devem ser interpretados à luz de contextos urbanos com características semelhantes.
Disponibilidade de dados
A base de dados anonimizada usada nesta investigação encontra-se em domínio público no repositório SciELO Data da revista Epidemiologia e Serviços de Saúde (RESS) disponível para consulta no endereço https://doi.org/10.48331/SCIELODATA.BXNNLM. A utilização desses dados requer a devida citação da referência fornecida na plataforma.
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Uso de inteligência artificial generativa
A versão inicial da introdução foi elaborada com o apoio de ferramenta de inteligência artificial (ChatGPT, GPT-4.0), com o objetivo de auxiliar na identificação de pesquisas atualizadas. A discussão também foi revisada com o suporte da mesma ferramenta, visando maior clareza. Todas as referências incluídas no manuscrito foram selecionadas pelos autores e conferidas em suas versões integrais, assegurando a veracidade e originalidade das informações apresentadas.
Editado por
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Editor-chefe:
Jorge Otávio Maia Barreto https://orcid.org/0000-0002-7648-0472
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Editora científica:
Maria Auxiliadora Parreiras Martins https://orcid.org/0000-0002-5211-411X
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Editora associada:
Mariana Del Grossi Moura https://orcid.org/0000-0003-4268-4298
