Prevenção de reações de pele devido à teleterapia em mulheres com câncer de mama: revisão integrativa

Andrade, Marceila de; Clapis, Maria José; Nascimento, Talita Garcia do; Gozzo, Thaís de Oliveira; Almeida, Ana Maria de

doi:10.1590/S0104-11692012000300024

Resumos

Dentre as modalidades de tratamento para o câncer está a teleterapia, e um dos principais efeitos adversos dessa modalidade são as reações de pele, comumente chamadas radiodermatites. O presente estudo teve como objetivo analisar o conhecimento sobre as evidências acerca de produtos tópicos, utilizados na prevenção de radiodermatite, que fundamente o cuidado em teleterapia direcionado a mulheres com câncer de mama. Adotou-se como método de pesquisa a revisão integrativa da literatura. Para a seleção da bibliografia utilizaram-se quatro bases de dados. A amostra constitui-se de 15 artigos. Os dados demonstram que, dentre os produtos tópicos analisados, a calêndula, os corticoesteroides e o Xclair tiveram efeito protetor significante, destacando-se, assim, pelas suas ações. A ausência de artigos publicados no Brasil mostra a necessidade de mais pesquisas nessa área, visando a melhor qualidade na assistência a mulheres com câncer de mama, por meio da utilização de produtos com eficácia comprovada cientificamente.

Radiodermatite; Radioterapia; Neoplasias da Mama

One of the possible courses of cancer treatment is teletherapy, and one of the most important adverse side effects are skin reactions, an ailment more commonly called radiodermatitis. The main purpose of this study is to analyze knowledge of the evidence about topical products used in the prevention of radiodermatitis, to support care delivery to women with breast cancer during teletherapy. The research method used here is the comprehensive literature review. Four databases were used to select the bibliography. The sample consists of 15 articles. The data shows that, among the topical products analyzed here, Calendula, corticosteroids and Xclair have shown significant protective effects, underlining their actions. The lack of articles published in Brazil highlights the need for further research in this area, seeking better care quality through the use of products with scientifically proven efficiency.

Radiodermatitis; Radiotherapy; Breast Neoplasms

Teleterapia está entre las modalidades de tratamiento para el cáncer y uno de sus principales efectos adversos son reacciones de la piel, comúnmente llamado radiodermatitis. Este estudio objetivó analizar el conocimiento acerca de los productos tópicos utilizados para la prevención de la radiodermatitis que justifiquen la atención en teleterapia en mujeres con cáncer de mama. Se adoptó como método de investigación la revisión integradora de la literatura. Para la selección de los artículos se utilizaron cuatro bases de datos. La muestra fue constituida por 15 artículos. Los datos muestran que entre los productos tópicos analizados la caléndula, esteroides y Clair X tuvo un efecto protector significativo, destacando así por sus acciones. La ausencia de artículos publicados en Brasil se centra en la necesidad de seguir investigando para mejorar la calidad de la atención mediante el uso de productos con una eficacia científicamente probada.

Radiodermatitis; Radioterapia; Neoplasias de la Mama

ARTIGO DE REVISÃO

^IMestrandas, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Brasil

^IILivre docente, Professor Associado, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Brasil

^IIIDoutor, Professor Doutor, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

Dentre as modalidades de tratamento para o câncer está a teleterapia, e um dos principais efeitos adversos dessa modalidade são as reações de pele, comumente chamadas radiodermatites. O presente estudo teve como objetivo analisar o conhecimento sobre as evidências acerca de produtos tópicos, utilizados na prevenção de radiodermatite, que fundamente o cuidado em teleterapia direcionado a mulheres com câncer de mama. Adotou-se como método de pesquisa a revisão integrativa da literatura. Para a seleção da bibliografia utilizaram-se quatro bases de dados. A amostra constitui-se de 15 artigos. Os dados demonstram que, dentre os produtos tópicos analisados, a calêndula, os corticoesteroides e o Xclair tiveram efeito protetor significante, destacando-se, assim, pelas suas ações. A ausência de artigos publicados no Brasil mostra a necessidade de mais pesquisas nessa área, visando a melhor qualidade na assistência a mulheres com câncer de mama, por meio da utilização de produtos com eficácia comprovada cientificamente.

Descritores: Radiodermatite; Radioterapia; Neoplasias da Mama.

Introdução

Dentre os tratamentos para o câncer de mama tem-se a teleterapia, que utiliza radiação ionizante, a qual danifica os componentes celulares, sendo o principal alvo o DNA. Tal terapia origina mudanças no material genético ou mutação, além de levar a alterações na função da célula, até sua morte. Assim, a radiação ionizante causa danos a todas as células vivas, normais e malignas, resultando nos efeitos colaterais⁽¹⁾.

Em relação às toxicidades locais, destacam-se as reações cutâneas, conhecidas como radiodermatites: eritema, hiperpigmentação, descamação seca e descamação úmida, sendo a última caracterizada por exposição da derme, extravasamento de fluido, podendo ser acompanhada por exsudato e crosta ou ulceração e até mesmo necrose^(2-3).

O grau de reação de pele depende de vários fatores, tais como: irradiação em locais onde há contato entre superfícies, áreas de epiderme fina ou onde a integridade da pele tenha sido interrompida, como em queimaduras, quimioterapia concorrente, imunoterapia, condições médicas associadas ou comorbidade, exposição solar crônica, fumo, localização do tumor ou campo tratado, estágio do tumor, grande volume irradiado, dose total de radiação alta, dose de fração maior que 2,0 Gy, tipo de energia usada^(2-3).

Em aproximadamente 80% dos pacientes, a radiação induz à dermatite, variando de severidade moderada a eritema severo e descamação úmida. As consequências são numerosas e incluem diminuição da qualidade de vida, devido à dor, e interrupção do tratamento, que pode ser prejudicial para o controle local⁽⁴⁾.

Vários estudos têm sido conduzidos a fim de avaliar o resultado de intervenções para a prevenção e o manejo das reações de pele devido à radioterapia. Porém, há continuamente falta de evidência para recomendar muitas intervenções ou produtos que estão sendo usados na prática clínica. Os estudos enfocam mais a prevenção do que o manejo e utilizam pouco rigor na descrição metodológica, tornando difícil comparação entre eles, a fim de elaborar recomendações específicas. Outros problemas metodológicos incluem amostra pequena, variedade ampla de termos usados para descrever as reações e de ferramentas de medida⁽³⁾.

Considerando-se que as radiodermatites ocorrem com frequência considerável, comprometem a qualidade de vida dos indivíduos submetidos ao tratamento radioterápico e há falta de consenso acerca dos produtos tópicos utilizados na prevenção. Este estudo teve, então, como objetivo: analisar o conhecimento sobre as evidências acerca de produtos tópicos utilizados na prevenção de radiodermatite, que fundamente o cuidado em teleterapia direcionado a mulheres com câncer de mama.

Procedimentos Metodológicos

Para o desenvolvimento deste estudo, foi adotado como referencial teórico-metodológico a Prática Baseada em Evidências (PBE), optando-se pela revisão integrativa da literatura. Essa metodologia permite a análise e a síntese de múltiplos estudos publicados, referentes a um determinado assunto, e, assim, possibilita a identificação de lacunas que precisam ser preenchidas com a realização de novas pesquisas, e de conclusões gerais a respeito de uma área de estudo particular, com consequente incorporação da melhor e mais recente evidência na tomada de decisão e melhoria da prática clínica^(5-6).

A elaboração da revisão integrativa procedeu-se em seis etapas: identificação do tema e seleção da hipótese ou questão de pesquisa, estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos, amostragem ou busca na literatura, definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados, avaliação dos estudos incluídos na revisão, interpretação dos resultados e síntese do conhecimento.⁽⁶⁾

A questão norteadora que motivou a realização dessa revisão foi: qual o conhecimento científico produzido sobre os produtos tópicos, utilizados na prevenção de radiodermatite em mulheres com câncer de mama submetidas à teleterapia?

Para a seleção da bibliografia utilizaram-se quatro bases de dados: MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem online), especificamente PubMed, LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) e a Web of Science, que se refere a um conjunto de base de dados (Science Citation Index, Social Science Citation Index, Arts andHumanities Citation Index, Current Chemical Reactions e Index Chemicus). Na Figura 1 encontram-se os descritores utilizados em cada base de dados.

Os critérios de inclusão adotados para a seleção dos artigos foram: disponíveis na íntegra, escritos em português, inglês ou espanhol, no período de janeiro de 2000 a julho de 2010, que tivessem como temática central produtos tópicos utilizados na prevenção das radiodermatites em mulheres com câncer de mama submetidas à teleterapia.

Foram pré-selecionadas 20 referências no CINAHL, 16 na Web of Science, 97 no PubMed e 14 na LILACS. Por meio da leitura do título e do resumo, identificaram-se 15 artigos que atendiam os critérios de inclusão previamente estabelecidos e contemplavam a pergunta norteadora, compondo assim a amostra final.

Em posse dos artigos, realizou-se uma leitura exploratória de cada um. Para que fosse possível o desenvolvimento das etapas categorização e avaliação dos estudos, e para a interpretação dos resultados utilizou-se um instrumento com os seguintes itens: identificação, instituição sede do estudo, tipo de revista científica, características metodológicas do estudo e avaliação do rigor metodológico⁽⁷⁾. O delineamento de pesquisa dos estudos foi definido utilizando-se os conceitos propostos por pesquisadores da área da Enfermagem⁽⁸⁾.

Em relação à identificação do nível de evidência dos artigos selecionados, foi adotada a seguinte classificação: nível 1 - evidências provenientes de revisão sistemática ou metanálise de todos os relevantes ensaios clínicos randomizados controlados ou oriundos de diretrizes clínicas, baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados controlados; nível 2 - evidências derivadas de pelo menos um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; nível 3 - evidências obtidas de ensaios clínicos bem delineados sem randomização; nível 4 - evidências provenientes de estudo de coorte e de caso-controle bem delineados; nível 5 - evidências originárias de revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; nível 6 - evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo; nível 7 - evidências oriundas de opinião de autoridades e/ou relatórios de comitê de especialistas⁽⁹⁾.

A análise dos dados foi realizada na forma descritiva, possibilitando ao profissional avaliar a qualidade das evidências sobre o tema investigado e, consequentemente, fornecer subsídios para a tomada de decisão, além da identificação de lacunas do conhecimento para a realização de pesquisas futuras.

Resultados

A análise dos 15 artigos selecionados mostrou que, em cinco deles, os autores eram pesquisadores enfermeiros, sendo que, em sua maioria, estavam em parceria com médicos de várias especialidades. Todos foram publicados em periódicos de circulação internacional e na língua inglesa, sendo os estudos desenvolvidos em diversos países, como Estados Unidos da América (3), Austrália (2), Índia (2), Canadá (1), França (1), Suécia (1), Alemanha (1), Israel (1), Espanha (1), Itália (1), e em relação a um dos estudos não foi possível definir o país de origem.

Quanto ao delineamento metodológico dos estudos, treze artigos tiveram abordagem quantitativa, sendo doze estudos experimentais (ensaio clínico randomizado controlado) com nível de evidência 2 e um estudo quase-experimental (ensaio clínico fase II sem randomização), com nível de evidência 3, considerados níveis de evidência forte, de acordo com a classificação utilizada. Um artigo era de revisão narrativa da literatura e não possuía nível de evidência de acordo com a classificação adotada, e um estudo de coorte com nível de evidência 4.

As Figuras 2, 3 e 4 mostram a síntese dos artigos analisados.

Discussão

Mediante análise das publicações selecionadas, identificou-se ampla variedade de produtos utilizados na prevenção de radiodermatites em mulheres com câncer de mama, durante o tratamento radioterápico, como coberturas à base de corticoesteroides tópicos, Biafine, calêndula, Tetra Cream^®, Bepantol^®, aloe vera, entre outros.

Alguns estudos apontam controvérsias quanto à eficácia do uso dos corticosteroides tópicos no tratamento de radiodermatites. Em ensaios iniciais, o uso de corticosteroides menos potentes, as variações do local e do período do início de sua aplicação, a heterogeneidade dos pacientes, em relação aos tipos de câncer, doses, regimes e região de aplicação de radioterapia e métodos de avaliação subjetiva, sugerem falta de efeito preventivo dessa substância. Porém, nos estudos analisados, observou-se redução clínica da gravidade dos sintomas, menos danos à barreira de permeabilidade da pele e melhora da resposta inflamatória, resultante do rompimento da barreira induzida pela radiação, além da redução significante no risco de desenvolvimento de descamação úmida em pacientes em uso de corticosteroides, em comparação com aqueles que utilizaram outros produtos^{(10,12,17-18)}.

De acordo com os resultados apresentados, o tratamento com esteroides deve ser iniciado concomitante ao início da radioterapia, para se obter efeito máximo. A importância da aplicação desde o início do tratamento deve-se ao fato de que os sinais de toxicidade de pele, devido à radioterapia, podem ocorrer logo após a primeira dose de radiação^(12,17).

O efeito protetor dos corticosteroides pode estar relacionado às suas propriedades anti-inflamatórias. Observações em curto prazo não mostraram aumento na taxa de telangiectasias, atrofia da pele ou risco de supressão do eixo hipófise-adrenal, fatores limitantes do seu uso em longo prazo⁽¹⁸⁾.

Dentre os produtos analisados, observou-se que o Betamesanona 0,1%, o Fuorato de Mometasona e a Beclometasona spray foram os que apresentaram melhores resultados e são os mais indicados para o uso profilático na prevenção dessa comorbidade.

Os resultados dessas pesquisas^(10,12,17),entretanto, devem ser utilizados com cautela, pois alguns estudos apresentaram problemas metodológicos que podem comprometer os achados, como não homogeneidade e tamanho reduzido da amostra, perda de pacientes durante o seguimento, falta de cegamento, não controle dos potencias fatores de confusão e falta de grupo-controle. Novos estudos com maior rigor metodológico são necessários para confirmar tais achados.

Outro agente que demonstrou eficácia na prevenção de radiodermatites durante a RT, em mulheres com câncer de mama, foi a calêndula. Observou-se, por meio do resultado do estudo, que essa cobertura foi estatisticamente superior na prevenção de toxicidade cutânea grau 2 ou superior. A relevância clínica desse achado é enfatizada pela melhoria significativa na autoavaliação de satisfação do paciente em relação à dor, à baixa incidência de alergia e à interrupção do tratamento, com exceção da facilidade de aplicação, considerada pelos pacientes como difícil de ser aplicada⁽⁴⁾.

MAS065D (Xclair), um composto formado por ácido hialurônico, vitis vinifera, manteiga de carité, telmestine, ácido glicirretínico e bisabolol em base hidrolipídica também demonstrou efeito protetor relacionado à toxicidade de pele devido à radioterapia. Esse produto tem por objetivo reduzir reações inflamatórias e manter ambiente úmido na superfície afetada. Ácido hialurônico (AH) é um biopolímero natural com elevada capacidade de retenção de água, sendo o principal constituinte da matriz extracelular do tecido da derme, proporcionando apoio mecânico e estrutural. Ensaios clínicos com a aplicação tópica de AH têm demonstrado melhora na cicatrização de feridas, particularmente em radioepitelites, devido a suas notáveis propriedades reológicas (viscosidade), viscoelásticas e higroscópica (aborsorção de água), relevantes no processo de cicatrização^(21-22).

Vitis vinifera e telmestine antiprotease possuem atividades antioxidantes capazes de inibir enzimas prejudiciais presentes no exsudado da pele danificada e protegem o tecido dos danos causados pelos radicais livres. Outra substância-chave, presente no Xclair, é o ácido glicirretínico (extrato de alcaçuz), que possui propriedade anti-infamatória. Já a manteiga de carité, derivada do Parkii Butyrospermum, é utilizada por sua ação emoliente⁽²¹⁾.

Os resultados do estudo mostraram redução global de reação de pele devido à radiação e também ao retardo no seu aparecimento. Foi possível concluir também que o Xclair oferece opção eficaz para o gerenciamento da radiodermatite. A eficácia do tratamento frente à dor e ao prurido deve ser considerada em novos estudos em grupos de pacientes com características específicas⁽²¹⁾.

Considerações finais

De acordo com as pesquisas analisadas, observou-se que, para a prevenção de radiodermatite devido à RT em mulheres com câncer de mama, os produtos tópicos mais indicados, de acordo com o nível de evidência e o delineamento metodológico dos estudos, são os corticosteroides tópicos, a calêndula e o MAS065D (Xclair), podendo, assim, serem incorporados à prática clínica.

Os estudos sugerem, como indicação de uso desses produtos, aplicação uniforme, tendo início concomitante ao início da RT, 2x/dia ou mais, dependendo da ocorrência da dermatite e de dor, até completar o tratamento ou seguindo por duas semanas após seu término. No caso da calêndula, ressalta-se, ainda, a restrição do seu uso 2 horas ou menos antes da sessão de RT.

A radiodermatite é um efeito colateral importante devido à sua alta incidência em pacientes submetidas à teleterapia. Destaca-se que estudos com melhor delineamento metodológico são necessários para comprovar ou refutar os achados desses estudos. Além disso, a ausência de artigos publicados no Brasil sugere a necessidade de pesquisas nessa área, com o objetivo de elaborar protocolos de cuidados relacionados à prevenção e ao manejo adequado das lesões, que possam ser seguidos por instituições que buscam melhor qualidade na assistência a mulheres com câncer de mama. Espera-se com este estudo despertar o interesse para tal assunto.

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Prevenção de reações de pele devido à teleterapia em mulheres com câncer de mama: revisão integrativa

Marceila de Andrade^I; Maria José Clapis^II; Talita Garcia do Nascimento^I; Thaís de Oliveira Gozzo^III; Ana Maria de Almeida^II

Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
12 Set 2012
Data do Fascículo
Jun 2012

Histórico

Recebido
21 Jun 2011
Aceito
19 Mar 2012

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

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