Estudos de avaliação das intervenções de saúde na escola: revisão integrativa de literatura

RESUMO

Objetivo:

identificar e analisar as evidências disponíveis sobre as estratégias utilizadas nos estudos de avaliação das intervenções de saúde na escola.

Método:

revisão integrativa com busca na LILACS, CINAHL, CUIDEN, ScienceDirect e PubMed. A partir dos critérios de inclusão e exclusão predefinidos foram relacionados 121 artigos para compor a amostra.

Resultados:

predominaram estudos no idioma inglês (97,5%), com abordagem quantitativa (80,2%), referente às intervenções executadas na Região das Américas (54,6%) e Europeia (23,1%). Em sua maior parte, tratam-se de intervenções em formato de programas (70,2%), interessadas em avaliar resultados (73,5%) a partir do julgamento de valor (83,4%). Prevaleceram intervenções com foco em eficácia, nos efeitos ou no impacto e as atividades realizadas nas intervenções estavam voltadas para atividades físicas, alimentação saudável, saúde sexual e reprodutiva, saúde mental e uso do tabaco, álcool e outras drogas. Estas são trabalhadas através de atividades de acompanhamento clínico, promoção da saúde e prevenção de doenças.

Conclusão:

as evidências apontam que as avaliações das intervenções de saúde na escola focalizam os resultados produzidos em programas mediante o julgamento de valor. As temáticas mais abordadas foram alimentação saudável, atividade física, prevenção ao uso de álcool e outras drogas, entre outros.

Descritores:
Saúde; Educação; Avaliação de Serviços de Saúde; Serviços de Saúde Escolar; Avaliação de Programas e Projetos de Saúde; Estudos de Avaliação

ABSTRACT

Objective:

to identify and analyze the available evidence on the strategies used in the studies evaluating health interventions at school.

Method:

this is an integrative review searching in LILACS, CINAHL, CUIDEN, ScienceDirect, and PubMed. From the pre-defined inclusion and exclusion criteria, there were 121 articles chosen to compose the sample.

Results:

english studies (97.5%), with a quantitative approach (80.2%), related to the interventions carried out in the Region of the Americas (54.6%) and the European Region (23.1%) predominated. For the most part, they are interventions as programs (70.2%), interested in evaluating results (73.5%) from the value judgment (83.4%). Prevalence of interventions focused on efficacy, effects or impact, and activities carried out on interventions were focused on physical activity, healthy eating, sexual and reproductive health, mental health, and use of tobacco, alcohol, and other drugs. They are worked through activities of clinical monitoring, health promotion and disease prevention.

Conclusion:

the evidence indicates that the evaluations of health interventions in the school focus the results produced in programs through the judgment of value. The topics most addressed were healthy eating, physical activity, prevention of alcohol and other drugs, among others.

Descriptors:
Health; Education; Health Services Research; School Health Services; Program Evaluation; Evaluation Studies

RESUMEN

Objetivo:

identificar y analizar las evidencias disponibles sobre las estrategias utilizadas en los estudios de evaluación de las intervenciones de salud en la escuela.

Método:

revisión integradora con búsqueda en la LILACS, CINAHL, CUIDEN, ScienceDirect y PubMed. A partir de los criterios de inclusión y exclusión predefinidos fueron elegidos 121 artículos para componer la muestra.

Resultados:

predominaron estudios en el idioma inglés (97,5%), con enfoque cuantitativo (80,2%), referente a las intervenciones ejecutadas en la Región de las Américas (54,6%) y Europea (23,1%). En su mayor parte, son intervenciones en formato de programas (70,2%), interesadas en evaluar resultados (73,5%) a partir del juicio de valor (83,4%). Prevalecieron intervenciones con foco en eficacia, en los efectos o en el impacto y las actividades realizadas en las intervenciones estaban dirigidas para actividades físicas, alimentación sana, salud sexual y reproductiva, salud mental y uso del tabaco, álcohol y otras drogas. Esas son trabajadas a través de actividades de acompañamento clínico, promoción de la salud y prevención de enfermedades.

Conclusión:

las evidencias apuntan que las evaluaciones de las intervenciones de salud en la escuela focalizan los resultados producidos en programas mediante el juicio de valor. Los temas más abordados fueron alimentación sana, actividad física, prevención al uso de álcohol y otras drogas, entre otros.

Descriptores:
Salud; Educación; Investigación en Servicios de Salud; Servicios de Salud Escolar; Evaluación de Programas y Proyectos de Salud; Estudios de Evaluación

Introdução

A oferta de educação igualitária e equitativa em todo o planeta tem sido uma das bandeiras levantadas por organizações internacionais ao incentivar para que crianças e adolescentes estejam inseridas nas escolas. Somado a isso, é também necessário que intervenções de saúde sejam desenvolvidas de modo que estes indivíduos não tenham o processo educativo interrompido sob influência de doenças e outros agravos à saúde¹.

Nesses espaços é possível contribuir com o desenvolvimento dos educandos através de intervenções que subsidiem o sucesso educacional mediante a oferta de cuidados que possivelmente não são vivenciados na escola. A ausência de intervenções de saúde escolar somada às situações comprometedoras (doenças e/ou agravos) prevalentes nas escolas dificulta o processo de aprendizagem, em que se faz necessário proporcionar a atenção contínua à saúde do público infantojuvenil no ambiente escolar².

Em 1995, a Organização Mundial de Saúde (OMS) incentivou o desenvolvimento da estratégia mundial de Escolas Promotoras de Saúde, que se caracteriza pela busca constante de fortalecer a capacidade de promoção de uma vida saudável, com incentivo ao aprendizado e condições de trabalho, para responder às necessidades de saúde da comunidade escolar³.

Sob essa influência e fundamentados na Carta de Ottawa, resultado da Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada no ano de 1986, grupos de discussões foram criados para incentivar o desenvolvimento de estratégias de promoção da saúde nos espaços escolares, a exemplo da Rede Europeia de Escolas Promotoras de Saúde e da Rede Latino-Americana de Escolas Promotoras de Saúde⁴.

Este fato contribuiu para que diversas experiências fossem criadas em todo o planeta. No entanto, por se tratarem de países com características contextuais diversificadas de cunho econômico, político, cultural, entre outros, há que se considerar que essas intervenções podem ser executadas fundamentadas em diferentes objetivos. Além disso, podem ser encontradas dificuldades e desafios em suas implementações requerendo a necessidade de serem desenvolvidos processos avaliativos que busquem aprimorá-las.

Isto é possível, visto que a avaliação tem sido considerada como um importante instrumento de auxílio à gestão das intervenções de saúde na busca por melhores respostas aos serviços decorrentes de aprimoramento, resolutividade e melhor qualidade⁵.

As avaliações das intervenções de saúde na escola têm sido realizadas e envolvido determinadas temáticas, como a prevenção da depressão e ansiedade⁶, a oferta de atividades físicas aos estudantes⁷ e a prevenção de drogas entre escolares⁸. Não foram encontrados estudos que sintetizam de forma abrangente as avaliações das intervenções de saúde na escola no mundo e sobre suas diversas temáticas.

Tem-se como proposta sintetizar os estudos que realizaram avaliações das intervenções de saúde na escola para que possam ser identificadas suas estratégias utilizadas e se conhecer a diversidade de intervenções direcionadas a esse espaço. Isto contribuirá para que outras pesquisas sejam realizadas a partir dos achados aqui apresentados.

O estudo avança no conhecimento à medida em que apresenta as evidências sobre estratégias utilizadas nas avaliações das interveções de saúde na escola possibilitando que outras intervenções de saúde no âmbito escolar também sejam avaliadas.

As avaliações devem ser realizadas pela gestão e pelos profissionais de saúde e de educação para contribuir com a promoção da saúde na escola. Observa-se pelas atividades desenvolvidas no contidiano que o enfermeiro realiza intervenções em âmbito escolar de forma contínua.

Considerou-se como intervenção as ações ou atividades de saúde executadas na escola, a exemplo das políticas, programas, projetos, serviços e sistemas. Por avaliações, entende-se os processos decisórios que auxiliam no aprimoramento das intervenções de saúde na escola. Há, portanto, íntima relação entre as duas, posto que é inviável avaliar intervenções sem conhecer sua organização.

Diante dessas informações, tem-se como objetivos: identificar e analisar as evidências disponíveis sobre as estratégias utilizadas nos estudos de avaliação das intervenções de saúde na escola.

Método

A estratégia metodológica elegida para responder ao objetivo proposto foi a revisão integrativa da literatura. Consiste em uma metodologia ampla de análise de pesquisas para sintetizar conhecimento sobre determinado tema. A elaboração de um estudo dessa natureza perpassa por cinco etapas, quais sejam: identificação do problema e elaboração da questão norteadora; busca dos estudos na literatura; avaliação de dados encontrados nos estudos; análise de dados com síntese e conclusões destes; e apresentação da revisão integrativa⁹.

Um protocolo foi construído pelos pesquisadores para guiar a construção do estudo. A questão norteadora foi elaborada com auxílio da estratégia PICO¹⁰ (P: intervenções de saúde na escola; I: estudos de avaliação; C: não se aplica; O: estratégias utilizadas). Quais as evidências disponíveis sobre as estratégias utilizadas nos estudos de avaliação das intervenções de saúde na escola?

A busca dos estudos foi realizada no mês de maio de 2017 através do Portal de Periódicos da Capes com acesso por meio da Comunidade Acadêmica Federada (CAFe) à qual os pesquisadores estão vinculados. Os estudos foram selecionados nas bases de dados eletrônicas Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Base de Datos Bibliográfica de la Fundación Index (CUIDEN), ScienceDirect e US National Library of Medicine(PubMed).

Para proceder com a busca, utilizaram-se Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) para as bases de dados em língua portuguesa e espanhola e os Medical Subject Headings (MeSH) correspondentes para a busca nas bases eletrônicas em língua inglesa. Utilizaram-se os operadores boleanos AND e OR para cruzar os descritores da seguinte forma: “Serviços de Saúde Escolar AND Avaliação de Programas e Projetos de Saúde OR Avaliação de Serviços de Saúde”, “Servicios de Salud Escolar AND Evaluación de Programas y Proyectos de Salud OR Evaluación de Servicios de Salud” e “School Health Services AND Program Evaluation OR Health Services Research”.

Os critérios de inclusão consistiram em artigos publicados nos últimos cinco anos, disponíveis para acesso gratuito, na íntegra, em idiomas inglês, espanhol e português, que abordassem a temática proposta. Excluíram-se editoriais, cartas ao editor, estudos de revisão, teses, dissertações, artigos repetidos e estudos que não correspondessem à temática relevante ao alcance do objetivo da revisão.

A busca e a seleção dos estudos foram realizadas por dois pesquisadores, simultaneamente. Quando em situação de divergência, buscou-se um consenso com a participação de um pesquisador auxiliar. O processo de busca e seleção dos estudos seguiu as recomendações PRISMA¹¹ e está representado na Figura 1.

Figura 1
Fluxograma de identificação do processo de seleção dos estudos selecionados para compor a revisão integrativa. Natal, RN, Brasil, 2017

A busca inicial em cada base de dados, a partir da utilização dos cruzamentos dos termos de busca, foi precedida por seu refinamento (acesso online gratuito e publicação nos últimos cinco anos) em cada uma das bases eletrônicas a partir da utilização das ferramentas disponíveis nos portais eletrônicos. Na sequência, foi realizada a leitura dos títulos e resumos perfazendo um quantitativo de 124 estudos em todas as bases eletrônicas. Também foram excluídos os estudos repetidos, em que a amostra final resultou em 121 artigos.

A análise dos estudos selecionados foi realizada com base nas variáveis pré-selecionadas na construção do protocolo. Para organizá-las, utilizou-se uma planilha criada no Software Microsoft Excel contendo os seguintes itens: base de dados; periódico; idioma; ano de publicação; abordagem metodológica utilizada; localização geográfica onde a intervenção foi executada segundo a classificação da OMS; tipo de intervenção; dimensão da intervenção avaliada (estrutura, processo e resultado) conforme referencial teórico de Avedis Donabedian¹²; nível de avaliação (descrição, medida, julgamento, negociação) conforme classificação identificada no estudo de Furtado¹³; tipo de avaliação, além de descrição das temáticas e características da intervenção.

A análise e discussão dos resultados pautou-se na literatura nacional e internacional sobre a saúde escolar e avaliação em saúde.

Resultados

A caracterização dos estudos selecionados^14-134 inseridos na revisão integrativa está apresentada a seguir. Na Tabela 1, observa-se informações referentes ao ano e idioma de publicação, aborgadem utilizada nessas pesquisas e local de execução das intervenções.

Tabela 1
Caracterização dos estudos quanto ao ano, idioma, aborgadem e local da intervenção. Natal, RN, Brasil, 2017

Variável	N*	%†
Ano de publicação
2013	32	26,5
2014	32	26,5
2015	34	28,0
2016	19	15,7
2017	4	3,3
Idioma
Inglês	118	97,5
Espanhol	3	2,5
Tipo de abordagem de pesquisa
Quantitativa	97	80,2
Qualitativa	10	8,2
Quantitativa e Qualitativa	14	11,6
Regiões das intervenções
Região Africana	5	4,1
Região das Américas	66	54,6
Região do Sudeste Asiático	7	5,8
Região Europeia	28	23,1
Região do Mediterrâneo Oriental	4	3,3
Região do Pacífico Ocidental	11	9,1
Total	121	100,0

• *N: número; †%: porcentagem

Cabe salientar que o menor percentual de estudos publicados no ano de 2017 explica-se em razão de a coleta de dados ter sido realizada com o ano ainda em curso.

Informações referentes à classificação do tipo de intervenção, dimensão avaliativa proposta e nível de avaliação realizada estão expostas na Tabela 2.

Tabela 2
Caracterização dos estudos quanto ao tipo de intervenção, dimensão avaliada e nível de avaliação realizado. Natal, RN, Brasil, 2017

Variável	N*	%†
Tipo de Intervenção
Política	6	5,0
Programa	85	70,2
Projeto	19	15,7
Serviço	9	7,4
Sistema	2	1,7
Dimensão avaliada
Estrutura	2	1,7
Processo	24	19,8
Resultado	89	73,5
Estrutura e Resultado	2	1,7
Processo e Resultado	3	2,5
Estrutura, Processo e Resultado	1	0,8
Nível de Avaliação
Descrição	11	9,1
Medida	3	2,5
Julgamento	101	83,4
Negociação	6	5,0
Total	121	100,0

• *N: número; †%: porcentagem

Também foi possível descrever as intervenções quanto às temáticas, características e tipologias de avaliações propostas em suas metodologias, conforme estão apresentados na Figura 2.

Dessa forma, os dados mostram que, dentre os tipos de avaliação encontradas, a avaliação de efeitos, eficácia e impacto foram as mais prevalentes.

Percebe-se que intervenções de diversas temáticas têm sido executadas no ambiente escolar, sejam elas de forma de uma temática mais ampla, como é o caso das atividades que objetivam incentivar estilos de vida mais saudáveis, ou de temáticas mais específicas, como é o caso das que buscam prevenir a ocorrência de acidentes entre os educandos.

Figura 2
Caracterização dos estudos de avaliação das intervenções de saúde na escola. Natal, RN, Brasil, 2017

Essas temáticas são trabalhadas com a comunidade escolar por meio de estratégias que abordam o acompanhamento clínico contínuo dos educandos^{25-26,30-31,46-47,63,74,78,94-95,108,132}, perpassando por atividades deprevenção dos problemas de saúde^{52,68,90,92,97,126}, disponibilização de recursos nos espaços escolares como forma de incentivo à mudança de hábitos^{15,19,27,54,71,100,121-122,129}, execução de atividades educativas com estudantes e demais membros da comunidade escolar^{14-24,27-29,32-45,49-51,53-62,64-67,69-73,75-77,79-89,91,93,98-107,109-125,127-131,133-134} e realização de atividades em grupo⁹⁶.

Discussão

O elevado número de estudos que integraram a revisão integrativa remete à possível preocupação dos pesquisadores em ofertar intervenções de qualidade no ambiente escolar, o que pode ser realizado quando são submetidas aos processos avaliativos. Observou-se, no entanto, um quantitativo menor de publicações nos dois últimos anos da análise, fato que pode ser explicado por ter sido incluído um ano ainda em curso no período de abrangência da revisão.

A predominância de estudos publicados na língua inglesa reflete o fato de ser esse um idioma amplamente disseminado no mundo. Sendo assim, foi considerado pelo meio científico como linguagem universal de modo a contribuir com a divulgação das publicações no mundo e assim promover melhor acesso¹³⁵.

Ao analisar os tipos de abordagens utilizadas nas pesquisas avaliativas de intervenções de saúde na escola, identificou-se que grande parte destas utilizou exclusivamente a abordagem quantitativa. De forma oposta estiveram aqueles que propuseram análises qualitativas. No entanto, esse tipo de pesquisa necessita da apropriação de diversos meios para a compreensão dos problemas, o que é possível com a integração destes dois tipos de abordagens¹³⁶.

A observação de que houve maior predominância de estudos publicados na Região das Américas, principalmente nos Estados Unidos da América, e na Região Europeia, remete à compreensão de que as maiores potências econômicas mundiais estão aí localizadas e podem, consequentemente, dispor de maiores investimentos na execução de pesquisas. Diferentemente, ressalta-se que as regiões nas quais se encontram as nações com indicadores de desenvolvimento humano mais baixos também são as que tiveram quantidade reduzida de intervenções de saúde na escola realizadas.

De acordo com a classificação das intervenções proposta para análise, identificou-se que a maioria delas se refere a programas de melhoria à saúde dos estudantes. Por outro lado, há uma presença discreta de intervenções classificadas como sistemas que oportunizam a busca pela oferta de saúde aos educandos.

Prevalentemente foi identificado que a maior parte das pesquisas avaliativas buscava a realização de avaliações com foco nos resultados das intervenções. Ressalta-se, diante disso, a necessidade de atentar para o desenvolvimento dessas avaliações para que não se detenham apenas na presença ou ausência dos resultados trazidos pela intervenção, mas que busquem compreender os fatores que influenciaram nesse processo¹³⁷. Considera-se ainda que, apesar de comumente encontrados estudos que tratam das avaliações dos resultados, a estrutura e o processo podem influenciar na apresentação do que se espera dessas intervenções¹². Por isso, cabe ressaltar a igual importância dessas dimensões em propostas de execução de atividades direcionadas aos espaços escolares.

Considerando o nível de avaliação das pesquisas realizadas, encontrou-se uma elevada quantidade de estudos que se detiveram a uma avaliação a nível de julgamento. Constata-se, dessa forma, que as avaliações de intervenções de saúde na escola superaram as avaliações de cunho descritivo e de medição ao realizarem um julgamento de valor. No entanto, observa-se ainda quantidade reduzida das avaliações que propõem um processo de negociação entre os envolvidos no ambiente escolar¹³⁸.

Com isso, embora as nomenclaturas atribuídas às avaliações sejam diversificadas, elas podem ser realizadas de forma idêntica. Apesar disso, percebe-se que esses tipos de avaliações propostos almejam que as intervenções apresentem desempenho na busca por melhores resultados¹³⁹.

As avaliações encontradas também podem ter influência dos níveis de avaliação identificados a partir das gerações históricas. Conclui-se, dessa forma, em sua primeira geração, que as avaliações tinham um cunho descritivo. Na segunda geração das avaliações, observavam-se pesquisas que se propunham a medir desempenhos. A terceira geração detém de avaliações que buscam julgar o mérito das intervenções. Já na quarta geração, tem-se uma avaliação que preconiza o processo participativo de negociação entre os diferentes envolvidos na intervenção¹³.

A avaliação de quarta geração pode ser executada nas intervenções de saúde na escola, já que estas têm em suas propostas a realização de atividades que oportunizam a participação não somente dos educandos, como também de professores, outros trabalhadores da escola, profissionais de saúde, pais ou responsáveis pelos estudantes, assim como de representantes da comunidade nas quais as escolas estão inseridas¹⁴⁰.

Tratando-se das temáticas nas quais essas intervenções se propuseram a executar, observaram-se resultados semelhantes em estudo realizado no Reino Unido abordando as estruturas das Escolas Promotoras de Saúde no mundo¹⁴¹. Prevaleceram as seguintes temáticas de intervenções: atividades físicas; alimentação saudável; saúde sexual e reprodutiva; saúde mental; e uso do tabaco, álcool e outras drogas.

Quanto às características dessas intervenções, encontrou-se que além de acompanhamento contínuo dos estudantes, atividades preventivas, de promoção da saúde com a comunidade escolar e de utilização de rodas de conversa, tem-se a disponibilização de recursos para incentivar a mudança de hábitos. Essa última característica corrobora com o que foi encontrado em pesquisa realizada no Canadá, que refere a presença de objetos e alimentos como meio de incentivo à promoção de uma alimentação saudável e realização de atividades físicas¹⁴².

A diversidade de temáticas e características referentes às intervenções de saúde na escola avaliadas mostra-se imprescindível na mudança de hábitos para a vida dos estudantes e da comunidade onde residem. Isso é identificado em estudo que mostra que, embora pareçam pequenas ações diante da diversidade de necessidades encontradas, tais atividades são detentoras de grande importância à saúde da população¹⁴¹.

Ressalta-se que as limitações para a realização desta pesquisa se referiram ao elevado número de estudos elegíveis para compor a revisão integrativa, embora os critérios escolhidos tenham sido delimitados. Ainda referente a isso, observa-se que a utilização de mais de um pesquisador para a análise dos dados pode influenciar nos resultados apresentados, embora estes tenham sido capacitados para a realização desta atividade.

Conclusões

As evidências encontradas nos estudos mostram que os programas de saúde na escola são as intervenções mais comumente avaliadas, principalmente a nível de julgamento de valor. Estas pesquisas se detêm, prevalentemente, a avaliarem os resultados produzidos pelas intervenções, o que é corroborado nas tipologias de impacto, efeitos, eficácia e resultados.

As temáticas dos estudos são relacionadas à alimentação saudável, atividade física, saúde mental, sexual e reprodutiva, além da prevenção ao cosumo do álcool, crack e outras drogas. São executadas mediante estratégias de acompanhamento clínico contínuo, promoção da saúde, prevenção de doenças e agravos à saúde e atividades em grupo que envolvem estudantes e demais membros da comunidade escolar.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2018

Histórico

• Recebido
  26 Ago 2017
• Aceito
  04 Jan 2018