COVID-19 y la producción de conocimiento sobre las recomendaciones en el embarazo: revisión del alcance^*

Resúmenes

Objective

to map the production of knowledge regarding recommendations for providing care to pregnant women dealing with the novel coronavirus.

Method

scoping review, using a broadened strategy to search databases and repositories, as well as the reference lists in the sources used. Data were collected and analyzed by two independent reviewers. Data were analyzed and synthesized in the form of a narrative.

Results

the final sample was composed of 24 records, the content of which was synthesized in these conceptual categories: clinical manifestations, diagnosis, treatment, working pregnant women, vaccine development, complications, prenatal care, vertical transmission, and placental transmissibility. It is recommended to confirm pregnancy and disease early on, to use technological resources for screening and providing guidance and support to pregnant women.

Conclusion

recommendations emphasize isolation, proper rest, sleep, nutrition, hydration, medications, and in the more severe cases, oxygen support, monitoring of vital signs, emotional support, and multiprofessional and individualized care. Medications should be used with caution due to a lack of evidence. Future research is needed to analyze the impact of the infection at the beginning of pregnancy and the psychological aspects of pregnant women infected with the virus.

Obstetric Nursing; Pregnancy; Coronavirus Infections; Obstetrics; Prenatal Care; Infectious Disease Transmission, Vertical

Objetivo

mapear a produção de conhecimento sobre as recomendações para a assistência à gestante no enfrentamento do novo Coronavírus.

Método

revisão de escopo, com estratégia de busca aplicada aos bancos de dados e repositórios, bem como nas listas de referências das fontes utilizadas. A extração dos dados e a análise do material recuperado foram feitas por dois revisores independentes e os dados foram analisados e sintetizados em forma de narrativa.

Resultados

a amostra final foi composta por 24 registros, que tiveram os conteúdos sintetizados nas categorias conceituais: manifestações clínicas; diagnóstico, tratamento; gestante na atividade laboral; desenvolvimento de vacinas; complicações; pré-natal; transmissão vertical e transmissibilidade via placentária. Recomendam-se a importância da confirmação precoce da gravidez e da doença, a utilização de recursos tecnológicos para triagem, a orientação e o suporte à gestante.

Conclusão

dentre as orientações, tem-se que o foco da assistência deve incluir isolamento, repouso, sono, nutrição, hidratação, medicamentos e, em casos mais graves, suporte de oxigênio, monitorização dos sinais vitais, atenção emocional e cuidado multiprofissional e individualizado. Medicamentos devem ser utilizados com cautela, pois faltam evidências. Estudos futuros são necessários para analisar o impacto da infecção no início da gestação e os aspectos psicológicos de gestantes infectadas.

Enfermagem Obstétrica; Gravidez; Infecções por Coronavírus; Obstetrícia; Cuidado Pré-Natal; Transmissão Vertical de Doença Infecciosa

Introducción

China informó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 31 de diciembre de 2019 de que se habían producido casos de neumonía con etiología desconocida en la ciudad de Wuhan, situada en la provincia de Hubei. El 9 de enero de 2020 se identificó el nuevo coronavirus, conocido científicamente como Síndrome Respiratorio Agudo Severo - Coronavirus y en inglés como Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus (SARS-CoV-2), el microorganismo más reciente causante de la infección humana llamada COVID-19. A partir de entonces, este virus ha sobrepasado los límites territoriales chinos, causando una devastadora pandemia, que desafía a los servicios sanitarios y a la sociedad, resultando en altos índices de mortalidad que varían según las características epidemiológicas y sociales de cada país(¹-⁴).

La proliferación de esta enfermedad llevó a la OMS a declarar el 30 de enero de 2020 el estado de “Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional”, por lo que es importante prevenir su transmisión y reducir la aparición de nuevas infecciones. A tal fin, se orienta: realizar la detección precoz de la enfermedad, mantener el aislamiento social para toda la comunidad, realizar la notificación, la investigación y el manejo adecuado de los casos(⁵-⁶).

Se sabe que las principales vías de transmisión del SARS-COV-2 son a través de gotitas de secreciones de vías respiratorias de individuos, sintomáticos o no, pero portadores del virus, y de objetos contaminados por ellos. Hay evidencia de la transmisión de este patógeno por las heces(⁴). Grandes esfuerzos han sido emprendidos para contener la contaminación, ya que las personas portadoras del virus SARS-COV-2 pueden ser asintomáticas. Aquellos con los síntomas tienden a presentar: fiebre, coriza, congestión nasal, disnea, malestar, mialgia, pérdida del paladar, incluso síntomas graves como el SARS. Las complicaciones son más frecuentes e incluso letales en ancianos, inmunosuprimidos, gestantes, puérperas y personas con comorbidades(³,⁷).

Ante la falta de conocimiento sobre los desdoblamientos del SARS-COV-2 en la gestación, se observó inicialmente que el número de embarazadas infectadas era menor que el de la población en general, pero cuando se infectaron eran más vulnerables a las manifestaciones más agresivas de la enfermedad(⁸-¹⁰).

En este sentido, en marzo de 2020, el Ministerio de la Salud (MS) de Brasil incluyó a las embarazadas como grupo de riesgo al COVID-19 con base en los cambios fisiológicos de la gestación, que tienden a agravarse en cuadros infecciosos debido a la baja tolerancia a la hipoxia observada en esta población(⁶,¹¹). También se consideraron los conocimientos previos sobre otros virus, e incluso las infecciones respiratorias generadas por el virus H1N1 en las embarazadas, que resultaron en altos índices de complicaciones y muertes(¹¹).

A pesar de la preocupación sensata de los organismos sanitarios internacionales y nacionales(⁴,¹¹), se sabe que la evidencia científica sobre el nuevo coronavirus es escasa y, menos aún, sobre el manejo de embarazadas positivas al SARS-CoV-2 o con sospechas de infección. Por lo tanto, ante este contexto, el objetivo es mapear la producción de conocimientos sobre las recomendaciones para la atención a las embarazadas en el enfrentamiento del nuevo coronavirus.

Método

Se trata de una revisión del alcance, definida como una forma de mapear los conceptos principales que dan fundamento a un área de investigación. Ante la emergencia del contenido tratado y la escasez de evidencias científicas encontradas sobre el tema, la elección de esta metodología adquiere fuerza al lograr contemplar todo tipo de literatura científica posible, yendo más allá de cuestiones relacionadas únicamente a la eficacia de una intervención o experiencia con tratamientos o cuidados. Para llevar a cabo el estudio, se siguieron cinco etapas de acuerdo con Arksey y O’Malley: identificación de la cuestión orientadora; identificación de los estudios pertinentes; selección de estudios; mapeo de la información; agrupación, resumen e informe de los resultados(¹²-¹³).

La pregunta orientadora que se formuló para la revisión fue: “¿Cuál es la producción de conocimientos sobre las recomendaciones para la atención a las embarazadas en el enfrentamiento del nuevo coronavirus?”. Los estudios incluidos en esta revisión del alcance fueron alistados a partir de la estrategia mnemónica PCC (Población, Concepto y Contexto), como recomienda el protocolo del Instituto Joanna Briggs (JBI). Para esta revisión, se denominó población mujeres embarazadas o gestantes, el concepto de interés fue la pandemia COVID-19 y el virus SARS-CoV-2, y el contexto analizado fue el embarazo o la gestación.

El proceso de búsqueda y selección de los artículos fue llevado a cabo en las bases de datos pertinentes para el tema estudiado: Sistema Virtual de Búsqueda y Análisis de la Literatura Médica MEDLINE^® (acceso a través de PubMed), Scopus, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Web of Science (WoS) y Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), y se produjo en tres etapas bien diferenciadas, descritas a continuación: 1) en la primera búsqueda se utilizaron descriptores controlados adecuados a las bases de datos investigadas (Medical Subject Headings - MeSH, CINAHL Headings y Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS); 2) en la segunda búsqueda, se utilizaron descriptores no controlados para mejorar la búsqueda y utilizar términos específicos del tema actual, en todas las bases de datos y repositorios elegidos; 3) el tercer paso consistió en la identificación y selección en las listas de referencias de las fuentes utilizadas. Se subraya que no fue posible incluir literatura gris debido a la gran actualidad del tema investigado.

La estrategia de búsqueda realizada en las diferentes bases de datos se describe en la Figura 1:

Figura 1
– Estrategias de búsqueda relativas a las bases de datos investigadas. São Paulo, Brasil, 2020

Entre los criterios de inclusión, se seleccionaron estudios disponibles con las metodologías más variadas (estudios primarios de investigación, revisiones de la literatura, editoriales y directrices), en los idiomas inglés, español o portugués, publicados hasta marzo de 2020, que discuten específicamente el nuevo coronavirus causante de COVID-19 en el contexto del embarazo y sus desenlaces en la salud materno-infantil. Se excluyeron artículos que no eran adecuados a los objetivos del estudio o que carecían de información pertinente para contribuir.

Con objeto de almacenar y organizar adecuadamente las referencias obtenidas en la búsqueda, se utilizó el software online Endnote Web que permite el acceso automático a las referencias por más de un investigador, condición importante durante la fase de selección. La pertinencia de los estudios incluidos fue verificada por dos revisores independientes que tuvieron acceso a los mismos resultados de búsqueda. Los casos de desacuerdo sobre la inclusión se resolvieron mediante el debate entre pares o mediante la evaluación de un tercer revisor.

No se evaluó la calidad metodológica de los estudios primarios, ya que este aspecto no se tiene en cuenta en las revisiones del alcance. Sin embargo, al extraer los datos se utilizó el formulario recomendado por el JBI para facilitar la síntesis de las informaciones y la calidad de las recomendaciones(¹⁴). Para mapear la información, los datos fueron recogidos mediante un instrumento adaptado del formulario. Esta herramienta presenta como campos de extracción: datos de publicación (año, autores y país de publicación); objetivos del estudio; características metodológicas (características de la población estudiada); principales resultados (valoración de los resultados y principales hallazgos o contribuciones); contexto insertado (localización de la atención y factores culturales y sociales relevantes)(¹²,¹³). Los resultados extraídos se presentaron en cuadros y se discutieron de forma narrativa con base en clasificaciones de categorías conceptuales.

Para garantizar la calidad de esta publicación, se adoptó el checklist PRISMA, que contribuye a la adecuación de los componentes de esta revisión(¹⁵).

Resultados

Respecto a la selección e inclusión de los artículos, se cumplió con la extensión PRISMA específica para las revisiones del alcance (PRISMA-ScR), que es ideal para describir minuciosamente el proceso de decisión de investigación ante el método utilizado(¹⁶). Como se indica en la Figura 2, se recuperaron 536 estudios potencialmente elegibles (MEDLINE/PubMed=188; Scopus=262; WoS=55; CINAHL=29; LILACS=2). De esos, se excluyeron 168 estudios duplicados, detectados por el Endnote Web. Se mantuvieron 368 artículos seleccionados para la fase de lectura de títulos y resúmenes y, de ese total, fueron elegibles 37 artículos. De esos, se excluyeron 13 artículos debido a la imposibilidad de acceder al texto completo y a la incongruencia con los objetivos de nuestro estudio. Así pues, la muestra final fue compuesta por 24 artículos, que fueron leídos por completo y analizados por dos investigadores y autores del estudio.

Figura 2
– Diagrama de flujo del proceso de selección de los artículos de revisión, PRISMA-ScR. São Paulo, Brasil, 2020

Los artículos fueron principalmente desarrollados por investigadores procedentes de China (n=14), seguidos de estudios publicados en Inglaterra (n=4), Estados Unidos de América (EE.UU.) (n=4) y Singapur (n=2).

Todos los estudios se publicaron en 2020, en inglés, y se publicaron en varios tipos de publicaciones periódicas, no limitándose solamente a aquellas específicas del área de obstetricia y ginecología, sino también de epidemiología, infectología, microbiología, inmunología, patología, radiología y pediatría. Estas características específicas de los estudios se detallan en la Figura 3.

Figura 3
– Registros incluidos por la revisión del alcance, según título, periódico y país de origen. São Paulo, SP, Brasil, 2020

^{*BJOG =} British Journal of Obstetrics and Gynaecology; ^†BMJ = British Medical Journal

Respecto al diseño metodológico empleado en los registros incluidos, se dividieron en investigaciones empíricas (n=12) e investigaciones teóricas (n=12). Entre los diseños de investigación se destacan ocho estudios descriptivos retrospectivos, seis estudios de revisión, cinco artículos de opinión, tres estudios de casos y dos informes de experiencia.

A partir de los resultados de los estudios analizados, se optó por presentarlos y debatirlos en categorías conceptuales: manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento, embarazada en el trabajo, desarrollo de vacunas, complicaciones en el embarazo, prenatal, transmisión vertical, transmisibilidad transplacentaria. Para hacer las recomendaciones objetivas y facilitar el acceso a las principales informaciones se elaboró la Figura 4.

Figura 4
– Principales recomendaciones para la atención al embarazo en el tratamiento del nuevo coronavirus. São Paulo, Brasil, 2020

Discusión

Este estudio del alcance permitió elaborar un mapa de la producción de conocimientos sobre las recomendaciones para la atención a la embarazada en el tratamiento del nuevo coronavirus. El MS clasificó a las embarazadas como grupo de riesgo, ya que tenían peores resultados cuando contaminadas, y formuló recomendaciones para este grupo(⁸-⁹,¹¹).

La pandemia causada por el nuevo coronavirus sigue siendo gravísima, altamente contagiosa y ha afectado a la población mundial más allá de los grupos de riesgo. También se destaca la importancia de sensibilizar y concienciar a los individuos sobre su gravedad para reforzar las medidas de prevención con el fin de reducir y controlar esta infección(⁴,⁴¹-⁴²).

La mayoría de los estudios se concentraron en China, ya que es el país de origen del nuevo coronavirus. Además, se observa que, en la mayoría de los estudios, fueron analizados pocos casos clínicos, pero merecen atención por aportar la evidencia disponible en este momento y por ser de extrema relevancia conocer las principales manifestaciones clínicas para hacer frente a esta enfermedad durante el embarazo.

Al considerar los aspectos clínicos de los embarazos infectados por COVID-19 y las pacientes no embarazadas, no se observaron diferencias(¹⁷-²⁰,²⁸,³⁴-³⁶,³⁸). Los principales síntomas descritos en los estudios fueron: fiebre(¹⁸-²¹,²⁸-²⁹,³²,³⁴,³⁶,³⁹), tos seca(¹⁸,²⁰,²⁸-²⁹,³¹-³²,³⁴,³⁶,³⁸-³⁹) y disnea(¹⁸-¹⁹,²¹,²⁹,³²,³⁶). Sin embargo, una revisión sobre COVID-19 en el embarazo se atenta para otros señales y síntomas, que pueden aparecer incluso con menor frecuencia y que deben considerarse para promover un diagnóstico precoz(²⁹).

Desde el punto de vista del diagnóstico, se observa la preocupación por la detección precoz. Para eso, se recomienda que las embarazadas sepan reconocer señales específicas de COVID-19 con el fin de reducir su exposición en los servicios sanitarios. Se sugiere una evaluación inicial del estado clínico realizada electrónicamente para determinar si es necesaria una consulta presencial(¹⁷). Sin embargo, hay que tener en cuenta que en un estudio retrospectivo(³³), en el que se comparaban los aspectos clínicos de embarazadas y no embarazadas, se definían los síntomas de las embarazadas como atípicos en comparación con el otro grupo, lo que probablemente dificultaría su detección precoz.

Cuando existen síntomas específicos, los estudios han sugerido como cribado para fínes de detección: pruebas de laboratorio(⁶,³⁶,²⁹) y de imagen(¹⁸,²⁸-²⁹,³³,³⁵-³⁶), que son complementarias. Estudios comparativos indicaron que la tomografía computarizada (TC) mostró mayor sensibilidad en comparación con la RT-PCR, así como mayor precisión, menor número de falsos negativos y mayor eficiencia de tiempo. Los hallazgos clínicos de estas pruebas de imagen en embarazadas fueron similares en comparación con pacientes no embarazadas(²⁸-²⁹,³³,³⁵). A pesar de sus numerosas ventajas, se recomienda evitar el uso rutinario de TC debido a los riesgos de exposición a la radiación. Es importante señalar que ninguna de las pruebas radiológicas sustituye a la confirmación molecular de COVID-19(¹⁸).

En cuanto al tratamiento de las embarazadas positivas hasta ahora, no existe un protocolo consensuado y oficial. Por lo tanto, los medicamentos y las conductas son influenciados por la realidad cultural y asistencial, pero los principales ejes de atención se basan en: proporcionar aislamiento de la gestante; estratificarla según el riesgo y las necesidades indicadas por el cuadro clínico; orientar sobre la conciliación del sueño y el descanso; promover una nutrición adecuada; proporcionar soporte de oxígeno suplementario, si es necesario; monitorear la ingesta de líquidos y electrólitos. Es necesario monitorear rigurosamente los señales vitales y los niveles de saturación de oxígeno, además de observar la evolución del embarazo mediante el monitoreo de la frecuencia de latidos cardiofetales, desarrollar un plan de parto individualizado y realizar un enfoque mediante equipo de atención multiespecializada(¹⁷-¹⁸,²²,²⁹,³⁶,³⁹).

También se considera importante recordar que, incluso en medio de esta pandemia, los profesionales de la salud deben garantizar a la mujer el derecho de la atención humanizada al embarazo, al parto y al puerperio, así como al niño el derecho al nacimiento seguro y al crecimiento y al desarrollo sanos. En Brasil, estos derechos están garantizados por la Red de Atención a la Salud Materna e Infantil, conocida como Red Cigüeña, y establecidos mediante la Orden nº 1459/2011(⁴³).

Los estudios señalan también que el momento exige que las embarazadas tengan oportunidades laborales más flexibles con ausencia al trabajo cuando la edad gestacional sea superior a 28 semanas o con factores de riesgo o comorbilidades subyacentes(³¹,³⁹-⁴⁰). Estas precauciones deben tomarse, considerando que el COVID-19 en el embarazo ha tendido hacia desenlaces negativos, como: aborto espontáneo, rotura prematura de membranas, restricción del crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal, trabajo de parto y parto prematuros(¹⁸-¹⁹,²⁴,²⁷-²⁹,³²,³⁴,³⁶,³⁸-⁴⁰).

En este contexto, se destaca la importancia de la atención prenatal durante la gestación, sobre todo en el tercer trimestre, cuando se realizan los períodos finales del desarrollo y un mayor nivel de ansiedad materna, período que requiere más inspecciones prenatales. Para eso, el seguimiento de la frecuencia cardíaca y los ultrasonidos gestacionales son esenciales para evaluar la condición del bienestar fetal, en particular en las mujeres golpeadas por el nuevo coronavirus(¹⁸,²³,²⁶)

Se requiere atención sobre el hecho de que, al menos por el momento, no existe evidencia clínica o serológica que sugiera la posibilidad de una transmisión vertical del virus del SARS-CoV-2(⁶,¹⁷-¹⁹,²⁵,²⁷-²⁸,³⁰,³²,³⁴,³⁸-⁴⁰) en las muestras de líquido amniótico(¹⁷-¹⁸,²⁵,³⁰,³⁴), sangre del cordón umbilical(¹⁷-¹⁸,²⁵,³⁰,³²,³⁴,³⁸-⁴⁰), swabs de la faringe neonatal(¹⁷-¹⁸,²⁵,³⁰,³²,³⁴,³⁹) y muestras de leche materna(¹⁸,²⁵,³⁰,³²,³⁴-³⁵,³⁹); sin embargo, se ha detectado la ausencia de aislados virales en todas esas muestras, lo que sugiere la ausencia de la transmisión intrauterina del virus durante el tercer trimestre. Sin embargo, todos los estudios citados son estudios retrospectivos y con grupos de muestreo reducidos, características que dificultan el poder de generalización. Los estudios con placentas también permitieron identificar la ausencia de teratogenicidad, patologías e inflamaciones placentarias, presencia del virus SARS-CoV-2 o disfunción tiroidea en el recién-nacido(¹⁸,²⁵,²⁹,³⁴,³⁶-³⁷).

Se considera como limitaciones de esta revisión del alcance el hecho de que el inicio de la pandemia y el intenso flujo de información sobre el tema dificultan la disponibilidad de recomendaciones estables. La presencia mayoritaria de estudios retrospectivos y de artículos de opinión aumentan el riesgo de sesgo de las informaciones. Además, la opción por seleccionar estudios en solo tres idiomas también limitó los hallazgos, ya que algunos artículos que podrían haberse incorporado se originaron en China y se utilizaron del idioma nativo.

Conclusión

Las embarazadas representan un grupo de población con particularidades, principalmente relacionadas con sus alteraciones fisiológicas e inmunológicas. Además, la necesidad de proteger al feto representa una mayor responsabilidad en la prestación de asistencia.

Esta revisión ha mapeado toda la información disponible hasta la fecha sobre la atención prestada a la mujer durante la gestación con vistas a la pandemia de COVID-19. Hay muchas incertidumbres en cuanto a las características específicas del virus, pero para promover la calidad en la atención al binomio materno-fetal, se recomiendan: contener al máximo el avance del virus con el aislamiento y precauciones de contacto; cuidar de las infecciones respiratorias; evaluar constantemente riesgos y beneficios; confirmar la enfermedad y el embarazo lo antes posible; utilizar recursos tecnológicos para el tamizaje y diagnóstico; mantener el soporte de oxígeno cuando sea necesario; orientar sobre el descanso, el sueño, la nutrición y la hidratación; utilizar medicamentos cuando estén indicados y contraindicar medicamentos que puedan ejercer efectos teratogénicos o tóxicos para el feto; monitorear los constantes vitales; ofrecer una atención obstétrica individualizada y un enfoque multiprofesional.

A su vez, la información presentada no es absoluta y puede modificarse a medida que se avance en los hallazgos científicos. Los resultados de los estudios incluidos en esta revisión apoyan el desarrollo de estudios futuros para investigar el impacto de la infección cuando se produce al inicio de la gestación (durante el primero y segundo trimestres), los aspectos psicológicos de las embarazadas infectadas y el análisis de los medicamentos específicos para uso durante el embarazo. Se espera que las brechas demostradas aquí motiven el desarrollo de nuevas investigaciones con mayor rigor metodológico, visando a la producción de evidencias científicas fiables sobre la atención obstétrica ante el COVID-19.

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• *
  Este artículo hace referencia a la convocatoria “COVID-19 en el Contexto Mundial de la Salud”.

Editado por

Editora Asociada: Maria Lúcia Zanetti

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  26 Jun 2020
• Fecha del número
  2020

Histórico

• Recibido
  29 Abr 2020
• Acepto
  14 Mayo 2020