Gerenciamento da qualidade em um serviço de enfermagem hospitalar

Resumos

The study aimed to know the opinion of nurses in relation to the Quality Management implemented in a hospital service. This is an exploratory and descriptive study carried out with a sample of 17 individuals. The main results, among the 14 principles of quality, reveal that the seventh principle "adopt and institute leadership" received the highest score. On the other hand, the lowest scored principle was the third: "cease the dependency of mass inspection". The obtained results, coupled with theoretical knowledge on the subject and professional experience on the management of nursing services, lead us to the conclusion that nurses consider Total Quality a practical philosophy to be implemented in the services under their responsibility and accept the challenge of overcoming barriers related to tradition, going from discourse to practice.

quality of health care; nursing services; total quality; quality management

El objetivo de este trabajo fue conocer la opinión del enfermero en lo que se refiere a la Administración de la Calidad implantada en un servicio hospitalario. Se trata de un estudio de carácter exploratorio y descriptivo, cuya muestra se constituyó de 17 sujetos y, como principales resultados, se puede citar que, entre los 14 Principios de la Calidad, el que recibió más puntuación de los enfermeros fue el séptimo, que se refiere a "adoptar e instituir el liderazgo". Por otro lado, el principio menos puntuado fue el tercero: "terminar con la dependencia de la inspección en masa". Los resultados obtenidos, aliados al conocimiento teórico sobre el tema y a la vivencia profesional en administración de servicios de enfermería, lleva a sugerir que los enfermeros consideran la filosofía de la Calidad Total como siendo viable en los servicios bajo su responsabilidad y aceptan el desafío de romper las barreras de la tradición, pasando del discurso a la práctica.

calidad de la atención de salud; servicios de enfermería; calidad total; gestión de calidad

ARTIGO ORIGINAL

Gerenciamento da qualidade em um serviço de enfermagem hospitalar

Elyrose Sousa Brito Rocha^I; Maria Auxiliadora Trevizan^II

^IEnfermeira, Mestranda em Enfermagem, e-mail: [e-mail]. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Brasil

^IIProfessor Titular, e-mail: [e-mail]. Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Brasil

RESUMO

O objetivo deste trabalho foi conhecer a opinião do enfermeiro a respeito do Gerenciamento da Qualidade implantado em um serviço hospitalar. Trata-se de estudo de caráter exploratório e descritivo, cuja amostra constituiu-se de 17 sujeitos e, como principais resultados, pode-se citar que, dentre os 14 Princípios da Qualidade, o mais bem pontuado pelos enfermeiros foi o sétimo, que diz respeito a "adotar e instituir a liderança". Por outro lado, o princípio menos pontuado foi o terceiro: "cesse a dependência da inspeção em massa". Os resultados obtidos, aliados ao conhecimento teórico sobre o tema e à vivência profissional em gerência de serviços de enfermagem, leva a sugerir que os enfermeiros consideram a filosofia da Qualidade Total como viável aos serviços sob sua responsabilidade e aceitam o desafio para romper as barreiras da tradição, passando do discurso à prática.

Descritores: qualidade da assistência à saúde; serviços de enfermagem; qualidade total; gestão de qualidade

INTRODUÇÃO

As organizações dos mais variados setores, atualmente, estão cada vez mais preocupadas com a qualidade dos seus serviços ou produtos. Nesse contexto, um setor que vem cada vez mais se alargando é, sem dúvida, o da saúde, porque tem crescente influência na economia dos diversos países e também porque sua clientela deseja, cada vez mais, a satisfação de suas necessidades de saúde e de doença, com qualidade.

No âmbito da oferta e procura desses produtos e serviços, pode-se dizer que o mundo finalmente descobriu que o importante é quem os compra ou usa. Empresas e instituições dos mais variados ramos da saúde passam a fornecer o produto/serviço que o cliente deseja, e não o que eles querem que o cliente deseje, aumentando assim a competitividade entre si e, em decorrência, a excelência de cada uma.

Um dos pioneiros da Gestão da Qualidade Total destaca que a qualidade consiste justamente na capacidade de atender as necessidades dos clientes por um preço que eles possam pagar. Acrescenta ainda que, numa organização, todos devem fazer o melhor que podem, porém, devem também saber o que fazer⁽¹⁾.

Recente revisão de literatura apontou alguns resultados que foram alcançados por hospitais e serviços de enfermagem brasileiros que adotaram a Gestão da Qualidade Total (GQT). Após relatar a experiência de quatro hospitais que optaram por implantar essa filosofia, a pesquisa demonstrou, dentre outros aspectos, os resultados satisfatórios advindos da GQT para essas instituições de saúde. Foram perceptíveis os ganhos em recursos humanos, pois a ênfase em considerar que os erros estão relacionados mais ao sistema e menos aos indivíduos criou condições para se estabelecer novo padrão cultural de relacionamento, de registros e análises de eventos adversos e de verificação e checagem dos resultados. A satisfação do paciente foi outro ganho evidenciado pelo estudo, bem como o reconhecimento da sociedade por meio de prêmios, publicações na imprensa local e aumento de contribuições financeiras por parte de empresários e comunidade em geral. Destacou-se também modificações nos indicadores de estatística hospitalar como diminuição dos coeficientes de mortalidade e média de permanência e concomitante aumento das taxas de ocupação⁽²⁾.

A Administração da Qualidade implica no questionamento de valores tradicionais, relativos tanto à gerência das pessoas quanto à função dos clientes, pois, segundo essa filosofia, conhecer e "encantar" os clientes é o jogo no qual todos devem se engajar. Tornou-se necessário enfrentar esse desafio porque se trata de garantir a sobrevivência da instituição⁽³⁾.

Nesse sentido, a satisfação dos usuários tem sido utilizada como instrumento de avaliação da qualidade dos serviços de saúde, bem como de acreditabilidade hospitalar^(4-5).

Para se gerenciar um serviço de saúde, tendo em perspectiva a qualidade das ações de saúde, é preciso que se adote mudanças, transferindo o foco de ação centrado na doença para a produção de saúde centrada no sujeito; assim sendo, o trabalho não pode ser fragmentado, individualizado e hegemônico⁽⁴⁾.

Talvez um dos aspectos que explique essa ocorrência seja o fato de que, atualmente, os clientes vêm gradativamente se tornando interessados em conhecer os cuidados e a promoção da saúde. As pessoas estão se tornando mais conscientes sobre seus direitos e deveres e, em geral, têm começado a considerar fortemente que saúde e cuidado em saúde com qualidade constituem direito básico e não privilégio para uns poucos escolhidos⁽⁶⁾.

Dessa forma, o cliente é quem realmente manda, e as pessoas que prestam serviço para ele são as que detêm o maior poder, pois o restante da organização busca prover recursos e infraestrutura para que o cliente, através da linha de frente, obtenha o que quer⁽⁷⁾.

Num estudo a respeito da assistência de enfermagem, prestada pelo Departamento de Pediatria do Hospital Willian Beaumont, no Estado de Michigan, foram investigados grupos de familiares de crianças hospitalizadas. Um grupo recebeu tratamento diferenciado de outro grupo, controle, em relação à atitude do profissional de enfermagem quando solicitado, quantidade de atenção dispensada às suas necessidades pessoais e grau com que os enfermeiros mantiveram-nos informados sobre testes, equipamentos e tratamentos. Os autores concluíram, dentre outros aspectos, que o simples ato de oferecer "escuta simpática e compreensiva", bem como responder os questionamentos, teve efeito salutar sobre a satisfação geral do paciente e sua família em relação aos cuidados de enfermagem⁽⁸⁾.

Os serviços que prezam pela qualidade estão em constante contato direto com os seus clientes, procurando conhecê-los, compreendê-los, defini-los e valorizá-los⁽⁹⁾.

O enfermeiro é o líder do cuidado prestado ao cliente e isso se constitui na sua fonte principal de contato contínuo, implicando em orientá-lo a respeito de normas e direitos, bem como prestar-lhe informações completas, precisas e verdadeiras a respeito dos procedimentos dos integrantes da equipe de enfermagem e outros profissionais⁽¹⁰⁾.

Acredita-se, aqui, no enfermeiro como um profissional privilegiado porque tem a oportunidade de interagir diretamente com o cliente e se aproximar do seu referencial, que é único, para compreender seus anseios e expectativas, amadurecendo a prática do cuidar com qualidade.

Por outro lado, é cada vez maior a expectativa de que o enfermeiro esteja envolvido com a gerência de seu setor nas atuais instituições de saúde. Portanto, além de ser um profissional que tem constante contato com o cliente, engaja-se também no gerenciamento do cuidado prestado nas instituições hospitalares de todo o país.

Assim, uma questão que se considera importante é: qual a opinião do enfermeiro a respeito do Gerenciamento da Qualidade, implantado no serviço de enfermagem em que trabalha, tendo-se como referência os 14 Princípios da Qualidade que foram propostos por Deming⁽¹⁾?

Deseja-se ressaltar ainda que, embora a indústria de cuidados em saúde tenha passado, nos últimos anos, por transformações que trouxeram importantes avanços científicos e tecnológicos, ainda se vivencia quadros como o atendimento desumano, filas e demoras no atendimento, índices relevantes de infecção hospitalar, gerenciamento ineficaz de custos, baixo nível de treinamento e ausência de educação continuada para as pessoas que prestam cuidado em saúde, dimensionamento de pessoal inadequado e outros.

Essa situação clama por modelos de gestão adequados, que otimizem os recursos aplicados, trazendo melhoria da produtividade e satisfação tanto das pessoas assistidas quanto dos profissionais que atuam na prestação dos serviços de saúde.

Apesar de ainda não serem muitos os hospitais que optaram pelo gerenciamento da qualidade, no Brasil, nos últimos anos o número dessas instituições vem crescendo, porque seus administradores estão percebendo que - os clientes estão cada vez mais exigindo qualidade na assistência, os custos precisam baixar, os funcionários precisam ser valorizados e é necessário acompanhar as mudanças observadas nos últimos anos⁽¹¹⁾.

Por outro lado, para alguns estudiosos do assunto, os Princípios da Qualidade, propostos por Deming, ainda não foram adaptados eficientemente aos serviços de saúde. Embora já tenham sido reconhecidos em sua grande extensão nos serviços da indústria e outros, o setor saúde não foi completamente capaz de abordar problemas como baixo nível de desempenho e qualidade em saúde, à luz desses princípios. Assim, a transferência da abordagem de Deming para os cuidados em saúde será atingível apenas com algumas considerações sérias: as avaliações das equipes devem substituir as avaliações individuais, as medidas de desempenho devem ser focadas na qualidade e a formação das pessoas deve ter precedência sobre números e quotas. Além disso, o uso de dados estatísticos deve embasar as tomadas de decisões ao invés de escolhas feitas com base em simples opiniões. Todas as pessoas envolvidas devem conhecer bem o sistema de trabalho no qual estão inseridas, incluindo suas responsabilidades e as responsabilidades dos outros. Coordenação mútua e cooperação devem ser encorajadas, e não a competição. Para esses autores, até que essas e outras ferramentas da qualidade estejam desenvolvidas especificamente para o gerenciamento dos serviços em saúde, os princípios de Deming continuam sendo desafio para os atuais administradores desse setor⁽¹²⁾.

Importante pesquisa mostra um apanhado histórico sobre o início da avaliação da qualidade nos serviços de saúde brasileiros, com o Programa de Padronização Hospitalar, elaborado pelo Colégio Americano de Cirurgiões, em meados de 1924, até a criação da Organização Nacional de Acreditação - ONA, que tem como objetivos a implantação e implementação de processo permanente de melhoria da assistência à saúde, estimulando os serviços a atingirem padrões mais elevados de qualidade. De acordo com esse estudo, dados sobre os Critérios de Avaliação do Serviço de Enfermagem, que são utilizados nos Processos de Acreditação Institucional, apontam que, no Brasil, de um universo de 6 528 instituições de saúde, 36 foram Acreditadas do total de 195 hospitais avaliados, no período de outubro de 1999 a março de 2002.. Dessas, apenas 27 instituições conseguiram manter o nível de conformidade e, consequentemente, o Certificado de Hospital Acreditado⁽¹³⁾.

Faz-se necessário, todavia, destacar que, em relação aos critérios de avaliação dos serviços de enfermagem identificados no estudo citado acima, há ênfase predominante nos critérios de estrutura e processos organizacionais sobre os critérios de resultados institucionais. Verificou-se que, nas avaliações dos serviços, se faz necessário mudar os mecanismos tradicionais de avaliação, centrados na estrutura física, no faturamento de serviços produzidos e na hotelaria, para se buscar a valorização dos resultados assistenciais advindos de programações com critérios epidemiológicos, padrões e indicadores de qualidade, competência e desempenho com excelência, elaboração de padrões quali- quantitativamente mais equânimes nos aspectos estrutura, processos e resultados⁽¹³⁾.

Acredita-se que, como parte importante que integra o sistema de saúde, a enfermagem vem mais recentemente se ocupando da implantação e implementação da Gestão da Qualidade no gerenciamento do cuidado, pois é cada vez maior o entendimento de que só se poderá alcançar um padrão ótimo de assistência ao cliente se se buscar a qualidade.

Deseja-se cada vez mais que a Gerência da Qualidade Total tenha sucesso também na enfermagem, abraçando focos como o papel da liderança, planejamento de ações com base em indicadores e instrumentos padronizados, melhoria no custo-benefício, satisfação do cliente, educação e treinamento, crescimento e valorização das pessoas, ênfase nos processos de comunicação e outros^(14-16).

Com base no exposto, reconhece-se a importância do tema para a melhoria dos serviços de enfermagem, o que motivou a realização desta pesquisa.

O referencial teórico fundamentou-se no Gerenciamento da Qualidade Total, mais precisamente nos pressupostos dos 14 Princípios da Qualidade⁽¹⁾.

OBJETIVO

Conhecer a opinião do enfermeiro a respeito do Gerenciamento da Qualidade implantado em um serviço hospitalar, sob a ótica dos 14 Princípios da Qualidade⁽¹⁾.

METODOLOGIA

Trata-se de estudo de caráter exploratório e descritivo, cujo propósito foi conhecer aspectos relevantes relacionados à opinião do enfermeiro a respeito do Gerenciamento da Qualidade, implantado no serviço hospitalar em que trabalha.

Estudiosos lançam mão desse tipo de pesquisa para obter informações precisas sobre as características dos sujeitos de pesquisa, grupos, instituições ou situações, ou sobre a frequência de ocorrência de um fenômeno. As variáveis de interesse podem ser classificadas como opiniões, atitudes ou fatos, e os dados da pesquisa podem ser coletados por um questionário ou uma entrevista⁽¹⁷⁾.

O presente estudo foi realizado em um hospital, localizado em cidade do interior do Estado de São Paulo, que implantou a filosofia do Gerenciamento da Qualidade Total no serviço de enfermagem.

O projeto de pesquisa foi submetido à apreciação e aprovação da referida instituição e, em seguida, encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, obtendo aprovação (Protocolo n° 0734/ 2006).

Os sujeitos da pesquisa foram os enfermeiros do hospital que concordaram em participar do estudo e que prestavam serviços no local há pelo menos seis meses.

O questionário utilizado neste estudo foi adaptado de instrumento fundamentado nos 14 Princípios da Qualidade⁽¹⁾, elaborado e validado para o serviço de enfermagem⁽¹¹⁾. Foi construído com a finalidade de levantar e conhecer a opinião do enfermeiro acerca do Gerenciamento da Qualidade, implantado no serviço hospitalar em que trabalha, sob a ótica dos 14 Princípios da Qualidade propostos por Deming⁽¹⁾. Para tanto, o mesmo contém 14 itens que correspondem aos 14 princípios de Deming⁽¹⁾, juntamente com sua respectiva definição, adaptada aos serviços de enfermagem por Antunes⁽¹¹⁾.

A coleta de dados ocorreu nas dependências do hospital, quando os enfermeiros assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, após tomarem ciência dos objetivos da pesquisa. Solicitou-se aos sujeitos da pesquisa, através de entrevista presencial, que respondessem a primeira parte do instrumento, referente ao tempo de serviço no hospital e setor em que desenvolviam suas atividades. Em seguida, pediu-se que atribuíssem uma nota de 1 a 4 para cada Princípio da Qualidade, em relação ao serviço de enfermagem do qual faziam parte.

Para se proceder à análise dos dados, definiu-se as pontuações atribuídas pelos enfermeiros, conforme descrito abaixo:

1- o princípio nunca corresponde à realidade do nosso serviço de enfermagem;

2- o princípio corresponde pouco à realidade do nosso serviço de enfermagem;

3- o princípio frequentemente corresponde à realidade do nosso serviço de enfermagem;

4- o princípio sempre corresponde à realidade do nosso serviço de enfermagem.

Em seguida, obteve-se o percentual do número de atribuições feitas a cada princípio e a média dessas atribuições por princípio. A partir desses resultados, e à luz dos 14 princípios de Deming⁽¹⁾, buscou-se conhecer a opinião do enfermeiro a respeito do Gerenciamento da Qualidade do serviço do qual participa. Procurou-se também comparar os dados do presente estudo com resultados obtidos em pesquisas anteriores.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O hospital em que o estudo foi desenvolvido é de caráter privado, localiza-se no interior do Estado de São Paulo, e foi inaugurado em 1969. O Programa de Qualidade do hospital foi implantado oficialmente em 1998 e, desde então, vem desenvolvendo suas atividades com objetivos e diretrizes bem definidos (informação verbal)

Um dos primeiros itens do instrumento refere-se ao tempo de trabalho do enfermeiro na instituição, o qual permitiu caracterizar a amostra do estudo. Dos vinte e sete enfermeiros existentes no hospital, oito eram trainees e um encontrava-se em férias, restando dezoito profissionais. Desses, um não atendeu ao critério de inclusão estabelecido (pelo menos seis meses de serviço na instituição), o que definiu a amostra da pesquisa: dezessete enfermeiros entrevistados.

Desses dezessete (100%) sujeitos, 35% têm entre seis meses e dois anos de serviço no hospital; também 35% possui entre três e seis anos, 18% trabalha no local entre sete e dez anos e 12% entre onze e treze anos. O profissional com menor tempo tem onze meses e aquele com maior tempo possui treze anos de serviço.

Para que as metas da qualidade sejam alcançadas, são propostos 14 princípios a serem seguidos e que podem ser implantados em qualquer organização, seja pequena ou grande, ou, ainda, a uma divisão da organização⁽¹⁾. Esses princípios já foram adaptados ao serviço de enfermagem⁽¹¹⁾ e aqui resgatados como base para esta pesquisa.

Solicitou-se, assim, ao enfermeiro entrevistado que atribuísse pontuação, previamente definida de 1 a 4, aos 14 Princípios da Qualidade⁽¹⁾ adaptados para a enfermagem⁽¹¹⁾, em relação à prática existente no hospital em que trabalha.

Para melhor se visualizar os resultados dessa questão, apresenta-se a Tabela 1 na qual está mostrado o número de atribuições feitas pelos 17(100%) enfermeiros entrevistados aos 14 princípios, de acordo com a pontuação definida, bem como a média das atribuições.

Dentre os 14 princípios, o mais bem pontuado pelos entrevistados neste estudo é o sétimo, que diz respeito a adotar e instituir a liderança, pois recebeu quatorze (82%) atribuições à pontuação máxima (4), e sua nota média foi de 3,8.

O líder da qualidade deve estimular a participação de todos nas decisões, facilitar e participar do processo junto ao pessoal, fazer com que o grupo trace e consiga atingir os objetivos, mostrar a importância de cada membro da equipe porque cada um tem contribuição a ser dada, distribuir a tarefa de acordo com as responsabilidades e dividir o mérito das conquistas⁽¹⁴⁾. Sem dúvida, a filosofia da qualidade requer liderança consciente do que há de ser feito, comprometida com o serviço e motivada de forma a contagiar todos os seus liderados com o mesmo espírito de colaboração, trabalho em equipe e busca contínua da qualidade.

Em um estudo cujo objetivo foi avaliar o modelo de gerenciamento de Deming, a importância onipresente da liderança para assegurar o sucesso de um programa de melhoria da qualidade é apontada como um dos seus principais resultados⁽¹⁸⁾.

Segundo alguns estudiosos, interessante cenário foi apontado por Deming quando foi hospitalizado após sofrer um acidente. Ele observou que as enfermeiras faziam o máximo que podiam; que elas eram educadas, porém desencorajadas, e estavam atrapalhadas entre suas reais funções e as funções que o sistema em que trabalhavam exigia; além disso, havia atrasos e alguns tratamentos ministrados divergiam dos prescritos. Deming reconheceu que o sistema de cuidados em saúde possuía falhas, mas não culpou os empregados por isso. Para ele, o que estava faltando era excelente liderança, dentre outros aspectos⁽¹²⁾.

Outro estudo, também baseado nos 14 Princípios da Qualidade, realizado em um hospital localizado no interior do Estado de São Paulo, mostra que os enfermeiros atribuíram a menor pontuação ao sétimo Princípio da Qualidade de Deming, indicando que muita coisa precisa ser mudada nessa instituição para que seja utilizado adequadamente⁽¹¹⁾.

Por outro lado, o princípio menos pontuado no presente estudo é o terceiro: cesse a dependência da inspeção em massa, pois recebeu apenas três (18%) atribuições à pontuação 4 e foi o único princípio a ter somente uma (6%) atribuição à pontuação mais baixa (1). A nota média atribuída ao terceiro princípio foi de 2,6.

A inspeção em massa não é confiável, é onerosa e ineficiente, pois ocorre tarde demais, quando o serviço ou produto já se encontra pronto⁽¹⁾.

Outra pesquisa, também realizada em um serviço hospitalar, mostra que esse princípio, ao contrário da realidade em que foi desenvolvida a coleta de dados do presente estudo, é aplicado muitas vezes ao serviço de enfermagem⁽¹¹⁾.

Esses aspectos evidenciam que essa filosofia deve ser adaptada à realidade de cada instituição. Cada hospital, bem como cada serviço de enfermagem, deve traçar seu caminho para a qualidade com base em seus indicadores, suas possibilidades, seus valores, suas características e sua clientela.

Atente-se para o fato de que sempre haverá aspectos que são únicos a cada serviço e que devem ser aprimorados durante o processo de implantação, manutenção e melhoria do Gerenciamento da Qualidade Total, ainda mais se se levar em conta aspectos como a diversidade na cultura, clima e condições socioeconômicas presentes nas diversas regiões do nosso extenso país.

CONCLUSÕES

A partir dos resultados obtidos e revisão da literatura sobre o tema, acredita-se que o objetivo inicialmente proposto foi alcançado.

Como principais resultados do estudo pode-se citar que, dentre os 14 Princípios da Qualidade⁽¹⁾, o mais bem pontuado pelos enfermeiros entrevistados foi o sétimo, que diz respeito a adotar e instituir a liderança. Por outro lado, o princípio menos pontuado foi o terceiro: cesse a dependência da inspeção em massa.

Espera-se contribuir para a melhoria dos serviços de enfermagem através da disponibilidade de mais uma fonte de literatura. Assim, pesquisadores, enfermeiros, administradores e outros podem contar com um referencial que relaciona teoria e prática.

Considera-se, também, importante ressaltar que estudiosos do assunto acreditam ser possível estender o modelo de gerenciamento de Deming ao setor de serviços, incluindo a indústria de cuidados em saúde, quando respeitadas as nuances que caracterizam esse setor específico. Sugerem também que pesquisadores incorporem variáveis desse modelo como: liderança, melhoria contínua, satisfação e engajamento no trabalho, satisfação do cliente, dentre outros, em suas pesquisas sobre qualidade de serviços^(12,18).

Os resultados alcançados nesta pesquisa e a discussão a esse respeito também podem servir como fonte de consulta para o hospital estudado, bem como para outros serviços de enfermagem que desejem implantar a filosofia da Qualidade Total.

Por fim, sugere-se, aqui, que os enfermeiros, principalmente aqueles que exercem cargo de gerência, considerem a filosofia da Qualidade Total como viável aos serviços de enfermagem, tanto privados quanto públicos, e aceitem o desafio de romper as barreiras da tradição, passando do discurso para a prática.

REFERÊNCIAS

• 1. Deming WE. Qualidade: a revolução da administração. Rio de Janeiro: Marques Saraiva; 1990.
• 2. Balsanelli AP, Jericó MC. Os reflexos da gestão pela qualidade total em instituições hospitalares brasileiras. Acta Paul Enferm 2005; 18(4):397-402.
• 3. Matsuda LM, Évora YDM, Boan FS. O método Desdobramento da Função Qualidade QFD - no planejamento do serviço de enfermagem. Rev Latino-am Enfermagem 2000 setembro-outubro; 8(5):97-105.
• 4. Paiva SMA, Gomes ELR. Assistência hospitalar: avaliação da satisfação dos usuários durante seu período de internação. Rev Latino-am Enfermagem 2007 setembro-outubro; 15(5):973-9.
• 5. Lima SBS, Erdmann AL. A enfermagem no processo de acreditação hospitalar em um serviço de urgência e emergência. Acta Paul Enferm 2006; 19(3):271-8.
• 6. Smeltzer SC, Bare BG. Brunner e Suddarth: Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998.
• 7. Fuchs L. O paciente quer qualidade. O Mundo da Saúde junho 1995; 19(5):182-4.
• 8. Maisels MJ, Kringe A. A simple approach to improving patient satisfaction. Clin Pediatr 2005; 44:797-800.
• 9. Yamarchi NI, Munhoz CHF. Conceitos básicos para um gerenciamento de enfermagem baseado na filosofia da qualidade total. Rev Brás Enferm 1994; 47(1):50-6.
• 10. Trevizan MA, Mendes IAC, Lourenço MR, Shinyashiki GT. Aspectos Éticos na Ação Gerencial do Enfermeiro. Rev Latino-am Enfermagem 2002 janeiro-fevereiro; 10(1):85-9.
• 11. Antunes AV. O Gerenciamento da Qualidade na Enfermagem [Tese]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo; 1997.
• 12. Patwardhan A, Patwardhan D. How Transferable is Deming's Approach to a Health and Social Care Setting? J Health Manage 2007; 9(3):443-57.
• 13. Feldman LB, Gatto MAF, Cunha ICKO. História da evolução da qualidade hospitalar: dos padrões a acreditação. Acta Paul Enferm. 2005;18(2):213-9.
• 14. Antunes AV. Liderança para a Qualidade na Enfermagem. Nursing 1999 agosto; 2(15):22-6.
• 15. Antunes AV, Trevizan MA. Gerenciamento da Qualidade: utilização no serviço de enfermagem. Rev Latino-am Enfermagem 2000 janeiro; 8(1):35-44.
• 16. Mudri IMS. Implantação de uma proposta para construção da qualidade da assistência de enfermagem [Tese]. Curitiba: Escola de enfermagem da Universidade Federal do Paraná; 2002.
• 17. Lobiondo-Wood G, Haber J. Pesquisa em enfermagem: métodos, avaliação crítica e utilização. 4Ş ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001.
• 18. Douglas TJ, Fredendall LD. Evaluating the Deming Management Model of Total Quality in Services. Decision Sciences 2004; 35(3):393-422.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Jun 2009
• Data do Fascículo
  Abr 2009

Histórico

• Recebido
  13 Abr 2007
• Aceito
  10 Fev 2009