Administración de la calidad en un servicio de enfermería en un hospital

Resúmenes

The study aimed to know the opinion of nurses in relation to the Quality Management implemented in a hospital service. This is an exploratory and descriptive study carried out with a sample of 17 individuals. The main results, among the 14 principles of quality, reveal that the seventh principle "adopt and institute leadership" received the highest score. On the other hand, the lowest scored principle was the third: "cease the dependency of mass inspection". The obtained results, coupled with theoretical knowledge on the subject and professional experience on the management of nursing services, lead us to the conclusion that nurses consider Total Quality a practical philosophy to be implemented in the services under their responsibility and accept the challenge of overcoming barriers related to tradition, going from discourse to practice.

quality of health care; nursing services; total quality; quality management

O objetivo deste trabalho foi conhecer a opinião do enfermeiro a respeito do Gerenciamento da Qualidade implantado em um serviço hospitalar. Trata-se de estudo de caráter exploratório e descritivo, cuja amostra constituiu-se de 17 sujeitos e, como principais resultados, pode-se citar que, dentre os 14 Princípios da Qualidade, o mais bem pontuado pelos enfermeiros foi o sétimo, que diz respeito a "adotar e instituir a liderança". Por outro lado, o princípio menos pontuado foi o terceiro: "cesse a dependência da inspeção em massa". Os resultados obtidos, aliados ao conhecimento teórico sobre o tema e à vivência profissional em gerência de serviços de enfermagem, leva a sugerir que os enfermeiros consideram a filosofia da Qualidade Total como viável aos serviços sob sua responsabilidade e aceitam o desafio para romper as barreiras da tradição, passando do discurso à prática.

qualidade da assistência à saúde; serviços de enfermagem; qualidade total; gestão de qualidade

ARTIGO ORIGINAL

Administración de la calidad en un servicio de enfermería en un hospital

Elyrose Sousa Brito Rocha^I; Maria Auxiliadora Trevizan^II

^IEscola de Enfermagem de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, Brasil: Enfermera, Estudiante de Maestría en Enfermería, e-mail: [e-mail]

^IIEscola de Enfermagem de Ribeirão Preto, da Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, Brasil: Profesor Titular, e-mail: [e-mail]

RESUMEN

El objetivo de este trabajo fue conocer la opinión del enfermero en lo que se refiere a la Administración de la Calidad implantada en un servicio hospitalario. Se trata de un estudio de carácter exploratorio y descriptivo, cuya muestra se constituyó de 17 sujetos y, como principales resultados, se puede citar que, entre los 14 Principios de la Calidad, el que recibió más puntuación de los enfermeros fue el séptimo, que se refiere a "adoptar e instituir el liderazgo". Por otro lado, el principio menos puntuado fue el tercero: "terminar con la dependencia de la inspección en masa". Los resultados obtenidos, aliados al conocimiento teórico sobre el tema y a la vivencia profesional en administración de servicios de enfermería, lleva a sugerir que los enfermeros consideran la filosofía de la Calidad Total como siendo viable en los servicios bajo su responsabilidad y aceptan el desafío de romper las barreras de la tradición, pasando del discurso a la práctica.

Descriptores: calidad de la atención de salud; servicios de enfermería; calidad total; gestión de calidad

INTRODUCCIÓN

Actualmente, las organizaciones de los más variados sectores están cada vez más preocupadas con la calidad de sus servicios o productos. En este contexto, un sector que viene cada vez más siendo postergado es, sin duda, el de la salud, porque una tiene creciente influencia en la economía de los diversos países y también porque su clientela desea, cada vez más, la satisfacción de sus necesidades de salud y de enfermedad, con calidad.

En el ámbito de la oferta y de la búsqueda de esos productos y servicios, se puede afirmar que el mundo finalmente descubrió que lo importante es quien los compra o usa. Las empresas e instituciones de los más variados ramos de la salud pasan a ofrecer el producto/servicio que el cliente desea, y no lo que ellos quieren que el cliente desee, aumentando así la competitividad y en consecuencia la excelencia de cada institución.

Uno de los pioneros de la Administración de la Calidad Total destaca que la calidad consiste justamente en la capacidad de atender las necesidades de los clientes por un precio que ellos puedan pagar. También afirma que, en una organización, todos deben hacer lo mejor que pueden, sin embargo, deben también saber que hacer⁽¹⁾.

Una reciente revisión de literatura apuntó algunos resultados que fueron alcanzados por hospitales y servicios de enfermería brasileños que adoptaron la Administración de Calidad Total (ACT). Después relatar la experiencia de cuatro hospitales que optaron por implantar esa filosofía, la investigación demostró, entre otros aspectos, los resultados satisfactorios provenientes de la ACT para esas instituciones de salud. Fueron perceptibles las mejorías en recursos humanos, ya que el énfasis en considerar que los errores están relacionados más con el sistema y menos con los individuos creó condiciones para establecer un nuevo estándar cultural de relaciones, de registros y de análisis de eventos adversos y de verificación de los resultados. La satisfacción del paciente fue otra mejoría evidenciada por el estudio, así como el reconocimiento de la sociedad por medio de premios, publicaciones en la prensa local y aumento de contribuciones financieras por parte de empresarios y de la comunidad en general. También se destacaron las modificaciones en los indicadores de estadística hospitalaria como disminución de los coeficientes de mortalidad y promedio de permanencia y concomitantemente el aumento de las tasas de ocupación⁽²⁾.

La Administración de la Calidad implica en el cuestionamiento de valores tradicionales, relativos tanto a la administración de las personas en lo que se refiere a la función de los clientes, ya que, según esa filosofía, conocer y "encantar" a los clientes es el juego en el cual todos deben participar. Fue necesario enfrentar ese desafío porque se trataba de garantizar la sobrevivencia de la institución⁽³⁾.

En ese sentido, la satisfacción de los usuarios ha sido utilizada como instrumento de evaluación de la calidad de los servicios de salud, así como de aprobación hospitalaria^(4-5).

Para administrar un servicio de salud, teniendo en perspectiva la calidad de las acciones de salud, es necesario adoptar cambios, cambiando el foco de acción centrado en la enfermedad para la producción de salud centrada en el sujeto; así, el trabajo no puede ser fragmentado, individual y hegemónico⁽⁴⁾.

Es posible que uno de los aspectos que explique esa ocurrencia sea el hecho de que, actualmente, los clientes vienen gradualmente tomando interés en conocer los cuidados y la promoción de la salud. Las personas están más conscientes sobre sus derechos y deberes y, en general, han comenzado a considerar fuertemente que la salud y el cuidado en salud con calidad constituyen un derecho básico y no un privilegio para unos pocos privilegiados⁽⁶⁾.

De esa forma, el cliente es quien realmente manda, y las personas que prestan servicios para él son las que tienen el mayor poder, ya que el resto de la organización busca proveer recursos e infraestructura para que el cliente, a través de la línea de frente, obtenga lo que quiere⁽⁷⁾.

En un estudio sobre la asistencia de enfermería, realizado por el Departamento de Pediatría del Hospital Willian Beaumont, en el Estado de Michigan, fueron investigados grupos de familiares de niños hospitalizados. Un grupo recibió tratamiento diferenciado de otro grupo, de control, en relación a la actitud del profesional de enfermería cuando solicitado, cantidad de atención dispensada a sus necesidades personales y grado con que los enfermeros los mantuvieron informados sobre pruebas, equipos y tratamientos. Los autores concluyeron, entre otros aspectos, que el simple acto de "escuchar simpáticamente y comprensivamente", así como responder a los cuestionamientos, tuvo un efecto saludable sobre la satisfacción general del paciente y su familia en relación a los cuidados de enfermería⁽⁸⁾.

Los servicios que se precian por la calidad están constantemente en contacto directo con sus clientes, tratando de conocerlos, comprenderlos, definirlos y valorizarlos⁽⁹⁾.

El enfermero es el líder del cuidado ofrecido al cliente y esto se constituye en su fuente principal de contacto continuo, implicando en orientarlo sobre las normas y derechos, así como prestarle informaciones completas, precisas y verdaderas al respecto de los procedimientos de los integrantes del equipo de enfermería y otros profesionales⁽¹⁰⁾.

Se piensa, en este estudio, en el enfermero como un profesional privilegiado porque tiene la oportunidad de interactuar directamente con el cliente y de aproximarse de su referencia, que es única, para comprender sus deseos y expectativas, madurando la práctica del cuidar con calidad.

Por otro lado, es cada vez mayor la expectativa sobre la participación del enfermero en la administración de su sector, en las actuales instituciones de salud. Por lo tanto, además de ser un profesional que tiene constante contacto con el cliente, también participa en la administración del cuidado prestado en las instituciones hospitalarias de todo el país.

Así, una cuestión que se considera importante es: ¿Cuál es la opinión del enfermero al respecto de la Administración de la Calidad, implantada en el servicio de enfermería en que trabaja, teniendo como referencia los 14 Principios de la Calidad que fueron propuestos por Deming⁽¹⁾?

A pesar de que la industria de cuidados de la salud pasó, en los últimos años, por transformaciones que trajeron importantes avances científicos y tecnológicos, todavía se encuentran cuadros como: atención deshumana, filas y demoras en la atención, índices relevantes de infección hospitalaria, administración ineficaz de costos, bajo nivel de entrenamiento y ausencia de educación continuada para las personas que prestan cuidados en salud, cuadro de personal inadecuado y otros.

Esta situación clama por modelos de administración adecuados, que optimicen los recursos aplicados, mejorando la productividad y la satisfacción de las personas asistidas como la de los profesionales que actúan prestando servicios de salud.

A pesar de que todavía no son muchos los hospitales que optaron por la administración de calidad, en Brasil, en los últimos años el número de esas instituciones viene creciendo, porque sus administradores están notando que los clientes están, cada vez más, exigiendo calidad en la asistencia, costos más bajos, la valorización de los funcionarios y la necesidad de acompañar los cambios observados en los últimos años⁽¹¹⁾.

Por otro lado, para algunos estudiosos del asunto, los Principios de la Calidad, propuestos por Deming, todavía no fueron adaptados eficientemente a los servicios de salud. A pesar de que ya han sido reconocidos en su gran extensión en los servicios de la industria y otros, el sector de la salud no fue completamente capaz de abordar problemas como bajo nivel de desempeño y calidad en salud, a la luz de esos principios. Así, la transferencia del abordaje de Deming para los cuidados en salud podrá ser alcanzado apenas con algunas consideraciones serias: las evaluaciones de los equipos deben substituir las evaluaciones individuales, las medidas de desempeño deben ser enfocadas en la calidad, y, la formación de las personas debe tener precedencia sobre números y cotas. Además de esto, el uso de datos estadísticos debe ser la base para las tomadas de decisiones en lugar de ser realizadas con base en simples opiniones. Todas las personas que participan deben conocer bien el sistema de trabajo en el cual actúan, sus responsabilidades y las responsabilidades de los otros. La coordinación mutua y la cooperación deben ser incentivadas, y no la competición. Para estos autores, hasta que esas y otras herramientas de la calidad sean desarrolladas, específicamente para la administración de los servicios en salud, los principios de Deming continúan siendo un desafío para los actuales administradores de ese sector⁽¹²⁾.

Una importante investigación muestra un resumen histórico sobre el inicio de la evaluación de la calidad en los servicios de salud brasileños, con el Programa de Estandarización Hospitalaria, elaborado por el Colegio Americano de Cirujanos, en la mitad de 1924, hasta la creación de la Organización Nacional de Aprobación - ONA, que tiene como objetivos la implantación e implementación de un proceso permanente de mejoría de la asistencia a la salud, estimulando los servicios a alcanzar estándares más elevados de calidad. De acuerdo con ese estudio, datos sobre los Criterios de Evaluación del Servicio de Enfermería, que son utilizados en los Procesos de Aprobación Institucional, apuntan que, en Brasil, en un universo de 6.528 instituciones de salud, 36 fueron aprobadas de un total de 195 hospitales evaluados, en el período de octubre de 1999 a marzo de 2002. De estas, apenas 27 instituciones consiguieron mantener el nivel de conformidad y, consecuentemente, el Certificado de Hospital Aprobado⁽¹³⁾. Sin embargo es necesario destacar, en relación a los criterios de evaluación de los servicios de enfermería identificados en el estudio citado, que hay un énfasis predominante en los criterios de estructura y procesos de organización sobre los criterios de resultados institucionales. Se verificó que, en las evaluaciones de los servicios, es necesario cambiar los mecanismos tradicionales de evaluación, centrados en la estructura física, en cobrar por los servicios producidos y en la hotelería, para buscar la valorización de los resultados asistenciales provenientes de programaciones realizadas con criterios epidemiológicos, estándares e indicadores de calidad, competencia y desempeño con excelencia, elaboración de estándares cualitativamente y cuantitativamente más ecuánimes en los aspectos de estructura, procesos y resultados⁽¹³⁾.

Pensamos que, como parte importante que integra el sistema de salud, la enfermería viene, recientemente, ocupándose de la implantación e implementación de la Administración de la Calidad en la administración del cuidado, ya que cada vez se entiende que solo se podrá alcanzar un estándar óptimo de asistencia al cliente si se busca la calidad.

Se desea cada vez más que la Administración de la Calidad Total obtenga éxito también en la enfermería, abrazando aspectos como el papel del liderazgo, la planificación de acciones con base en indicadores e instrumentos estandarizados, la mejoría en el costo beneficio, la satisfacción del cliente, la educación y el entrenamiento, el crecimiento y la valorización de las personas, el énfasis en los procesos de comunicación y otros^(14-16).

Con base en lo expuesto, se reconoce la importancia del tema para la mejoría de los servicios de enfermería, lo que motivó la realización de esta investigación.

El marco teórico se fundamentó en el Administración de la Calidad Total, más precisamente en los fundamentos de los 14 Principios de la Calidad⁽¹⁾.

OBJETIVO

Conocer la opinión del enfermero sobre la Administración de la Calidad implantada en un servicio hospitalario, bajo la óptica de los 14 Principios de la Calidad⁽¹⁾.

METODOLOGÍA

Se trata de estudio de carácter exploratorio y descriptivo, cuyo propósito fue conocer aspectos relevantes relacionados a la opinión del enfermero sobre la Administración de la Calidad, implantada en el servicio hospitalario en que trabaja.

Los estudiosos lanzan mano de este tipo de investigación para obtener informaciones precisas sobre las características de los sujetos de la investigación, grupos, instituciones o situaciones, o sobre la frecuencia de ocurrencia de un fenómeno. Las variables de interés pueden ser clasificadas como opiniones, actitudes o hechos, y los datos de la investigación pueden ser recolectados por un cuestionario o una entrevista⁽¹⁷⁾.

El presente estudio fue realizado en un hospital, localizado en una ciudad del interior del Estado de San Pablo, que implantó la filosofía de la Administración de la Calidad Total en el servicio de enfermería.

El proyecto de investigación fue sometido a la apreciación y aprobación de la referida institución y, en seguida, encaminado al Comité de Ética en Investigación de la Escuela de Enfermería de Ribeirao Preto de la Universidad de San Pablo, obteniéndose la aprobación (Protocolo n° 0734/ 2006).

Los sujetos de la investigación fueron los enfermeros del hospital que aceptaron participar del estudio y que prestaban servicios en el local hace por lo menos seis meses.

El cuestionario utilizado en este estudio fue adaptado de un instrumento que tenía como base los 14 Principios de la Calidad⁽¹⁾, elaborado y validado para el servicio de enfermería⁽¹¹⁾. Fue construido con la finalidad de levantar y conocer la opinión del enfermero sobre la Administración de la Calidad, implantada en el servicio hospitalario en que trabajaba, bajo la óptica de los 14 Principios de la Calidad propuestos por Deming⁽¹⁾. Este instrumento contiene 14 ítems que corresponden a los 14 principios de Deming⁽¹⁾, juntamente con su respectiva definición, adaptada a los servicios de enfermería por Antunes⁽¹¹⁾.

La recolección de datos ocurrió en las dependencias del hospital, cuando los enfermeros firmaron un término de consentimiento libre y esclarecido; después de tomar conocimiento de los objetivos de la investigación. Se solicitó a los sujetos de la investigación, a través de una entrevista presencial, que respondiesen a la primera parte del instrumento, la que se refiere al tiempo de servicio en el hospital y al sector en que desarrollaban sus actividades. En seguida, se solicitó que atribuyesen una nota de 1 a 4 para cada Principio de la Calidad, en relación al servicio de enfermería del cual hacían parte.

Para se proceder al análisis de los datos, se definieron las puntuaciones atribuidas por los enfermeros, conforme se describe a continuación:

1 - el principio nunca corresponde a la realidad de nuestro servicio de enfermería;

2 - el principio corresponde poco a la realidad de nuestro servicio de enfermería;

3 - el principio frecuentemente corresponde a la realidad de nuestro servicio de enfermería;

4 - el principio siempre corresponde a la realidad de nuestro servicio de enfermería.

En seguida, se obtuvo el porcentaje del número de atribuciones hechas a cada principio y el promedio de esas atribuciones para cada principio. A partir de estos resultados, y a la luz de los 14 principios de Deming⁽¹⁾, se buscó conocer la opinión del enfermero sobre la Administración de la Calidad del servicio del cual participaba. También, se buscó comparar los datos del presente estudio con resultados obtenidos en investigaciones anteriores.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

El hospital en que el estudio fue desarrollado es de carácter privado, localizado en el interior del Estado de San Pablo, y fue inaugurado en 1969. El Programa de Calidad del hospital fue implantado oficialmente en 1998 y, desde entonces, viene desarrollando sus actividades con objetivos y directrices bien definidas (información verbal)

Uno de los primeros ítems del instrumento se refiere al tiempo de trabajo del enfermero en la institución, lo que permitió caracterizar la muestra del estudio. De los 27 enfermeros existentes en el hospital, 8 eran trainees y uno se encontraba de vacaciones; quedaron 18 profesionales. De estos, uno no atendió al criterio de inclusión establecido (por lo menos seis meses de servicio en la institución), lo que definió la muestra de la investigación: 17 enfermeros entrevistados.

Del total de sujetos, 35% tenían entre seis meses y dos años de servicio en el hospital; también 35% poseían entre tres y seis años, 18% trabajaban en el local entre siete y diez años y 12% entre once y trece años. El profesional con menor tiempo tenía once meses y aquel con mayor tiempo poseía trece años de servicio.

Para que las metas de calidad sean alcanzadas, son propuestos 14 principios a ser seguidos y que pueden ser implantados en cualquier organización, sea pequeña o grande, o, en una división de la organización⁽¹⁾. Esos principios ya fueron adaptados al servicio de enfermería⁽¹¹⁾ y aquí utilizados como base para esta investigación.

Se solicitó al enfermero entrevistado que atribuyese una puntuación, previamente definida de 1 a 4, a los 14 Principios de la Calidad⁽¹⁾ adaptados para la enfermería⁽¹¹⁾, en relación a la práctica existente en el hospital en que trabajaba.

Para visualizar mejor los resultados de esa cuestión, se presenta la Tabla 1 en la cual se muestra el número de atribuciones realizadas por los 17(100%) enfermeros entrevistados a los 14 principios, de acuerdo con la puntuación definida, así como el promedio de las atribuciones.

Entre los 14 principios, el mejor calificado por los entrevistados en este estudio, fue el séptimo, que se refiere a adoptar e instituir el liderazgo, ya que recibió catorce (82%) atribuciones de la puntuación máxima (4), y su nota promedio fue de 3,8.

El líder de la calidad debe estimular la participación de todos en las decisiones, facilitar y participar del proceso junto al personal, hacer que el grupo defina y consiga alcanzar los objetivos, mostrar la importancia de cada miembro del equipo porque cada uno tiene una contribución a ser dada, distribuir las tareas de acuerdo con las responsabilidades y dividir el mérito de las conquistas⁽¹⁴⁾. Sin duda, la filosofía de la calidad requiere un liderazgo consciente de lo que debe ser hecho, comprometida con el servicio y motivada de forma a contagiar a todos sus seguidores con el mismo espirito de colaboración, trabajo en equipo y búsqueda continua de la calidad.

En un estudio cuyo objetivo fue evaluar el modelo de administración de Deming, la importancia omnipresente del liderazgo para asegurar el éxito de un programa de mejoría de la calidad es apuntada como uno de sus principales resultados⁽¹⁸⁾.

Según algunos estudiosos, un interesante escenario fue apuntado por Deming cuando fue hospitalizado después de sufrir un accidente. Deming observó que las enfermeras hacían lo máximo que podían; que ellas eran educadas, sin embargo no tenían coraje, y estaban confundidas entre sus reales funciones y las funciones que el sistema en que trabajaban exigía; además de eso, había atrasos y algunos tratamientos administrados no eran los prescritos. Deming reconoció que el sistema de cuidados en salud poseía fallas; él no culpó a los empleados por esto. Para él, lo que estaba faltando era un excelente líder, entre otros aspectos⁽¹²⁾.

Otro estudio, también basado en los 14 Principios de la Calidad, realizado en un hospital localizado en el interior del Estado de San Pablo, mostró que los enfermeros atribuyeron la menor puntuación al séptimo Principio de la Calidad de Deming, indicando que muchas cosas necesitan ser cambiadas en esa institución para que sea utilizado adecuadamente⁽¹¹⁾.

Por otro lado, el principio que recibió la menor puntuación, en el presente estudio, fue el tercero: detener la dependencia de la inspección en masa, ya que recibió apenas tres (18%) atribuciones de la puntuación 4 y fue el único principio a tener solamente una (6%) atribución de la puntuación más baja (1). La nota promedio atribuida al tercer principio fue de 2,6.

La inspección en masa no es confiable, es onerosa e ineficiente, ya que ocurre muy tarde, cuando el servicio o producto ya se encuentra preparado⁽¹⁾.

Otra investigación, también realizada en un servicio hospitalario, mostró que ese principio, al contrario de la realidad en que fue desarrollada la recolección de datos del presente estudio, es aplicado muchas veces al servicio de enfermería⁽¹¹⁾.

Estos aspectos colocan en evidencia que esa filosofía debe ser adaptada a la realidad de cada institución. Cada hospital, así como cada servicio de enfermería, debe definir su camino para obtener la calidad con base en sus indicadores, sus posibilidades, sus valores, sus características y su clientela.

Siempre habrá aspectos que son únicos a cada servicio y que deben ser perfeccionados durante el proceso de implantación, mantenimiento y mejoría de la Administración de la Calidad Total, aún más si se consideran aspectos como la diversidad cultural, el clima y las condiciones socioeconómicas presentes en las diversas regiones de nuestro extenso país.

CONCLUSIONES

A partir de los resultados obtenidos y de la revisión de la literatura sobre el tema, pensamos que el objetivo inicialmente propuesto fue alcanzado.

Como principales resultados del estudio se puede citar que, entre los 14 Principios de la Calidad⁽¹⁾, el más bien puntuado por los enfermeros entrevistados fue el séptimo, que se refiere a adoptar e instituir liderazgo. Por otro lado, el principio menos puntuado fue el tercero: detener la dependencia de la inspección en masa.

Se espera contribuir para la mejoría de los servicios de enfermería a través de la disponibilidad de más una fuente de literatura. Así, investigadores, enfermeros, administradores y otros pueden contar con una referencia que relaciona teoría y práctica.

También se considera importante resaltar que los estudiosos del asunto piensan que es posible extender el modelo de administración de Deming al sector de servicios, incluyendo la industria de cuidados de la salud, cuando son respetadas las diferencias que caracterizan ese sector específico. Sugieren, también, que los investigadores incorporen variables de ese modelo como: liderazgo, mejoría continua, satisfacción y compromiso con el trabajo, satisfacción del cliente, entre otros, en sus investigaciones sobre calidad de servicios^(12,18).

Los resultados alcanzados en esta investigación y la discusión sobre ellos, también pueden servir como fuente de consulta para el hospital estudiado, así como para otros servicios de enfermería que deseen implantar la filosofía de la Calidad Total.

Por último, se sugiere, que los enfermeros, principalmente aquellos que ejercen cargos de administración, consideren la filosofía de la Calidad Total como posible de ser implantado en los servicios de enfermería privados y públicos, y acepten el desafío de romper las barreras de la tradición, pasando del discurso a la práctica.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  15 Jun 2009
• Fecha del número
  Abr 2009

Histórico

• Recibido
  13 Abr 2007
• Acepto
  10 Feb 2009