Factores de riesgo para óbito en pacientes con eventos adversos no infecciosos

RESUMEN

Objetivo:

identificar los factores de riesgo para óbito en pacientes que sufrieron eventos adversos no infecciosos.

Método:

estudio de cohorte retrospectivo con pacientes que sufrieron Eventos Adversos (EA) no infecciosos en una Unidad de Terapia Intensiva. Fue utilizado el método de Kaplan Meier para estimar la probabilidad condicional del óbito (test log-rank 95%) y los factores de riesgo asociados al óbito por medio de la regresión de Cox.

Resultados:

pacientes con más de 50 años presentaron un riesgo de 1,57 veces, individuos acometidos por infección/sepsis presentaron casi 3 veces el riesgo. Los pacientes con Simplified Acute Physiology Score III(SAPS3) superior a 60 puntos tuvieron 4 veces mayor riesgo, mientras los que poseían escala de Charlson superior a 1 punto presentaron, aproximadamente, 2 veces mayor riesgo. La variable número de eventos adversos se mostró como factor de protección reduciendo el riesgo de óbito en hasta 78%.

Conclusión:

pacientes que sufrieron evento adverso y que tienen más de 50 años de edad, con infección/sepsis, mayor gravedad, o sea, SAPS 3>30 y Charlson >1, presentaron mayor riesgo de óbito, sin embargo el mayor número de EA no contribuyó para el aumento del riesgo de óbito.

Descriptores:
Cuidados Críticos; Unidades de Cuidados Intensivos; Factores de Riesgo; Mortalidade; Seguridad del Paciente; Enfermería

ABSTRACT

Objetive:

to identify risk factors for death in patients who have suffered non-infectious adverse events.

Method:

a retrospective cohort study with patients who had non-infectious Adverse Events (AE) in an Intensive Care Unit. The Kaplan Meier method was used to estimate the conditional probability of death (log-rank test 95%) and the risk factors associated with death through the Cox regression.

Results:

patients over 50 years old presented a risk 1.57 times higher for death; individuals affected by infection/sepsis presented almost 3 times the risk. Patients with a Simplified Acute Physiology Score III (SAPS3) greater than 60 points had four times higher risk for death, while those with a Charlson scale greater than 1 point had approximately two times higher risk. The variable number of adverse events was shown as a protection factor reducing the risk of death by up to 78%.

Conclusion:

patients who had suffered an adverse event and who were more than 50 years of age, with infection/sepsis, greater severity, i.e., SAPS 3>30 and Charlson>1, presented higher risk of death. However, the greater number of AEs did not contributed to the increased risk of death.

Descriptors:
Critical Care; Intensive Care Units; Risk Factors; Mortality; Patient Safety; Nursing

RESUMO

Objetivo:

identificar os fatores de risco para óbito em pacientes que sofreram eventos adversos não infecciosos.

Método:

estudo de coorte retrospectivo com pacientes que sofreram Eventos Adversos (EA) não infecciosos em uma Unidade de Terapia Intensiva. Foi utilizado o método de Kaplan Meier para estimar a probabilidade condicional do óbito (teste log-rank 95%) e os fatores de risco associados ao óbito por meio da regressão de Cox.

Resultados:

pacientes acima de 50 anos apresentaram um risco de 1,57 vezes, indivíduos acometidos por infecção/sepse apresentaram quase 3 vezes o risco. Os pacientes com Simplified Acute Physiology Score III (SAPS3) superior a 60 pontos tiveram 4 vezes maior risco, enquanto os que possuíam escala de Charlson superior a 1 ponto apresentaram, aproximadamente, 2 vezes maior risco. A variável número de eventos adversos se mostrou como fator de proteção reduzindo o risco de óbito em até 78%.

Conclusão:

pacientes que sofreram evento adverso e que têm mais de 50 anos de idade, com infecção/sepse, maior gravidade, ou seja, SAPS 3>30 e Charlson >1, apresentaram maior risco de óbito, no entanto o maior número de EA não contribuiu para o aumento do risco de óbito.

Descritores:
Cuidados Críticos; Unidades de Terapia Intensiva; Fatores de Risco; Mortalidade; Segurança do Paciente; Enfermagem

Introducción

Se entiende por Evento Adverso (EA) el perjuicio no intencional causado al paciente, no relacionado a la morbilidad de base, como resultado de las intervenciones del equipo de salud y que puede generar prolongamiento del tiempo de internación, sufrimiento, des conforto físico y emocional, incapacidad y óbito¹.

Pacientes internados en Unidades de Terapia Intensiva (UTI) son particularmente más vulnerables y susceptibles a la ocurrencia de esos daños debido a la gravedad de su condición clínica, a la instabilidad de su cuadro, a la necesidad de constantes y numerosas intervenciones de emergencia realizadas por el equipo multi-profesional involucrado en la asistencia, así como a la gran cantidad de procedimientos diagnósticos y a la utilización de medicamentos específicos y complejos^2-5.

Estudios sobre eventos adversos en pacientes internados en UTI pasaron a tener más notoriedad en publicaciones a partir de 1995. Se destaca el trabajo realizado en una UTI de un hospital en Jerusalén, que verificó la ocurrencia de 1,7 errores para cada paciente por día que ocurrían entre una media de 178 actividades realizadas por los profesionales implicados en la asistencia, siendo que 29% de estos errores fueron clasificados como probables causadores de complicaciones clínicas graves o hasta óbito⁶.

En un estudio realizado en Bélgica, en 2012, se verificó que el porcentaje de óbito varió entre 0% y 58% y el tiempo de permanencia en la UTI de 1,5 a 10,4 días⁷. En EUA, en 2013, entre 210.000 y 440.000 muertes estaban asociadas a eventos adversos y casi mitad de estas podría haber sido evitada⁸, siendo que, en 2016, el Grupo Leapfrog estimó 206.201 muertes evitables, con 33.439 vidas que podrían ser salvadas a cada año, si todos los hospitales tuviesen un buen desempeño en la seguridad de sus pacientes⁹. Aún en 2016, el relatorio de Makary y Daniel para la Universidad de Johns Hopkins estimó en más de 250.000 el número de muertes evitables¹⁰.

En América Latina, según datos recolectados de 58 hospitales, la prevalencia de eventos adversos fue de 10,5% (IC 95% 9,91 a 11,04), siendo que 28% resultaron en incapacidad y 6% en la muerte del paciente. Vale mencionar que 60% de los EA fueron considerados evitables¹¹. En Brasil, en 2009, la incidencia de EA encontrada fue de 7,6% y, en 2011, 2,9% de los eventos fueron asociados a la muerte de pacientes^12-13.

En Río de Janeiro, los tipos principales de eventos adversos no infecciosos fueron recurrentes del atraso o falla en el diagnóstico y/o tratamiento y desarrollo de úlceras por presión¹⁴. En el mismo local, un estudio de cohorte prospectivo en una unidad de terapia intensiva verificó que la tasa de incidencia de eventos adversos fue de 9,3 por 100 pacientes-día y la ocurrencia de evento adverso resultó en aumento de 19 días en el tiempo de internación y dobló la chance del individuo evolucionar para óbito (OR=2,047; IC95%: 1,172-3,570)¹⁵.

Los eventos adversos no infecciosos representan 72,4% del total de eventos, siendo la mayoría asociada a procedimientos invasivos¹⁶. En Brasil, son pocos los estudios sobre la temática, siendo necesaria la investigación en las diferentes regiones del país. Dentro de este contexto, el presente estudio objetiva identificar los factores de riesgo para óbito en pacientes que sufrieron eventos adversos no infecciosos en una Unidad de Terapia Intensiva.

Método

Estudio de cohorte retrospectivo realizado con pacientes que sufrieron Eventos Adversos (EA) no infecciosos durante el período de internación en una Unidad de Terapia Intensiva (UTI) de Rio Branco, Acre, en el período de setiembre de 2012 a julio de 2014.

La muestra del estudio fue compuesta por la totalidad de pacientes admitidos en la UTI, con edad mayor o igual a 18 años, siendo el tiempo de seguimiento el período comprendido entre la internación hasta el alta, transferencia u óbito del paciente.

Fueron considerados eventos adversos no infecciosos: a) medicación: omisión de dosis, dosis equivocada, concentración equivocada, medicamento equivocado, vía de administración equivocada, velocidad equivocada, hora equivocada, paciente equivocado; b) tubo endotraqueal (oro/nasotraqueal) o traqueotomía (obstrucción, retirada no programada, desconexión, posición incorrecta, fijación incorrecta y otros); c) sondas, drenajes y catéteres: sonda (oro/nasogástrica), gastrostomía o yeyunostomía, sonda vesical de demora, uréter ostomia o cistotomía, drenajes y catéteres sanguíneos central, periférico, arterial y pulmonar (obstrucción, retirada no programada, posición incorrecta, mensuración incorrecta del débito, fijación incorrecta y otros); d) lesión por presión (LPP), con daños y prolongamiento de la internación y sin daños, pero con alguna intervención; e) caída: de la cama, camilla, silla o de la propia altura.

El concepto de evento adverso no infeccioso, utilizado en la presente investigación, fue “el conjunto de errores efectivamente ocurridos (generando o no daño no infeccioso al paciente) y todo daño no infeccioso relacionado al proceso asistencial”¹⁷.

En el análisis de los eventos adversos ocurridos por medicación fueron detallados los principales fármacos y la gravedad del evento, y en el evento úlcera por presión, el principal local de ocurrencia. El número de eventos ocurridos en el mismo paciente también fue evaluado, así como los tipos de eventos.

Los datos fueron recolectados de la base de datos de los prontuarios electrónicos de la UTI adulto, siendo evaluada la ocurrencia o no de eventos adversos. Las variables independientes incluidas fueron sexo, diagnóstico de entrada en la UTI, edad, tipo de internación (clínica o quirúrgica), tiempo de permanencia, nivel de presión arterial sistólica y diastólica en la primera hora, nivel sérico de lactato y creatinina, presencia de ventilación mecánica, uso de vasopressores, escala de coma de Glasgow, pronóstico SAPS3 y escore de Charlson¹².

Para evaluación del Simplified Acute Physiology ScoreIII (SAPS3), escore fisiológico agudo simplificado, un escore de gravedad, fueron consideradas variables demográficas, comorbilidades, algunos diagnósticos específicos, el uso de soporte invasivo, variables fisiológicas y de laboratorio presentes en la internación en la UTI¹⁸. Por el SAPS3 se obtiene un valor del escore en puntos a partir del cual es estimada la probabilidad de óbito hospitalario. En la interpretación del escore, se considera el mayor número de puntos, la mayor gravedad del paciente¹². También para expresar el perfil de la gravedad debido a las comorbilidades, se utilizó el escore de Charlson, en que fueron atribuidas puntuaciones de uno a seis para las 17 condiciones clínicas¹².

Para análisis de las variables definidas, se emplearon los recursos de las estadísticas descriptivas y medidas de asociación. En la descripción de las variables continuas fueron presentadas medidas de tendencia central (media y desvío-estándar) y las variables categóricas fueron expresadas por distribución de frecuencias absoluta y relativa. En la comparación de grupos con y sin la ocurrencia de eventos adversos no infecciosos, fueron realizados los testes t de Student no pareado y el teste chi-cuadrado de Pearson, considerando la naturaleza de las variables continuas y categóricas, respectivamente.

Para evaluar el riesgo de óbito entre los pacientes que sufrieron EA, se definió como tiempo cero (T0) de la cohorte la data de la ocurrencia del EA, y el tiempo de seguimiento (∆T) fue el tiempo recorrido entre T0 y el resultado (alta u óbito). Fue utilizado el método de Kaplan Meier para estimar la probabilidad condicional de óbito en el 12º y 24º día de seguimiento, siendo usado el test log-rank 95% para evaluar las diferencias entre las curvas.

Modelos de regresión de Cox, bruto y ajustado con sus respectivos intervalos de confianza de 95% estimaron los factores de riesgo de óbito. El modelo final fue construido para evaluar factores pronósticos de óbito en pacientes que sufrieron EA no infecciosos internados en la UTI. Las variables ​​independientes que demostraron significancia estadística por el análisis univariado fueron incluidas en el modelo de regresión multivariada de Cox, con p-valor <5% de entrada y p-valor>10% como criterio de exclusión para el modelo.

Los datos fueron organizados en planilla Excel del paquete Microsoft Office^® 2010 (Microsoft, EUA) y analizados con el programa SPSS^®, versión 17.0 (SPSS Corp, Chicago, EUA). En todos los análisis, se adoptó el nivel de significancia de α=5%.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de Acre bajo parecer nº 1.336.173.

Resultados

Entre los 792 pacientes admitidos en la UTI en el período evaluado, 36,2% sufrieron algún tipo de EA no infeccioso, siendo la mayoría del sexo masculino y con edad superior a 50 años. Las variables tiempo de permanencia en la UTI, tipo y motivo de la internación, uso de ventilación mecánica y de medicamentos vasopresores, puntuación inferior a ocho puntos en la escala de coma de Glasgow y mayor riesgo de mortalidad medido por el SAPS3 presentaron diferencias estadísticamente significativas entre los individuos que sufrieron EA no infecciosos cuando fueron comparados a los que no los sufrieron (Tabla 1).

Tabla 1
Características clínicas y epidemiológicas de los pacientes sin y con la ocurrencia de eventos adversos no infecciosos en una Unidad de Terapia Intensiva de Rio Branco, Acre, Brasil, 2012-2014

Variable		Total	Sin EA*	Con EA*	p-valor†
		n(%)	n(%)	n(%)
Edad					0,063
	<50	410 (51,8)	274 (54,3)	136 (47,4)
	50 o más	382 (48,2)	231 (45,7)	151 (52,6)
Sexo					0,284
	Hombre	466 (58,8)	290 (57,4)	176 (61,3)
	Mujer	326 (41,2)	215 (42,6)	111 (38,7)
Tiempo de permanencia en la UTI‡					<0,001
	≤7 días	458 (58,3)	390 (77,4)	68 (24,1)
	8-15 días	183 (23,4)	90 (17,8)	93 (33,0)
	>15 días	145 (18,3)	24 (4,8)	121 (42,9)
Internación					0,028
	Clínica	572 (72,2)	378 (74,9)	194 (67,6)
	Quirúrgica	220 (27,8)	127 (25,1)	93 (32,4)
Motivo de la internación					<0,001
	Alteraciones cardiovasculares	123 (15,5)	101 (20,0)	22 (7,7)
	Infección/sepsis	101 (12,8)	63 (12,5)	38 (13,2)
	Alteraciones neurológicas	145 (18,3)	95 (18,8)	50 (17,4)
	Otras alteraciones clínicas	135 (17,0)	84 (16,6)	51 (17,8)
	Cirugía	167 (21,1)	101 (20,0)	66 (23,0)
	Trauma	121 (15,3)	61 (12,1)	60 (20,9)
Ventilación mecánica					<0,001
	No	399 (50,4)	289 (57,2)	110 (38,3)
	Si	393 (49,6)	216 (42,8)	177 (61,7)
Vaso-opresores					<0,001
	No	501 (63,3)	348 (68,9)	153 (53,3)
	Si	291 (36,7)	157 (42,8)	134 (46,7)
Escala de Coma de Glasgow					<0,001
	<8 puntos	396 (52,4)	218 (45,4)	178 (64,5)
	≥8 puntos	360 (47,6)	262 (54,6)	98 (35,5)
SAPS3§					0,024
	≤30	485 (61,2)	331 (65,5)	154 (53,7)
	31-60	196 (24,7)	105 (20,8)	91 (31,7)
	>60	111 (14,1)	69 (13,7)	42 (14,6)
Evolución					0,171
	Alta	553 (70,4)	363 (72,0)	190 (67,4)
	Óbito	233 (29,6)	141 (28,0)	92 (32,6)
Charlson (puntos)					0,440
	0	552 (71,1)	351 (70,2)	201 (72,8)
	1 y más	224 (28,9)	149 (29,8)	75 (27,2)
		média±dp	média±dp	média±dp	p-valor†
	PA║ sistólica en la 1ª hora	105,1±21,8	105,3±23,2	104,7±19,2	0,076
	PA║ diastólica en la 1ª hora	65,8±16,4	66,3±17,5	65,1±14,1	0,304
	Lactato sérico	9,2±9,9	9,3±10,0	8,9±9,9	0,105
	Creatinina sérica en la 1ª hora	1,7±3,4	1,9±3,9	1,3±2,3	0,074
	Total	792 (100,0)	505 (63,8)	287 (36,2)

• *EA: Evento Adverso; †p-valor: Test Chi-cuadrado; ‡UTI: Unidade de Terapia Intensiva; §SAPS3: Simplified Acute Physiology Score (escore fisiológico agudo simplificado);║PA: Pressão Arterial

Del total de pacientes que sufrieron EA no infecciosos, 43,6% sufrieron más de un evento. Entre los EA, las lesiones por presión representaron casi la mitad de los eventos, siendo éstas localizadas principalmente en las regiones sacra y calcárea, seguidas del uso de sonda, drenajes y catéteres y de los relacionados a la medicación y a la hemotransfusión (Tabla 2).

Aún sobre los EA relacionados a los fármacos, la mayoría ocurrió en la administración de antimicrobianos, siendo los errores más frecuentes la no administración y la aplicación del fármaco equivocado, de éstos, aproximadamente casi 60,0% considerados graves o gravísimos (Tabla 2).

Los individuos con 50 años o más presentaron mayor probabilidad condicional de óbito, alcanzando casi 42,0% en 24 días de internación. El uso de sondas, drenajes y catéteres, las lesiones por presión y la ocurrencia de 03 o más EA de naturaleza no infecciosa por paciente resultaron en una mayor probabilidad de óbito, en 12 y 24 días (Tabla 3).

Tabla 2
Descripción de los eventos adversos no infecciosos sufridos por pacientes de una Unidad de Terapia Intensiva de Rio Branco, Acre, Brasil, 2012-2014

Variable		N*	%
EA† por pacientes (n=287)
	01 EA†	162	56,4
	02 EA†	62	21,6
	03 o más EA†	63	22,0
Tipo de EA† (n=532)
	Lesiones por presión	227	42,7
	Sondas, drenajes y catéteres	142	26,7
	Medicación y hemotransfusión	94	17,7
	Tubo endotraqueal, traqueotomía, baro trauma y re-entubación	61	11,5
	Caída	08	1,4
Localización de la lesión por presión (n=227)
	Sacra	117	51,5
	Calcáreo	58	25,5
	Cuero cabelludo	26	11,5
	Otros	26	11,5
Fármacos relacionados a los EA† (n=91)
	Antimicrobianos	40	43,9
	Anti o pro-coagulantes	16	17,6
	Sedación/analgesia	07	7,7
	Electrolitos	05	5,5
	Insulina	03	3,3
	Vaso-opresores/catecolaminas	03	3,3
	Otros	17	18,7
Motivo de los EA† relacionados a los fármacos (n=91)
	No administración	46	50,5
	Fármaco equivocado	18	19,8
	Dosis equivocada	08	8,8
	Horario equivocado	07	7,7
	Prescripción equivocada	06	6,6
	Paciente equivocado	03	3,3
	Otros	03	3,3
Gravedad de los EA† relacionados a los fármacos (n=91)
	Leve	19	20,9
	Moderado	19	20,9
	Grave	47	51,6
	Gravísimo	06	6,6

• *N: missings; †EA: Evento Adverso

Tabla 3
Sobrevida según las características clínicas y epidemiológicas de pacientes que sufrieron eventos adversos no infecciosos en una Unidad de Terapia Intensiva de Rio Branco, Acre, Brasil, 2012-2014

Variable		SBV(%)*		Log-Rank
		12 d	24 d	p-valor
Edad				0,032
	<50 años	16,9	28,7
	50 o más años	19,3	41,8
Sexo				0,224
	Hombre	16,3	39,0
	Mujer	21,5	45,1
Internación				0,052
	Clínica	19,1	43,0
	Quirúrgica	18,0	26,6
Motivo de la internación				0,063
	Trauma	9,7	17,5
	Alteraciones cardiovasculares	12,3	62,1
	Infección/sepsis	32,5	50,0
	Alteraciones neurológicas	20,5	43,8
	Otras alteraciones clínicas	15,7	43,1
	Cirugía	21,5	31,4
Tipo de EA†‡
	Medicación y hemo-transfusión	18,7	39,5	0,993
	Tubo endotraqueal, traqueotomía, baro trauma y re-intubación	14,7	45,3	0,420
	Sondas, drenajes y catéteres	10,8	26,0	0,025
	Lesiones por presión	14,2	29,3	0,001
	Caídas	-	-	-
Número de EA por pacientes				<0,001
	01 EA†	28,2	50,7
	02 EA†	11,1	30,3
	03 o más EA†	3,6	22,6

• *SBV: Sobrevida, Método de Kaplan Meier; †EA: Evento Adverso; ‡No suma 100,0% pues el mismo individuo puede sufrir más de un tipo de evento adverso

Los individuos que sufrieron EA con 50 años o más tuvieron el riesgo de evolución para óbito aumentado en 57,0% cuando son comparados a los más jóvenes, mientras el riesgo de óbito fue de casi tres veces mayor entre los pacientes internados por infección o sepsis en comparación a los internados por trauma. Los pacientes con EA que tuvieron escores arriba de 60 puntos en el SAPS3 tuvieron el riesgo de óbito cuatro veces mayor en relación a los pacientes con escores de 30 puntos abajo, mientras que aquellos con 1 punto o más en la escala de Charlson tuvieron el riesgo de óbito dos veces mayor que aquellos que no puntuaron. Curiosamente, los pacientes que sufrieron 03 o más eventos adversos no infecciosos tuvieron el riesgo de óbito reducido en 78,0% en comparación con los que sufrieron apenas un EA (Tabla 4).

Tabla 4
Hazard Ratio (HR) bruta y ajustada de los factores pronósticos del óbito entre los pacientes que sufrieron eventos adversos no infecciosos en una unidad de terapia intensiva de Rio Branco, Acre, Brasil, 2012-2014

Variable		Hazard Ratio bruta (IC 95%)	Hazard Ratio ajustada (IC 95%)*
Edad
	<50 años	1,00	1,00
	50 o más	1,62 (1,05-2,49)	1,57(1,01-2,43)
Sexo
	Mujer	1,00	1,00
	Hombre	0,77 (0,51-1,17)	0,84 (0,55-1,29)
Internación
	Quirúrgica	1,00	1,00
	Clínica	1,57 (0,99-2,48)	1,42 (0,89-2,27)
Motivo da internación
	Trauma	1,00	1,00
	Alteraciones cardiovasculares	2,20 (0,85-5,70)	1,76 (0,65-4,77)
	Infección/sepsis	3,07 (1,43-6,59)	2,62 (1,18-5,78)
	Alteraciones neurológicas	2,03 (0,97-4,27)	1,72 (0,79-3,75)
	Otras alteraciones clínicas	1,73 (0,80-3,75)	1,41 (0,62-3,20)
	Cirugía	1,45 (0,70-3,02)	1,32 (0,63-2,78)
EA† por pacientes‡
	01 EA†	1,00	1,00
	02 EA†	0,45 (0,25-0,77)	0,52 (0,29-0,93)
	03 o más EA†	0,23 (0,13-0,43)	0,22 (0,11-0,41)
SAPS3§
	≤30	1,00	1,00
	31-60	2,19 (1,34-3,60)	2,12 (1,27-3,51)
	>60	4,40 (2,57-7,51)	4,18 (2,37-7,37)
Charlson (puntos)
	0	1,00	1,00
	1 y más	2,27 (1,49-3,48)	2,12 (1,31-3,43)

• *Variables de ajuste: edad y sexo; †EA: Evento Adverso; ‡Variables de ajuste: edad, sexo, tipo de internación, motivo de la internación; §SAPS3: Simplified Acute Physiology Score (escore fisiológico agudo simplificado)

Discusión

El presente estudio señala que el riesgo de óbito en pacientes que sufrieron EA no infecciosos no se debe al número de eventos que el mismo sufrió, pero, si, a la gravedad del paciente y a la presencia de comorbilidades. Fue observado además que, al comparar los individuos con y sin la ocurrencia de EA no infeccioso, el tiempo de permanencia, el tipo y motivo de la internación y variables relacionadas con la gravedad del paciente (SAPS3, Glasgow, uso de ventilación mecánica y vaso opresor) presentaron diferencias estadísticamente significativas. Este resultado condice tanto con la literatura internacional como con la nacional y su explicación está interligada a una permanencia prolongada, presencia de comorbilidades y mayor gravedad de los pacientes^3,5.

En ese estudio fueron identificados 36,2% de ocurrencia de EA en los pacientes analizados, valor más elevado que el encontrado en países como Canadá, Estados Unidos y Francia, donde 19%, 20,2% y 31% de los pacientes sufrieron por lo menos un EA, respectivamente^19-20. Si tenemos en consideración la cantidad de profesionales de enfermería por cama en UTIs de Europa que varían de dos a tres pacientes para cada enfermero en comparación a las unidades de terapia intensiva brasileras que corresponden a diez pacientes para cada profesional de enfermería. Podemos proponer, en vista a los resultados citados, que ese número no es recomendable e interfiere en la calidad de la asistencia^21-22. Resolución reciente del Consejo Federal de enfermería, nº 543/2017, indica 1,33 pacientes por profesional de enfermería, próxima de la realidad internacional, siendo un desafío a ser alcanzado en las unidades de terapia intensiva en el Norte del país²³.

En Francia, en 2010, un estudio que analizó la incidencia de errores médicos y su relación con la mortalidad en 70 UTI verificó que la tasa de errores fue equivalente a 2,1/1.000 pacientes a cada día, siendo que, de estos, 15,4% representaron eventos adversos con considerable aumento de mortalidad para aquellos individuos que sufrieron más de dos EA²⁴.

Vale resaltar que en la UTI investigada el aumento en el número de EA representó factor de protección probablemente relacionado al mayor cuidado pos-EA no infecciosos por parte del equipo, así como por la mayor atención a esos pacientes por ser pacientes con mayor gravedad.

En 2014, en Japón, una investigación con objetivo de verificar la influencia de EA ocurridos por uso de medicamentos constató que 15% eran relacionados a los fármacos con incidencia de 30,6 por 1000 pacientes-día, entre éstos, 70% tenían 65 años o más y el tiempo de permanencia media de individuos que sufrieron al menos un EA involucrando medicamentos fue de 13 días²⁵.

En Brasil, un estudio realizado en el estado de São Paulo, en 2014, demostró que los EA más comunes, que están bajo la responsabilidad de la enfermería, fueron las dermatitis, asaduras y lesión por presión correspondiendo a 60,4%, demostrando, así, como en nuestro estudio, que las lesiones de piel fueron los EA más encontrados⁵.

En Piauí, 29% de los pacientes presentaron lesión por presión, siendo 58,3% localizadas en la región sacra²⁶. Esos valores elevados, especialmente en cuanto a la localización en la región sacra, sugieren que las medidas para prevención de úlcera por presión no están siendo observadas adecuadamente por el equipo de salud.

De esa forma, se hace necesaria la adopción de medidas para prevención de lesión por presión, además de proveer un aporte nutricional adecuado, higienización corporal y utilización de hidratantes y humectantes para piel, se torna de gran importancia la protección de salientes óseas, identificar factores de riesgo direccionando el tratamiento, registro de las alteraciones de la piel, hacer uso de escala de evaluación del grado de riesgo, mudanza de decúbito de dos en dos horas y, entre otras, monitorear y documentar intervenciones y sus respectivos resultados²⁷.

En estudios canadiense y norte-americano^19-20, los EA relacionados a fármacos fueron el segundo mayor grupo, con 21% y 20,2%, respectivamente. En el municpio de Ribeirão Preto/SP, la ocurrencia de eventos adversos relacionados a fármacos en la UTI fue de 18,9%, siendo por horario equivocado 35,3%, anotación equivocada 23,5%, dosis equivocada en 17,6% y omisión de la dosis en 5,9%²⁸, sin embargo en el presente estudio la omisión de dosis correspondió a 50,5% de los eventos con fármacos. Debido a la gran variedad de EA relacionados a fármacos, hay necesidad de monitorear esos errores, así como identificación de los factores relacionados a la ocurrencia de los mismos, además, el equipo de salud debe observar los nueve correctos para administración de medicamentos (paciente correcto, medicamento correcto, vía correcta, dosis correcta, horario correcto, registro correcto de la administración, orientación correcta, forma correcta y respuesta correcta)²⁹.

En 2015, estudio realizado en Jerusalén identificó que los pacientes con úlcera por presión en la región sacra presentaron menor sobrevida de lo que los sin lesión por presión (70 días versus 401 días)³⁰.

Estudio realizado en Canadá, en 2008, mostró que el riesgo de óbito fue 1,4 veces mayor, en Francia, el riesgo fue cerca de dos veces mayor en los pacientes que presentaron SAPS3 elevado, valor abajo del encontrado en nuestro estudio²¹. En el presente estudio edad avanzada y la presencia de infección también elevaron el riesgo del individuo acometido por EA evolucionar a óbito en 1,57 y 2,62 veces, respectivamente. En EUA, sepsis tuvo un impacto significativo sobre la mortalidad de los individuos con edad superior de 60 años, aumentando en casi 2 veces el riesgo de óbito, así como la propia edad avanzada en 1,04 veces y Charlson en 1,14 veces³¹.

La variable número de eventos adversos se mostró como factor de protección reduciendo el riesgo de óbito en hasta 88% en la ocurrencia de tres o más EA no infecciosos. Se cree que esa peculiaridad se debe al hecho del equipo pasar a tener mayor atención durante los cuidados prestados a esos pacientes con la intención de evitar la ocurrencia de nuevos eventos. Sin embargo, se debe resaltar que, independiente del número de eventos adversos, su ocurrencia está asociada al aumento de óbitos en pacientes internados en la UTI¹⁵.

El impacto de la ocurrencia de eventos adversos en terapia intensiva es muy grande, aunque actualmente en Brasil existan pocos estudios sobre ese tema, los resultados son preocupantes, principalmente al considerar la cuestión de la sub-notificación que continúa ocurriendo debido al miedo de puniciones o sanciones médico-legales y a la falta de vigilancia³².

Considerando el delineamiento retrospectivo de este estudio, no nos es permitido evaluar otras informaciones necesarias para mejor explicación del trabajo y, a pesar del gran número de eventos adversos identificados, existe la posibilidad de este número ser aún mayor al considerar las sub-notificaciones.

Con todo, como puntos fuertes, se resalta que es también en virtud de su delineamiento que este estudio contribuye de forma positiva al posibilitar inferencias de sus resultados, además de su carácter inédito, ya que es desconocido cualquier trabajo sobre el tema en la región Amazónica, lo que favorece el conocimiento de la realidad sobre este asunto en Brasil.

Conclusión

Pacientes que sufrieron evento adverso y que tienen más de 50 años de edad, con infección/sepsis, mayor gravedad, o sea, SAPS 3>30 y Charlson>1, presentaron mayor riesgo de óbito, sin embargo el mayor número de EA no contribuyó para el aumento del riesgo de óbito entre los pacientes evaluados.

La notificación de los eventos adversos en la unidad de terapia intensiva es una importante forma de control de la calidad de la asistencia, pues con la identificación de las fallas es posible investir en medidas preventivas y, así, evitar daños a los pacientes. Para disminuir la ocurrencia de EA no infecciosos, se hace necesario invertir en la calificación y actualización de los profesionales involucrados en la asistencia, recursos humanos suficientes para atender a la demanda, estructura física y tecnología adecuada.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  2018

Histórico

• Recibido
  23 Mar 2017
• Acepto
  12 Ene 2018