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Revista Latino-Americana de Enfermagem

On-line version ISSN 1518-8345

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.26  Ribeirão Preto  2018  Epub Oct 25, 2018

https://doi.org/10.1590/1518-8345.2423-3062 

Artigos de Revisão

Prescrição de medicamentos e exames por enfermeiros: contribuições à prática avançada e transformação do cuidado*

Wezila Gonçalves do Nascimento1 

Severina Alice da Costa Uchôa2 

Ardigleusa Alves Coêlho3 

Francisco de Sales Clementino4 

Maria Valéria Beserra Cosme3 

Rayone Bastos Rosa3 

Isabel Cristina Araújo Brandão5 

Claudia Santos Martiniano3 
http://orcid.org/0000-0001-6662-6610

1Prefeitura Municipal de Campina Grande, Secretaria Municipal de Saúde, Campina Grande, PB, Brasil.

2Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Departamento de Saúde Coletiva, Natal, RN, Brasil.

3Universidade Estadual da Paraíba, Departamento de Enfermagem, Campina Grande, PB, Brasil.

4Universidade Federal de Campina Grande, Unidade Acadêmica de Enfermagem, Campina Grande, PB, Brasil.

5Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Natal, RN, Brasil.


RESUMO

Objetivo:

realizar um estudo documental sobre as normativas, diretrizes, políticas e respaldo institucional do enfermeiro para a prescrição de medicamentos e solicitação de exames com vistas à prática avançada no âmbito da Atenção Primária à Saúde.

Métodos:

pesquisa documental utilizando-se de documentos de autoria institucional - Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), suas representações regionais nos respectivos estados do Brasil (COREN) e Associação Brasileira de Enfermagem (ABEN), de acesso aberto.

Resultados:

a maioria das notícias/notas foi veiculada pelos Conselhos Regionais de Enfermagem nas distintas Unidades Federadas. A argumentação de convencimento das entidades representativas a respeito da prescrição de medicamentos e solicitação de exames por enfermeiros sustenta-se em três categorias: A autonomia e competências para a prescrição de medicamentos e ou solicitação de exames; Políticas corporativas que prejudicam o exercício da enfermagem de forma plena; e A transformação do cuidado em saúde e da enfermagem no âmbito da Atenção Primária à Saúde.

Conclusão:

a prática prescritiva do enfermeiro integra o cuidado em saúde e vem sendo defendida pelas entidades representativas da categoria. A prescrição de medicamentos por enfermeiros na Atenção Primária à Saúde (APS) desponta como importante elemento da prática avançada e na transformação do cuidado no contexto das equipes de saúde.

Descritores: Enfermeiro; Prescrição de Medicamentos; Solicitação de Exames; Atenção Primária à Saúde; Transformação do Cuidado; Prática Avançada em Enfermagem

ABSTRACT

Objective:

To carry out a documentary study on the rules, guidelines, policies and institutional support for the nurse to prescribe medicines and request tests with a view to the advanced practice in the scope of Primary Health Care.

Methods:

Documentary research using open-access institutional documents - Federal Nursing Council (COFEN), its regional representations in the respective Brazilian states (COREN) and the Brazilian Nursing Association (ABEN).

Results:

Most of the news/notices were issued by the Regional Nursing Councils in the different Federative Units. The argumentation regarding the prescription of medicines and request for tests by nurses is based on three categories: Autonomy and competencies for the prescription of medicines and/or request of tests; Corporate policies that undermine the full exercise of nursing; and Transformation of health and nursing care in Primary Health Care.

Conclusion:

The prescriptive practice by nurses integrates health care and has been defended by the institutions that represent the category. It emerges as an important element of advanced practice and in the transformation of care in the context of health teams.

Descriptors: Nurse; Prescription of Medications; Request for Examination; Primary Health Care; Transformation of Care; Advanced Practice Nursing

RESUMEN

Objetivo:

realizar un estudio documental sobre las normativas, directrices, políticas y respaldo institucional del enfermero para la prescripción de medicamentos y solicitación de exámenes buscando la práctica avanzada en el ámbito de Atención Primaria a la Salud.

Métodos:

investigación documental que utiliza documentos de autoría institucional - Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), sus representaciones regionales en los respectivos estados de Brasil (COREN) y Associação Brasileira de Enfermagem (ABEN), de accesso abierto.

Resultados:

la mayoría de las noticias/notas fue vehiculada por los Consejos Regionales de Enfermería en las distintas Unidades Federadas. El argumento de convencimiento de las entidades representativas con respecto a la prescripción de medicamentos y solicitación de exámenes por enfermeros se sustentan en tres categorías: La autonomía y competencias para la prescripción de medicamentos y/o solicitación de exámenes; Políticas corporativas que perjudican el ejercicio de la enfermería de forma plena y La transformación del cuidado en salud y de la enfermería en el ámbito de la Atención Primaria a la Salud.

Conclusión:

la práctica prescriptiva del enfermero integra el cuidado en salud y viene siendo defendida por las entidades representativas de la categoría. La prescripción de medicamentos por enfermeros en la Atención Primaria a la Salud (APS) despunta como importante elemento de la práctica avanzada y en la transformación del cuidado en el contexto de los equipos de salud.

Descriptores: Enfermero; Prescripción de Medicamentos; Solicitud de Exámenes; Atención Primaria a la Salud; Transformación del Cuidado; Práctica Avanzada en Enfermería

Introdução

A enfermagem tem sido destacada como a profissão do século XXI que tende mais a se desenvolver. Há países que têm avançado mais em termos de sua instituição enquanto profissão1 e outros menos, notadamente nos países em desenvolvimento, como na América Latina e Brasil2.

A enfermagem apresenta-se como uma profissão com grande importância no processo de cuidar, de levantar necessidades e atendê-las à luz dos determinantes sociais do processo saúde-doença. É importante destacar que, segundo relatório da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), 60% da força de trabalho em saúde são compostos de pessoal de enfermagem, havendo cerca de 20 milhões de enfermeiros distribuídos no mundo e ¼ desse contingente está na Região das Américas. Entretanto, na América Latina, há 15 enfermeiros para cada 10.000 pessoas, quando o esperado seria pelo menos 23 profissionais para esse contingente populacional2, o que evidencia ainda a escassez desse profissional nos sistemas de saúde por questões políticas, ideológicas e culturais.

Não somente tem-se a escassez desses profissionais, como também os mesmos não têm desenvolvido o cuidado de forma holística e integral, haja vista que políticas corporativas tendem a inibir ou prejudicar o exercício da enfermagem. Dentre as questões mais emblemáticas estão a prescrição de medicamentos e a solicitação de exames, práticas importantes e comuns na Atenção Primária à Saúde (APS), para as quais a categoria médica tem envidado esforços em desestimular ou inibir. No entanto, é uma das suas atribuições, notadamente perante aquelas condições mais comuns ou necessidades da comunidade3.

Na literatura são poucos estudos que incluem a prescrição de medicamentos. No Reino Unido4, Estados Unidos5 e Canadá6 é um dever desse profissional assistir de forma plena seus usuários, incluindo a prática prescritiva. Todavia, no Brasil, é ainda uma incógnita, havendo dúvidas e controversas sobre as bases éticas, legais e institucionais da prescrição de medicamentos e solicitação de exames por enfermeiros7. Em termos de lacunas de conhecimento, há poucos estudos que analisam o componente da prescrição de medicamentos por enfermeiros no contexto da prática avançada8, o que é importante para instrumentalizar e motivar os enfermeiros quanto a essa questão notadamente na APS, no Brasil.

A OPAS tem encomendado um inquérito sobre a prática avançada da enfermagem e nela estão inscritas a prescrição de exames e medicamentos8. A transformação do cuidado de enfermagem é uma condição sine qua non para avanço da profissão e melhoria da qualidade dos serviços de saúde no país.

A enfermagem no Brasil está representada por duas principais entidades de classe que são o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) e suas instâncias regionalizadas: Conselhos Regionais de Enfermagem (COREN) e a Associação Brasileira de Enfermagem (ABEN). Nesse sentido, apresenta-se a seguinte questão de pesquisa: como os órgãos representativos da enfermagem vêm se posicionando sobre a prescrição de medicamentos por enfermeiros no cenário da Atenção Primária à Saúde? Assim, o artigo teve como objetivo realizar um estudo documental sobre as normativas, diretrizes, políticas e respaldo institucional do enfermeiro para a prescrição de medicamentos e solicitação de exames com vistas à prática avançada no âmbito da Atenção Primária à Saúde.

Método

Estudo resultou de uma pesquisa documental de natureza qualitativa e exploratória. Os documentos foram do tipo oficial, de autoria institucional - (COFEN), suas representações regionais nos respectivos estados do Brasil - COREN, bem como documentos da ABEN - e com acesso aberto.

As entidades de classe da enfermagem se apresentam como espaços que representam o pensamento da categoria profissional ao longo da história. Considera-se que o sistema COFEN/COREN imprime o reconhecimento à Enfermagem como profissão da saúde possibilitando a ampliação de sua autonomia e a aplicação de conhecimentos científicos para o exercício profissional. A ABEN tem como missão o desenvolvimento social, político e científico da profissão. Criada em 1926 é uma entidade que tem grande expressão nacional no que tange às Diretrizes Curriculares da Enfermagem; sua atuação transcende o caráter disciplinar e/ou regulamentador; está à frente dos movimentos que visam à transformação e ao empoderamento da enfermagem brasileira9.

Os documentos foram selecionados pelos critérios de qualidade10 que consideram autenticidade (documento primário), credibilidade (documentos sem erros ou distorções), representativos (típicos da instituição) e significação (claros e compreensivos).

A amostragem foi intencional para construir um corpus, que é aqui representado pela contextualização da prescrição de medicamentos por enfermeiros na APS, no Brasil, onde as duas organizações representativas da categoria dos enfermeiros, COFEN e ABEN, têm um dos papéis preponderantes sobre as práticas profissionais. Os documentos foram selecionados por conveniência buscando a intertextualidade entre o âmbito nacional e regionais/estaduais que pudessem apontar as distintas conexões ou confluentes posicionamentos institucionais (conselhos e associação) acerca da normatização, regulação e gestão de conflitos perante outros prescritores e sociedade. Foram analisados 39 notas técnicas/notícias e 19 pareceres técnicos que buscavam a legitimação social e científica; 03 matérias do jornal ABEN no período de 2003 a 2016. A delimitação desse período temporal se justifica pelo caráter valorativo que a APS passa a constituir no Sistema de Saúde brasileiro, um dos cenários de prática do enfermeiro prescritor.

Os documentos do COFEN foram coletados no site oficial do órgão (http://www.cofen.gov.br/) e seus correspondentes estaduais na intenção de coletar dados com especificidade local ou regional. A busca foi realizada com a utilização do descritor “prescrição de medicamentos”. Inclui-se no estudo documentos que tratavam da prescrição de medicamentos por enfermeiros no período de 2003 a 2016. Excluiu-se os documentos em duplicidade encontrados simultaneamente no COFEN e COREN e ainda notícias de outras entidades publicadas no site sem o posicionamento expresso do COFEN/COREN.

A coleta ainda foi realizada no site do Jornal da ABEN (http://www.abennacional.org.br/home/apresentacaojornal.htm). Considerando que o site não dispõe de ferramenta de busca, realizou-se leitura de cada número do jornal identificando aqueles que tratassem da temática da prescrição de medicamentos. Toda coleta se deu no período de janeiro a março de 2017 e foi realizada por duas duplas de pesquisadores, sendo selecionados os documentos que obtiveram consenso.

Os textos analisados foram identificados por um roteiro previamente validado por meio da Técnica Delphi, sendo enviado a cinco juízes experts na temática. O roteiro incluiu questões sobre a defesa ou não da prescrição de medicamentos por enfermeiros.

Após coleta os dados foram organizados pela origem e o tipo do documento; em seguida, foram sistematizados em categorias de análise.

Para análise, seguiram-se as orientações metodológicas da análise de conteúdo, modalidade temática: fase da pré-exploração do material ou de leituras flutuantes do corpus; a seleção das unidades de análise (ou unidades de significados); processo de categorização e subcategorização11. As unidades de significados foram identificadas no texto por um código de referência segundo o tipo de documentos: Notas/Notícias (NN), Parecer (P) e Jornal (J), seguido do número de ordem em que foram organizadas.

Por tratar-se de pesquisa com dados de acesso e domínio público, dispensou-se a submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa.

Resultados

Foram 62 documentos, considerando o critério de saturação, estando os mesmos caracterizados nas Figuras 1 e 2, levando em consideração o tipo de documento, a data, localizador e codificação sequencial. A Figura 1 lista as principais notícias veiculadas em território brasileiro acerca do exercício do enfermeiro notadamente no que se refere à prescrição de medicamentos e solicitação de exames. Pode-se observar, de acordo com a Figura, que a maioria das notícias ou notas foi veiculada pelos Conselhos Regionais de Enfermagem nas distintas Unidades Federadas; as notícias podem ser acessadas na íntegra por meio do link contido na referida figura.

*COREN - Conselho Regional de Enfermagem; ϯNN - Notas e Notícias; ǂCOFEN - Conselho Federal de Enfermagem; §Anvisa - Agência Nacional de Vigilância Sanitária; ǁSUS - Sistema Único de Saúde; ¶MS - Ministério da Saúde

Figura 1 Notas/Notícias do CORENS*/COFENǂ que envolvem a questão da prescrição de medicamentos por enfermeiros (2007-2016) 

*COREN - Conselho Regional de Enfermagem;ϯP - Parecer; ǂCOFEN - Conselho Federal de Enfermagem;§CTLN - Câmara Técnica de Legislação e Normas;ǁCTAS - Câmara Técnica de Atenção à Saúde

Figura 2 Pareceres do CORENS*/COFENǂ que envolvem a questão da prescrição de medicamentos por enfermeiros (2005-2017) 

Na Figura 2 estão listados os principais pareceres emitidos pelo COFEN ou COREN acerca do ato de prescrição de medicamentos e solicitação de exames, observando-se que a categoria passou a se preocupar com a questão mais notadamente a partir de 2005, segundo os documentos acessados online.

A Figura 3 traz matérias jornalísticas lançadas pela ABEN acerca da sua posição quanto à prescrição de medicamentos por enfermeiros.

*J - Jornal; †ABEN - Associação Brasileira de Enfermagem

Figura 3 Matérias do Jornal ABEN que envolvem a questão da prescrição de medicamentos por enfermeiros (2003-2016) 

Na sequência, listaram-se os aspectos qualitativos de cada documento selecionado para o estudo. Considerando o referencial teórico definido para a pesquisa, conformaram-se 3 categorias centrais: A autonomia e competências para a prescrição de medicamentos e/ou solicitação de exames; Políticas corporativas que prejudicam o exercício da enfermagem de forma plena; e A transformação do cuidado em saúde e da enfermagem no âmbito da Atenção Primária à Saúde.

A primeira categoria observada nos documentos analisados foi a afirmação da autonomia e competência dos enfermeiros para prescrição e solicitação de exames, que foi dirigida tanto para sociedade quanto para própria categoria de enfermagem com base na Lei do Exercício Profissional nº 7.498/86, na instituição de Programas de Saúde Pública em rotinas estabelecidas nos Protocolos ou Cadernos de Atenção Básica. Essa afirmação foi verificada em notas técnicas/notícias e pareceres do COFEN/CORENS. O Conselho Regional de Enfermagem da Bahia (COREN-BA) vem a público para reafirmar à sociedade e aos profissionais de enfermagem que os enfermeiros têm autonomia para prescrever medicamentos e solicitar exames no âmbito dos programas de saúde pública através dos Manuais do Ministério da Saúde e em rotinas aprovadas pelas instituições de saúde, por meio de protocolos (NN 09).

O debate da autonomia da profissão também foi suscitado pela ABEN em 2007 ao publicar matéria sobre autonomia e uso de protocolos assistenciais, que abordou a transcrição/prescrição de medicamentos. Entre as vantagens da prática prescritiva está a autonomia técnica, conforme relato encontrado na matéria: eu faço o preventivo de câncer, o exame clínico das mamas e eu me esbarro justamente no momento em que a mulher tem uma candidíase, por exemplo. Como pensar no bem-estar dessa mulher se não tenho respaldo para prescrever um medicamento para esse tipo de problema. A coitada da mulher tem que voltar no outro dia de madrugada, pegar uma ficha pra poder consultar com o médico. [...] Lidar com a mulher, com essa perspectiva holística do cuidado implica em mais autonomia técnica de poder prestar esse cuidado. É preciso alguma coisa que nesse momento faça uma diferença pra essa mulher, precisa ter resolutividade, voltar no outro dia pra consulta médica é muito difícil conseguir (J 03).

A segunda categoria percebida em alguns documentos foi a política corporativa que prejudica o exercício da enfermagem de forma plena. Em novembro de 2006, o Conselho Federal de Medicina, a Associação Médica e a Federação Nacional dos Médicos impetraram em desfavor da União Federal o Mandado de Segurança, com pedido de liminar, que tramitou na 4ª Vara Federal da Justiça Federal da Seção Judiciária de Brasília, sob o nº 2006.34.0034.729-1, visando à decretação da nulidade da Portaria M. S. nº 648/GM/2006 e do seu anexo (esse o seu objeto). Já no primeiro momento, o Juiz Federal daquela Vara Federal indeferiu o pedido de liminar, tendo o Conselho Federal de Medicina interposto o Agravo de Instrumento nº 2007.01.00.000126-2 para o Tribunal Regional Federal da 1ª Região. Sem sucessos, destaque-se (NN 10). No início do ano [2010], a Justiça Federal condenou o Conselho Regional de Medicina do Espírito Santo (CRM-ES) a indenizar, por danos morais, uma enfermeira do Programa de Saúde da Família (PSF) de Vitória. Durante visita domiciliar, ela havia solicitado exames preventivos e prescrevido um medicamento a uma moradora do município assistida pelo programa. Ao saber do caso, o CRM abriu processo contra a profissional, alegando exercício ilegal da medicina. No entanto, a enfermeira foi inocentada pelo próprio TRF e moveu a ação contra o conselho por se sentir lesada (NN 06). A possibilidade de realização de consulta de enfermagem e prescrição de medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde são competências previstas no art. 11, da lei 7.498/87, e nenhuma decisão judicial declarou suspensa ou sem vigência tais dispositivos da lei que regulamentam o exercício profissional da enfermagem. Esperamos, sinceramente, que os conselhos regionais de medicina restabeleçam a verdade e reconheçam as competências legais atribuídas à valorosa classe de enfermagem (NN 03).

Em resposta ao Conselho Federal de Medicina, as representações dos enfermeiros responderam questionamentos à prática prescritiva recorrendo à normatização do Ministério da Saúde, através da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), em que a Resolução da Diretoria Colegiada da Anvisa (RDC) recomenda, no contexto do Programa de Saúde da Família (PSF), a prescrição por qualquer profissional habilitado e não traduz a exclusividade da atuação médica. A referência à prescrição de antibióticos pelo Ministério da Saúde é elucidativa dessa questão, como se destaca a seguir: Questionado se o profissional enfermeiro poderia continuar a prescrever antibióticos no PSF, o coordenador do MS [Ministério da Saúde] respondeu que no art. 3° da RDC [Resolução da Diretoria Colegiada da Anvisa] consta que as prescrições somente poderão ser dispensadas quando apresentadas de forma legível e sem rasuras, por profissionais devidamente habilitados não limitando, portanto, a prescrição de antimicrobianos ao profissional médico no Programa de Saúde da Família. E enfatizou: a RDC [Resolução da Diretoria Colegiada da Anvisa] não retirou de nenhum profissional habilitado a autoridade para a prescrição de medicamentos antimicrobianos, as exigências contidas na lei no 5991/73 (NN 09).

A defesa pela atribuição da prescrição e solicitação de exames foi observada no destaque de processos judiciais. O enfrentamento à categoria médica também foi um discurso incorporado pela ABEN. Em 2003, o jornal trouxe uma matéria com o discurso de que aprescrição não é ato privativo do médico. A matéria denuncia os ataques das entidades representativas da categoria médica mediante a ação de prescritor do enfermeiro; abordou ainda o movimento nacional articulado pela categoria médica no intuito de restringir a prática da prescrição de medicamentos aos médicos. A autora da matéria destaca que [...] ao atacar a liberdade de exercício profissional dos enfermeiros, com regulação legal própria, o movimento articulado pelas entidades médicas fere, também, direito fundamental na Carta Constitucional. (J 01).

A terceira categoria evidenciada na pesquisa foi a transformação do cuidado em saúde e da enfermagem no âmbito da Atenção Primária à Saúde. Dessa categoria emergiram cinco subcategorias. A primeira subcategoria foi aprescrição como fator de acessibilidade, segurança e foco nos usuários.

Como resposta a processos judiciais motivados pela prescrição de medicamentos por enfermeiros na APS, o COREN/COFEN chamou a atenção para o fato de que a mesma se constitui em uma prática segura e que contribui para acessibilidade aos medicamentos e tem como foco os usuários dos serviços públicos de saúde. Na decisão judicial houve o entendimento que a atuação do enfermeiro não traz danos à saúde pública, ao contrário, contribui para uma prestação de serviços médicos mais imediatos e eficazes, representando maior acessibilidade aos serviços públicos de saúde, onde o paciente é privilegiado (NN 03).

A adoção do discurso do acesso tem justificado a busca de formalização da prescrição nos serviços locais de saúde por meio da instituição de protocolos locais. Na busca pela ampliação com qualidade do acesso aos serviços de saúde dos florianopolitanos e para respaldar a atuação dos profissionais Enfermeiros da rede, a equipe de Enfermagem da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis desenvolveu coletivamente Protocolo de Enfermagem sobre Hipertensão, Diabetes e outros fatores cardiovasculares associados (NN 32).

Em outras situações, os espaços deixados por outros profissionais têm sido ocupados pelo enfermeiro na perspectiva de resolutividade da atenção ao usuário. Essa foi a justificativa utilizada pela Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo ao solicitar ao COREN-SP parecer sobre a prescrição de contraceptivo de emergência. Prescrição de Contraceptivo de Emergência (pílula do dia seguinte) pelo profissional Enfermeiro baseado no Programa Planejamento Familiar e Programa de Assistência Integral à Saúde do Adolescente devido ao aumento da demanda e deficit de profissional ginecologista na Unidade Básica de Saúde e se tratando de contraceptivo de emergência não há possibilidade de paciente esperar por consulta (P 03).

A segunda subcategoria observada foi a prescrição de medicamentos por enfermeiro como estímulo ao trabalho em equipe e mudança da Atenção Primária à Saúde. Nesse sentido, os documentos analisados revelam que a defesa do COFEN/COREN à prescrição de medicamentos por enfermeiros reside na possibilidade de consolidação da mudança de modelo de atenção básica centrado no trabalho em equipe com respeito às competências profissionais: O enfermeiro tem papel importante nos programas de prevenção e promoção da saúde, que é justamente o modelo que desejamos ver em pleno funcionamento no país. Para isso, é fundamental o trabalho das equipes profissionais, respeitadas suas competências técnicas e legais (NN 06). Para o Conselheiro [nome do Conselheiro], os ataques às competências dos enfermeiros têm sido em diversas localidades do país. Isto porque, de acordo com o conselheiro, observa-se no âmbito de toda a rede de saúde uma mudança de paradigma no que diz respeito à atenção básica (NN 03).

A aposta da ABEN na possibilidade de mudança de modelo foi verificada por meio da publicação de matéria intitulada “Enfermagem Prescrição de Medicamentos: regulação social e dificuldades para a consolidação da prática no cotidiano dos serviços de saúde”, em que discutiu os avanços da prescrição dentro das políticas públicas de saúde desde a criação do Ministério da Saúde com programas, ações e articulações do Sistema Único de Saúde (SUS). A prática da enfermagem na Atenção Básica à Saúde já é fortemente regulamentada e organizada por protocolos, pactuados para o trabalho em equipe, e a esse respeito pode ser constatado que, no cotidiano dos serviços, a realização dessas atribuições da/o enfermeira/o tem sido fundamental ao desenvolvimento das ações e programas de saúde, [...] influenciando diretamente na melhoria da qualidade de vida dos sujeitos, das famílias e comunidades (J 02).

A terceira subcategoria percebida foi a prescrição de medicamentos pelo enfermeiro como forma de racionalização dos gastos com recursos humanos em saúde, visto que se verificou no COFEN/CORENS um discurso mobilizador para a prescrição de medicamentos por enfermeiro como forma de racionalização dos gastos no setor. Para [nome], fiscal do Conselho Regional de Enfermagem, diz que muitas vezes, na saúde pública, os médicos não dão conta da demanda e, por isso, é importante atribuir ao enfermeiro responsabilidades para as quais são competentes (NN 15).

No entanto, é preciso estar atento às implicações advindas dessa atribuição. Uma conselheira [nome] discutiu com as enfermeiras os desafios enfrentados por elas na atenção primária, como a sobrecarga de trabalho, a inclusão da prescrição de medicamentos no processo de trabalho sem um correspondente aumento salarial, a permanência de conflitos no trabalho com outros profissionais e com médicos, que não reconhecem a capacidade técnica da enfermeira (NN 37).

A quarta subcategoria é a prescrição e a competência técnica conferida pela formação, que é afirmada pelas entidades representativas como condição inerente à formação do enfermeiro. A respeito da solicitação de exames de rotina é permitido ao enfermeiro solicitar esses exames, quando este possui competência além de legal, técnica, para realizar a leitura do exame solicitado com eficiência e propriedade (NN 07). O enfermeiro está apto ao ato de prescrever medicamentos em unidades de saúde da família onde todos os medicamentos são dispensados gratuitamente, não podendo ser comercializados (P 03). Na formação acadêmica do profissional Enfermeiro, ele cursa a disciplina FARMACOLOGIA, a mesma constante da formação do profissional Médico, portanto tem conhecimento de drogas farmacêuticas, posologia, interações, efeitos colaterais e demais informações necessárias à prescrição das mesmas (P 01).

Por fim, a quinta subcategoria evidenciou que a prescrição de medicamentos deve estar inserida na Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), uma vez que se percebeu nos documentos do COFEN/CORENS a inserção da prescrição na SAE como forma de balizamento das decisões no conhecimento e nas competências e em resoluções da enfermagem. Cabe lembrar que os procedimentos de enfermagem devem sempre ter respaldo em fundamentação científica e devem ser realizados mediante a elaboração efetiva da Sistematização da Assistência de Enfermagem e do Processo de Enfermagem, previsto na Resolução Cofen 358/2009. (P 16). Sugerimos que, em tempo, estruturem grupos de estudos em SAE [Sistematização da Assistência de Enfermagem] visando à capacitação da equipe de enfermagem na utilização do Processo de Enfermagem como ferramenta para operacionalizar os protocolos do Ministério da Saúde (P 06).

Discussão

A pesquisa teve como objetivo realizar um estudo de caso sobre as normativas, diretrizes, políticas e respaldo institucional do enfermeiro para a prescrição de medicamentos e solicitação de exames com vistas à prática avançada do enfermeiro na Atenção Primária à Saúde.

A autonomia do enfermeiro para a prescrição de medicamentos amplamente reafirmada pelas entidades de classe da enfermagem se alinha à expansão da autonomia prescritiva que vem sendo afirmada nos protocolos da Atenção Básica adotados pelo Ministério da Saúde. O Brasil vem seguindo a tendência de vários países, a exemplo de todo o Reino Unido, onde se encontram os enfermeiros com maiores poderes prescritivos do mundo, uma vez que desenvolvem essa prática de forma independente para qualquer condição de saúde, incluindo medicamentos controlados, no âmbito de sua competência clínica4. A autoridade para prescrever medicamentos contribui para a ampliação da autonomia do enfermeiro e está entre as caraterísticas dos enfermeiros de prática avançada12.

O movimento contra a ação prescritiva do enfermeiro vem sendo articulado pela categoria médica desde 2006, quando da publicação da primeira Portaria da Política Nacional da Atenção Básica, e tomou maior vulto durante toda a tramitação da regulamentação da profissão médica, concluída em 2013. A lei aprovada teve vetos decisivos na manutenção da ação prescritiva do enfermeiro. A disputa dos médicos pela prescrição como ato privativo baseia-se na defesa do monopólio e de privilégios da categoria. A luta da categoria é pela fatia do campo de trabalho, mas os resultados são econômicos, o que reflete o interesse de uma sociedade competitiva, de um mundo globalizado e uma economia neoliberal13.

No contexto internacional, a prescrição de medicamentos por enfermeiros é considerada uma prática avançada em enfermagem e faz parte das inovações da categoria. Na Suécia, órgãos do governo fizeram uma avaliação positiva da ação prescritiva do enfermeiro, houve uma melhora na comunicação e no acesso dos usuários aos serviços. Também no Reino Unido a prática possibilitou acesso mais fácil e na África do Sul houve uma melhora do atendimento e um grande benefício para a comunidade, principalmente na área rural14.

Na conformação de um novo modelo de atenção em curso orientado pelos princípios e diretrizes do SUS, que tem a Saúde da Família como estratégia prioritária de Atenção Primária à Saúde, o enfermeiro assume papel de destaque, uma vez que são atribuídas funções que contribuem para o acesso universal e cobertura dos serviços de saúde15. Em todo o mundo, o cuidado em equipe vem sendo considerado como primordial para a atenção primária de qualidade16.

Destaca-se que também a OPAS, desde 2013, vem sinalizando para o fortalecimento dos sistemas de saúde dos países a fim de elevar progressivamente a qualidade de prestação de cuidados e medidas que visam atender às necessidades básicas do ser humano. A intenção da OPAS é dar autonomia e respaldo a equipes multiprofissionais colaborativas de APS baseadas em modelos de atenção estabelecidos, melhorar ao máximo o alcance da prática de cada profissão segundo a própria competência, incluindo enfermeiros de prática avançada8.

Uma das maiores preocupação atuais dos sistemas de saúde é com a redução dos custos. Uma das estratégias para o alcance desse objetivo é o redesenho das funções entre os profissionais de saúde. Nesse sentido, o enfermeiro vem sendo conclamado a ampliar suas funções. Nesse contexto, acredita-se que, ao tornarem-se prescritores, os enfermeiros potencializam o acesso dos pacientes aos medicamentos e ampliam a disponibilidade de profissionais prescritores nos serviços de saúde17. No entanto, o que se advoga é que a prescrição de medicamentos por enfermeiros ao aumentar o acesso de medicamentos aos usuários não seja da ordem de acesso normativo ao estado de direito, e sim do aspecto da integralidade da atenção que é uma prerrogativa a esse estado de direito. Não se pode conceber que o usuário não tenha acesso integral, quando existe a prerrogativa do direito instituído e da normatização ministerial.

Um estudo realizado com enfermeiros da estratégia Saúde da Família em Campina Grande/PB sobre a formação para a prescrição revelou que apenas alguns deles se sentiam preparados e apontavam a disciplina de Farmacologia como aquela que poderia ofertar subsídios a essa prática18. Portanto, ainda que o COFEN/COREN afirme a competência técnica dos enfermeiros para a prescrição, são os próprios enfermeiros que não se sentem preparados para tal prática. Essa situação não parece ser isolada, visto que no Brasil não há exigência de formação específica do enfermeiro para a prescrição de medicamentos, o que pode acarretar em profissionais pouco preparados para essa atribuição. Acredita-se que estratégias como a Educação Permanente; a instituição de equipes matriciais de referência para o apoio ao enfermeiro prescritor; e recursos do Programa Telessaúde se constituem como ferramentas para apoiar a prática prescritiva do enfermeiro, solidificando a sua prática.

Ressalta-se que o processo de enfermagem tem como base a Sistematização da Assistência de Enfermagem e que qualquer ação de enfermagem deve ser resultante desse processo. Convém destacar que os protocolos publicados pelo Ministério da Saúde não contemplam a SAE por tratar-se de protocolos para profissionais de saúde, e não especificamente para o enfermeiro. No entanto, verificou-se no estado da Paraíba a iniciativa de implantar dentro do Protocolo do Enfermeiro na Estratégia Saúde da Família do Estado da Paraíba a SAE como instrumento norteador da prática baseada em evidência19.

O estudo avança em sistematizar e evidenciar a argumentação de convencimento das entidades representativas diluídas em muitos pronunciamentos dispersos, mas direcionadas à categoria, visto que a discussão da prescrição de medicamentos por enfermeiros deve alinhar-se à sua finalidade primordial que é o usuário e a atenção integral necessária e importante para a APS. Sugere-se outros estudos que, além da análise temática realizada, aprofundem a análise do repertório argumentativo como análise de retórica.

O estudo tem como limitações o uso de documentos disponíveis online, seria interessante buscar in loco outras fontes de dados para triangular com os resultados da pesquisa. Para estudos futuros seria importante desenvolver investigações que pudessem cartografar a autonomia do enfermeiro para a prescrição de medicamentos e solicitação de exames por regiões brasileiras, o que daria uma ideia nacional de quanto as regiões têm avançado na questão e para a prática avançada da enfermagem.

Conclusão

No Brasil, ao se considerar a conjuntura normativa, jurídica e ética que instruem a profissão, a prescrição de medicamentos e solicitação de exames vêm sendo afirmadas. No entanto, no aspecto político e social, o cuidado em saúde realizado pelo enfermeiro no que diz respeito à sua prática prescritiva ainda demanda legitimidade, que vem sendo defendida pelas entidades que representam a categoria.

A ampliação do papel do enfermeiro vem resultando em alteração do escopo de práticas tradicionalmente delegadas unicamente aos médicos, como é o caso da prescrição de medicamentos. A defesa das entidades representativas da enfermagem remete a uma defesa da própria autonomia da profissão e não deve ser interpretada como ameaça a outras categorias.

Pelo nível de complexidade à sua prática e pelo potencial de contribuir com a atenção integral ao usuário, princípio do estado de direito, a prescrição de medicamentos por enfermeiros na APS desponta como importante elemento da prática avançada e na transformação do cuidado no contexto das equipes de saúde.

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*Artigo extraído da dissertação de mestrado “Prescrição de medicamentos por enfermeiros na Atenção Básica no Brasil: questões e perspectiva sobre a sua legitimidade”, apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Pública, Universidade Estadual da Paraíba, Campina Grande, PB, Brasil.

Recebido: 27 de Setembro de 2017; Aceito: 02 de Agosto de 2018

Autor correspondente: Claudia Santos Martiniano E-mail: profaclaudiamartiniano@gmail.com

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