Calidad de vida e indicadores clínicos en la insuficiencia cardiaca: análisis multivariado

Resúmenes

FUNDAMENTO: En la insuficiencia cardiaca (IC), la atención especial es necesaria no solamente en cuanto a aspectos objetivos o aislados, sino también a las percepciones de la salud del paciente. Los aspectos subjetivos pueden ayudar a los profesionales de la salud a comprender a tratar mejor la IC. OBJETIVO: El objetivo de ese estudio fue evaluar simultáneamente los efectos de los indicadores clínicos de la IC en la calidad de vida (CDV). MÉTODOS: Investigamos, por medio de análisis multivariado, la CDV de 101 pacientes ambulatorios brasileños, con la utilización del cuestionario de Minnesota (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire), incluyendo sus subescalas y su correlación con las variables clínicas y psicológicas, tales como edad, etnia, género, parámetros ecocardiográficos, índice de masa corporal, presión arterial promedio de reposo, tiempo de diagnóstico, Clasificación Funcional de acuerdo con la NYHA, capacidad funcional a través de una Escala de Actividad Específica, comorbilidades, Score de Riesgo de Framingham (ERF), prueba de función pulmonar (espirometría) y composición corporal. RESULTADOS: La CDV presentó correlaciones univariadas significantes con el ecocardiograma: fracción de eyección (p=0,0415), diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (DDVI) (p=0,004), diámetro sistólico del ventrículo izquierdo (DSVI) (p=0,0001); comorbilidades (p=0,002) y prueba de función pulmonar: Capacidad Vital Forzada (CVF) (p<0,0001), Volumen Espiratorio Forzado en el 1er segundo (FEV1) (p<0,0001) y Ventilación Voluntaria Máxima (VVM) (p=0,001). En el análisis multivariado, el protocolo Backward Stepwise detectó importantes variables influyentes simultáneas (r²=0.60): género (0,000178), etnia (p<0,00001), DSVI (P<0.00001), ERF (p=0,000002), CVF (p=0,002027), FEV1 (p<0,00001) y VVM (p=0,00001). CONCLUSIÓN: Género, etnia, DSVI, ERF, CVF, FEV1 y VVM son predictores independientes de CDV en pacientes con IC. Simultáneamente, ellos son responsables por cerca del 60% de la variancia de la CDV. Los aspectos biopsicosociales pueden contribuir a las expectativas de los pacientes y profesionales de salud y resultado del tratamiento.

Insuficiencia cardiaca; calidad de vida; salud holística; análisis multivariado

FUNDAMENTO: Na Insuficiência Cardíaca (IC), a atenção especial é necessária não somente em relação à aspectos objetivos ou isolados, mas também às percepções de saúde do paciente. Os aspectos subjetivos podem ajudar os profissionais da saúde a entender e a melhor tratar a IC. OBJETIVO: O objetivo desse estudo foi avaliar simultaneamente os efeitos dos indicadores clínicos da IC na qualidade de vida (QDV). MÉTODOS: Investigamos, através de análise multivariada, a QDV de 101 pacientes ambulatoriais brasileiros, utilizando o questionário de Minnesota (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire), incluindo suas sub-escalas, e sua correlação com as variáveis clínicas e psicológicas, tais como idade, etnia, gênero, parâmetros ecocardiográficos, índice de massa corporal, pressão arterial média de repouso, tempo de diagnóstico, Classificação Funcional de acordo com a NYHA, capacidade funcional através de uma Escala de Atividade Específica, comorbidades, Escore de Risco de Framingham (ERF), teste de função pulmonar (espirometria) e composição corporal. RESULTADOS: A QDV mostrou correlações univariadas significantes com o ecocardiograma: fração de ejeção (p=0,0415), diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo (DDVE) (p=0,004), diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo (DSVE) (p=0,0001); comorbidades (p=0,002) e teste de função pulmonar: Capacidade Vital Forçada (CVF) (p<0,0001), Volume Expiratório Forçado no 1º segundo (FEV1) (p<0,0001) e Ventilação Voluntária Máxima (VVM) (p=0,001). Na análise multivariada, o protocolo Backward Stepwise detectou importantes variáveis influentes simultâneas (r²=0.60): gênero (0,000178), etnia (p<0,00001), DSVE (p<0,00001), ERF (p=0,000002), CVF (p=0,002027), FEV1 (p<0,00001) e VVM (p=0,00001). CONCLUSÃO: Gênero, etnia, DSVE, ERF, CVF, FEV1 e VVM são preditores independentes de QDV em pacientes com IC. Simultaneamente, eles são responsáveis por cerca de 60% da variância da QDV. Os aspectos biopsicossociais podem contribuir para as expectativas dos pacientes e profissionais de saúde e resultado do tratamento.

Insuficiência cardíaca; qualidade de vida; saúde holística; análise multivariada

BACKGROUND: In Heart Failure (HF), special attention must be given not only to objective or isolated aspects, but also to the patient's health self-perceptions. Subjective aspects can help healthcare providers understand and better treat HF. OBJECTIVE: The objective of this study was to evaluate the simultaneous effects of clinical indicators of HF on the Quality-of-Life (QOL). METHODS: We investigated, through a multivariate analysis, the QOL of 101 Brazilian HF outpatients using the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (including subscales) and its correlation to clinical and physiological variables such as age, ethnicity, gender, echocardiogram parameters, body mass index, mean blood pressure at rest, time since diagnosis, Functional Classification according to the NYHA, functional capacity by a Specific Activity Scale, comorbidities, Framingham Score of Cardiac Risk (CR), Lung Function Test (spirometry) and Body Composition. RESULTS: QOL showed significant univariate correlations to the echocardiogram: ejection fraction (p=0.0415), left ventricular diastolic diameter (LVDD) (p=0.004), left ventricular systolic diameter (LVSD) (p=0.0001); comorbidities (p=0.002) and Lung Function Test: Forced Vital Capacity (FVC) (p<0.0001), Forced Expiratory Volume in the 1st second (FEV1) (p<0.0001) and Maximal Voluntary Ventilation (MVV) (p=0.001). In the multivariate analysis, the backward stepwise protocol detected important simultaneous influent variables (r²=0.60): gender (0.000178), ethnicity (p<0.00001), LVSD (P<0.00001), CR (p=0.000002), FVC (p=0.002027), FEV1 (p<0.00001) and MVV (p=0.00001). CONCLUSION: Gender, ethnicity, LVSD, CR, FVC, FEV1 and MVV are independent predictors of HF patients' QOL. Simultaneously, they are responsible for about 60% of the QOL variance. Biopsychosocial aspects could contribute to patient and health professional expectations and treatment results.

Heart Failure; Quality of Life; Holistic Health; Multivariate Analysis

ARTÍCULO ORIGINAL

Calidad de vida e indicadores clínicos en la insuficiencia cardiaca: análisis multivariado

Jefferson Jovelino Amaral dos Santos^I; Jony Erwin Andreola Plewka^II; Paulo Roberto Slud Brofmanv^III

^IUniversidade Paranaense (UNIPAR), Toledo, PR

^IIInstituto de Cardiologia de Toledo, Toledo, PR

^IIIPrograma de Doutorado em Ciências da Saúde (PUCPR), Curitiba, PR - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: En la insuficiencia cardiaca (IC), la atención especial es necesaria no solamente en cuanto a aspectos objetivos o aislados, sino también a las percepciones de la salud del paciente. Los aspectos subjetivos pueden ayudar a los profesionales de la salud a comprender a tratar mejor la IC.

OBJETIVO: El objetivo de ese estudio fue evaluar simultáneamente los efectos de los indicadores clínicos de la IC en la calidad de vida (CDV).

MÉTODOS: Investigamos, por medio de análisis multivariado, la CDV de 101 pacientes ambulatorios brasileños, con la utilización del cuestionario de Minnesota (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire), incluyendo sus subescalas y su correlación con las variables clínicas y psicológicas, tales como edad, etnia, género, parámetros ecocardiográficos, índice de masa corporal, presión arterial promedio de reposo, tiempo de diagnóstico, Clasificación Funcional de acuerdo con la NYHA, capacidad funcional a través de una Escala de Actividad Específica, comorbilidades, Score de Riesgo de Framingham (ERF), prueba de función pulmonar (espirometría) y composición corporal.

RESULTADOS: La CDV presentó correlaciones univariadas significantes con el ecocardiograma: fracción de eyección (p=0,0415), diámetro diastólico del ventrículo izquierdo (DDVI) (p=0,004), diámetro sistólico del ventrículo izquierdo (DSVI) (p=0,0001); comorbilidades (p=0,002) y prueba de función pulmonar: Capacidad Vital Forzada (CVF) (p<0,0001), Volumen Espiratorio Forzado en el 1er segundo (FEV1) (p<0,0001) y Ventilación Voluntaria Máxima (VVM) (p=0,001). En el análisis multivariado, el protocolo Backward Stepwise detectó importantes variables influyentes simultáneas (r2=0.60): género (0,000178), etnia (p<0,00001), DSVI (P<0.00001), ERF (p=0,000002), CVF (p=0,002027), FEV1 (p<0,00001) y VVM (p=0,00001).

CONCLUSIÓN: Género, etnia, DSVI, ERF, CVF, FEV1 y VVM son predictores independientes de CDV en pacientes con IC. Simultáneamente, ellos son responsables por cerca del 60% de la variancia de la CDV. Los aspectos biopsicosociales pueden contribuir a las expectativas de los pacientes y profesionales de salud y resultado del tratamiento.

Palabras clave: Insuficiencia cardiaca, calidad de vida, salud holística, análisis multivariado.

Introducción

La evaluación de la calidad de vida (CDV) ha se convertido en indispensable al evaluarse un paciente en la práctica clínica. La Organización Mundial de Salud (OMS) define la CDV como "la percepción del individuo con relación a su posición en la vida según el contexto cultural y los sistemas de valores en los que él vive y en cuanto a sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones"¹.

La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico resultante de un disturbio cardíaco funcional o estructural que perjudica la capacidad del ventrículo de llenarse con sangre o de eyectarse de sangre suficiente conforme la demanda del cuerpo, o permite hacerlo sólo con presiones de relleno aumentadas. Se estima su prevalencia en aproximadamente un 2,3% en la población general² y del 0,4% al 2% en la población europea³; aproximadamente de 5 millones de personas en los EUA tienen IC y la condición resulta en cerca de 300 mil muertes todos los años. En el Brasil, el mayor país de Sudamérica, la IC es la tercera causa de todas las hospitalizaciones⁴. La IC no es solamente una enfermedad de población específica, sino también una epidemia mundial. Pacientes con IC tienen sus vidas perjudicadas por la enfermedad, e incluso el tratamiento optimizado parece tener diferentes impactos en su CDV. Su manejo implica un equipo multiprofesional que necesita cuidar la condición clínica del paciente, hábitos nutricionales, control del peso, cuidados no-farmacológicos (ejercicio, educación, etc.)³ Al tener en cuenta esos puntos, la literatura evidencia un espacio vacío significante entre lo que los profesionales de salud y los pacientes consideran como objetivos importantes⁵, sobretodo cuando aspectos simultáneos de la enfermedad están involucrados. Así, más estudios son necesarios para entender las relaciones entre la patología de la IC y los síntomas y efectos de la IC en la CDV de los pacientes⁶. La comunidad científica hizo muchos esfuerzos para relacionar aspectos subjetivos y objetivos de la IC^5,7. Esas consideraciones pueden ayudar a los profesionales de la salud a planificar estrategias para tratar esa disfunción, no solamente con enfoque en los fines objetivos, sino también en las expectativas de los pacientes.

El presente estudio se desarrolló para investigar la relación de los aspectos más comúnmente evaluados de la IC y la CDV de esos pacientes y como esos aspectos se comportan cuando se analizan ante otros.

Pacientes y métodos

Población

Se reclutaron a 137 pacientes ambulatorios con IC (clase funcional I-III), usuarios del Sistema Público de Salud Brasileño (SUS). De ese total, se consideraron a 101 en el análisis final, ya que éstos retornaron los informes completamente rellenados.

Los criterios de inclusión fueron: los pacientes deben estar estables y tener un diagnóstico clínico de IC llevado a cabo por experto asociado con FE < 45% en la ecocardiografía (dentro de 2 meses), sin infarto de miocardio reciente, así como angina inestable, accidente cerebrovascular, procedimiento de revascularización coronaria por al menos 3 meses antes del inicio del estudio o uso de marcapaso. Pacientes con caquexia o dificultades en el desempeño de cualquier de esas pruebas no se incluyeron en el estudio.

Se evaluaron los datos de caracterización basados en informes científicos y práctica clínica, que toman en consideración el manejo de la IC tales como género, etnia, índice de masa corporal (IMC), presión arterial promedio de reposo (PAPR), tiempo de diagnóstico (TD) (desde hace 2 años o más de 2 anos), Clasificación Funcional según la New York Heart Association (CF-NYHA), Escala de Actividad Específica (EAE) de Goldman⁸ para medir la capacidad funcional, comorbidades relacionadas a la edad (Índice de Charlson)⁹ y el escore de riesgo de Framingham (ER) de acuerdo con las directrices de la Sociedad Brasileña de Cardiología^10,11.

Pruebas de función pulmonar

Una prueba espirométrica fue realizada siguiendo la normativa de la Sociedad Torácica Americana y la Sociedad Respiratoria Européia¹² (Espirómetro Pony Graphics, Cosmed, Italia). Se obtuvieron datos como Capacidad Vital Forzada (CVF), Volumen Espiratorio Forzado en el 1^er Segundo (FEV₁), Razón FEV₁/FVC% y Ventilación Voluntaria Máxima (VVM). Todos los valores se expresaron en porcentajes del total previsto para la población brasileña¹³.

Composición corporal

El porcentaje de grasa corporal (Grasa%), masa libre de gras (MLG) y agua corporal total (ACT) se calcularon por impedancia bioeléctrica (BF 907, Maltron International, Reino Unido). La resistencia se midió en la posición supina en el lado derecho como descrito por Lukaski et al.¹⁴.

Calidad de Vida

La CDV se midió con la versión brasileña del cuestionario de Minnesota (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire), una medida enfermedad-específica que evalúa las percepciones de los pacientes sobre la influencia de la IC en los aspectos físicos, socioeconómicos y psicológicos de la vida¹⁵. Otra importante consideración sobre ese instrumento es su amplio formato, de fácil aplicación y el hecho de haber sido validado para la población brasileña¹⁶. Los participantes respondieron los 21 ítems usando una escala de respuesta de seis puntos (0-5). El resumen del score total (score global) puede variar de 0 a 105; un score más bajo refleja mejor CDV. Los scores en las 3 subescalas (dimensiones) reflejan dificultades físicas (cuestiones n^o. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 12 y 13), emocionales (cuestiones n^o. 17, 18, 19, 20 y 21) y los otros ítems están relacionados a consideraciones financieras, efectos colaterales de medicamentos y estilo de vida (dimensiones generales). Ese instrumento también es adecuado para pacientes adultos mayores¹⁷.

El Comité de Ética de la Universidad Católica de Paraná aprobó este estudio, así como todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para su participación.

Análisis estadístico

Se calculó la estadística descriptiva para caracterizar la muestra a través de promedios ± desviaciones estándar (Tabla 1). La correlación bivariada se hizo para un primer análisis de la más importante asociación entre los scores de CDV (dimensión física, emocional y general y score global) y variables continuas. Al tener en cuenta la correlación bivariada y la experiencia clínica, el análisis de regresión múltiple se llevó a cabo, y se eligieron como variables explicativas GÉNERO, ETNIA, CF-NYHA, FE, DDVI, DSVI, CHARLSON, CVF%PREV, FEV₁%PRE, VVM%PREV, ER y EAE. La colinearidad entre las variables de la función pulmonar, particularmente en la CVF y FEV₁, se conocen en situación normal, aunque estudios de pacientes con IC han evidenciado conclusiones variadas sobre ellas¹⁸, variando de valores normales las alteraciones restrictivas, la alteración restrictiva y obstructiva combinada^18-20, y por tanto, se consideraron simultáneamente como un modelo multivariado. Acto seguido, la regresión backward stepwise para cada dimensión se realizó a fin de establecer las variables más influyentes para esa muestra. Todas las regresiones se llevaron a cabo y siguieron desde un análisis de varianza para probar el poder de previsión de la variable dependiente. Un valor de p < 0,05 se consideró como significante en comparaciones y correlaciones. Género (Femenino=0 y Masculino=1), etnia (Caucasiano=0 y no-Caucasiano=1), TD (0-2 años=0 y 2+ años=1), clase funcional (Clase I = 0 y Clase II / III= 1) se consideraron como mudas ("dummy"), para volver la regresión múltiple posible.

Resultados

De los 101 pacientes elegidos para ese análisis, el 74% eran del sexo masculino (n=76) y el 26%, del femenino. La caracterización de la muestra está detallada en la Tabla 1.

Diferencias en la CDV en variables categóricas

No se encontró ninguna diferencia en la CDV con relación al género en todos los scores en las dimensiones, así como en el score general. Pacientes no-Caucasianos (n=39) parecen tener una CDV más afectada en el score Global (42,54±20,47), cuando comparados a los Caucasianos (n=62) (34,34±16,38) para p=0,02863. Ellos también presentaron un score mayor en la dimensión General: no-Caucasianos (10,12±6,2) versus Caucasianos (7,0±5,3), p=0,008. Las otras dimensiones no presentaron diferencias significantes. Con relación al TD, la muestra se dividió en dos grupos (un grupo de 0 a 2 años y un grupo con 2+ años). Diferencias significantes se observaron solamente en la dimensión Emocional, donde el grupo 2+ años presentaba peores valores de score (16,07±5) cuando comparado al grupo 0 a 2 años (13,2±8,2). Eso revela una disminución en los aspectos psicológicos de pacientes con IC. En la Tabla 2, la prueba de Kruskall Wallys presentó diferencias significantes en la CDV según la CF (NYHA). El test post-hoc de Tukey evidenció que las Clases II e III no presentaban diferencias entre ellas (p=ns), aunque la Clase I tiene mejores scores en todas las dimensiones.

Análisis de regresión múltiple

A fin de diferenciar variables importantes que tienen una correlación con la CDV, inicialmente se hizo una prueba bivariada con cada variable continua y los scores del cuestionario de Minnesota. Esos resultados de correlación ® están presentados en la Tabla 3.

Los parámetros ecocardiográficos, espirométricos y de comorbilidades presentaron índices de correlación significantes y repetidos en la mayoría de las dimensiones de la CDV. En un caso aislado, la dimensión emocional presentó una correlación significante con edad y EAE, revelando un peor estado emocional de acuerdo con el envejecimiento y la disminución de la capacidad de ejercicio. Tras la identificación de esas importantes correlaciones bivariadas, se realizó el análisis de regresión múltiple, excluyendo aquellas que no eran significantes. La literatura científica explica la importancia de la unión entre el criterio de significancia estadística y práctica²¹, así que se decidió añadir algunas variables que no fueran significantes en un análisis univariado de esa muestra en el modelo multivariado, respectando la experiencia clínica, como el ERF y la EAE. Tras diversas pruebas de regresión, las variables comunes seleccionadas para los análisis multivariados fueron: GÉNERO, ETNIA, CF-NYHA, FE, DDVI, DSVI, CHARLSON, CVF, FEV₁, VVM, ERF Y EAE. Todas las variables se correlacionaron simultáneamente a las dimensiones del cuestionario de Minnesota, en este caso considerado una variable dependiente. La Tabla 4 presenta los niveles de significancia (p) de acuerdo con el nivel de correlación múltiple (R y R²) de cada variable elegida. Niveles de p no significantes se indicaron por "ns".

Variables categóricas se consideraron como mudas como se explicó anteriormente en métodos. A fin de verificar la necesidad de eliminar cualquier observación de valor discrepante, se efectuó un análisis de residuos y todos los casos se distribuyeron en ± 3,5 residuos estandarizados, de forma que no fue necesario excluir ningún dato. Finalmente, un análisis de regresión backward stepwise se realizó para identificar la variable más influyente que contribuye al modelo multivariable. La Tabla 5 revela los resultados del análisis de regresión backward stepwise de las dimensiones del cuestionario de Minnesota.

Bajo cada dimensión es posible visualizar los valores de R y R², donde R representa la correlación de las variables (dependiente versus independiente) y R² representa un coeficiente de regresión en un nivel específico de significancia para un tamaño de muestra específico. En ese estudio, los hallazgos más importantes estaban relacionados con los scores globales del cuestionario de Minnesota, en el que 7 variables independientes podían explicar de forma consistente el 60% de los resultados (género, etnia, DSVI, ERF, CVF, FEV₁, VVM). Las otras dimensiones presentaron asociaciones significantes más débiles.

Un análisis de varianza tras el modelo inicial multivariado y luego de la regresión backward stepwise reveló que las variables independientes podían explicar los scores de las dimensiones del cuestionario de Minnesota (p<0,05). También realizamos la Prueba F para cada regresión, con la intención de probar la significancia de R, lo que es el mismo que probar la significancia de R² . Todos los análisis evidenciaron valores significantes para R y R². Específicamente para scores Globales, se utiliza la regresión stepwise en la fase exploratoria de la investigación o con propósito de pura predicción. Esta relación está detallada en forma de gráfico en la Figura 1.

Discusión

La IC es una disfunción multifactorial que disminuye el estado funcional. Ella requiere hospitalizaciones frecuentes y afecta la expectativa de vida del paciente. Casi 5 millones de personas viven con IC, y 550 mil nuevos casos son diagnosticados cada año²². Específicamente en el Brasil, la enfermedad resulta en altos gastos para el paciente y para el sistema público de salud^4,23. Al analizar las causas clínicas responsables del alto número de hospitalizaciones en el 2002, bajo la responsabilidad del Sistema Único de Salud (SUS) brasileño, la IC quedó en tercer lugar (372.604), tras neumonía (794.260) y asma (376.447)⁴. Estrategias para mejorar resultados enfocando no solamente desenlaces objetivos y fisiológicos son primordiales para su manejo, objetivando resultados más amplios^24,25. La CDV en la IC es todavía un complejo objeto de investigación e incluso en el presente estudio, y no está aún bien establecido. Muchos aspectos pueden influir en su evaluación (aspectos biopsicosociales), y estos puntos estimulan su investigación. El presente estudio sugiere que la CDV en la IC se debe analizar a través de una visión multiangular. Eso puede observarse en las asociaciones de los scores Globales, donde siete variables distintas independientes pueden explicar aproximadamente el 60% de los resultados de CDV de la muestra cuando analizadas simultáneamente. La etnia es uno de los factores a tener en cuenta en nuestro estudio. Pacientes no-caucasianos presentan una CDV peor cuando comparados a los caucasianos. La literatura explica que hay diferencias entre las etnias en la prevalencia, la etiología y los desenlaces de la IC²⁶. Como mencionado por Taylor et al.²⁷, cuando comparados a los caucasianos, los afro-americanos presentan tasas acentuadamente más altas de diagnóstico de IC, tienen mayor probabilidad de hipertensión que enfermedad arterial coronaria, mueren más rápidamente y son hospitalizados más frecuentemente debido a la IC. Aun con los avances de la terapia cardiaca en los Estados Unidos, ellos no se benefician de forma equivalente. Por ejemplo, pacientes afrodescendientes no responden tan bien a la acción del inhibidor de enzima conversora de la angiotensina (IECA)²⁸. No hay estudios con la población afrodescendiente brasileña, pero el mismo mecanismo parece estar implicado. Adicionalmente, diferencias étnicas pueden estar relacionadas no solamente al manejo de la IC o su fisiopatología, sino concomitantemente a los sistemas de salud y social brasileños, donde el negro tiene menos condiciones de acceso para prevención y tratamiento de diversas enfermedades^29,30. La Clasificación Funcional de la NYHA es un esquema de clasificación general derivada del proveedor ampliamente utilizado para categorizar pacientes en cuanto a los síntomas asociados con las actividades diarias. Nuestro estudio, así como otros, evidenció diferencias significantes en las clases funcionales de la NYHA cuando se comparó la CDV entre ellas. Bennet et al.³¹ encontraron diferencias en la CDV, a excepción de las clases III e IV. El presente estudio no tuvo en cuenta la clase IV debido a las dificultades técnicas en la realización de algunas pruebas, tales como espirometría, que causa extrema disnea en pacientes de clase IV. Se observó que así como en las clases NYHA, pacientes de clase I presentaban menos impacto evidente en su CDV. El análisis multivariado mostró que la Clasificación Funcional de la NYHA es una variable de influencia importante en la CDV de los pacientes, específicamente en los scores Global y Dimensión Emocional. La Clasificación Funcional de la NYHA presentó una relación significante con vitalidad y salud mental en un estudio usando SF-36⁵, al sugerir que las Clases NYHA deben evaluarse teniendo en cuenta no solamente los aspectos físicos, sino también los subjetivos. Las correlaciones bivariadas demostraron una asociación baja, aunque significante, entre los parámetros ecocardiográficos tales como FE, DDVI y DSVI, evidenciando que la capacidad de gasto cardiaco deficiente y diámetro sistólico y diastólico aumentado del ventrículo izquierdo causado por sobrecarga podrían perjudicar la CDV. Myers et al.³², usando otro instrumento de evaluación de CDV revelaron una débil, aunque significante correlación entre FE y CDV³². Mitani et al.⁵, usando un instrumento genérico de evaluación (SF-36)³³, no observaron ninguna asociación entre esos parámetros. En un estudio importante para esa área, Grigioni et al.²⁴, al utilizar el cuestionario de Minnesota, también no encontraron ninguna asociación entre el ecocardiograma y los parámetros de CDV. Sin embargo, ellos tuvieron en cuenta las clases NYHA I a IV. Es interesante el hecho de que, cuando realizamos el análisis multivariado, sólo el DSVI permaneció como un factor de influencia general en la CDV. Estudios adicionales serían importantes para aclarar esos puntos.

El Índice de Comorbilidad de Chalson^9,34 revela un pronóstico basado en la edad y condiciones de comorbilidad; con cada nivel aumentado del índice de comorbilidad, la mortalidad acumulativa atribuible a la enfermedad comórbida aumenta de forma gradual. En nuestro estudio, las comorbilidades tuvieron una correlación bivariada significante con la CDV y aunque el modelo multivariado no ha evidenciado significancia estadística, hemos podido observar una tendencia (p=0,082518). La comorbilidad en pacientes con IC puede contribuir a las dificultades diagnósticas en pacientes mayores³⁵ y está directamente asociada al pronóstico cuando se tiene en cuenta la mortalidad³⁶. Hace falta estudios específicos que relacionen la CDV en la IC y las comorbilidades. El ERF se reveló un importante aspecto a tener en cuenta al evaluar la CDV en la IC, ya que sus múltiples scores consideran no solamente el impacto de las variables específicas como edad, colesterol, presión arterial y fumo, sino también el sinergismo entre ellas¹¹. Su presencia en el modelo backward stepwise evidenció la importancia de la experiencia clínica en la evaluación de pacientes con IC.

El presente estudio evidenció que la función pulmonar estaba disminuida y que eso tenía una relación importante con la CDV de los pacientes. La correlación bivariada evidenció que scores más altos en el cuestionario de Minnesota presentaban resultados peores en la espirometria. La Capacidad Vital Forzada y FEV₁ disminuidos y razón FEV₁/CVF normal se observaron en la muestra y corroborado por Johnson et al.¹⁸ y Forgiarini et al.¹⁹. Sin embargo, otros estudios no relacionaron disfunción pulmonar y CDV en la IC. Otro aspecto importante a evidenciar es que, como mínimo, un parámetro de función pulmonar estaba asociado a la CDV (dimensiones). Los valores respiratorios anormales podrían atribuirse a factores musculares^19,37-39, lo que puede explicar los síntomas de falta de aire y la reducción en la capacidad de ejercicio además de la posición del diafragma que está alterada en la IC y que provoca una desventaja mecánica en la eficacia respiratoria como resultado de una respuesta adaptativa a la alteración en la razón cardiotorácica por el desplazamiento mecánico directo del diafragma debido al aumento del corazón⁴⁰.

El hallazgo más importante de ese estudio está relacionado a los efectos simultáneos de las variables y de la CDV de los pacientes en los análisis multivariado. Al contar con todas las correlaciones bivariadas relacionadas a las variables de la CDV sumadas a las variables basadas en experiencia práctica, se evidenció un R²= 0,64 y tras la aplicación del modelo backward stepwise, conseguimos un R²= 0,60. El modelo backward stepwise es un método de búsqueda secuencial que empieza con todas las variables y elimina aquellas que son independientes una de cada vez, hasta que la eliminación de una resulte en una diferencia significante en R². En nuestro caso, elegimos variables explicativas que proveían buenos predictores de CDV, tales como género, etnia, DSVI, ERF, CVF, FEV₁, VVM (Tabla 4).

Respecto a las limitaciones del estudio, se puede observar que las variables estudiadas todavía fallan en detectar alrededor del 40% de la variancia de la CDV y eso puede estar relacionado no solamente a las variables objetivas, sino a otros aspectos de la enfermedad que no pudieron encontrarse en el presente estudio. Aún así, este estudio es el primer paso en la tentativa de correlacionar un aspecto tan importante y poco comprendido de la evaluación de la IC y nos parece que estudios futuros con muestras mayores además de la inclusión de otras variables independientes -como por ejemplo fumo, práctica de ejercicios y ocio, apoyo psicológico y otras- pueden explicar las grandes variaciones en la CDV.

En conclusión, género, etnia, DSVI, ERF, CVF, FEV₁ y VVM se pueden considerar como predictores independientes de la CDV en pacientes con IC; juntas, ellos representan alrededor del 60% de la varianza de la CDV. Este estudio evidencia que la CDV está afectada en pacientes con IC y que es importante tenerla en cuenta en el manejo de la enfermedad. Otros aspectos además de los objetivos también son fundamentales en la vida diaria del paciente con IC. El presente estudio aconseja a los profesionales de la salud a no enfatizar solamente los resultados fisiológicos, sino también a tener en cuenta los aspectos holísticos tales como influencias psicológicas y funcionalidad, las que pueden afectar el estado general del paciente.

Agradecimientos

El estudio se condujo con el apoyo de la Universidad del Paraná (Brasil) y el Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud de la Universidad Católica de Paraná (Brasil).

Agradecemos al Prof. Dr. Roberto Pecoits Filho y a la Drª. Fabiane Nascimento por sus sugerencias útiles al pre proyecto del estudio.

Los autores agradecen a la Profª. Marcia Olandoski por su ayuda con el análisis estadístico.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El Programa de Capacitación Docente de la Universidad Paranaense - UNIPAR financió parte del presente estudio.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de tesis de Doctorado de Jefferson J. Amaral dos Santos, por la Pontificia Universidad Católica de Paraná.

Referencias

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  13 Oct 2009
• Fecha del número
  Ago 2009

Histórico

• Acepto
  24 Oct 2008
• Revisado
  06 Oct 2008
• Recibido
  16 Mar 2008