Prevalência da doença arterial coronariana em diabéticos tipo 1 candidatos a transplante duplo (rim e pâncreas)

Dinaldo C. Oliveira Glauco Gusmão Filho Alysson Nakamoto Francival L. Souza João Roberto de Sá José O. Medina Pestana Valter C. Lima Sobre os autores

Resumos

OBJETIVO: Avaliar a prevalência da doença arterial coronariana (DAC) em população de pacientes diabéticos tipo 1, nefropatas, em programa de diálise e candidatos a transplante duplo (rim e pâncreas). MÉTODOS: De janeiro/2000 a julho/2002, foram submetidos a cinecoronariografia, como protocolo de avaliação para transplante duplo, 58 pacientes diabéticos tipo 1. Doença arterial coronariana foi definida como qualquer irregularidade nas artérias coronárias, e classificada, de acordo com a grau de estenose luminal, em leve (<30%), moderada (>30 a 70%) e grave (>70%). RESULTADOS: A idade dos pacientes foi 34 ± 12 anos, sendo que 32 (55%) eram homens. Nenhum paciente tinha história de angina ou infarto agudo do miocárdio. Os principais fatores de risco para a doença foram hipertensão arterial sistêmica em 93%, dislipidemia em 38%, historia familiar em 25% e tabagismo 20%. O tempo médio de duração do diabetes foi 20,8 ± 9 anos, o tempo de diálise de 26 ± 9 meses. A coronariografia revelou doença arterial coronariana em 42 (72%) pacientes, sendo 20 (34%) discreta, 9 (16%) moderada e 13 (22%) grave. CONCLUSÃO: Pacientes diabéticos tipo 1 em programa de diálise e candidatos a transplante duplo têm elevada prevalência de doença arterial coronariana, tornando-se marcante a observação de que esses pacientes não apresentavam sintomas da doença.

aterosclerose; diabetes mellitus tipo 1; transplante duplo


OBJECTIVE: To assess the prevalence of coronary artery disease (CAD) in a population of type I diabetic, nephropathic patients in a dialysis program and candidates for double transplantation (kidney and pancreas). METHODS: From January 2000 to July 2002, 58 type I diabetic patients underwent coronary cineangiography as part of an assessment protocol for double transplantation. Coronary artery disease was defined as any irregularity in the coronary arteries and was classified according to the degree of luminal stenosis as mild (< 30%), moderate (> 30 to 70%), and severe (> 70%). RESULTS: The mean age of the patients was 34 ± 12 years, and 32 (55%) were men. No patient had a history of angina or acute myocardial infarction. The major risk factors for the disease were systemic arterial hypertension in 93% of the patients, dyslipidemia in 38%, familial history in 25%, and smoking in 20%. The mean duration of diabetes was 20.8 ± 9 years, and the duration of dialysis was 26 ± 9 months. Coronary angiography revealed coronary artery disease in 42 (72%) patients, which was mild in 20 (34%) patients, moderate in 9 (16%), and severe in 13 (22%). CONCLUSION: Patients with type I diabetes in a dialysis program and candidates for double transplantation had an elevated prevalence of coronary artery disease. It is worth noting that those patients had no symptoms of the disease.

atherosclerosis; type I diabetes mellitus; double transplantation


ARTIGO ORIGINAL

Prevalência da doença arterial coronariana em diabéticos tipo 1 candidatos a transplante duplo (rim e pâncreas)

Dinaldo C. Oliveira; Glauco Gusmão Filho; Alysson Nakamoto; Francival L. Souza; João Roberto de Sá; José O. Medina Pestana; Valter C. Lima

São Paulo, SP

Hospital São Paulo e Hospital do Rim e Hipertensão (FOR) - UNIFESP

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a prevalência da doença arterial coronariana (DAC) em população de pacientes diabéticos tipo 1, nefropatas, em programa de diálise e candidatos a transplante duplo (rim e pâncreas).

MÉTODOS: De janeiro/2000 a julho/2002, foram submetidos a cinecoronariografia, como protocolo de avaliação para transplante duplo, 58 pacientes diabéticos tipo 1. Doença arterial coronariana foi definida como qualquer irregularidade nas artérias coronárias, e classificada, de acordo com a grau de estenose luminal, em leve (<30%), moderada (>30 a 70%) e grave (>70%).

RESULTADOS: A idade dos pacientes foi 34 ± 12 anos, sendo que 32 (55%) eram homens. Nenhum paciente tinha história de angina ou infarto agudo do miocárdio. Os principais fatores de risco para a doença foram hipertensão arterial sistêmica em 93%, dislipidemia em 38%, historia familiar em 25% e tabagismo 20%. O tempo médio de duração do diabetes foi 20,8 ± 9 anos, o tempo de diálise de 26 ± 9 meses. A coronariografia revelou doença arterial coronariana em 42 (72%) pacientes, sendo 20 (34%) discreta, 9 (16%) moderada e 13 (22%) grave.

CONCLUSÃO: Pacientes diabéticos tipo 1 em programa de diálise e candidatos a transplante duplo têm elevada prevalência de doença arterial coronariana, tornando-se marcante a observação de que esses pacientes não apresentavam sintomas da doença.

Palavras-chave: aterosclerose, diabetes mellitus tipo 1, transplante duplo

Acredita-se que nos Estados Unidos da América haja cerca de 17 milhões de pessoas diabéticas, sendo que 90 a 95% são do tipo 2, e 5 a 10% do tipo 1 (DMT1)1.

Tanto a prevalência, quanto a incidência, e a morbi-mortalidade de todas as formas de doença cardiovascular são mais elevadas em pacientes diabéticos (tipo 1 ou 2) quando comparadas às de não diabéticos2-6.

A relação entre doença arterial coronariana e diabetes mellitus no diabético tipo 2 tem sido bem estudada e já é possível identificar uma série de fatores que participa na gênese e na progressão da doença nessa população. Entretanto, com relação ao diabético tipo 1 não há a mesma exuberância de informações7.

Estudos não invasivos revelaram que pacientes diabéticos tipo 1 têm aumento precoce da calcificação coronariana e possuem vários fatores de risco para doença arterial coronariana8.

O melhor tratamento do DMT1 nos últimos 20 anos tem propiciado sobrevivência até a idade adulta a muitos pacientes, expondo assim o sistema cardiovascular aos fatores aterogênicos exacerbados por muito mais tempo, permitindo o diagnóstico de doença arterial coronariana cada vez mais freqüente na prática clínica. De fato, o estudo Stent or Surgery, que comparou cirurgia de revascularização miocárdica com angioplastia coronariana em paciente com doença arterial coronariana multi-arterial recrutou 6% de pacientes DMT19.

A detecção precoce ou sub-clínica da doença cardiovascular tem sido um grande desafio na prevenção e no tratamento de pacientes com DMT110.

O protocolo de avaliação pré-operátoria de candidatos a transplante duplo (rim e pâncreas) da UNIFESP-EPM inclui cinecoronariografia e ventriculografia esquerda. Com a finalidade de avaliarmos alguns aspectos da doença arterial coronariana nesses pacientes, propuzemo-nos a descrever a série inicial desta avaliação.

O objetivo primário foi avaliar a prevalência de doença arterial coronariana numa população de pacientes DMT1 candidatos a transplante duplo e o secundário, avaliar o grau de estenose luminal provocado pela lesão obstrutiva coronariana na população estudada.

Métodos

Realizamos análise retrospectiva, de janeiro/2000 a julho/2002, no Hospital do Rim e da Hipertensão e no Hospital São Paulo (UNIFESP-EPM), com os seguintes critérios de inclusão: pacientes com DMT1 e insuficiência renal crônica em programa de diálise e candidatos a transplante duplo, submetidos a avaliação clínica cardiológica seguida de cinecoronariografia e ventriculografia esquerda. Nenhum paciente avaliado foi excluído da análise.

Definiram-se pacientes DMT1 como aqueles que iniciaram uso de insulina no tempo do diagnóstico, ou até 6 meses após o diagnóstico da doença, e que tivessem nível sérico de peptídeo C compatível com os critérios de diagnostico da doença.

A avaliação cardiológica invasiva foi realizada através da cinecoronariografia, sendo esta realizada pela técnica Judkins. Os exames foram armazenados em filmes de 35 mm ou em disco compacto e depois analisados por angiografia coronariana quantitativa (QCA-CMS; versão 3; Medis, Nuenen, The Netherlands).

A doença arterial coronariana é considerada obstrutiva quando produz estenose da luz arterial > 50%, enquanto não obstrutiva quando produz estenose < que 50%11. Consideramos doença arterial coronariana qualquer estreitamento ou irregularidade da luz arterial. Lesão discreta foi definida como aquela que determinasse uma estenose luminal < 30%, moderada de > 30 a 70% e grave > 70%. Avaliou-se a fração de ejeção do ventrículo esquerdo através do método de Dodge.

Resultados

Conforme protocolo de avaliação pré transplante duplo, na nossa Instituição, foram estudados 58 pacientes. A idade foi 34 ± 12 anos (mediana de 33,5). O tempo médio de diálise foi 26 ± 9 meses (mediana de 23), enquanto o de diabetes mellitus foi de 20,8 ± 9 anos (mediana de 21). O método dialítico mais comum foi hemodiálise (86%).

Houve predomínio do sexo masculino sobre o feminino [32 homens (55%) e 26 mulheres (45%)]. Os principais fatores de risco para doença arterial coronariana foram: hipertensão arterial sistêmica em 93%, dislipidemia em 38%, história familiar em 25% e tabagismo em 20%.

Sete (12%) pacientes apresentavam algum sinal ou sintoma de insuficiência cardíaca (classe funcional II e III), enquanto os demais (88%) eram assintomáticos. De fato, nenhum paciente apresentava angina, equivalente isquêmico ou antecedente de infarto do miocárdio.

Não houve nenhuma complicação grave relacionada à cinecoronariografia. Como complicações leves ocorreram três hematomas no sítio vascular de acesso e uma reação alérgica urticariforme.

A análise da cinecoronariografia revelou que 42 (72%) pacientes eram portadores de doença arterial coronariana. Em 13 (22%) pacientes a estenose do lúmen arterial foi > 70%, em 9 (16%) entre 30 e 70% e em 20 (34%) < 30%.

Quanto à extensão da doença arterial coronariana dos pacientes com estenose > 30%, sete eram bi-arteriais e dois tri-arteriais. Havia lesão obstrutiva > 30% em 12 artérias coronárias descendentes anteriores, três artérias circunflexas e sete artérias coronárias direitas, as demais lesões eram localizadas em ramos secundários (diagonais ou marginais).

A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi 54 ± 19%. A disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (fração de ejeção < 50%) ocorreu em 12 pacientes (20%), sendo que em nove (75%), a disfunção foi segmentar, e a mais comum a de parede anterior ocorrida em seis (66%) pacientes.

Discussão

São escassas as informações angiográficas da doença arterial coronariana nos pacientes com DMT1, ao contrário da sua riqueza em pacientes com DMT2.

Pajune e cols.12 realizaram um estudo caso controle, no qual pacientes diabéticos tipo 1, com indicação clínica de cinecoronarografia, foram pareados com pacientes não diabéticos pelo sexo, idade, data do cateterismo e nível sérico de creatinina e analisados o grau de estenose do lúmen, o comprimento da lesão e a carga de placa aterosclerotica. Diabéticos tipo 1 exibiram maior grau de estenose luminal (49% vs 34%, p< 0,01), lesões mais longas (35 mm vs 18 mm, p< 0,001) e maior carga de placa (21 mm2 vs 13 mm2, p<0,001)12.

Larsen e cols.13 avaliaram a relação entre doença arterial coronariana (diagnosticada por cinecoronariografia e ultra-som intracoronariano) e o controle glicêmico numa população de diabéticos tipo 1 (29 pacientes) que haviam sido incluídos na década de 80 no estudo de Oslo. Na época do estudo invasivo, os pacientes não apresentavam sintomas da doença. A análise da cinecoronariografia revelou estenose > 50% em 34% dos pacientes, enquanto de acordo com o ultra-som intracoronariano o percentual de estenose foi > 40% em 34,5% dos pacientes, entre 20 e 40% em 31% e < 20% em 34,5%.

Diabéticos tipo 1 candidatos a transplante duplo foram estudados por Jukema e cols.14, que realizaram cinecoronariografia antes e após quatro anos do transplante duplo para avaliar o impacto da normalização glicêmica sobre as características angiográficas da doença arterial coronariana. Os pacientes dessa série não apresentavam estenoses graves. Entretanto, a contribuição mais relevante da publicação foi a constatação de que os pacientes, cujos enxerto renais e pancreáticos estavam funcionantes depois de quatro anos, apresentavam marcada redução da aterosclerose. Ao contrário, os seis pacientes cujos enxertos pancreáticos eram não funcionantes apresentaram progressão da doença14.

Os pacientes do nosso estudo diferem daqueles dos estudos citados por serem candidatos a transplante duplo que não apresentavam sintomas de doença arterial coronariana e, principalmente, por apresentarem uma elevada taxa de doença arterial coronariana obstrutiva (42 (72%) pacientes com estenose > 30% e 13 (22%) >70%).

Alguns estudos avaliaram a prevalência de doença arterial coronariana no DMT1 utilizando critérios clínicos, eletrocardiográficos ou de provas funcionais. Os resultados da análise de mais de 5.500 pacientes revelaram que a doença arterial coronariana esteve presente de forma marcante, chegando a 35% em determinadas faixas etárias. Os principais fatores de risco independentes foram: duração do DMT1, nefropatia diabética, nível sérico de creatinina e a presença de microalbuminuria15-17.

No nosso estudo, a prevalência de doença arterial coronariana não só foi elevada, como também revelou estenoses graves em 13 (22%) pacientes. Entretanto, a sintomatologia de doença arterial coronariana esteve ausente em todos os pacientes. Acredita-se que um dos possíveis mecanismos para explicar tal achado seja a presença de neuropatia autonômica avançada18.

Os resultados do nosso trabalho sugerem que a doença macrovascular coronariana no diabético tipo 1 candidato a transplante duplo esteja sendo subdiagnosticada pelos métodos não invasivos clássicos. Visto esta população ser de alto risco para doença arterial coronariana19 acreditamos ser necessário rever as rotinas de rastreamento de doença arterial coronariana nestes pacientes, o que é reforçado pelo conhecimento de que a maior causa de morte nos pacientes diabéticos é a doença cardiovascular20.

A possibilidade de regressão da DAC com o transplante duplo pela normalização glicêmica do DMT1, tem gerado grande expectativa, que deverá ser investigada com estudos angiográficos e ultra-sonográficos seriados.

  • Endereço para correspondência
    Valter C. Lima
    Rua Napoleão de Barros, 715 - Térreo
    Cep 0424-002 - São Paulo, SP
    E-mail:
  • Enviado em 24/07/2003

    Aceito em 25/07/2004

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    Endereço para correspondência Valter C. Lima Rua Napoleão de Barros, 715 - Térreo Cep 0424-002 - São Paulo, SP E-mail: valterlima.dmed@epm.br

    Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      08 Mar 2005
    • Data do Fascículo
      Fev 2005

    Histórico

    • Recebido
      24 Jul 2003
    • Aceito
      25 Jul 2004
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