Resúmenes

FUNDAMENTO: A reestenose pós-intervenção coronariana percutânea primária permanece um problema de relevância clínica, mesmo com o implante de stents. A capacidade das provas não invasivas para detecção de reestenose não foi totalmente demonstrada. OBJETIVO: Avaliar a habilidade do teste ergométrico (TE) e da cintilografia de perfusão miocárdica (CPM) no diagnóstico de reestenose em pacientes com infarto agudo do miocárdio, e supradenivelamento do segmento ST, submetidos à angioplastia coronariana percutânea primária (ACPP), com implante de stent nas primeiras 12 horas de evolução. MÉTODOS: De Ago/2003-Jan/2006, foram selecionados 64 pacientes (ps) (56,2 ± 10,2 anos, 53 homens) submetidos à ACPP. Apenas ps com fração de ejeção do ventrículo esquerdo > 40,0%, definida por ecocardiograma de repouso, foram incluídos. Teste ergométrico, com as 12 derivações do ECG associadas a precordiais direitas, e CPM foram realizados 6 semanas, 6 meses e um ano após o tratamento. Foi realizada cinecoronariografia no 6º mês. RESULTADOS: Doença uniarterial ocorreu em 46,9% dos ps, sendo a artéria descendente anterior tratada em 48,4%. Reestenose angiográfica ocorreu em 28,8%. Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e acurácia do TE para detecção de reestenose não foram significativos. A adição de derivações precordiais direitas não proporcionou informações adicionais. Sensibilidade, especificidade, VPP, VPN e acurácia da CPM apresentaram correlação com reestenose apenas no 6º mês, considerando-se summed difference score > 2 (p = 0,006) e > 4 (p = 0,014). CONCLUSÃO: O TE não discriminou reestenose. A CPM realizada no 6º mês foi relacionada à reestenose e mostrou-se útil durante a evolução.

Reestenose coronária; angioplastia; stent; infarto do miocárdio; procedimentos clínicos

BACKGROUND: Restenosis after primary percutaneous coronary intervention (PPCI) remains an important clinical problem, even with stent implantation. The ability of noninvasive testing to diagnose restenosis has had only inconsistent demonstration. OBJECTIVE: Our objective was to evaluate the ability of exercise treadmill testing (ETT) and myocardial perfusion imaging (MPI) to diagnose restenosis in patients treated by PPCI within 12 hours of ST-elevation myocardial infarction (STEMI). METHODS: From August 2003 to January 2006, 64 patients (mean age of 56.2±10.2 years, 53 males) were enrolled after PPCI. Only patients with left ventricular ejection fraction (LVEF) > 40%, as assessed by resting transthoracic echocardiography (TTE), were included. ETT with 12-lead ECG monitoring and right precordial leads, as also MPI were performed at 6 weeks, 6 months, and one year after intervention. Coronary angiography was performed at six months. RESULTS: Single-vessel disease was observed in 46.9% of the patients. The left anterior descending coronary artery was treated in 48.4% of the patients. Angiographic restenosis occurred in 28.8%. Sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), negative predictive value (NPV), and accuracy of ETT in detecting restenosis were not significant. Right precordial leads did not add information. MPI sensitivity, specificity, PPV, NPV, and accuracy correlated with restenosis only in the 6-month follow-up, both when considering summed difference score >2 (p=0.006) and >4 (p=0.014). CONCLUSION: ETT did not discriminate restenosis in this population. MPI performed at 6 months correlated with restenosis and proved useful during follow-up.

Coronary restenosis; angioplasty; stent; myocardial infarction; critical pathways

ARTÍCULO ORIGINAL

Instituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, University Of Michigan - AnnArbor - Michigan

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: La reestenosis postintervención coronaria percutánea primaria sigue siendo un problema de relevancia clínica, incluso con la implantación del stent. La capacidad de las pruebas no invasivas para la detección de reestenosis no se demostró totalmente.

OBJETIVO: Evaluar la habilidad de la prueba ergométrica (PE) y de la gammagrafía de perfusión miocárdica (GPM) en el diagnóstico de reestenosis en pacientes con infarto agudo de miocardio, y supradesnivelación del segmento ST, sometidos a la angioplastia coronaria percutánea primaria (ACPP), con implantación de stent en las primeras 12 horas de evolución.

MÉTODOS: Desde Ago/2003-Ene/2006, se seleccionaron a 64 pacientes (ps) (56,2 ± 10,2 años, 53 hombres) sometidos a ACPP. Se incluyeron solamente a ps con fracción de eyección del ventrículo izquierdo > 40,0%, definida por ecocardiografía de reposo. Prueba ergométrica, con las 12 derivaciones del ECG asociadas a precordiales derechas, y GPM se realizaron en 6 semanas, 6 meses y un año después del tratamiento. La cinecoronariografía se realizó en el 6º mes.

RESULTADOS: La enfermedad uniarterial se produjo en un 46,9% de los ps, y la arteria descendente anterior se trató en el 48,4%. La reestenosis angiográfica se produjo en un 28,8%. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP), valor predictivo negativo (VPN) y exactitud del para PE para la detección de reestenosis no fueron significativas. La adición de derivaciones precordiales derechas no proporcionó informaciones adicionales. Sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y precisión de la GPM presentaron correlación con reestenosis solamente en el 6º mes, teniendo en cuenta summed difference score > 2 (p = 0,006) y > 4 (p = 0,014).

CONCLUSIÓN: El PE en el discriminó reestenosis. La GPM llevó a cabo en el 6º mes se relacionó con la reestenosis y mostró útil durante la evolución. (Arq Bras Cardiol 2010;95(5):555-562)

Palabras-clave: Reestenosis coronaria, angioplastia, stent, infarto de miocardio, procedimientos clínicos.

Introducción

La angioplastia coronaria percutánea primaria (ACCP) es superior al tratamiento fibrinolítico en el tratamiento del infarto agudo de miocardio con supradesnivelación del segmento ST¹. Debido a los elevados índices de reestenosis, los stents coronarios surgieron como nueva estrategia, sin embargo la reestenosis sigue siendo un factor limitante, con índices entre un 20% y un 25%^2,3, cuando utilizados stents sin elución de medicamentos.

La puesta en práctica adecuada de las pruebas no invasivas después de ACPP no se ha investigado sistemáticamente. De entre las pruebas no invasivas, la prueba de esfuerzo (PE) y la gammagrafía de perfusión miocárdica (GPM) se vienen utilizando para identificar la reestenosis. La PE es segura, sencilla y fácil de llevarse a cabo. La adición de las derivaciones precordiales derechas se vienen adoptando para mejorar la sensibilidad de PE⁴. Por otra parte, la sensibilidad de la GPM para la identificación de reestenosis puede variar entre el 39% y el 100% y el 46% y el 100%, respectivamente, además de aumentar con el tiempo transcurrido después de la revascularización⁵.

El objetivo de este estudio fue determinar el valor pronóstico de la PE y la GPM en la detección de reestenosis intrastent durante el seguimiento clínico después de la ACPP.

Materiales y métodos

La angioplastia primaria con implantación de stent durante la fase aguda del infarto del miocardio se condujo en dos centros por operadores experimentados. Los pacientes realizaron la PE y GPM a las 6 semanas, después a los 6 meses y, por último, un año después de la intervención. Las PE se realizaron en la vigencia de la medicación prescripta, incluidos los betabloqueantes. La cineangiocoronariografía se llevó a cabo durante el 6º mes de evolución. El ecocardiograma transtorácico con el paciente en reposo se realizó antes de la dada de alta hospitalaria, a fin de evaluar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) para inclusión del paciente en el protocolo.

El estudio fue aprobado por los Comités de Ética de ambas las Instituciones y todos los pacientes firmaron el formulario de consentimiento informado. El estudio se llevó a cabo de conformidad con los principios clínicos de la declaración de Helsinki para investigaciones en seres humanos.

Población o casuística

Durante el período comprendido entre ago/2003 y ene/2006, en el seguimiento prospectivo, se seleccionaron a 80 pacientes con infarto agudo de miocardio con supradesnivelación del segmento ST tratados por angioplastia coronaria primaria con implantación de stent durante las primeras 12 horas de evolución, en el Instituto do Coração de la FMUSP-InCor y en el Instituto Dante Pazzanese de Cardiología en São Paulo. Los criterios de inclusión fueron: edad < 75 años, ausencia de infarto previo, clase Killip 1º, FEVI > 40% evaluado por ecocardiografía transtorácica en reposo y capacidad de realizar prueba ergométrica en cinta rodante.

Los Stents sin elución de medicamentos se utilizaron en todos los pacientes. Dieciséis pacientes (20,0%) fueron excluidos: 5 porque no cumplían los criterios ecocardiográficos de elegibilidad, 11 por no completar el protocolo de estudio hasta el final. Por lo tanto, 64 pacientes fueron seguidos durante al menos un año.

Todas las intervenciones se realizaron de acuerdo con las directrices actuales, incluyendo inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa a criterio del operador⁷. Los criterios de éxito angiográfico fueron estenosis residual del vaso tratado < 30% y presencia de flujo TIMI 3⁸. Solamente el vaso relacionado al infarto fue tratado.

Protocolo del estudio o métodos

Ecocardiogramas

Los exámenes de ecocardiografía Doppler se realizaron antes de la dada de alta hospitalaria, con equipos Ultramark -9 HDI de la marca ATL (Advanced Technology Laboratories Inc., Cherry Hills, NJ). El método de Simpson se utilizó para obtener FEVI⁹. Este examen definió la inclusión y la posterior permanencia del paciente en el protocolo de estudio.

Pruebas ergométricas

Todos los pacientes realizaron PE síntoma limitante, de acuerdo con el protocolo de Bruce¹⁰, y gammagrafía de perfusión miocárdica con captación tomográfica (SPECT), sincronizada al ECG (Gated-SPECT). La monitorización se realizó con las 12 derivaciones del ECG asociadas a las derivaciones precordiales derechas, V3R, V4R y V5R con el fin de aumentar la sensibilidad y la especificidad de la prueba de esfuerzo. La PE se realizó acorde a las directrices previamente descriptas¹¹. La capacidad funcional se evaluó mediante la duración del ejercicio en minutos y por el número de METS alcanzado, con la aplicación de la ecuación descripta por Bruce¹² (un MET = 3,5 ml O₂/kg/minuto).

Se tomó como criterio electrocardiográfico de isquemia miocárdica la presencia de infradesnivelación del segmento ST de morfología ascendente u horizontal > 1 mm, 80 ms después del punto J en más de tres complejos QRS consecutivos, en la presencia o no de dolor precordial. La infradesnivelación de morfología descendente se evaluó en nivel de punto J. La angina se consideró como un criterio clínico de isquemia miocárdica. La puntuación de Duke se calculó, de acuerdo con una fórmula previamente descrita¹³.

En el pico del ejercicio, se inyectaron por vía endovenosa, en bolus, de 444 a 555 mBQ de sestamibi, marcados con tecnécio 99-m. Los pacientes continuaron a ejercitarse durante un minuto antes de parar el esfuerzo. Antes de la fase de ejercicio, la misma dosis de sestamibi se inyectó en reposo. La gammagrafía se realizó de acuerdo con la técnica de Gated SPECT, entre 60 y 90 minutos después de la inyección del radiofármaco.

La gammagrafía de perfusión miocárdica - Protocolo de adquisición de las imágenes

Las adquisiciones se realizaron según la metodología descrita previamente¹⁴. El SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) se puso en práctica con gama cámara rotatoria (CardioMD, Philips Medical Systems, Milpitas, CA, USA) y las imágenes se adquirieron con matriz 64 x 64 y ventana del 20% con fotopico en 140 keV se utilizó.

La perfusión del miocardio se evaluó mediante el análisis cualitativo y semicuantitativo. Para el análisis cualitativo, la perfusión se clasificó como normal, isquemia transitoria (hipocaptación solamente en el esfuerzo), fibrosis o hipoperfusión fija (hipocaptación en ambas fases) e hipoperfusión fija y transitoria (coexistencia de tejido isquémico y fibrótico, hipocaptación durante la fase de estrés y con mejora parcial durante la fase de reposo).

Dos observadores independientes y expertos evaluaron las imágenes. Para el análisis semicuantitativo, el ventrículo izquierdo se dividió en 17 segmentos y los defectos de perfusión se analizaron con la utilización del sistema de scores de cero a 4:0 - captación normal; 1 - reducción discreta de la perfusión; 2 - disminución moderada de la perfusión; 3 - reducción acentuada de la perfusión miocárdica; y 4 - ausencia de captación del marcador.

El Summed Stress Score se obtuvo con el sumatorio de los scores atribuidos a cada segmento derivado de las imágenes obtenidas al esfuerzo (estrés físico). El Summed Rest Score se obtuvo por el sumatorio de los scores atribuidos a cada segmento derivado de las imágenes obtenidas en reposo. El Summed Difference Score, que representa la magnitud de la isquemia miocárdica, se definió como la diferencia entre los scores de estrés y reposo¹⁵ y se consideró como defecto reversible cuando fue > 2.

El análisis de todos los segmentos permitió identificar áreas de isquemia relacionadas a vasos no tratados.

Reestudio angiográfico

Todos los estudios se llevaron a cabo utilizando la técnica de Judkins, 6 meses tras la ACPP, con catéteres 5 ó 6 French. La reestenosis intrastent se definió como lesión cuando fue > 50%, evaluada por angiografía coronaria cuantitativa.

Desenlaces

Defunción, infarto del miocardio o revascularización del vaso tratado fueron considerados eventos mayores. El Infarto agudo de miocardio se definió según criterios previamente descritos¹⁶. Se consideró como revascularización del vaso blanco la repetición del tratamiento (percutáneo o quirúrgico) resultante de lesión ubicada en el vaso tratado.

Análisis estadístico

Las variables continuas se expresaron en una media y desviación estándar y fueron comparadas utilizando la prueba t Student. Las variables categóricas se describieron a través de frecuencias absolutas y relativas. Índices de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y precisión se calcularon para PE y GPM, teniendo en cuenta los resultados del reestudio angiográfico. Las asociaciones entre variables categóricas se verificaron a través de las pruebas chi-cuadrado o prueba exacta de Fischer. La prueba t Student o la prueba no paramétrico de Mann-Whitney se utilizaron para variables continuas que no presentaron normalidad. El nivel de significancia se estableció en 0,05. La concordancia interobservadores para interpretación de las GPM se evaluó según la medida estadística Kappa.

Resultados

Las características clínicas de los pacientes se encontraron en la Tabla 1. El tiempo medio de dolor, desde el inicio de los síntomas hasta la atención, fue de 4 horas, y el tiempo puerta-balón fue de 75 minutos.

Cinecoronariografía

La arteria descendente anterior fue tratada en 31 ps (48,4%), la arteria coronaria derecha en 22 (34,4%), la circunfleja en 7 (10,9%), el tronco de la arteria coronaria izquierda en dos (3,1%), la gran rama diagonal en una (1,56%) y la puente safena en una (1,56%) enfermedad multiarterial (otras lesiones coronarias > 50%) se observó en 34 pacientes (53,1%). La revascularización completa se realizó con éxito en 30 ps con lesión uniarterial y en tres pacientes con lesión multiarterial previamente revascularizados. El diámetro de referencia media del vaso pre y posprocedimiento fue de 2,9 ± 0,5 mm y 3,2 ± 0,4 mm, respectivamente. El diámetro luminal mínimo pre y posprocedimiento fue respectivamente de 0,34 y 2,81 ± 0,4 mm ± 0,4 mm.

El grado de estenosis pre y posprocedimiento fue del 87,7% ± 14,6% y 7,5% ± 4,2%, respectivamente.

El estudio angiográfico se realizó en 59/64 pacientes, tres antes de los 6 meses (uno de ellos, durante el tercer mes de evolución, debido a la angina y dos, durante el 4º mes, debido al síndrome coronario agudo). El reestenosis angiográfico se produjo en 17 pacientes (28,8%), ocho con estenosis de 50% -70% y nueve con estenosis > 70,0%. Una nueva revascularización del vaso blanco se produjo en el 18,6% de los casos. El diámetro de referencia final fue de 2,63 ± 0,72 mm y el diámetro luminal mínimo fue de 1,95 ± 0,90 mm. La estenosis final media fue 39 ± 25%. No hubo diferencia en cuanto a la reestenosis en pacientes con enfermedad uni o multiarterial.

Ecocardiogramas

La FEVI media observada al examen llevado a cabo para inclusión del paciente en el protocolo fue de 0,55.

Pruebas ergométricas

Los exámenes se realizaron en vigencia terapéutica prescripta tras la dada de alta hospitalaria. El uso de betabloqueantes estuvo presente en el 85%, el 79% y un 66,7% de los casos, durante las PE realizadas durante 6 semanas, 6 meses y 12 meses respectivamente. Clopidogrel o ticlopidina se prescribieron en un 45,9%, un 7,5% y un 7,5% respectivamente. Los datos de las pruebas ergométricas seriadas se encuentran la Tabla 2.

Los valores de sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y precisión de las PE, cuando comparados a los hallazgos en el reestudio angiográfico, pueden ser observados en la Tabla 3. Cuando considerados los pacientes que alcanzaron el 85% de la frecuencia cardíaca máxima prevista, los índices de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo y precisión para la detección de reestenosis fueron un 63,6%, un 67,7%, un 41,2%, el 84% y un 66,7%, respectivamente, con 6 semanas (p = 0,086); un 55,6%, un 83,3%, un 55,6%, un 83,3% y un 75,7%, a los 6 meses (p = 0,073); y el 40%, un 66,7%, un 30,8%, el 75% y un 59,4%, a los 12 meses después del tratamiento del infarto (p = 0,716).

No hubo correlación entre reestenosis y la puntuación de Duke, tiempo de ejercicio, angina al esfuerzo, depresión del segmento ST o cambios en derivaciones precordiales derechas. Encontramos mayor tiempo de ejercicio entre la primera y la segunda PE (p = 0,004) y entre la primera y la tercera PE (p = 0,004) en los 46 ps que llevaron a cabo tres ensayos consecutivos. Lo mismo se observó para los METS alcanzados (p = 0,002 y p = 0,004, respectivamente).

Gammagrafía miocárdica

Los resultados del análisis cualitativo se pueden observar en la Tabla 4.

El análisis semicuantitativo consideró como isquemia transitoria el Summed Difference Score > 2, y para la misma casuística, se evaluó asimismo la puntuación > 4; los datos resultantes de este análisis están en la Tabla 5. El análisis interobservadores fue significativamente concordante, con medida Kappa = 0,762 (95% IC, 0,51- 1,0) p < 0,001¹⁷.

El Summed Difference Score durante el primer año, en 46 pacientes que llevaron a cabo todas las GPM secuenciales, no evidenció índices estadísticamente significativos (p = 0,194). La comparación entre los Summed Difference Score observados 6 semanas, 6 meses y un año tras la ACPP y la reestenosis no alcanzó significancia (p = 0,056). Los Summed Stress Scores y los Summed Rest Scores fueron comparados con reestenosis en todas las GPM y fueron subdivididos en 0 a 4, 4 a 8 y >8, de acuerdo con la extensión del miocardio afectado. Hubo correlación entre la extensión de miocardio afectado y reestenosis en el examen de un año, en reposo (p = 0,0019) y tras estrés físico (p = 0,004).

Evolución

La Reestenosis angiográfica se produjo en 17/59 pacientes (28,8%). Trombosis subaguda del stent se observó en un paciente, 27 días después de la ACPP. El síndrome coronario agudo sin supradenivelación del segmento ST se produjo en dos pacientes durante el 4 º mes (uno de ellos fue tratado con revascularización quirúrgica y otro por la angioplastia con balón). La reestenosis fue tratada en 11 pacientes (18,6%). La Revascularización quirúrgica en tres (uno con reestenosis > 50% y < 70% y angina) y angioplastia en 8 (dos con reestenosis > 50,0% y <70,0% y angina). En 6 pacientes con reestenosis, no hubo ningún procedimiento. En 7 pacientes, se llevó a cabo angioplastia en arterias no relacionadas al infarto. No hubo muertes durante el seguimiento.

Cuarenta y cuatro pacientes evolucionaron asintomáticos durante el primer año, 11 presentaron dolor en precordial hasta el 6º mes (7 con reestenosis, de los cuales 5 con lesión > 70,0%) y 9 refirieron síntomas después de 6 meses de evolución.

Discusión

La reestenosis angiográfica se produjo en 17 pacientes (28,8%). En los estudios PAMI-PILOTO¹⁸, STENT-PAMI¹⁶ y CADILLAC³, y las tasas fueron un 27,0%, 23,0% y 22,0% respectivamente. Según lo descrito por Cutlip et al¹⁹, seguimos a los pacientes durante un año para estimar el índice real de éxito¹⁹. En los estudios STENT-PAMI y CADILLAC, el seguimiento se realizó por 6 meses, y, en el GRAMI²⁰ y STENTIM²¹, se mantuvo durante un año.

La reintervención tardía después de ACPP se produce desde el 3,6% al 22,7% de los casos ^{3, 16, 22}. En el presente estudio, la revascularización del vaso blanco fue de un 18,6%. La indicación apropiada de las pruebas no invasivas para la detección de reestenosis después de la ACPP sigue siendo aún controvertida. La PE se utiliza rutinariamente para detectar isquemia residual, la determinación de la capacidad funcional y la estratificación del riesgo después de un infarto agudo de miocardio, además de ser el examen más frecuente realizado para evaluar los pacientes sometidos a intervención percutánea^23-25.

Se sabe que el ejercicio agudo puede inducir estado protrombótico transitorio en pacientes con enfermedad coronaria²⁶. Casos de trombosis del stent, que tuvieron lugar horas después de la PE, fueron previamente descritos^27,28. En nuestro estudio, las PE se llevaron a cabo sin complicaciones.

Las directrices actuales para la realización de hora después de la intervención percutánea no se recomienda realizar la prueba de rutina para detectar reestenosis¹¹, pero no hay datos suficientes para determinar la estrategia correcta, especialmente en pacientes con alto riesgo de reestenosis como en las lesiones proximales de la EA.

El racional de la estrategia de indicación rutinaria de pruebas funcionales tras ICP está fundamentado en la teoría de que el diagnóstico de isquemia silenciosa les permite estratificar a los pacientes de peor pronóstico⁵. Estudios previamente realizados demostraron que la PE presenta baja sensibilidad y limitada capacidad para ubicación de la isquemia^11,29. El dolor precordial no representa índice confiable de desarrollo de reestenosis después de intervenciones percutáneas, una vez que aproximadamente el 50% de los pacientes con reestenosis permanecen asintomáticos y, inversamente, hasta el 45% de los pacientes que desarrollan dolor precordial no tienen reestenosis angiográfica. Por esta razón, no realizamos el estudio solo con pacientes asintomáticos.

En los pacientes con revascularización incompleta, la respuesta isquémica puede ser consecuente a la reestenosis o la isquemia miocárdica no está relacionada con el vaso tratado.

Los datos de meta-análisis refieren sensibilidad y especificidad de la PE en el 46% y el 77%, respectivamente, para lesión restenótica > 50% y 50% y 84% respectivamente para la reestenosis > 70%²⁹. La PE realizada 6 semanas tras el infarto evidenció baja sensibilidad y especificidad moderada. Aunque la PE para la identificación de reestenosis se realice en el 6º mes, no encontramos sensibilidad y especificidad superiores a los obtenidos en el PE precoz, pero el elevado valor predictivo negativo resalta la importancia de la prueba no isquémica en el abordaje clínico de estos pacientes.

Se refirieron resultados similares de sensibilidad y especificidad, con menor valor predictivo negativo (61%) en pacientes sintomáticos después de la intervención percutánea²⁵. El primer estudio comparativo entre la estrategia rutinaria y selectiva para la realización de la PE tras intervenciones percutáneas fue el estudio ADORE, que evaluó a pacientes sometidos a revascularización completa sin reestudio angiográfico durante la evolución. La realización rutinaria de PE no mostró beneficios sobre la estrategia selectiva en que los pacientes que llevaron a cabo PE desencadenaron por síntomas³⁰.

En este estudio, no hubo asociación con reestenosis ante la revascularización completa o incompleta, incluso en los pacientes que ultrapasaron el 85% de la frecuencia cardiaca máxima prevista. Nuestros datos confirman la baja sensibilidad de la angina y los cambios electrocardiográficos provocados por el esfuerzo para detectar reestenosis³¹.

No observamos una mejor sensibilidad de la PE con la adición de las derivaciones precordiales derechas, similar a lo que se describió en otros estudios^32,33 y de modo contrario a los resultados obtenidos por Michaelides et al⁴.

La media de METS alcanzada fue de 8, lo que puede explicarse por los rigurosos criterios de inclusión como fracción de eyección > 40%. En pacientes tras infarto, la capacidad funcional > 4 METS en asociación con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo > 40,0% presentó correlación con una buena evolución³⁴. De acuerdo con el estudio DANAMI-2, pacientes con baja capacidad funcional después de infarto agudo de miocardio presentan índices de mortalidad más altos³⁵.

La PE asociada a la GPM muestra un mejor desempeño diagnóstico que la prueba de esfuerzo aislada²⁵. La GPM es frecuentemente realizada tras intervenciones percutáneas para detectar reestenosis e identificar otras áreas de isquemia miocárdica correspondientes a vasos no tratados³⁶. En nuestro estudio, la GPM realizada en la 6ª semana se evidenció como baja sensibilidad que puede ser explicada por lesiones intermediarias o por uso de medicaciones. La especificidad y valor predictivo negativo mostraron valores moderados.

Debido a las altas tasas de falsos positivos, la gammagrafía miocárdica precoz, realizada durante los primeros tres meses tras intervenciones percutáneas, no se debe indicar rutinariamente⁵. Rodes Cabau et al³⁷ observaron defectos reversibles en el 17% de los pacientes sometidos a la GPM una semana tras ACPP, con sensibilidad del 50% y especificidad del 54%. Sin embargo este hecho puede no excluir la posibilidad de reestenosis. En dos casos de nuestra muestra, en que los pacientes con síndrome coronario agudo durante el cuarto mes de evolución, no se observó isquemia reversible seis semanas después de la ACPP.

En nuestro estudio, la GPM realizada a los 6 y 12 meses mostró una baja sensibilidad, pero una alta especificidad, sobre todo en el 6 mes, teniendo en cuenta el summed difference score > 2 y > 4. Datos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo pueden haber sido influido por la terapéutica vigente. La exactitud de la GPM llevada a cabo 6 meses después de la intervención suele ser muy buena⁵.

Galassi et al ³¹ encontraron una precisión similar (83,0%) en pacientes que alcanzaron o no la frecuencia cardíaca máxima durante la PE asociada a la GPM. Los autores concluyeron que lo más importante es la homogeneidad de la población, un estudio similar a éste, en cuanto al tipo de estrés y al tiempo transcurrido entre el procedimiento percutáneo y la gammagrafía y la gammagrafía y el reestudio angiográfico. La inclusión de los territorios con infarto previo no afectó la precisión de la GPM. A diferencia de nuestro estudio, los autores evaluaron sólo revascularizaciones completas.

Isaaz et al³⁸ refirieron, en un estudio reciente, una baja correlación entre la gammagrafía con SPECT y reestenosis angiográfica en el 6º mes en 149 pacientes tratados por ACPP, que permanecieron asintomáticos durante el seguimiento. Para la detección de reestenosis, la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo y precisión fueron el 48%, el 61%, el 35%, el 72% y el 57%, respectivamente³⁸. Por dos años y medio, los autores siguieron a 78 pacientes, solamente a los uniarteriales.

Nuestros resultados mostraron una mejor especificidad y un valor predictivo negativo. Kosa et al³⁹ informaron que las alteraciones preexistentes de la perfusión miocárdica en territorios con infarto previo puede dar lugar a una menor sensibilidad y especificidad. Poblaciones heterogéneas pueden ser responsables de algunas discrepancias observadas en los estudios.

La sensibilidad y la especificidad da com, observada en tiempos distintos tras las intervenciones percutáneas, que varían desde el 39% al 100% y entre el 46% y el 100%, aumentando proporcionalmente al tiempo transcurrido tras la revascularización⁵.

La presencia de defectos reversibles a la GPM realizada entre 12 y 18 meses después de las intervenciones percutáneas se asocia con un mayor riesgo de eventos durante la evolución. La extensión y la severidad de los defectos reversibles de la perfusión al SPECT tienen un alto valor predictivo para la sobrevida tardía después de intervenciones percutáneas¹⁵. Este dato justificó la realización de la gammagrafía tras un año del procedimiento en nuestro estudio.

La fracción de eyección determinada por el GATED-SPECT cuando < 40,0% estaba relacionada con un mal pronóstico en el seguimiento clínico⁴⁰. En nuestra casuística, la buena evolución se puede explicar por la fracción de eyección > 45% observada en las gammagrafías evolutivas. Sabemos que los pacientes con fracción de eyección> 40,0% no representan la totalidad del mundo real, sino embargo, en centros terciarios, la ACPP puede realizar durante las primeras horas de evolución del IAM, así es posible encontrar a pacientes con fracción de eyección preservada

Implicaciones clínicas

El valor predictivo negativo de la GPM realizada 6 meses después de la ACPP es alta. La ausencia de isquemia reversible puede considerarse indicativa de la ausencia de reestenosis (o de la expresión funcional de la reestenosis) en esta muestra seleccionada de pacientes.

Limitaciones del estudio

Citamos el pequeño número de la muestra, la inclusión de los pacientes que evolucionaron en clase Killip 1, fracción de eyección > 40,0 % y el mantenimiento de la medicación prescripta durante todo el protocolo. La muestra fue pequeña debido a la coexistencia de múltiples protocolos en marcha en ambas Instituciones, lo que no hacía posible la inclusión de un mismo paciente en diferentes protocolos.

La elección de los pacientes con fracción de eyección > 400% se hizo para asegurar la realización de las pruebas ergométricas. El mantenimiento de medicaciones como betabloqueantes puede afectar la respuesta de la frecuencia cardíaca al esfuerzo, pero nuestra intención fue evaluar la muestra del mundo real de los pacientes tras ACPP.

Conclusiones

Podemos llega a la conclusión que la PE mostró una baja sensibilidad para la detección de reestenosis después de la ACPP durante el seguimiento clínico. La adición de derivaciones precordiales no proporcionó informaciones adicionales. La GPM realizada 6 meses después del procedimiento presentó correlación con la reestenosis, evidenciando una alta especificidad y VPN en esta población de pacientes.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuvo fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de la tesis de Doctorado Rica Dodo Delmar Buchler por la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo.

Referencias

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Evaluación no invasiva de pacientes sometidos a intervención percutánea en el infarto de miocardio

Rica Dodo Delmar Buchler; Expedito E. Ribeiro; Antonio de Padua Mansur; Paola Smanio; Romeu Sergio Meneghelo; William Azem Chalela; Carlos Alberto Buchpiguel; Jorge Roberto Buchler; Eric R. Bates; Eulogio E. Martinez

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  22 Oct 2010
• Fecha del número
  Oct 2010

Histórico

• Recibido
  20 Mayo 2009
• Acepto
  13 Mayo 2010
• Revisado
  04 Abr 2010