Guizilini, Solange; Bolzan, Douglas W.; Faresin, Sonia M.; Alves, Francisco A.; Gomes, Walter J.

doi:10.1590/S0066-782X2010005000137

Resúmenes

FUNDAMENTO: Na cirurgia de revascularização miocárdica (RM), a necessidade da esternotomia mediana tem sido considerada um fator para a redução de função pulmonar pós-operatória. OBJETIVO: Avaliar prospectivamente a função pulmonar no pós-operatório (PO) precoce de pacientes submetidos à RM sem circulação extracorpórea (CEC), comparando a esternotomia mediana convencional com a miniesternotomia. MÉTODOS: Foram estudados 18 pacientes e alocados em dois grupos: Grupo esternotomia mediana convencional (EMC, n=10) e Grupo miniesternotomia (ME, n=8). Registros espirométricos da capacidade vital forçada (CVF) e do volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) foram obtidos antes e no 1º, 3º e 5º dias de PO, e a gasometria arterial, antes e no 1º dia de PO. Também foram avaliados o percentual do shunt pulmonar e o escore de dor. RESULTADOS: Quando comparados em percentual do valor do pré-operatório, a CVF foi maior no grupo ME do que no grupo EMC no 1º, 3º e 5º dias de PO (p<0,001). Resultados similares foram encontrados para o VEF1. A recuperação da CVF entre o 1º e o 5º dia de PO foi maior no grupo EM do que no grupo EMC (p=0,043). A PaO2 diminuiu no 1º dia de PO em ambos os grupos (p<0,05), com maior queda no grupo EMC (p=0,002). O shunt aumentou nos dois grupos no 1º dia de PO (p<0,05), porém foi menor no grupo ME (p=0,02). A dor referida e a permanência hospitalar foram menores no grupo ME. CONCLUSÃO: Pacientes submetidos à cirurgia de RM por miniesternotomia apresentaram melhor preservação e recuperação da função pulmonar que os submetidos à esternotomia mediana.

Esternotomia; cirurgia de revascularização do miocárdio; função pulmonar; artéria torácica interna

BACKGROUND: In coronary artery bypass graft (CABG) surgery, the need to perform a midsternotomy has been considered a factor for the decrease in postoperative pulmonary function. OBJECTIVE: To prospectively evaluate early postoperative (PO) pulmonary function in patients submitted to off-pump CABG, comparing the conventional midsternotomy with the ministernotomy approach. METHODS: A total of 18 patients were evaluated and assigned to the two groups: Group Conventional Midsternotomy (CMS, n=10) and Group Ministernotomy (MS, n=8). Spirometric results of the forced vital capacity (FVC) and the Forced Expiratory Volume in one second (FEV1) were obtained on the 1st, 3rd and 5th PO days and the arterial gasometry was obtained before and on the 1st PO day. The pulmonary shunt percentage and the pain score were also assessed. RESULTS: When compared in terms of percentage of the preoperative value, the FVC was higher in the MS group than in the CMS group on the 1st, 3rd and 5th PO days (p<0.001). Similar results were obtained for FEV1. The recovery of the FVC between the 1st and the 5th PO days was higher in the MS than in the CMS group (p=0,043). The PaO2 decreased on the 1st PO day in both groups (p<0.05), with a higher decrease in the CMS group (p=0.002). The shunt increased in the two groups on the 1st PO day (p<0.05); however, it was lower in the MS group (p=0.02). The reported pain score was lower and the duration of the hospital stay was shorter in the MS group. CONCLUSION: Patients submitted to CABG by MS present better preservation and recovery of pulmonary function than those submitted to CMS.

Sternotomy; myocardial revascularization surgery; pulmonary function; internal thoracic artery

ARTÍCULO ORIGINAL

^IHospital Geral de Pirajussara. OSS-SPDM

^IIEscola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: En la cirugía de revascularización miocárdica (RM), la necesidad de esternotomía mediana se viene considerando un factor para la reducción de función pulmonar pos-operatoria.

OBJETIVOS: Evaluar prospectivamente la función pulmonar en el postoperatorio (PO) precoz de pacientes sometidos a RM sin circulación extracorpórea (CEC), comparando la esternotomía mediana convencional con la miniesternotomía.

MÉTODOS: Se estudiaron a 18 pacientes y les asignaron en dos grupos: Grupo esternotomía mediana convencional (EMC, n=10) y Grupo miniesternotomía (ME, n=8). Registros espirométricos de la capacidad vital forzada (CVF) y del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF₁) se obtuvieron obtenidos antes y en el 1^er, 3^er y 5º días de PO, y la gasometría arterial, antes y en el 1^er día de PO. También fueron evaluados el porcentaje del shunt pulmonar y el score de dolor.

RESULTADOS: Cuando comparados en porcentaje del valor del preoperatorio, la CVF fue mayor en el grupo ME que en el grupo EMC en el 1^er, 3^er y 5º días de PO (p<0,001). Resultados similares se encontraron para el VEF₁. La recuperación de la CVF entre el 1^er y el 5º día de PO fue mayor en el grupo EM que en el grupo EMC (p=0,043). La PaO₂ disminuyó en el 1^er día de PO en ambos grupos (p<0,05), con mayor caída en el grupo EMC (p=0,002). El shunt aumentó en los dos grupos en el 1^er de PO (p<0,05), pero fue menor en el grupo ME (p=0,02). El dolor referido y la permanencia hospitalaria fueron las menores en el grupo ME.

CONCLUSIÓN: Pacientes sometidos a la cirugía de RM por miniesternotomía presentaron mejor preservación y recuperación de la función pulmonar que los sometidos a la esternotomía mediana. (Arq Bras Cardiol 2010;95(5):587-593)

Palabras-clave: Esternotomía, revascularización del miocardio / rehabilitación, pulmones, oxigenación.

Introducción

Con el avance de las técnicas en la cirugía de revascularización miocárdica (RM), actualmente, el procedimiento en pacientes seleccionados ya se puede realizar por medio de mini-incisiones, con el mantenimiento de la calidad del tratamiento^1,2. Considerable parcela de pacientes, hoy en día, remitidos a cada cirugía de RM presenta compromiso de la función respiratoria y, consecuentemente, está bajo riesgo aumentado de desarrollar complicaciones pulmonares pos-operatorias. Evidencias demuestran que, en la cirugía de revascularización del miocardio, independientemente de la técnica operatoria utilizada, hay reducción de la función pulmonar en el período postoperatorio precoz³.

La utilización de técnicas con incisiones operatorias limitadas, asociada a la estrategia de prescindir del uso de la circulación extracorpórea (CEC), minimizando la invasividad y la agresión quirúrgica, podría potencialmente contribuir a atenuar el detrimento de la función pulmonar pos-operatória^4,5, convirtiéndose en una alternativa benéfica a la técnica convencional.

Por tanto, el objetivo del presente estudio fue evaluar prospectivamente la función pulmonar en el período postoperatorio (PO) precoz de pacientes sometidos a la cirugía de RM sin circulación extracorpórea, al comparar la incisión de esternotomía mediana convencional (EMC) a la incisión de miniesternotomía (ME).

Métodos

Pacientes

Este estudio fue aprobado por la Comisión de Ética Médica Institucional. Además de ello, obtuvimos el formulario de consentimiento por escrito de los pacientes participantes del estudio. Como criterios de inclusión, seleccionamos a pacientes de ambos sexos, con enfermedad arterial coronaria comprobada por estudio cinecoronariográfico e indicación de cirugía de RM electiva; cirugía de RM realizada sin CEC y uso de injerto de ATIE, manteniendo la cavidad pleural izquierda intacta; fracción de eyección mayor que el 50% y prueba de función pulmonar (espirometría) normal. Se excluyeron del estudio a pacientes con incapacidad de llevar a cabo espirometría; presencia de enfermedad pulmonar aguda o crónica; paciente con inestabilidad hemodinámica y alteración de la técnica quirúrgica en el intraoperatorio.

En este ensayo no controlado, se incluyeron, prospectivamente, a 18 pacientes, que se asignaron en dos grupos: Grupo esternotomía mediana convencional (EMC, n=10) y Grupo miniesternotomía (ME, n=8). Las características clínicas y demográficas de los grupos se presentan en la Tabla 1.

Evaluación de la función pulmonar

Los parámetros de función pulmonar, capacidad vital forzada (CVF) y volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF₁) se evaluaron en el pre-operatorio y en el 1^er, 3^er y 5º días de PO, utilizándose el espirómetro portátil (Spirobank G, MIR, Roma, Italia), de acuerdo con los estándares de la American Thoracic Society (ATS) 1995⁶. Cada prueba se llevó a cabo en triplicata y seleccionó el mejor valor. La presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO₂) se determinó antes y en el 1^er día de PO, en aire ambiente, siempre antes de la realización de la espirometría. El shunt pulmonar se calculó por medio de un software específico (Oxygen Status Algorithm, versión 2.0; Mads&Ole Siggaard; Radiometer)⁷. Este programa utilizó los datos de la gasometría arterial y fracción inspirada de oxigeno para calcular el porcentaje de sangre no oxigenado. En el primer día de PO, la sensación subjetiva del dolor fue cuantificada por medio de escala analógica con score estándar modificado (de cero a diez), en el que cero indicaba ausencia de dolor, y diez, la presencia de dolor insoportable. Esta evaluación fue efectuada en reposo antes de la realización de la espirometría.

Técnica operatoria

Todos los pacientes se sometieron a la misma técnica anestésica, siguiendo la rutina del servicio. Los pacientes fueron ventilados para mantener normocapnia, sin presión positiva espiratoria final (PEEP) y FiO₂ para mantener saturación de oxígeno arterial arriba del 90%. Se administró Heparina para mantener el tiempo de coagulación activado arriba de 250 segundos.

La cirugía convencional de RM se llevó a cabo por esternotomía mediana completa, sin CEC, utilizándose injerto de ATIE disecada como injerto esqueletonizado, complementada con puentes adicionales de vena safena (Figura 1-B). La oclusión de la arteria coronaria se obtuvo con el uso de garrote proximal con hilo de popipropileno 4-0 pasado a través de tubo maleable de silicona. Posteriormente, dependiendo del injerto, se realizó pinzamiento lateral de la aorta ascendente para la confección de la anastomosis proximal.

En la miniesternotomía, la incisión cutánea se inició sobre el apéndice xifoides, entre 7 y 9 cm de extensión, en dirección cefálica. El apéndice xifoides y la porción inferior del esternón fueron seccionados longitudinalmente, sin incisión huesea adicional hacia el lado (Figura 1-A). La ATIE se disecó desde la pared del tórax con parco uso de electrocauterio, incluso próximo de su origen en la arteria subclavia izquierda, con la técnica de esqueletonización.

Acto seguido, el pericardio fue parcialmente abierto en el sentido longitudinal, y el corazón, desplazado medialmente, con la colocación de pequeñas compresas bajo la pared lateral del VI, exponiendo la arteria descendente anterior (ADA). Se aplicó torniquete de hilo de polipropileno 4-0 solamente proximal al local de la arteriotomía coronaria.

La anastomosis de la ATIE con la ADA se llevó a cabo con sutura continua, usando hilo único de polipropileno 7-0, sin utilización de CEC. En todos los procedimientos se utilizaron estabilizadores de succión Octopus^®3 (Medtronic, Inc^®) para facilitar la realización de la anastomosis coronaria. En ambos grupos, la cavidad pleural se mantuvo intacta y se dejó un dreno subesternal tubular exteriorizado por vía subxifoidea. La Figura 2 revela la incisión de miniesternotomía en pacientes en el período postoperatorio reciente y tardío.

Postoperatorio

Al final de la cirugía, los pacientes se trasladaron a la Unidad de Cuidados Intensivos de la Cirugía Cardíaca. Inicialmente, se ventilaron en ventilación intermitente sincronizada de 12 a 14 respiraciones por minuto, PEEP de 5 cmH₂O, volumen corriente de 8 mL/Kg de peso, presión de soporte para mantener este volumen y FiO₂ para mantener la saturación de oxígeno arterial arriba del 90%. La extubación se llevó a cabo con el paciente hemodinámicamente estable y alerta, siendo mantenidos la ventilación y los valores de gases sanguíneos seguros.

Todos los pacientes recibieron el mismo protocolo de analgesia (clorhidrato de tramadol - 100 mg cuatro veces al día), administrado durante los días de PO subsiguientes, y fueron sometidos a un programa de fisioterapia diario hasta el alta hospitalaria. El tiempo de intubación orotraqueal y la permanencia hospitalaria en el posoperatorio también se observaron. Los drenes se retiraron rutinariamente en el segundo día de PO.

Análisis estadístico

Los datos se expresaron en media ± desviación estándar. Datos de la función pulmonar (CVF, VEF₁y PaO₂) se analizaron con expresos en porcentaje del valor preoperatorio. Las variables fueron inicialmente confrontadas con la curva de Gauss, utilizándose las pruebas de Kolmogorov-Smirnov (distancia K-S) y clasificadas en paramétricas y no paramétricas. Los datos categóricos se analizaron por la prueba del chi-cuadrado de Pearson. El análisis intragrupo, comparándose los valores de pre versus el postoperatorio, se realizaron las pruebas T de Student pareada y ANOVA para mediciones repetidas. Las diferencias entre los grupos se analizaron mediante la prueba T de Student no pareada o Mann-Whitney cuando necesario. El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa GraphPad Prism 3.0 (GraphPad Software Inc, San Diego, CA). El valor de p<0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

En ambos grupos, se observó una disminución significante de la CVF y VEF1 hasta el 5º día de PO (p<0,05). Cuando comparada en porcentaje de valor absoluto del preoperatorio, la CVF fue mayor en el grupo ME que en el grupo EMC en el 1^er, 3^er y 5º días de PO (1^er PO: 47,60 ± 7,14% vs 60,05 ± 6,34%, p<0,001; 3^er PO: 60,88 ± 8,01% vs 80,21 ± 8,03%, p<0,001 y 5º PO: 70,61 ± 8,79% vs 91,00 ± 6,38%, p<0,001). Resultados similares se encontraron para el VEF1 (1^er PO: 48,62 ± 9,23% vs 57,17 ± 8,83%, p<0,05; 3^er PO: 61,05 ± 9,46% vs 78,02 ± 7,47%, p<0,001 y 5º PO: 72,60 ± 10,09% vs 89,06 ± 7,70%, p<0,001) (Figura 3).

La recuperación de la CVF entre el 1^er y el 5º día de PO fue mayor en el grupo EM (30,9%) del que en el grupo EMC (22,32%) (p=0,043). La PaO2 disminuyó en el 1^er día de PO en ambos grupos cuando comparado al preoperatorio (p<0,05), con una caída mayor en el grupo EMC (88,19 ± 3,29% vs 78,11 ± 5,01%, p=0,002) (Figura 4). El shunt aumentó en los dos grupos en el 1^er día de PO (p<0,05), pero fue significantemente menor en el grupo ME (24,93 ± 2,24% vs 27,26 ± 1,49%, p= 0,02). El dolor referido fue menor en el grupo ME (4,87 ± 1,12 vs 6,8 ± 1,39, p=0,006).

El tiempo de intubación orotraqueal (8,0 ± 0,75 vs 9,40 ± 0,96 horas, p=0,004) y de permanencia hospitalaria fueron menores en el grupo ME (5,0 ± 0,53 vs 6,50 ± 1,17 días, p=0,004). No hubo diferencia significativa en el tiempo total de cirugía entre los grupos (EMC 307,5 ± 12,75 vs ME 305,6 ± 22,9 min; p=0,82). No hubo conversión de paciente de una técnica para otra, en relación con la intención del tratamiento.

Discusión

La búsqueda por técnicas menos invasivas, con menor agresión orgánica, viene siendo el objeto de los esfuerzos emprendidos por los cirujanos cardiovasculares en la última década. En especial, dos aspectos se vienen priorizando en esta tarea: incisiones menores, para limitar la agresión quirúrgica; y prescindir de la CEC, con el objetivo de atenuar la respuesta inflamatoria sistémica⁴.

La cirugía de RM, actualmente, presenta baja morbilidad y mortalidad y proporciona resultados tardíos seguros y confiables^9,10. Sin embargo, la agresión quirúrgica proporcionada por la esternotomía y por el uso de la CEC conlleva la necesidad de permanencia hospitalaria mayor, debido principalmente a la disfunción pulmonar en el PO¹¹.

La etiología de la significante reducción de la función pulmonar tras la cirugía de RM es el resultado de la combinación de diversos factores, como la anestesia general, la esternotomía mediana, el uso de la CEC y la presencia de dolor^3,11,12. Además de ello, el uso de la ATIE, que típicamente necesita la inserción de un dren pleural, puede ser un factor adyuvante para la disfunción pulmonar en el posoperatorio^13-15.

El presente estudio demostró que, independientemente de la incisión esternal, hubo un evidente descenso en la función pulmonar en el PO precoz de la cirugía de RM sin CEC, una consecuencia inevitable reportada en estudios anteriores, que analizan procedimientos realizados con uso de CEC^11-14.

Las variables espirométricas en este estudio evidenciaron un deterioro significante de los valores de CVF y VEF₁ en ambos grupos hasta el quinto día de PO. Sin embargo, los pacientes sometidos a miniesternotomía presentaron descenso significantemente mayor de estos parámetros, cuando comparados al grupo esternotomía. Se produjo una mejora gradual de los valores de la CVF y del VEF₁ hasta el quinto día de PO, cuando generalmente los pacientes recibieron alta hospitalaria. No obstante, estas variables no volvieron totalmente al normal y aún mantuvieron sus valores debajo de los valores pre-operatorios, aunque los valores del grupo miniesternotomía hayan se aproximado más de los valores pre-operatorios.

El aumento de CVF observado entre el primer y el quinto día de PO fue significativamente superior en el grupo miniesternotomía que en el grupo esternotomía, lo que demuestra que el grupo miniesternotomía recuperó la función pulmonar más rápido, probablemente por haber presentado menor caída de la CVF en el primer día del PO.

La hipoxemia, que normalmente se produje en el PO precoz de cirugía cardíaca, puede ser resultado de la hipoventilación alveolar, alteración de la relación ventilación-perfusión, disminución de la difusión y shunt, siendo que más de un mecanismo pueden estar presentes al mismo tiempo¹⁶. En nuestro estudio, en el análisis de la oxigenación, la PaO₂presentó una disminución significante en ambos grupos en el primer día de PO. Sin embargo, menor caída se produjo en el grupo ME.

Hubo también aumento del shunt pulmonar en ambos grupos en el primer día de PO. No obstante, los pacientes sometidos a miniesternotomía presentaron un menor aumento. Estos resultados demuestran que la esternotomía tuvo más impacto negativo en la oxigenación en el PO precoz, probablemente secundario a la mayor reducción de los volúmenes pulmonares encontrados en este grupo.

Pese a que numerosas evidencias demuestren disminución de la función pulmonar en el PO de la cirugía de RM^11-14, pocos estudios habían relatado la influencia de la dimensión de la incisión esternal en la función pulmonar. La gran cuestión y el objeto del estudio fueron investigar si la extensión de la incisión esternal, por ella misma, podría interferir en la disfunción pulmonar en el PO de la cirugía de RM. Para responder esta cuestión, fue necesario eliminar otras variables que pudieran de alguna manera influenciar en la caída de la función pulmonar en el período postoperatorio.

Consecuentemente, el protocolo se diseñó con la exclusión de pacientes con enfermedades pulmonares previas y con fracción de eyección menor que el 50%, ya que estas asociaciones podrían contribuir directa o indirectamente a la disfunción pulmonar en el PO^17,18. Además de ello, todos los pacientes fueron sometidos a la misma rutina de anestesia general y la misma técnica de movilización de la ATIE. Además de esto, las pruebas espirométricas se llevaron a cabo siempre por la misma profesional fisioterapeuta, ya que diferencias en el comando verbal y en el estímulo de los enfermos podrían interferir en el resultado de la prueba.

Como los resultados de la espirometría también podrían ser influenciados por la presencia del dolor en el postoperatorio, todos los pacientes del estudio recibieron el mismo protocolo de analgesia. Los pacientes del grupo miniesternotomía eran pacientes con lesión única de la ADA y recibieron solamente el injerto de ATIE revascularizando la ADA y los pacientes del grupo EMC fueron pacientes multiarteriales y también sometidos a la revascularización completa.

Estudios anteriores que reportaron la influencia comparada de la esternotomía versus la miniesternotomía en la función pulmonar no eliminaron la interferencia de CEC¹⁹. La CEC adiciona prejuicio a la función pulmonar^20-22 por la inducción del síndrome de la respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)²³. En este estudio, la influencia de la CEC fue evitada con la realización de todas las operaciones con el corazón latiendo. Bauer et al evaluaron a pacientes tras cirugías de RM con CEC y, cuando compararon la miniesternotomía a la esternotomía, observaron que la función pulmonar (CVF y VEF₁) se comportó de forma similar en el cuarto y décimo días de PO en ambos grupos¹⁹.

Estudios previos demostraron que pacientes sometidos a miniesternotomía tras cirugía cardíaca presentaron menor sensación dolorosa en el PO precoz^24,25. En este estudio, el dolor referido fue significantemente mayor en los pacientes sometidos a la esternotomía completa, teniendo relación con la mayor caída de la función pulmonar. Al comparar los grupos, observamos que la miniesternotomía estuvo asociada a un significante descenso del tiempo de intubación orotraqueal y al período de permanencia en el hospital, confirmando resultados previos²⁴.

Aun eliminando la SIRS y la disfunción pulmonar asociada a la CEC y manteniendo la cavidad pleural intacta, la miniesternotomía resultó en mejor preservación y recuperación de la función pulmonar, probablemente debido al menor trauma imposto a la caja torácica. Como consecuencia, hubo menor tiempo de intubación orotraqueal y de días de internación hospitalaria. Por tanto, la eliminación de la CEC y las incisiones limitadas pueden proporcionar recuperación más rápida, con altas hospitalarias precoces y con potencial implicación en reducción de costos.

Conclusión

La cirugía de RM sin CEC utilizando la ATIE, independientemente de la clase de incisión, mostró una reducción significante de la función pulmonar en el PO precoz. Sin embargo, pacientes sometidos a la miniesternotomía presentaron mejor preservación y recuperación de la función pulmonar cuando comparados a la esternotomía mediana.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiación

El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas.

Vinculación Académica

No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.

Referencias

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Miniesternotomía en la cirugía de revascularización miocárdica preserva función pulmonar posoperatoria

Solange Guizilini^II; Douglas W. Bolzan^II; Sonia M. Faresin^II; Francisco A. Alves^I,II; Walter J. Gomes^I,II

Fechas de Publicación

Publicación en esta colección
15 Oct 2010
Fecha del número
Oct 2010

Histórico

Acepto
27 Abr 2010
Revisado
01 Mar 2010
Recibido
05 Jul 2009

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

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