Diagnóstico Precoce da Endocardite Infecciosa: Desafios para um Prognóstico Melhor

Daniely Iadocico Sobreiro Roney Orismar Sampaio Rinaldo Focaccia Siciliano Calila Vieira Andrade Brazil Carlos Eduardo de Barros Branco Antônio Sergio de Santis Andrade Lopes Flávio Tarasoutchi Tânia Mara Varejão Strabelli Sobre os autores

Palavras-chave
Endocardite Bacteriana/mortalidade; Implante de Próteses; Cateteres; Marca-Passo Artificial; Diagnóstico por Imagem; Ecocardiografia

A endocardite infecciosa (EI), infecção microbiana do endotélio cardíaco ou vascular adjacente, continua sendo uma temida doença, apesar de sistematizações para o diagnóstico moderno datarem de 1885, por Osler.11 Thuny F,Grisoli D,Habib G, Raoult D..Management of infective endocarditis: challenges ans perspectives. Lancet.2012;379(9619):965-752. Ainda que relativamente infrequente22 Ambrosioni J, Hernandes-Meneses MH, Tellez H, Pericas J, Falces Vidal B, Talosana JM. The changing epidemiology of infective endocarditis in the twenty-first century. Curr Infect Dis Rep. 2017;19(5):21. com cerca de 3-10 casos por 100.000 pacientes/ano,33 Cahill TJ,Baddour LM,Habib G, Hoen B, Salaun E,Peterson GB. Challenges in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol. 2017;69( 3 ):325-44. a mortalidade persiste alta: mais de um terço dos pacientes falecem no primeiro ano após o diagnóstico.11 Thuny F,Grisoli D,Habib G, Raoult D..Management of infective endocarditis: challenges ans perspectives. Lancet.2012;379(9619):965-752.,44 Liesman RM,Pritt B,Maleszewski JJ, Patel R.Laboratory diagnosis of infective endocarditis . J Clin Microbiol.2017;55(9):2599-608. Somente o diagnóstico e terapêutica precoces, seja exclusivamente clínico ou associado à cirurgia cardíaca, podem interferir para reduzir essa elevada mortalidade.

A EI era mais frequente em jovens e adultos de meia idade com doença cardíaca reumática ou cardiopatias congênitas.33 Cahill TJ,Baddour LM,Habib G, Hoen B, Salaun E,Peterson GB. Challenges in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol. 2017;69( 3 ):325-44. Todavia, estudos recentes, demonstram significativa redução na incidência da EI nestes grupos, sobretudo em nações mais desenvolvidas.22 Ambrosioni J, Hernandes-Meneses MH, Tellez H, Pericas J, Falces Vidal B, Talosana JM. The changing epidemiology of infective endocarditis in the twenty-first century. Curr Infect Dis Rep. 2017;19(5):21.

A EI está cada vez mais relacionada a portadores de prótese valvares, cateteres vasculares, dispositivos eletrônicos implantáveis, como marcapasso e cardiodesfibriladores55 Durante-Mangoni E, Bradley S, Selton Suty C, Trepodi MK, Barsic B, Bouza E, et al. Current features of infective endocarditis in elderly patients. Arch Intern Med. 2008;168(19):2095-103.,66 Habib G,Lancelloti P, Antunes MJ, Bongiorni MG. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-128. e novos dispositivos cirúrgicos, como endoprotéses valvares implantadas por cateter.22 Ambrosioni J, Hernandes-Meneses MH, Tellez H, Pericas J, Falces Vidal B, Talosana JM. The changing epidemiology of infective endocarditis in the twenty-first century. Curr Infect Dis Rep. 2017;19(5):21. Além disso, devido ao envelhecimento populacional, mesmo no Brasil, observamos aumento da incidência nos idosos, sobretudo quando associado à comorbidades como diabetes (20%), insuficiência renal crônica (14%) e anemia (10%),55 Durante-Mangoni E, Bradley S, Selton Suty C, Trepodi MK, Barsic B, Bouza E, et al. Current features of infective endocarditis in elderly patients. Arch Intern Med. 2008;168(19):2095-103. havendo risco 4,6 vezes maior de EI, do que na população geral.55 Durante-Mangoni E, Bradley S, Selton Suty C, Trepodi MK, Barsic B, Bouza E, et al. Current features of infective endocarditis in elderly patients. Arch Intern Med. 2008;168(19):2095-103.,66 Habib G,Lancelloti P, Antunes MJ, Bongiorni MG. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-128. Ao mesmo tempo, refletindo a mudança na epidemiologia, a incidência de infecção endocárdica por estafilococos vem aumentando progressivamente, inclusive, predominando em relação aos estreptococos em muitos centros.33 Cahill TJ,Baddour LM,Habib G, Hoen B, Salaun E,Peterson GB. Challenges in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol. 2017;69( 3 ):325-44.,77 Siciliano RF, Randi BA, Gualandro DM, Sampaio RO, Bittencourt MS, da Silva Pelaes CE, et al. Early-onset prosthetic valve endocarditis definition revisited: Prospective study and literature review. Int J Infect Dis. 2018;67:3-6.

O diagnóstico da EI baseia-se fundamentamente nos critérios modificados da Universidade de Duke: a associação de sinais clínicos (como febre e sopro em portador de cardiopatia de risco), positividade de hemoculturas por agentes etiológicos frequentes e alterações ecocardiográficas típicas (vegetação, abscesso perianular)44 Liesman RM,Pritt B,Maleszewski JJ, Patel R.Laboratory diagnosis of infective endocarditis . J Clin Microbiol.2017;55(9):2599-608. apresentam alta sensibilidade (> 80%), principalmente em infecções em valvas nativas.44 Liesman RM,Pritt B,Maleszewski JJ, Patel R.Laboratory diagnosis of infective endocarditis . J Clin Microbiol.2017;55(9):2599-608.,66 Habib G,Lancelloti P, Antunes MJ, Bongiorni MG. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-128. No entanto, os critérios mostram uma menor precisão diagnóstica para o diagnóstico precoce na prática clínica, particularmente no grupo de pacientes, anteriormente relacionado, nos quais a incidência vem aumentando. O diagnóstico é desafiador, sobretudo, se a ecocardiografia é normal ou inconclusiva, como ocorre em até 30% dos casos,88 Afonso L,Kottam A,Reddy V,Penumetcha A.Echocardiography in infective endocarditis: state of the art. Curr Cardiol Rep.2017;19(12):127. ou quando as hemoculturas são negativas.44 Liesman RM,Pritt B,Maleszewski JJ, Patel R.Laboratory diagnosis of infective endocarditis . J Clin Microbiol.2017;55(9):2599-608.,66 Habib G,Lancelloti P, Antunes MJ, Bongiorni MG. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-128.

Aliás, hemoculturas negativas ocorrem em cerca de 2% a 20% dos casos de endocardite. Causas habituais são: uso concomitante ou prévio de antibióticos e presença de microorganismo com crescimento lento ou de difícil detecção nas culturas de rotina. Destacam-se: Coxiella burnetti, espécies de Bartonella e fungos.44 Liesman RM,Pritt B,Maleszewski JJ, Patel R.Laboratory diagnosis of infective endocarditis . J Clin Microbiol.2017;55(9):2599-608.

A incidencia de hemoculturas negativas tem sido reduzida33 Cahill TJ,Baddour LM,Habib G, Hoen B, Salaun E,Peterson GB. Challenges in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol. 2017;69( 3 ):325-44. com técnicas automatizadas de hemocultivo, sorologias especificas (Coxiella sp) e reação em cadeia de polimerase (PCR). Esses métodos22 Ambrosioni J, Hernandes-Meneses MH, Tellez H, Pericas J, Falces Vidal B, Talosana JM. The changing epidemiology of infective endocarditis in the twenty-first century. Curr Infect Dis Rep. 2017;19(5):21. permitem a identificação direta de espécies bacterianas, especialmente em casos de difícil reconhecimento, auxiliando na precocidade do diagnóstico em relação aos métodos de cultura rotineiros.33 Cahill TJ,Baddour LM,Habib G, Hoen B, Salaun E,Peterson GB. Challenges in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol. 2017;69( 3 ):325-44. (Figura 1)

Figura 1
Organograma para diagnóstico de endocardite infecciosa (EI). *casos possíveis de acordo com os critérios de Duke são todos aqueles que não se encaixam como definitvos ou rejeitados.

A imagem, particularmente a ecocardiografia, desempenha um papel fundamental no diagnóstico e no gerenciamento da EI.66 Habib G,Lancelloti P, Antunes MJ, Bongiorni MG. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-128. Técnica de escolha para investigação inicial, deve ser realizada rapidamente e persistindo a suspeita clínica na modalidade transtorácica, procede-se o estudo esofágico, com evidente aumento na acurácia do método.

Portadores de próteses e cateteres ou dispositivos necessitam frequentemente de avaliação pelo ecocardiograma transesofágico (ETE) haja vista as taxas de sensibilidade e especificidade serem entre 40-70% para o ecocardiograma transtorácico (ETT) e 85% para o ETE em valvas protéticas.88 Afonso L,Kottam A,Reddy V,Penumetcha A.Echocardiography in infective endocarditis: state of the art. Curr Cardiol Rep.2017;19(12):127. A negatividade do ETE não exclui EI em pacientes com forte suspeita clínica. Assim, o exame deverá ser repetido em sete dias para esclarecimento diagnóstico, sempre que houver a possibilidade de EI.

O diagnóstico ecocardiográfico pode ser limitado por sombra acústica, imagens confundidoras, sobretudo em pós-operatórios, vegetação muito pequena ou ausência de vegetação.11 Thuny F,Grisoli D,Habib G, Raoult D..Management of infective endocarditis: challenges ans perspectives. Lancet.2012;379(9619):965-752. Essas limitações levaram a um crescente interesse no uso de outras modalidades de imagem que venham a complementar a ecocardiografia.99 Mahmood M, Kendi AT, Ajmal S , et al.A .Meta analysis of 18 FDG PET/CT in the diagnosis of infective endocarditis. J Nucl Med. 2017 Mar 1;230:324-6.,1010 Juneau D, Golfam M, Hazra S, Zukur LS, Gras S, Redpath L.Positron emission tomography and single photon emission computed tomography imaging in the diagnosis of cardiac implantable device infection. Molecular Imaging for the diagnosis of infective endocarditis: A systematic literature review and meta-analysi. Int J Cardiol. 2017;10(4):e005772.

O ecocardiograma tridimensional transesofágico melhorou a avaliação de volumes e estruturas cardíacas, particularmente para melhor identificação de refluxos paraprotéticos. Está técnica tem se aprimorado e certamente será ainda mais útil em um futuro próximo.88 Afonso L,Kottam A,Reddy V,Penumetcha A.Echocardiography in infective endocarditis: state of the art. Curr Cardiol Rep.2017;19(12):127.

Outros métodos de imagem tem, igualmente, se mostrado promissores no auxílio de diagnóstico precoce em pacientes suspeitos de EI de dificil conclusão como: a tomografia computadorizada multislice (TCMS), a ressonância magnética e a tomografia com emissão de posítrons (PET/CT).11 Thuny F,Grisoli D,Habib G, Raoult D..Management of infective endocarditis: challenges ans perspectives. Lancet.2012;379(9619):965-752. A PET/CT, particularmente tem se mostrado importante, em casos de portadores de próteses valvares ou dispositivos cardíacos com mais de três meses de implante (Figura 1). Além do relevante potencial em detectar focos extracardiacos de infecção, malignidade, e outros tipos de inflamação.77 Siciliano RF, Randi BA, Gualandro DM, Sampaio RO, Bittencourt MS, da Silva Pelaes CE, et al. Early-onset prosthetic valve endocarditis definition revisited: Prospective study and literature review. Int J Infect Dis. 2018;67:3-6.,99 Mahmood M, Kendi AT, Ajmal S , et al.A .Meta analysis of 18 FDG PET/CT in the diagnosis of infective endocarditis. J Nucl Med. 2017 Mar 1;230:324-6.

Na avaliação da disfunção valvular protética, um estudo recente66 Habib G,Lancelloti P, Antunes MJ, Bongiorni MG. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-128. sugeriu que o TCMS pode ser equivalente ou superior à ecocardiografia para a demonstração de vegetações, abscessos, pseudoaneurismas e deiscência relacionados à prótese. Entretanto, há poucos estudos comparativos entre as duas técnicas e, portanto, o ecocardiograma persiste eleito como exame inicial na investigação.66 Habib G,Lancelloti P, Antunes MJ, Bongiorni MG. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-128. Assim, vale ressaltar, que mesmo as técnicas de imagens mais modernas, nem sempre são conclusivas ou esclarecem em definitivo a presença da endocardite, particularmente nestes subgrupos de dificil diagnóstico, como os idosos e portadores de dispositivos/cateteres implantáveis.

Concluindo, o trinômio alta suspeição clínica, métodos microbiológicos e de imagens mantém-se essenciais na precocidade diagnóstica na EI. A inclusão de novos métodos de identificação microbiológica e de imagem, associadas a time multidisciplinar, envolvendo cardiologistas, infectologistas, especialistas em imagem, microbiologistas e outras especialidades, para casos específicos, como neurologistas são fundamentais neste cenário.66 Habib G,Lancelloti P, Antunes MJ, Bongiorni MG. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-128.

Reforçamos que a mudança no curso do prognóstico da EI depende da rápida instituição de terapêutica dirigida, que por sua vez só é possível com a precocidade no diagnóstico.33 Cahill TJ,Baddour LM,Habib G, Hoen B, Salaun E,Peterson GB. Challenges in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol. 2017;69( 3 ):325-44. Merecem especial atenção, subgrupos de alto risco como idosos e portadores de material protético implantado, cujo atraso diagnóstico tem suscitado maior mortalidade. Assim, futuras diretrizes devem considerar a inclusão destas novas técnicas no diagnóstico da EI.22 Ambrosioni J, Hernandes-Meneses MH, Tellez H, Pericas J, Falces Vidal B, Talosana JM. The changing epidemiology of infective endocarditis in the twenty-first century. Curr Infect Dis Rep. 2017;19(5):21.

  • Fontes de financiamento
    O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
  • Vinculação acadêmica
    Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Referências bibliográficas

  • 1
    Thuny F,Grisoli D,Habib G, Raoult D..Management of infective endocarditis: challenges ans perspectives. Lancet.2012;379(9619):965-752.
  • 2
    Ambrosioni J, Hernandes-Meneses MH, Tellez H, Pericas J, Falces Vidal B, Talosana JM. The changing epidemiology of infective endocarditis in the twenty-first century. Curr Infect Dis Rep. 2017;19(5):21.
  • 3
    Cahill TJ,Baddour LM,Habib G, Hoen B, Salaun E,Peterson GB. Challenges in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol. 2017;69( 3 ):325-44.
  • 4
    Liesman RM,Pritt B,Maleszewski JJ, Patel R.Laboratory diagnosis of infective endocarditis . J Clin Microbiol.2017;55(9):2599-608.
  • 5
    Durante-Mangoni E, Bradley S, Selton Suty C, Trepodi MK, Barsic B, Bouza E, et al. Current features of infective endocarditis in elderly patients. Arch Intern Med. 2008;168(19):2095-103.
  • 6
    Habib G,Lancelloti P, Antunes MJ, Bongiorni MG. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J. 2015;36(44):3075-128.
  • 7
    Siciliano RF, Randi BA, Gualandro DM, Sampaio RO, Bittencourt MS, da Silva Pelaes CE, et al. Early-onset prosthetic valve endocarditis definition revisited: Prospective study and literature review. Int J Infect Dis. 2018;67:3-6.
  • 8
    Afonso L,Kottam A,Reddy V,Penumetcha A.Echocardiography in infective endocarditis: state of the art. Curr Cardiol Rep.2017;19(12):127.
  • 9
    Mahmood M, Kendi AT, Ajmal S , et al.A .Meta analysis of 18 FDG PET/CT in the diagnosis of infective endocarditis. J Nucl Med. 2017 Mar 1;230:324-6.
  • 10
    Juneau D, Golfam M, Hazra S, Zukur LS, Gras S, Redpath L.Positron emission tomography and single photon emission computed tomography imaging in the diagnosis of cardiac implantable device infection. Molecular Imaging for the diagnosis of infective endocarditis: A systematic literature review and meta-analysi. Int J Cardiol. 2017;10(4):e005772.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Fev 2019

Histórico

  • Recebido
    15 Maio 2018
  • Revisado
    08 Ago 2018
  • Aceito
    05 Set 2018
Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC Av. Marechal Câmara, 160 - 3º Andar - Sala 330, 20020-907, Centro, Rio de Janeiro, RJ - Brazil, Tel.: +55 21 3478-2700, Fax: +55 21 3478-2770 - São Paulo - SP - Brazil
E-mail: arquivos@cardiol.br