Prevalência de anemia e insuficiência renal em portadores de insuficiência cardíaca não-hospitalizados

Resumos

FUNDAMENTOS: Insuficiência cardíaca (IC) é uma doença comum com alta taxa de mortalidade. Anemia e insuficiência renal (IR) são frequentemente encontradas em portadores de IC associadas com maior gravidade da doença cardíaca e pior prognóstico. OBJETIVO: Avaliar a prevalência de anemia e insuficiência renal, bem como a associação entre esses dois quadros, em portadores de IC não hospitalizados. MÉTODOS: Foram observados pacientes acompanhandos na clínica de IC de um hospital universitário de julho de 2003 a novembro de 2006. Anemia foi definida como níveis de hemoglobina abaixo de 13 mg/dl para homens e de 12 mg/dl para mulheres. A função renal foi avaliada por meio da taxa de filtração glomerular (TFG), calculada pela fórmula simplificada do estudo MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). RESULTADOS: Dos trezentos e quarenta e cinco pacientes incluídos neste estudo, 26,4% (n = 91) tinham anemia e 29,6% tinham insuficiência renal moderada a grave (TFG < 60 ml/min). A associação entre anemia e maior prevalência de insuficiência renal foi estatisticamente significante (41,8% vs. 25,2%; p = 0,005). Os pacientes em classe funcional III e IV apresentaram maior incidência de anemia (39,0% vs. 19,4%; p <0,001) e insuficiência renal (38,2% vs. 24,8%; p = 0,007). Não foi observada associação entre anemia ou insuficiência renal e história de hipertensão, diabetes, função sistólica ou etiologia de insuficiência cardíaca. CONCLUSÃO: A prevalência de anemia e insuficiência renal foi elevada nessa população e foi associada com a gravidade da insuficiência cardíaca (classes funcionais III e IV).

Insuficiência cardíaca; anemia; insuficiência renal


BACKGROUND: Heart Failure (HF) is a common disease with a high rate of mortality. Anemia and renal failure (RF) are often found in patients with HF associated with higher severity of the heart disease and a worse prognosis. OBJECTIVE: To evaluate the prevalence of anemia and RF, as well as the association between these two conditions, in non-hospitalized patients with HF. METHODS: Patients treated at the HF Outpatient Clinic of a university hospital were followed from July 2003 to November 2006. Anemia was defined as hemoglobin levels < 13 mg/dl for men and 12 mg/dl for women. Renal function was assessed by the glomerular filtration rate (GFR), calculated by the simplified formula of the MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) study. RESULTS: Of the 345 patients included in this study, 26.4% (n = 91) had anemia and 29.6% had moderate to severe renal failure (GFR < 60 ml/min). The association between anemia and a higher prevalence of renal failure was statistically significant (41.8% vs. 25.2%; p = 0.005). The patients at functional class III and IV presented a higher incidence of anemia (39.0% vs. 19.4%; p <0.001) and renal failure (38.2% vs. 24.8%; p = 0.007). No association was observed between anemia or renal failure and history of hypertension, diabetes, systolic function or etiology of HF. CONCLUSION: The prevalence of anemia and renal failure was high in this population and was associated with the severity of the HF (functional classes III and IV).

Heart failure; anemia; renal insufficiency


FUNDAMENTO: La insuficiencia cardiaca (IC) es una enfermedad común con alta tasa de mortalidad. La anemia y la insuficiencia renal (IR), encontradas frecuentemente en portadores de IC, son asociadas a mayor severidad de la enfermedad cardiaca y peor pronóstico. OBJETIVO: Evaluar la prevalencia de anemia e insuficiencia renal, así como la asociación entre esos dos cuadros, en portadores de IC no hospitalizados. MÉTODOS: Se observaron a pacientes seguidos en la clínica de IC de un hospital universitario de julio de 2003 a noviembre de 2006. Se definió la anemia como niveles de hemoglobina abajo de 13 mg/dl para varones y de 12 mg/dl para mujeres. La función renal se evaluó por medio de la tasa de filtración glomerular (TFG), calculada por la fórmula simplificada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). RESULTADOS: Teniendo en cuenta los trescientos y cuarenta y cinco pacientes incluidos en este estudio, el 26,4% (n = 91) tenía anemia y el 29,6% presentaba insuficiencia renal de moderada a severa (TFG < 60 ml/min). La asociación entre anemia y mayor prevalencia de insuficiencia renal fue estadísticamente significante (el 41,8% vs el 25,2%; p = 0,005). Los pacientes en clase funcional III e IV presentaron mayor incidencia de anemia (el 39,0% vs el 19,4%; p <0,001) e insuficiencia renal (el 38,2% vs el 24,8%; p = 0,007). No se observó asociación entre anemia o insuficiencia renal e historia de hipertensión, diabetes, función sistólica o etiología de insuficiencia cardiaca. CONCLUSIÓN: La prevalencia de anemia e insuficiencia renal se elevó en esa población y se asoció con la severidad de la insuficiencia cardiaca (clases funcionales III e IV).

Insuficiencia cardiaca; anemia; insuficiencia renal


ARTIGO ORIGINAL

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

Prevalência de anemia e insuficiência renal em portadores de insuficiência cardíaca não-hospitalizados

Francisco José Farias Borges dos Reis; André Maurício Souza Fernandes; Almir Galvão Vieira Bitencourt; Flávia Branco Cerqueira Serra Neves; André Yoichi Kuwano; Victor Hugo Pinheiro França; Cristiano Ricardo Bastos de Macedo; Cristiano Gonçalves da Cruz; Viviane Sahade; Roque Aras Júnior

Hospital Universitário Professor Edgar Santos - UFBA, Salvador, BA, Brasil

Correspondência

RESUMO

FUNDAMENTOS: Insuficiência cardíaca (IC) é uma doença comum com alta taxa de mortalidade. Anemia e insuficiência renal (IR) são frequentemente encontradas em portadores de IC associadas com maior gravidade da doença cardíaca e pior prognóstico.

OBJETIVO: Avaliar a prevalência de anemia e insuficiência renal, bem como a associação entre esses dois quadros, em portadores de IC não hospitalizados.

MÉTODOS: Foram observados pacientes acompanhandos na clínica de IC de um hospital universitário de julho de 2003 a novembro de 2006. Anemia foi definida como níveis de hemoglobina abaixo de 13 mg/dl para homens e de 12 mg/dl para mulheres. A função renal foi avaliada por meio da taxa de filtração glomerular (TFG), calculada pela fórmula simplificada do estudo MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).

RESULTADOS: Dos trezentos e quarenta e cinco pacientes incluídos neste estudo, 26,4% (n = 91) tinham anemia e 29,6% tinham insuficiência renal moderada a grave (TFG < 60 ml/min). A associação entre anemia e maior prevalência de insuficiência renal foi estatisticamente significante (41,8% vs. 25,2%; p = 0,005). Os pacientes em classe funcional III e IV apresentaram maior incidência de anemia (39,0% vs. 19,4%; p <0,001) e insuficiência renal (38,2% vs. 24,8%; p = 0,007). Não foi observada associação entre anemia ou insuficiência renal e história de hipertensão, diabetes, função sistólica ou etiologia de insuficiência cardíaca.

CONCLUSÃO: A prevalência de anemia e insuficiência renal foi elevada nessa população e foi associada com a gravidade da insuficiência cardíaca (classes funcionais III e IV).

Palavras-chave: Insuficiência cardíaca, anemia, insuficiência renal.

Introdução

Insuficiência cardíaca (IC) é uma doença comum que acarreta alto custo, incapacidade e taxa de mortalidade elevada1. Anemia e insuficiência renal (IR), comorbidades frequentemente encontradas em portadores de insuficiência cardíaca, estão associadas com maior gravidade da doença cardíaca e pior prognóstico2,3. Aproximadamente 40% dos pacientes hospitalizados com IC têm anemia, e até 50% têm IR moderada a grave4. Existe uma inter-relação fisiopatológica entre essas doenças, que compõem a síndrome cardiorrenal (SCR), na qual seus três componentes (anemia, IR e IC) formam um círculo vicioso em que cada um é capaz de causar ou superestimular o outro4-6.

O objetivo deste trabalho é descrever a prevalência de anemia e insuficiência renal, bem como avaliar a associação desses dois quadros, em portadores de insuficiência cardíaca acompanhados em um ambulatorio de referência de Salvador, Bahia.

Metodologia

Este foi um estudo com delineamento transversal realizado com pacientes acompanhados em uma clínica de insuficiência cardíaca do Hospital Universitário Professor Edgar Santos (HUPES) da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Trata-se de um centro de referência para portadores de insuficiência cardíaca no estado da Bahia, uma zona endêmica de doença de Chagas (DC). Os pacientes internados na clínica entre julho de 2003 e novembro de 2006 foram incluídos no estudo. O critério de inclusão foi diagnóstico clínico e ecocardiográfico de IC. Os exames laboratoriais incluíam concentração sérica de creatinina e hemoglobina (Hb). Pacientes com falência renal que já haviam sido submetidos a tratamento dialítico e pacientes cujo diagnóstico de insuficiência cardíaca foi descartado em avaliações subsequentes foram excluídos do estudo. A pesquisa foi realizada de acordo com os princípios éticos estabelecidos na Declaração de Helsinque, e todos os pacientes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido para participação no estudo. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Conselho de Ética em pesquisas com seres humanos do HUPES, e não houve conflitos de interesse.

As seguintes características clínicas e demográficas foram analisadas: sexo, idade, raça, história prévia de hipertensão, diabetes melito (DM) e insuficiência renal, medicamentos utilizados, tempo de instalação da doença em meses, principal etiologia da cardiomiopatia e classe funcional (CF) de acordo com os critérios da New York Heart Association (NYHA). O diagnóstico de insuficiência cardíaca foi estabelecido pelo médico que cuidou do paciente, utilizando os dados clínicos e resultados dos exames complementares levados na primeira consulta. A atribuição da principal etiologia da cardiomiopatia foi feita com base na história clínica, no exame físico e nos exames complementares do paciente. Para o diagnóstico de cardiomiopatia chagásica eram necessários pelo menos dois testes sorológicos positivos; para cardiomiopatia isquêmica eram necessários história de angina, infarto agudo do miocárdio, angioplastia coronariana transluminal percutânea, alterações eletrocardiográficas típicas, lesão obstrutiva demonstrada por angiografia coronariana ou alterações isquêmicas nos exames complementares; e para cardiomiopatia hipertensiva eram necessárias história prévia de hipertensão arterial não-controlada, terapia com diversos anti-hipertensivos ou presença de lesão de órgão-alvo, como hipertrofia ventricular esquerda no eletrocardiograma ou ecocardiograma, oftalmoscopia alterada ou insuficiência renal crônica. Em caso de associação entre etiologia isquêmica e hipertensiva, a primeira era considerada a principal. Outras etiologias (cardiomiopatia valvar, hipertrófica, restritiva, alcoólica, periparto ou viral e endomiocardiofibrose) foram atribuídas de acordo com os dados individuais de cada paciente. O diagnóstico de cardiomiopatia idiopática era estabelecido quando todas as outras etiologias tinham sido descartadas.

Pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) igual ou superior a 45% ao ecocardiograma (método de Teichholz) foram considerados portadores de IC com função sistólica normal (IC diastólica), de acordo com os critérios da European Society of Cardiology. O ecocardiograma devia ser obtido em um prazo máximo de seis meses após a admissão. A presença de anemia era diagnosticada quando os níveis séricos de hemoglobina eram inferiores a 13 mg/dl nos homens e 12 mg/dl nas mulheres em qualquer consulta realizada na clínica. Exames de sangue podiam ser solicitados em qualquer época desde a admissão até as consultas subsequentes na clínica de insuficiência cardíaca. A função renal foi avaliada por meio da taxa de filtração glomerular (TFG), calculada pela fórmula simplificada do estudo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) [TFG (ml/min/1,73m2) = 186 x (creatinina sérica)-1,154 x idade-0,203 x (0,742 para mulheres) x (1,210 para negros)], conforme sugerido pela National Kidney Foundation. A função renal foi dividida em cinco estágios: normal (TFG >90ml/min); IR leve (TFG > 60ml/min e < 90ml/min); IR moderada (TFG > 30ml/min a < 60ml/min); IR grave (TFG > 15ml/min a < 30ml/min); e falência renal (TFG <15ml/min)7.

As análises estatísticas foram realizadas com o auxílio do programa SPSS (Statistical Package for Social Science), versão 9.0 para Windows (SPSS Inc. Chicago, Illinois). Os dados categóricos foram apresentados como percentuais. As variáveis contínuas foram expressas com média e desvio-padrão quando apresentavam distribuição normal e como mediana e percentil 25 e 75 quando apresentavam distribuição anormal. Os seguintes testes foram empregados para a comparação das variáveis: teste de qui-quadrado, quando as duas variáveis eram categóricas; teste t de Student e de Mann-Whitney quando uma das variáveis era contínua, com e sem distribuição normal, respectivamente. O valor de P usado foi 0,05.

Resultados

Dos 725 pacientes acompanhados na clínica de insuficiência cardíaca entre julho de 2003 e novembro de 2006, 345 foram incluídos neste estudo. As características clínicas e demográficas dessa população são apresentadas na Tabela 1.

Cento e dois pacientes (29,6%) tinham insuficiência renal moderada a grave (TFG < 60ml/min), e 91 (26.4%) tinham anemia. O gráfico 1 apresenta os estágios de IR de acordo com a TFG, e o gráfico 2 mostra a frequência de anemia nos grupos com estágios distintos de IR.

A prevalência de IR moderada a grave e classe funcional III ou IV foi maior entre os pacientes que tinham anemia do que entre os que não tinham anemia (Tabela 2). Quando os pacientes com IR moderada a grave foram comparados com os que tinham TFG > 60mg/dl, constatou-se que os primeiros eram mais velhos, eram predominantemente do sexo feminino e apresentavam maior prevalência de anemia, classe funcional III e IV e etiologia hipertensiva (Tabela 3). Raça negra e etiologia idiopática também foram mais baixas no primeiro grupo de pacientes (Tabela 3). Os gráficos 3 e 4 mostram, respectivamente, a prevalência de anemia e IR moderada a grave em pacientes com diferentes classes funcionais (NYHA).

Discussão

A prevalência de anemia neste estudo foi semelhante à encontrada na literatura entre pacientes não-hospitalizados (26,4%), sendo mais elevada em pacientes com IC mais avançada (classe funcional III ou IV da NYHA) e em pacientes com IR moderada a grave. Em estudos anteriores, a prevalência de anemia variou de 4% a 69,7%, dependendo dos critérios diagnósticos e da população estudada8,9. As características da população estudada são um fator importante, pois muitos estudos revelam, por exemplo, maior prevalência de anemia em pacientes mais velhos e em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada2,8. Silverberg e cols.10 constataram que a incidência de anemia era maior entre os pacientes com classe funcional IV do que entre os pacientes com classe funcional I (79,1% vs. 9.1%, respectivamente). Em pacientes não-hospitalizados, essa incidência varia de 4% a 23% e costuma estar associada com doença renal crônica, idade avançada e sintomas mais graves9,11.

Muitos estudos associaram anemia a eventos clínicos adversos em portadores de insuficiência cardíaca2,8,12,13. Sales e cols.2 relataram uma taxa de mortalidade de 16,8% em pacientes anêmicos contra 8% em pacientes não-anêmicos. Anand e cols.12 encontraram uma taxa de mortalidade de 28% e 16%, respectivamente, em pacientes anêmicos e não-anêmicos, com taxas de internação de 56% e 33% após um acompanhamento médio de 12 meses. Esses autores observaram que cada 1 g/dl de aumento nos níveis séricos de hemoglobina está associado com uma redução de 15,8% e 14,2% no risco de morte e de internação, respectivamente. Essa influência não depende do tipo de IC de acordo com a função sistólica (preservada vs. deteriorada)13,14. Entretanto, a ligação entre anemia, IC e eventos adversos não está clara, pois a anemia pode ser apenas um marcador de maior gravidade da IC ou apenas mais uma comorbidade, conferindo aos pacientes um pior prognóstico15.

Apenas 26% dos pacientes avaliados apresentavam função renal normal, a maioria (44%) tinha IR leve, com TFG entre 60 e 90 ml/min, e cerca de 30% tinham IR moderada a grave. Doença renal crônica é uma comorbidade comum em pacientes com insuficiência cardíaca que está associada com a gravidade da doença, pior prognóstico e maior prevalência de anemia. Quase 40% dos pacientes com IC têm IR, e mais de 64% dos que consultam um nefrologista com falência renal têm IC, a maioria com quadro de anemia10,16. A cardiopatia é um problema importante em portadores de insuficiência renal crônica, e a causa da morte de 43,6% desses pacientes17. Para O'Meara e cols.13, mais de 50% dos pacientes com IC e anemia têm TFG abaixo de 60 ml/min, contra apenas 30% dos pacientes que não tem anemia. Os pesquisadores mostram que a IR é um fator de risco independente de mortalidade e internação hospitalar em portadores de IC3.

É preciso avaliar corretamente a função renal do paciente por meio de equações que calculam a TFG a partir da creatinina sérica. As diretrizes internacionais recomendam o uso de duas fórmulas: a equação de Cockcroft-Gault e a equação simplificada do MDRD7. Não se recomenda o uso da creatinina sérica como único parâmetro para avaliar a função renal, por causa da sua baixa sensibilidade nos primeiros estágios da insuficiência renal. Neste estudo, se fossem utilizados só os valores da creatinina sérica, com um ponto de corte de 1,3 mg/dl, apenas 18,3% da amostra teria IR. O método ideal seria a dosagem direta da TFG por meio da depuração plasmática de creatinina. No entanto, ele não é mais eficaz do que a TFG estimada, em virtude dos erros frequentes na coleta de urina de 24 horas e das variações diárias na secreção de creatinina, o que faz com que esse método não seja usado rotineiramente.

A associação entre insuficiência cardíaca, anemia e síndrome cardiorrenal (SCR) é responsável pela progressão mais rápida das doenças cardíaca e renal. Os mecanismos que levam os portadores de IC a ter anemia estão sendo estudados, para possibilitar o desenvolvimento de tratamentos capazes de corrigir essa complicação e melhorar o prognóstico desses pacientes. Desnutrição, deficiência na absorção de nutrientes e sangramento gastrintestinal crônico são causas comuns de anemia em portadores de IC, sendo responsáveis por cerca de 1/3 dos casos18. Além desses quadros, o mecanismo implicado no desenvolvimento de anemia geralmente está relacionado com produção deficiente de eritropoetina19. A concentração mais baixa de hemoglobina nesses casos também pode ser causada por hemodiluição, resultante da ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que está associada com pior prognóstico20,21.

A eritropoetina produzida pelas células renais é o principal regulador da formação das hemácias, e uma deficiência na sua produção é a principal causa de anemia associada com IR isolada ou em pacientes com IC e IR18. Entre as causas desse distúrbio estão as citocinas inflamatórias, que podem alterar a expressão do gene da eritropoetina. Além de interferir na produção de eritropoetina, as citocinas exercem um importante impacto sobre o metabolismo do ferro, reduzindo a disponibilidade desse íon para a eritropoese. Portanto, a anemia em portadores de síndrome cardiorrenal pode ser explicada principalmente por hipervolemia e hemodiluição, bem como por alterações nas vias da eritropoese, na produção ou no efeito da eritropoetina, ou alterações no metabolismo do ferro, todas causadas pela presença de citocinas pró-inflamatórias.

Os pesquisadores avaliaram o impacto da correção da anemia no prognóstico de portadores de insuficiência cardíaca. Alguns autores acreditam que um tratamento com análogos de eritropoetina e ferro intravenoso pode melhorar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, a frequência cardíaca e a insuficiência renal em portadores de IC e anemia, bem como reduzir as taxas de hospitalização e melhorar a qualidade de vida dos pacientes10,22-25. Entretanto, os estudos publicados são limitados pelo tamanho das amostras, e não existe consenso sobre a necessidade de tratamento agressivo da anemia em portadores de IC, sobretudo pacientes com anemia leve e que não têm insuficiência renal15. Em pacientes com anemia moderada a grave e insuficiência renal, recomenda-se tratamento com suplementação de eritropoetina e ferro para que a concentração de hemoglobina seja mantida acima de 12,0 g/dl9. É importante que todos os pacientes sejam avaliados quanto a causas possivelmente reversíveis de anemia, como deficiência de ferro e hemorragia oculta, e recebam tratamento adequado. Silverberg e colegas demonstraram que a anemia ainda é mal investigada, pouco reconhecida e pouco tratada por cardiologistas no acompanhamento de pacientes com IC não-hospitalizados. Esses autores defendem o trabalho conjunto de cardiologistas e nefrologistas para melhorar esses dados26.

Este estudo tem algumas limitações. Na época da coleta de dados, durante o atendimento dos pacientes, outros quadros clínicos associados que poderiam alterar os níveis de hemoglobina e creatinina, como anemia falciforme, desnutrição, infecções parasitárias intestinais ou uropatia obstrutiva, não foram levados em consideração. No entanto, a frequência de anemia e insuficiência renal foi semelhante à encontrada em outras populações de pacientes. A população do nosso estudo difere da de estudos anteriores, devido à alta prevalência de doença de Chagas como principal etiologia de insuficiência cardíaca. Hipertensão e doença isquêmica, que geralmente são citadas na literatura como principais etiologias de IC em outras populações, estão associadas com maior risco de desenvolvimento de IR, independentemente da presença de IC, o que não é observado na doença de Chagas. Portanto, poderíamos esperar uma frequência mais baixa dessas complicações em pacientes chagásicos, mas isso não ocorreu no presente estudo. Não encontramos diferença na prevalência de anemia e insuficiência renal em pacientes com IC causada por doença de Chagas, comparado com outras etiologias. É importantíssimo que a presença desses quadros seja pesquisada em portadores de IC não-hospitalizados, pois a maioria dos estudos publicados foi realizada em pacientes hospitalizados.

Conclusão

Neste estudo, houve uma prevalência elevada de anemia e insuficiência renal, semelhante à encontrada na literatura médica internacional. Esses pacientes estavam mais descompensados (classes funcionais III e IV da NYHA). É preciso que sejam realizados estudos prospectivos especificamente voltados para a avaliação da anemia e da função renal em portadores de IC, aumentando assim o nosso conhecimento sobre esses fatores e determinando a sua importância na gravidade e no prognóstico da insuficiência cardíaca.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Artigo recebido em 06/10/07; revisado recebido em 29/02/08; aceito em 28/03/08.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    22 Out 2009
  • Data do Fascículo
    Set 2009

Histórico

  • Revisado
    29 Fev 2008
  • Recebido
    06 Out 2007
  • Aceito
    28 Mar 2008
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