Resúmenes

FUNDAMENTO: A relação entre atividade inflamatória e pró-trombótica na cardiomiopatia chagásica e em outras etiologias é obscura. OBJETIVO: Estudar o perfil de marcadores pró-trombóticos e pró-inflamatórios em pacientes com insuficiência cardíaca chagásica e compará-los com os de etiologia não chagásica. MÉTODOS: Coorte transversal. Critérios de inclusão: fração de ejeção do VE (FEVE) < 45% e tempo de início de sintomas > um mês. Os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo 1 (G1) - sorologias positivas para Chagas - e grupo 2 (G2) - sorologias negativas para Chagas. Fator pró-inflamatório: PCR ultrassensível. Fatores pró-trombóticos: fator trombina-antitrombina, fibrinogênio, antígeno do fator de von Willebrand, P-selectina plasmática e tromboelastograma. Amostra calculada para poder de 80%, assumindo-se diferença de 1/3 de desvio-padrão; p significativo se < 0,05. Análise estatística: teste exato de Fischer para variáveis categóricas; teste t de Student não pareado para variáveis contínuas paramétricas e teste de Mann-Whitney para variáveis contínuas não paramétricas. RESULTADOS: Entre janeiro e junho de 2008, foram incluídos 150 pacientes, 80 no G1 e 70 no G2. Ambos os grupos mantinham médias de PCR ultrassensível acima dos valores de referência, porém, sem diferença significativa (p=0,328). Os níveis de fibrinogênio foram maiores no G2 do que no G1 (p=0,015). Entre as variáveis do tromboelastograma, os parâmetros MA (p=0,0013), G (p=0,0012) e TG (p=0,0005) foram maiores no G2 em comparação ao G1. CONCLUSÃO: Não há indícios de maior status pró-trombótico entre chagásicos. A dosagem de fibrinogênio e dos parâmetros MA, G e TG do tromboelastograma apontam para status pró-trombótico entre não chagásicos. Ambos os grupos tinham atividade inflamatória exacerbada.

Cardiomiopatia chagásica; trombina; fibrinolíticos; inflamação

BACKGROUND: The relationship between inflammatory and prothrombotic activity in chagas cardiomyopathy and in other etiologies is unclear. OBJECTIVE: To study the profile of pro-thrombotic and pro-inflammatory markers in patients with Chagas' heart failure and compare them with patients of non-chagas etiology. METHODS: Cross-sectional cohort. Inclusion criteria: left ventricle ejection fraction (LVEF) < 45% and onset time to symptoms > one month. The patients were divided into two groups: group 1 (G1) - seropositive for Chagas - and group 2 (G2) - seronegative for Chagas. Pro-inflammatory factor: Ultra-sensitive CRP. Pro-thrombotic factors: thrombin-antithrombin factor, fibrinogen, von Willebrand factor antigen, plasma P-selectin and thromboelastography. Sample calculated for 80% power, assuming a standard deviation difference of 1/3; significant p if it is < 0.05. Statistical analysis: Fisher's exact test for categorical variables; unpaired Student's t-test for parametric continuous variables and Mann-Whitney test for nonparametric continuous variables. RESULTS: Between January and June 2008, 150 patients were included, 80 in G1 and 70 in G2. Both groups maintained the averages of high sensitivity CRP above baseline values, however, there was no significant difference (p = 0.328). The fibrinogen levels were higher in G2 than in G1 (p = 0.015). Among the thromboelastography variables, the parameters MA (p=0.0013), G (p=0.0012) and TG (p =0.0005) were greater in G2 than in G1. CONCLUSION: There is no evidence of greater pro-thrombotic status among patients with Chagas disease. The levels of fibrinogen and the MA, G and TG parameters of the thromboelastography point to pro-thrombotic status among non-chagas patients. Both groups had increased inflammatory activity.

Chagas cardiomyopathy; thrombin; fibrinolytic agents; inflammation

ARTÍCULO ORIGINAL

^IInstituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, SP - Brasil

^IILaboratório de Hemostasia do Hospital das Clínicas da FMUSP, São Paulo, SP - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: La relación entre actividad inflamatoria y prótrombótica en la cardiomiopatía chagásica y en otras etiologías es oscura.

OBJETIVOS: Estudiar el perfil de marcadores protrombóticos y proinflamatorios en pacientes con insuficiencia cardíaca chagásica y compararlos con los de etiología no chagásica.

MÉTODOS: Cohorte transversal. Criterios de inclusión: fracción de eyección del VI (FEVI) < 45% y tiempo de comienzo de síntomas > un mes. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: grupo 1 (G1) - serologías positivas para Chagas - y grupo 2 (G2) - serologías negativas para Chagas. Factor proinflamatorio: PCR ultrasensible. Factores protrombóticos: factor trombina-antitrombina, fibrinógeno, antígeno del factor de von Willebrand, P-selectina plasmática y tromboelastograma. Muestra calculada para poder de 80%, asumiéndose diferencia de 1/3 de desvío-estándar; p significativo si < 0,05. Análisis estadístico: test exacto de Fischer para variables categóricas; test t de student no pareado para variables continuas paramétricas y test de Mann-Whitney para variables continuas no paramétricas.

RESULTADOS: Entre enero y junio de 2008, fueron incluidos 150 pacientes, 80 en el G1 y 70 en el G2. Ambos grupos mantenían medias de PCR ultrasensible encima de los valores de referencia, sin embargo, sin diferencia significativa (p=0,328). Los niveles de fibrinógeno fueron mayores en el G2 que en el G1 (p=0,015). Entre las variables del tromboelastograma, los parámetros MA (p=0,0013), G (p=0,0012) y TG (p=0,0005) fueron mayores en el G2 en comparación al G1.

CONCLUSIÓN: No hay indicios de mayor status protrombótico entre chagásicos. El dosaje de fibrinógeno y de los parámetros MA, G y TG del tromboelastograma apuntan a status protrombótico entre no chagásicos. Ambos grupos tenían actividad inflamatoria exacerbada. (Arq Bras Cardiol 2010; 95(5): 655-662)

Palabras-clave: Cardiomiopatía chagásica, trombina, fibrinolíticos, inflamación.

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome endémico en el mundo. En el Brasil, presenta fuerte impacto socioeconómico, dada la alta morbimortalidad. Es la tercera causa general y la primera causa cardiovascular de hospitalización en nuestro medio¹. En la fisiopatología, predomina la activación neurohumoral e inflamatoria. Esa última guarda estrecha relación con activación de factores protrombóticos. Eso puede explicar, en parte, el riesgo aumentado para tromboembolismo, muerte súbita, trombosis intracavitaria y accidente vascular encefálico entre pacientes con IC en relación a la población en general^2,3. Más recientemente, fue demostrada influencia mutua entre factores proinflamatorios y protrombóticos⁴. Marcadores de disfunción/lesión endotelial, de activación plaquetaria o de activación de la cascada de coagulación^5,6 pueden estar relacionados a la activación inflamatoria⁷.

En la cardiomiopatía chagásica (CMC), fue demostrada una tendencia a mayor actividad inflamatoria, lo que puede explicar, en parte, el peor pronóstico. Estudio realizado en nuestro medio demostró relación entre activación proinflamatoria y neurohumoral y peor pronóstico, inclusive en la CMC⁸.

Otra hipótesis para explicar ese peor pronóstico en la CMC sería un posible riesgo adicional para fenómenos trombóticos. En estudios fisiopatológicos, se observó aumento significativo de marcadores protrombóticos en la CMC en relación a controles sanos⁹. Mientras tanto, no hubo comparación con otras etiologías de IC. Diversos relatos de casos, series de casos y estudios de caso-control, incluyendo de autopsias, relatan alta prevalencia de hallazgos isquémicos, tales como infarto renal, trombosis arterial y otros fenómenos tromboembólicos, en esa población^10-14. Sin embargo, no existen estudios controlados para otras etiologías de IC a ese respecto.

Algunos marcadores protrombóticos han sido estudiados en pacientes con IC, a saber: factor de von Willebrand, complejo trombina-antitrombina, dímero-D, factor tisular, p-selectina, entre otros. Cada marcador estudia una parte del proceso de formación del coágulo. El tromboelastograma es un test importante en la evaluación global de la coagulación y de la fibrinólisis, integrando células y proteínas de la coagulación que no son evaluadas en los tests habituales. El análisis de las variables puede determinar el estado de coagulabilidad del paciente. Existe correlación entre el estado de hipercoagulabilidad postoperatoria determinado por la tromboelastografía y las complicaciones trombóticas postoperatorias^15,16. Su utilidad en pacientes con IC no está establecida.

Así, planeamos estudiar el perfil de marcadores protrombóticos y proinflamatorios en portadores de la CMC, incluyendo, en ese análisis, la tromboelastografía, en comparación con pacientes portadores de IC de etiologías no chagásicas.

Métodos

Estudio de cohorte transversal. Entre 14 de enero de 2008 y 31 de mayo del mismo año, 150 pacientes con IC crónica definida por los criterios de Framingham fueron consecutivamente seleccionados del ambulatorio, de las unidades de internación, emergencias y unidades de terapia intensiva en nuestra institución.

Los criterios de inclusión eran presencia de síntomas de IC hace más de un mes y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 45%. Entre esos, 80 pacientes presentaban etiología chagásica - grupo 1 (G1) - y 70 pacientes eran no chagásicos - grupo 2 (G2), definidos por la positividad o negatividad, respectivamente, de, por lo menos, dos tests serológicos (inmunofluorescencia indirecta y ELISA - ensayo imunoabsorbente ligado a la enzima).

Fueron excluidos pacientes con prótesis valvar mecánica, neoplasia diagnosticada, terapia estrogénica actual, infección fuera de control, circulación extracorpórea en los últimos dos meses, presencia de hipotiroidismo o hipertiroidismo clínicos no tratados, gravidez sospechada o confirmada, puerperio, insuficiencia hepática u otra coagulopatía clínicamente relevante, anticoagulación plena, historia clínica de trombofilia, cardiomiopatía congénita, concomitancia de cardiomiopatía chagásica crónica e isquémica (presencia de enfermedad aterosclerótica coronaria obstructiva de > 50% en el tronco de coronaria izquierda o > 70% en otras arterias) o hemodiálisis en los últimos dos meses.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la institución, y todos los pacientes firmaron el Término de Consentimiento Libre y Aclarado. Cada paciente tuvo una ficha de evaluación clínica individual, que fue llenada con datos clínicos, de laboratorio, radiológicos, electrocardiográficos y ecocardiográficos.

Fue realizada recolección de sangre venosa en la cama en caso de pacientes internados y en el laboratorio de análisis clínicos en pacientes ambulatorios.

Las muestras para la determinación de los tests de fibrinógeno, trombina-antitrombina, P-selectina, factor de von Willebrand y tromboelastograma fueron recogidas en tubos con volumen de aspiración de 4,5 ml de la marca BD Vacutainer^®, que contenían citrato de sodio 3,2%, por medio de una venopunción periférica, sin ligadura del miembro. Las muestras para el recuento automatizado de plaquetas fueron recogidas en tubos con volumen de aspiración de 4,0 ml de la marca BD Vacutainer^®, que contenían EDTA 7,2 mg.

Las muestras para determinación de la serología para Chagas y Proteína C reactiva ultrasensible fueron recogidas en tubos secos con gel con volumen de aspiración de 5 ml de la marca Vacuette^®, por medio de una venopunción periférica.

Factores protrombóticos

Para la evaluación del sistema de coagulación, fueron determinados los niveles séricos de TAT (complejo trombina-antitrombina) y fibrinógeno; para la evaluación de la activación plaquetaria, utilizamos la sP-selectina plasmática; para la detección de lesión endotelial, determinamos el antígeno del factor de von Willebrand; y, para una evaluación global de la coagulación y de la fibrinólisis, utilizamos el tromboelastograma. Todas las muestras, excepto para el tromboelastograma, fueron centrifugadas dos veces a (3.000 rpm) por 15 minutos, a 22º C, congeladas en nitrógeno líquido a -180 ºC, conservadas a -80 ºC antes de la determinación final y realizadas por duplicado.

El nivel de TAT fue determinado por el método de ELISA (inmunoensayo enzimático) Enzygnost® TAT (Dade Behring, Marburg, Alemania), con intervalos de referencia de 1,0 a 4,1 µg/L. La determinación cuantitativa de fibrinógeno en plasma humano fue obtenida por el Método Clásico de Clauss, equipamiento AMAX-190, número de referencia 886-LA (Trinity Biotech, St. Louis, MO, EUA), con intervalo de referencia de 220-380 mg/dl. La determinación de la sP-selectina fue realizada por medio de la técnica de ELISA, usando un Kit soluble sP-Selectin ELISA Kit, (BioSource®), Catalog Number - KHS2021, con intervalo de referencia de 90-290 ng/ml. La determinación del antígeno de von Willebrand en plasma humano fue realizada por el clásico método de ELISA - inmunoensayo enzimático (Coergenix Inc, Broomfield, Colorado, EUA), con intervalos de referencia de 50 a 160%.

Las muestras del tromboelastograma fueron analizadas, a 37 ºC, en un intervalo de tiempo inferior a 120 minutos, entre la recolección y la realización del test. Fueron utilizados 20 ml de Kaolin (0,006%), 20 ml de cloruro de calcio (0,2 Molar) y 300 ml de sangre total citratada. Los datos fueron analizados por el software TEG^® de la Haemoscope Corporation (Niles, IL, EUA), con representación gráfica de la formación y de la subsecuente lisis del coágulo.

Las variables estudiadas en ese test fueron:

a) Tiempo de coagulación

Tiempo r (período para alcanzar 2 mm de amplitud de la curva): es el tiempo de coagulación medido en minutos. Mide el tiempo transcurrido del comienzo del ensayo hasta el momento en que la producción de fibrina se inicia, con intervalo de referencia de dos a ocho minutos.

b) Cinética del coágulo

Determinación del k (período entre 2 y 20 mm de amplitud de la curva): representa el momento en que el coágulo se estabiliza, la rede de fibrina se consolida, y las plaquetas se adhieren a ésta, con intervalo de referencia de uno a tres minutos.

Ángulo alfa (inclinación entre el r y el k): mide la velocidad de formación del coágulo. Representa la tasa de generación de la trombina y la conversión de fibrinógeno en fibrina, con intervalo de referencia de 55 a 78º.

c) Fuerza del coágulo

MA (amplitud máxima): es función directa de la máxima propiedad dinámica de la fibrina y adhesión plaquetaria vía glicoproteína IIb/IIIa y representa la resistencia global del coágulo, con intervalo de referencia de 51 a 69 mm.

Parámetro G (dyn/cm²): se trata de la conversión algorítmica del MA (en mm) del coágulo en su valor de resistencia a presión (dyn/cm²). Mientras que el MA analiza una reacción lineal entre la fuerza del coágulo y la actividad plaquetaria, el G lo hace como una relación exponencial. El G es más sensible a alteraciones en la función plaquetaria, con intervalo de referencia de 4,6 a 10,9 k.

d) CI (índice de coagulación): permite evaluar el estado hemostático global del paciente. Es resultante de una combinación entre los parámetros cinéticos del coágulo (r, k y ángulo α) y la fuerza del coágulo (MA), con intervalo de referencia de -3 a 3.

e) LY 30 (%) y EPL (%): La LY 30 representa la lisis del coágulo después de 30 minutos y, en conjunto con el EPL (porcentual estimado de lisis), forma los parámetros que monitorean la fase final del proceso de coagulación, con intervalo de referencia de 0 a 8%.

f) MRTG (Maximum rate of thrombus generation - mm/min): representa el pico de la generación de trombina, con intervalo de referencia de 5 a 17 mm/min.

g) TMRTG (Time to maximum rate of thrombus generation - min): representa el tiempo transcurrido para alcanzar el pico de la generación de trombina, con intervalo de referencia de 6 a 12 min.

h) TG (Total thrombus generation - mm/min): representa el área total de generación de trombina, con intervalo de referencia de 584 a 796 mm/min.

Factor proinflamatorio

Para la evaluación de la proteína C reactiva (PCR) ultrasensible, el método utilizado fue la nefelometría (Dade Behring, Marburg, Alemania), con intervalo de referencia de < 1,0mg/L.

Análisis estadístico

Los resultados fueron tabulados y analizados usando el software Microsoft Excel 2003 (Microsoft Corporation, Seattle, WA, USA). El software utilizado para el análisis estadístico fue el GraphPad Prism ^® (GraphPad Software, Inc, USA).

La muestra fue calculada asumiéndose una estimativa de diferencia entre los grupos de, aproximadamente, 1/3 de desvío-estándar para un poder de 80%, considerándose test de hipótesis bicaudal. Esa estimativa de diferencia puede ser considerada razonable, de acuerdo con la dispersión medida de variables protrombóticas en otros estudios en portadores de IC. Se consideró como estadísticamente significativo un p < 0,05.

Variables categóricas y continuas fueron expresadas como porcentajes y medias ± desvío-estándar. Comparaciones de variables clínicas, ecocardiográficas y de laboratorio entre los diversos grupos serán realizadas con uso del test t de Student no pareado, para variables continuas paramétricas, y el test de Mann-Whitney, para variables no paramétricas. EL test exacto de Fisher fue utilizado para comparación entre proporciones.

Resultados

Características de la muestra

En la Tabla 1, están dispuestas las características de base de la muestra estudiada.

Se observa que los chagásicos (G1) son significativamente más jóvenes, tienen menor índice de masa corporal y peor fracción de eyección en el ecocardiograma bidimensional, en relación a los no chagásicos (G2). Este grupo presenta, aun, mayor frecuencia de tabaquismo, dislipidemia, diabetes e hipertensión y hacen uso más frecuentemente de ácido acetil salicílico en relación al G1.

Variables protrombóticas

Sistema de coagulación

• Trombina-antitrombina

La determinación plasmática de la Trombina-antitrombina está dispuesta en la Tabla 2. En ambos grupos, se nota que, por lo menos, 25% de las determinaciones están encima del valor de referencia, con mediana próxima de este. No hubo diferencia entre los grupos.

• Fibrinógeno

El dosaje del fibrinógeno fue significativamente más alto en el G2 (343,2mg/dl ± 69,63) en relación al G1 (315,0mg/dl ± 70,41; p=0.0156), según la Figura 1.

Evaluación plaquetaria

• Recuento automatizada de plaquetas

El recuento automatizado de plaquetas está dispuesto en la Tabla 2. No hubo diferencia en ese recuento entre los grupos estudiados.

• sP-Selectina humana

La determinación plasmática de la P-selectina soluble humana está dispuesta en la Tabla 2. Ese dosaje estuvo abajo del valor mínimo de referencia en, por lo menos, 75% de la muestra de ambos grupos.

Todos los valores están expresados en mediana (intervalo intercuartil).

Evaluación endotelial

• Antígeno del factor de von Willebrand

La determinación plasmática del factor de von Willebrand está dispuesta en la Tabla 2. Su determinación en ambos grupos mostró mediana próxima al límite superior de los valores de referencia, con gran parte de la muestra encima de ese.

Variables del tromboelastograma

Los resultados de las variables del tromboelastograma están dispuestos en la Tabla 3.

Según la Tabla 3, la determinación de la amplitud máxima, del parámetro G y de la generación total de trombina fue significativamente mayor en el G2 en relación al G1.

Variable proinflamatoria

PCR ultrasensible

Los resultados de las determinaciones del PCR ultrasensible están dispuestos en la Tabla 2. La determinación del PCR se mostró aumentada en ambos grupos en relación al valor de referencia. Sin embargo, no hubo diferencia entre ellos.

Discusión

Este es el primer estudio controlado a comparar el perfil protrombótico de portadores de CMC con IC de etiología no chagásica. En relación a los marcadores protrombóticos, encontramos semejanza en la mayor parte de los parámetros estudiados e indicios de mayor activación protrombótica entre los no chagásicos, medida por el tromboelastograma (parámetros G, MA y TG), así como por los niveles de fibrinógeno. Ya en el análisis de la actividad inflamatoria, encontramos aumento de ésta, medida por la PCR ultrasensible, en ambos grupos, en consonancia con estudios previamente publicados⁸, sin que hubiese diferencia significativa entre esos grupos.

En la evaluación del sistema de coagulación, dosamos los niveles plasmáticos de TAT y el fibrinógeno. La importancia del dosaje del TAT reside en el hecho de medir indirectamente la generación de trombina, enzima central de la cascada de coagulación, que convierte el fibrinógeno en fibrina, promueve activación plaquetaria y activa el factor XIII de la coagulación¹⁷. La antitrombina III es el inhibidor primario de la trombina. En estados protrombóticos, se espera elevación en la determinación de ese complejo. En nuestra muestra, encontramos elevación de esos niveles en más de 25% de los individuos de ambos grupos, sin diferencia significativa entre ellos. Así, se demuestra tendencia procoagulante entre chagásicos y no chagásicos. El fibrinógeno es una proteína plasmática precursora de la fibrina. La trombina separa el fibrinógeno, dando origen a los monómeros de fibrina, que se agregan para formar polímeros de fibrina insolubles. También es una proteína de la fase aguda, cuya concentración está aumentada en respuesta a muchos diferentes estímulos fisiológicos, tales como estados inflamatorios, infección, trauma y tabaquismo. Altos niveles plasmáticos de fibrinógeno han sido asociados a estados protrombóticos. También han sido correlacionados positivamente con el desarrollo de enfermedad cardíaca isquémica, ACV y mortalidad¹⁸. En la muestra estudiada, el dosaje del fibrinógeno fue significativamente más alto en el G2 en relación al G1 (p=0.0156). Eso puede ser debido al hecho de que el G2 presenta mayor índice de masa corporal (p=0.0001) y mayor frecuencia de tabaquismo (p=0.0330) en relación al G1¹⁹.

El componente plaquetario de la coagulación fue evaluado por el recuento automatizado de plaquetas y por el nivel de P-selectina soluble en el plasma. La P-selectina es un miembro de la familia selectina de moléculas de adhesión celular que están envueltas en la adhesión de los leucocitos a las células endoteliales, plaquetas-leucocitos, plaquetas-vênulas y entre plaquetas. Ha sido relatado que esas moléculas de adhesión pueden participar de la patogénesis de la IC vía modulación de la interacción plaquetas-leucocitos-endotelio. Es guardada en los gránulos alfa de las plaquetas y en los cuerpos de Weibel-Palade en las células endoteliales. Es transportada rápidamente a la superficie celular bajo una variedad de mediadores, incluyendo trombina, histamina y citocina. No está claro si la sP-selectina es un factor causal en la formación y progresión de aterosclerosis o simplemente un marcador de activación plaquetaria y daño endotelial. Su nivel puede estar aumentado en pacientes con diabetes, enfermedad cardíaca isquémica, tabaquismo y en insuficiencia cardíaca congestiva, sugiriendo una activación plaquetaria persistente^20,21. En nuestra muestra, tanto el recuento de plaquetas como los niveles de sP-selectina no fueron diferentes entre los grupos.

La lesión endotelial fue evaluada por los niveles plasmáticos del antígeno del factor de von Willebrand (FvW), que es una proteína plasmática presente en la circulación ligada al factor VIII por medio de una ligazón covalente. Es sintetizada y almacenada en las células endoteliales, sin embargo 15-20% son sintetizados en los megacariocitos y almacenados en las plaquetas circulantes. El FvW puede ser un marcador de lesión y disfunción endotelial, pudiendo estar aumentado en la IC^22,23. Un estudio demostró relación directa entre los niveles de marcadores inflamatorios (IL6), de lesión endotelial (factor de von Willebrand) y protrombóticos (factor tisular) con descompensación y pronóstico de la IC. Los pacientes que, después de tratamiento de la descompensación, evolucionaron con reducción de los niveles de esos marcadores tuvieron mejor sobrevida en un seguimiento de seis meses⁶. Datos semejantes entre pacientes con CMC no existen en la literatura. Observamos niveles elevados de esa proteína en ambos grupos con tendencia a mayor elevación en el grupo chagásico, sin embargo sin diferencia estadísticamente significativa.

Para entender la contribución y la interacción de plaquetas, leucocitos, eritrocitos y componentes solubles en el plasma en el proceso de coagulación, ha sido dada atención especial a la generación de trombina. En una cohorte prospectiva de 914 pacientes después del primer evento tromboembólico venoso, la generación de trombina fue capaz de identificar los pacientes de bajo riesgo para recurrencia de esos eventos²⁴. La tromboelastografía, tecnología que permite, in vitro, la simulación de proceso in vivo de la formación y disolución del coágulo, fue primeramente descripta por Hartert en 1948. Esa tecnología ha sido usada extensivamente para el monitoreo de la hemostasia durante procedimientos quirúrgicos, con el propósito de guiar las transfusiones de hemoderivados. La relación entre hipercoagulabilidad a través del TEG^® y estado protrombótico ha sido estudiada. Un estudio prospectivo observó que la amplitud máxima (MA) medida en el TEG^® preoperatorio puede ser útil en la predicción de fenómenos tromboembólicos, con sensibilidad de 72% y especificidad de 69%. Otro estudio también confirma que la MA en la tromboelastografía realizada en el preoperatorio predice complicaciones trombóticas en el postoperatorio, incluyendo infarto agudo de miocardio^15,16.

Las plaquetas contribuyen con 80% de la MA, mientras que el fibrinógeno participa con 20%, además de proveer sitios de adherencia para las plaquetas. El MA elevado sugiere actividad plaquetaria elevada, indicando mayor riesgo trombótico o aumento de la actividad o de los niveles de fibrinógeno. El parámetro G, por ser una conversión algorítmica del MA, es más sensible a alteraciones en la función plaquetaria o del fibrinógeno. En nuestra muestra, no encontramos diferencia en relación al número de plaquetas o a la activación medida por la sP-selectina. Por eso, atribuimos la diferencia de los parámetros G y MA del tromboelastograma a los niveles de fibrinógeno más elevados entre los no chagásicos que entre los chagásicos. Por otro lado, los niveles del parámetro TG (generación total de trombina) demuestran status protrombótico que independe del fibrinógeno, una vez que la trombina es una enzima de papel central en la cascada de coagulación, convirtiendo fibrinógeno en fibrina, llevando a la formación del coágulo. En nuestro estudio, el TG fue estadísticamente mayor en el grupo G2 en relación al G1, p=0,0005. Altos niveles de generación de trombina pueden representar mayor potencial de status de hipercoagulabilidad²⁵. Mientras tanto, como la mayor parte de los valores de esos parámetros estuvo dentro de los valores de normalidad en ambos grupos, se puede cuestionar la importancia clínica de esos hallazgos.

En relación a los marcadores proinflamatorios, estudiamos la PCR ultrasensible, que es una de las principales proteínas de fase aguda. La PCR no solamente está aumentada en la IC, como también es predictor independiente de mortalidad cardiovascular, principalmente en los pacientes con IC de etiología isquémica^26,27. Fueron demostrados, también, aumento de la actividad inflamatoria y peor pronóstico en la cardiomiopatía dilatada idiopática y chagásica⁸. En nuestro estudio, la determinación del PCR se mostró aumentada en ambos grupos, sin embargo sin diferencia estadística entre ellos.

Limitaciones

La exclusión de pacientes con anticoagulación plena podría constituir sesgo de selección. Esos pacientes podrían presentar mayor perfil protrombótico, una vez que, en su mayoría, ya presentaron fenómenos tromboembólicos o factores de riesgo conocidos como fibrilación atrial. Mientras tanto, la probabilidad de alterar la conducta terapéutica de esos pacientes es pequeña, pues ya están bajo anticoagulación plena. El propósito de esta nueva línea de investigación es, inicialmente, identificar subgrupos de pacientes bajo mayor riesgo de esos fenómenos y, en el futuro, estudiar la ampliación de las indicaciones de anticoagulación en pacientes con IC.

La variable proinflamatoria utilizada en este estudio fue el PCR ultrasensible. A pesar de la consagrada utilización como variable pronóstica en la IC, su papel en las diversas etiologías de la IC no está completamente validado. Además de eso, otros marcadores proinflamatorios, como la interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral alfa, serán futuramente determinados en muestras congeladas y almacenadas de esos pacientes, en estudios posteriores.

Las variables protrombóticas estudiadas en esta muestra fueron escogidas con el propósito de obtener informaciones acerca de cada una de las etapas del proceso de formación y lisis del coágulo. Mientras tanto, otras variables que no fueron contempladas en el presente estudio podrían ampliar nuestra comprensión de otras vías de la coagulación. También está prevista la determinación de otros factores protrombóticos para ese fin en estudios futuros.

Algunos lectores pueden sentir la falta de un grupo control sano para efecto comparativo. Mientras tanto, una vez que los exámenes utilizados en este estudio ya fueron validados y son ampliamente utilizados en nuestro medio, se vuelve redundante tal grupo control sano, ya que disponemos de valores confiables de referencia.

Aunque el cálculo para un poder de 80% sea considerado adecuado, la muestra será ampliada para alcanzar un poder de 90%, con un total estimado de 300 pacientes.

Otra limitación de este estudio está en la diferencia entre los grupos. El G2 es más añoso y más obeso que el G1, además de tener mayor prevalencia de dislipidemia, diabetes, hipertensión y tabaquismo. Tales diferencias vuelven los dos grupos mismatched en variables fundamentales en los procesos de inflamación y trombosis. De esa forma, es posible que diferencias eventualmente existentes entre los dos grupos hayan sido atenuadas por la heterogeneidad en la prevalencia de los factores de riesgo. Ese efecto puede ser atenuado por recursos estadísticos como análisis de covariancia.

Por fin, se trata de estudio de cohorte transversal. Así, no es posible obtener alguna información acerca de la incidencia de fenómenos tromboembólicos en esa muestra o validación de esos marcadores como variables pronósticas en ese contexto. Para eso, se encuentra en andamiento, una continuación de este estudio, bajo la forma de cohorte prospectiva.

Conclusión

Hay aumento de la actividad inflamatoria medida por la PCR ultrasensible en ambos grupos. No hay indicios de un status protrombótico mayor en el grupo chagásico que entre los no chagásicos.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiamiento

El presente estudio fue financiado por la FAPESP.

Vinculación Académica

Este artículo es parte de tesis de Doctorado de Leila Maria Magalhães Pessoa de Melo por la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo.

Referencias

• 1. Ministério da Saúde. Datasus. [Acesso em 2008 jun 6]. Disponível em http://tabnet.datasus.gov.br
• 2. Chung I, Lip GY. Platelets and heart failure. Eur Heart J. 2006; 27 (22): 2623-31.
• 3. Baker DW, Wright RF. Management of heart failure. IV. Anticoagulation for patients with heart failure due to left ventricular systolic function. JAMA. 1994; 272 (20): 1614-8.
• 4. Levi M, van der Poll T, Buller HR. Bidirectional relation between inflammation and coagulation. Circulation. 2004; 109 (22): 2698-704.
• 5. Chin BS, Blann AD, Gibbs CR, Chung NA, Conway DG, Lip GY. Prognostic value of interleukin-6, plasma viscosity, fibrinogen, von Willebrand factor, tissue factor and vascular endothelial growth factor levels in congestive heart failure. Eur J Clin Invest. 2003; 33 (11): 941-8.
• 6. Chin BS, Conway DS, Chung NA, Blann AD, Gibbs CR, Lip GY. Interleukin-6, tissue factor and von Willebrand factor in acute decompensated heart failure: relationship to treatment and prognosis. Blood Coagul Fibrinolysis. 2003; 14 (6): 515-21.
• 7. Rodriguez-Reyna TS, Arrieta O, Castillo-Martinez L, Orea-Tejeda A, Guevara P, Rebollar V, et al. Tumour Necrosis Factor alpha and Troponin T as predictors of poor prognosis in patients with stable heart failure. Clin Invest Med. 2005; 28 (1): 23-9.
• 8. Mocelin AO, Issa VS, Bacal F, Guimarães GV, Cunha E, Bocchi EA. The influence of aetiology on inflammatory and neurohumoral activation in patients with severe heart failure: a prospective study comparing Chagas' heart disease and idiopathic dilated cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. 2005; 7 (5): 869-73.
• 9. Herrera RN, Díaz E, Pérez R, Chaín S, Sant-Yacumo R, Rodríguez E, et al. The prothrombotic state in early stages of chronic chagas' disease. Rev Esp Cardiol. 2003; 56 (4): 377-82.
• 10. Mohallen SV, Ramos SG, dos Reis MA, Seabra DD, Teixeira Vde P. Prevalence of renal infarcts in autopsies of chronic Chagas disease patients. Rev Soc Bras Med Trop. 1996; 29 (6):571-4.
• 11. Ramos SG, Matturri L, Rossi L, Rossi MA. Sudden cardiac death in the indeterminate phase of Chagas' disease associated with acute infarction of the right carotid body. Int J Cardiol. 1995; 52 (3): 265-8.
• 12. De Morais CF, Higuchi ML, Lage S. Chagas' heart disease and myocardial infarct. Incidence and report of four necropsy cases. Ann Trop Med Parasitol. 1989; 83 (3): 207-14.
• 13. Arteaga-Fernández E, Barretto AC, Ianni BM, Mady C, Lopes EA, Vianna Cde B, et al. Cardiac thrombosis and embolism in patients having died of chronic Chagas cardiopathy. Arq Bras Cardiol. 1989; 52 (4):189-92.
• 14. Samuel J, Oliveira M, Correa De Araujo RR, Navarro MA, Muccillo G. Cardiac thrombosis and thromboembolism in chronic Chagas' heart disease. Am J Cardiol. 1983; 52 (1): 147-51.
• 15. Luddington RJ. Thromboelastography / thromboelastometry. Clin Lab Haematol. 2005; 27 (2): 81-90.
• 16. McCrath DJ, Cerboni E, Frumento RJ, Hirsh AL, Bennett-Guerrero E. Thromboelastography maximum amplitude predicts postoperative thrombotic complications including myocardial infarction. Anesth Analg. 2005; 100 (6): 1576-83.
• 17. Wolberg AS, Campbell RA. Thrombin generation, fibrin clot formation and hemostasis. Transfus Apher Sci. 2008; 38 (1): 15-23.
• 18. Danesh J, Lewington S, Thompson SG, Lowe GD, Collins R, Kostis JB, et al. Plasma fibrinogen level and the risk of major cardiovascular diseases and nonvascular mortality: an individual participant meta-analysis. JAMA. 2005; 294 (14): 1799-809.
• 19. James S, Vorster HH, Venter CS, Kruger HS, Nell TA, Veldman FJ, et al. Nutritional status influences plasma fibrinogen concentration: evidence from the THUSA survey. Thromb Res. 2000; 98 (5): 383-94.
• 20. Carter AM, Anagnostopoulou K, Mansfield MW, Grant PJ. Soluble P-selectin levels, P-selectin polymorphisms and cardiovascular disease. J Thromb Haemost. 2003; 1 (8): 1718-23.
• 21. O'Connor CM, Gurbel PA, Serebruany VL. Usefulness of soluble and surface-bound P-Selectin in detecting heightened platelet activity in patients with congestive heart failure. Am J Cardiol. 1999; 83 (9): 1345-9.
• 22. Chong AY, Freestone B, Patel J, Lim HS, Hughes E, Blann AD, et al. Endothelial activation, dysfunction, and damage in congestive heart failure and the relation to brain natriuretic peptide and outcomes. Am J Cardiol. 2006; 97 (5): 671-5.
• 23. Lip GY, Pearce LA, Chin BS, Conway DS, Hart RG. Effects of congestive heart failure on plasma von Willebrand factor and soluble P-selectin concentrations in patients with non-valvar atrial fibrillation. Heart. 2005; 91 (6): 759-63.
• 24. Hron G, Kollars M, Binder BR, Eichinger S, Kyrle PA. Identification of patients at low risk for recurrent venous thromboembolism by measuring thrombin generation. JAMA. 2006; 296 (4): 397-402.
• 25. Van Veen JJ, Gatt A, Makris M. Thrombin generation testing in routine clinical practice: are we there yet? Br J Haematol. 2008;142 (6): 889-903.
• 26. Shah SJ, Marcus GM, Gerber IL, McKeown BH, Vessey JC, Jordan MV, et al. High-sensitivity C-reactive protein and parameters of left ventricular dysfunction J Card Fail. 2006;12 (1): 61-5.
• 27. Lamblin N, Mouquet F, Hennache B, Dagorn J, Susen S, Bauters C,et al. High-sensitivity C-reactive protein: potential adjunct for risk stratification in patients with stable congestive heart failure. Eur Heart J. 2005; 26 (21): 2245-50.

Estudio de factores protrombóticos y proinflamatorios en la cardiomiopatía chagásica

Leila Maria Magalhães Pessoa de Melo^I; Germano Emílio Conceição Souza^I; Leandro Richa Valim^I; Luiz Felipe Pinho Moreira^I; Elbio Antonio Damico^II; Tania Rubia Flores da Rocha^II; Antonio Carlos Pereira Barretto^I; Celia Maria Cassaro Strunz^I; Edimar Alcides Bocchi^I; José Antonio Franchini Ramires^I

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  12 Nov 2010
• Fecha del número
  Oct 2010

Histórico

• Acepto
  28 Abr 2010
• Revisado
  21 Dic 2009
• Recibido
  05 Abr 2009