Resúmenes

FUNDAMENTOS: A pressão expiratória positiva na via aérea por máscara facial (EPAP) é utilizada no pós-operatório de cirurgias cardíacas, entretanto, seus efeitos hemodinâmicos não foram claramente estudados. OBJETIVO: Avaliar as alterações hemodinâmicas causadas pela EPAP em pacientes pós-cirurgia cardíaca monitorados por cateter de Swan-Ganz. MÉTODOS: Foram incluídos no estudo, pacientes no primeiro ou segundo pós-operatório de cirurgia cardíaca, estáveis hemodinamicamente e com cateter de Swan-Ganz. Eles foram avaliados em repouso e após o uso de 10 cmH2O de EPAP, de forma randomizada. As variáveis estudadas foram: saturação de oxigênio, frequências cardíaca e respiratória, pressões arteriais médias sistêmica e pulmonar (PAM e PAMP), pressões venosa central (PVC) e de oclusão da atéria pulmonar (POAP), débito e índice cardíacos, e resistências vasculares sistêmica e pulmonar. Os pacientes foram divididos em subgrupos (com fração de ejeção <; 50% ou > 50%) e os dados foram comparados por teste t e ANOVA. RESULTADOS: Vinte e oito pacientes foram estudados (22 homens, idade média 68 ± 11 anos). Comparando o período de repouso versus EPAP, as alterações observadas foram: POAP (11,9 ± 3,8 para 17,1 ± 4,9 mmHg, p < 0,001); PVC (8,7 ± 4,1 para 10,9 ± 4,3 mmHg, p = 0,014); PAMP (21,5 ± 4,2 para 26,5 ± 5,8 mmHg, p < 0,001); PAM (76 ± 10 para 80 ± 10 mmHg, p = 0,035). As demais variáveis não mostraram diferenças significativas. CONCLUSÃO: A EPAP foi bem tolerada nos pacientes e as alterações hemodinâmicas encontradas mostraram aumento nas medidas de pressão de enchimento ventricular direito e esquerdo, assim como, na pressão arterial média.

Respiração com pressão positiva; máscaras faciais; hipertensão; débito cardíaco; cirurgia torácica

BACKGROND: Expiratory positive airway pressure (EPAP) is used in after cardiac surgeries. However, its hemodynamic effects have not been clearly studied. OBJECTIVE: To evaluate the hemodynamic changes caused by EPAP in patients after cardiac surgery monitored by Swan-Ganz. METHODS: Patients at the first or second cardiac surgery postoperative period hemodynamically stable with a Swan-Ganz catheter were included in the study. They were assessed at rest and after using 10 cmH2O EPAP at random. The variables studied were: oxygen saturation, heart rate and respiratory rate, mean artery pressures and pulmonary artery mean pressures (MAP and PAMP), central venous pressure (CVP) and pulmonary capillary wedge pressure (PAOP), cardiac output and index, and systemic and pulmonary vascular resistances. Patients were divided into subgroups (with ejection fraction <; 50% or > 50%) and data were compared by t test and ANOVA. RESULTS: Twenty-eight patients were studied (22 men, aged 68 ± 11 years). Comparing the period of rest versus EPAP, the changes observed were: PAOP (11.9 ± 3.8 to 17.1 ± 4.9 mmHg, p < 0.001), PVC (8.7 ± 4.1 to 10.9 ± 4.3 mmHg, p = 0.014), PAMP (21.5 ± 4.2 to 26.5 ± 5.8 mmHg, p < 0.001), MAP (76 ± 10 for 80 ± 10 mmHg, p = 0.035). The other variables showed no significant differences. CONCLUSION: EPAP was well tolerated by patients and the hemodynamic changes found showed an increase in pressure measurements of right and left ventricular filling, as well as mean arterial pressure.

Positive pressure respiration; hypertension; cardiac output; facial masks; thoracic surgery

ARTÍCULO ORIGINAL

Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre; Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: La presión espiratoria positiva en la vía aérea por máscara facial (EPAP) es utilizada en el postoperatorio de cirugías cardíacas, mientras tanto, sus efectos hemodinámicos no fueron claramente estudiados.

OBJETIVOS: Evaluar las alteraciones hemodinámicas causadas por la EPAP en pacientes post cirugía cardíaca monitoreados por catéter de Swan-Ganz.

MÉTODOS: Fueron incluidos en el estudio, pacientes en el primer o según postoperatorio de cirugía cardíaca, estables hemodinámicamente y con catéter de Swan-Ganz. Fueron evaluados en reposo y después del uso de 10 cmH2O de EPAP, de forma randomizada. Las variables estudiadas fueron: saturación de oxígeno, frecuencias cardíaca y respiratoria, presiones arteriales medias sistémica y pulmonar (PAM y PAMP), presiones venosa central (PVC) y de oclusión de la arteria pulmonar (POAP), débito e índice cardíacos, y resistencias vasculares sistémica y pulmonar. Los pacientes fueron divididos en subgrupos (con fracción de eyección < 50% o > 50%) y los datos fueron comparados por test t y ANOVA.

RESULTADOS: Veintiocho pacientes fueron estudiados (22 hombres, edad media 68 ± 11 años). Comparando el período de reposo versus EPAP, las alteraciones observadas fueron: POAP (11,9 ± 3,8 para 17,1 ± 4,9 mmHg, p < 0,001); PVC (8,7 ± 4,1 para 10,9 ± 4,3 mmHg, p = 0,014); PAMP (21,5 ± 4,2 para 26,5 ± 5,8 mmHg, p < 0,001); PAM (76 ± 10 para 80 ± 10 mmHg, p = 0,035). Las demás variables no mostraron diferencias significativas.

CONCLUSIÓN: LA EPAP fue bien tolerada en los pacientes y las alteraciones hemodinámicas encontradas mostraron aumento en las medidas de presión de llenado ventricular derecho e izquierdo, así como, en la presión arterial media. (Arq Bras Cardiol 2010;95(5):594-599)

Palabras-clave: Respiración con presión positiva, máscaras faciales, hipertensión, débito cardíaco, cirugía torácica.

Introducción

Los postoperatorios de grandes cirugías, como las cardíacas, suelen cursar con complicaciones hemodinámicas¹ y complicaciones respiratorias como atelectasias, infección respiratoria y bronconeumonías². Aunque controvertida, la fisioterapia respiratoria puede ser recomendada en estas circunstancias³.

Entre las técnicas fisioterapéuticas, el uso de presión espiratoria positiva en la vía aérea por máscara facial (EPAP), ha sido utilizado para remover secreciones y evitar atelectasias⁴. Sabiéndose de las alteraciones ventilatorias⁵ y hemodinámicas de la presión positiva durante respiración mecánica invasiva (RMI)^6,7 y respiración mecánica no invasiva (RMNI)^8,9, surge la posibilidad de que la EPAP pueda tener repercusiones hemodinámicas, pero éstas aun no fueron estudiadas. Además de eso, se sabe que el aumento de resistencia espiratoria causado por la EPAP puede tener repercusiones, como aumento del trabajo respiratorio¹⁰, lo que podría ser deletéreo en el postoperatorio de cirugía cardíaca (POCC).

La mayoría de los estudios realizados en fisioterapia investigando efectos hemodinámicos y metabólicos utiliza combinaciones variadas de técnicas, no siendo posible atribuir resultados específicos a una técnica en particular³. Como esos efectos en relación al uso de la EPAP aun no fueron claramente estudiados, a pesar de que su utilización sea frecuente en pacientes en las unidades de terapia intensiva (UTI) y POCC, el presente estudio tiene el objetivo de evaluar las repercusiones hemodinámicas de la EPAP en un grupo de pacientes estables en el POCC.

Métodos

El estudio realizado es un ensayo clínico por randomización cruzada.

Población y muestra

El presente estudio fue realizado en el período entre enero de 2004 y febrero de 2006, en la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital São Francisco da la Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre (ISCMPA).

Fueron incluidos pacientes con cateterización de la arteria pulmonar, que respondiesen a comando verbal y que ventilasen espontáneamente con o sin aporte de O₂ por catéter nasal. El estudio fue realizado en el 1º o 2º día de postoperatorio, tiempo en que el paciente puede aun permanecer con el catéter de arteria pulmonar, según la necesidad. Fue realizado control radiológico de los pacientes confirmando el posicionamiento correcto del catéter (zona 3 de West).

Se excluyeron los pacientes entubados, con enfermedad pulmonar severa, inestables hemodinámicamente (presión arterial media < 70 mmHg y > 100 mmHg, presión arterial sistólica < 100 mmHg, índice cardíaco < 2,2 l/min/m², haciendo uso de drogas vasoactivas: dopamina > 5 microgramos/kg/min; dobutamina > 5 microgramos/kg/min y noradrenalina a cualquier dosis).

Los procedimientos se iniciaban así que el paciente llenase las condiciones establecidas de estabilidad hemodinámica, y después de firmar el término de consentimiento informado. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de la ISCMPA.

Variables en estudio

Las variables en estudio registradas fueron: saturación periférica de oxígeno (SpO₂), frecuencia cardíaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), presión arterial media (PAM), presión venosa central (PVC), presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP), presión media de la arteria pulmonar (PMAP), débito cardíaco (DC), índice cardíaco (IC), índice de volumen sistólico (IVS), índice de resistencia vascular sistémica (IRVS) y índice de resistencia vascular pulmonar (IRVP). El DC fue medido por la técnica de termodilución.

Los instrumentos necesarios para la realización de la investigación fueron: una máscara facial siliconada Newmed (Vital Signs/USA) y una válvula Spring Loaded Newmed (Vital Signs/USA); catéter de arteria pulmonar de las marcas Baxter o Arrow (Edwards Life Sciences/USA); monitor multiparamétrico (Hewlett-Packard/USA).

Recolección de datos

Los pacientes fueron evaluados en tres momentos distintos: momento basal, momento reposo y momento intervención.

Inicialmente era realizada la conexión del catéter de arteria pulmonar al monitor por una enfermera entrenada. Después de la estabilización de los parámetros se registraban los valores basales del paciente (momento basal).

A seguir, los pacientes eran randomizados en dos grupos para comienzo de las medidas. En el grupo 1 las medidas eran realizadas primero en reposo (momento reposo), y después, con la aplicación de EPAP vía máscara facial (momento intervención); en el grupo 2 las medidas eran realizadas primero con la aplicación de la máscara (momento intervención) y después de cinco a diez minutos, tiempo necesario para el retorno a los valores basales, el momento reposo. Se optó por ese método de randomización a fin de tratar de disminuir la influencia del factor "tiempo" en relación a los resultados obtenidos.

En el momento intervención, se colocaba la máscara en el rostro del paciente, que permanecía durante cinco minutos respirando contra una resistencia espiratoria de 10 cmH₂O. Los pacientes eran estimulados verbalmente a respirar normalmente durante la aplicación de la técnica, para estandarización del estándar respiratorio. Después del término de la maniobra, los pacientes eran estimulados a toser y expectorar.

Fue registrada la media aritmética de los tres valores de las variables estudiadas durante el período de realización de las maniobras.

Posteriormente, los datos fueron analizados en los subgrupos de pacientes con fracción de eyección (FE) normal (> 50%) y pacientes con FE reducida (< 50%).

Los criterios para interrupción del protocolo eran: signos de disconfort respiratorio, caída de la SpO₂ (< 90%), elevación de la FR (> 30 ivpm), elevación de la FC (> 130 lpm), alteración de PAM (< 70 o > 100 mmHg) y agitación.

Análisis estadístico

Las variables categóricas fueron descriptas por la frecuencia absoluta y frecuencia relativa porcentual. Las variables cuantitativas fueron descriptas por la media y el desvío estándar.

Los grupos 1 y 2 fueron comparados por análisis de cross-over para evaluar posibles efectos de período e interacción. Los momentos reposo e intervención fueron comparados a través del test de t de Student para muestras emparejadas. Los subgrupos con FE > 50% y FE < 50% fueron comparados por ANOVA y test t para muestras emparejadas e independientes. Los resultados son presentados en media y desvío estándar. Fue considerado un nivel de significancia de 5%.

Resultados

Fueron seleccionados para el estudio 31 pacientes en POCC. Tres pacientes no concluyeron la recolección, dos por sensación de angustia por la utilización de la máscara y uno por no comprender los comandos. No ocurrieron otras intercurrencias durante la realización de los procedimientos en los demás pacientes. De los 28 pacientes que concluyeron la recolección, 22 eran del sexo masculino.

La comparación entre los grupos 1 y 2 no mostró efectos de período y interacción en la evaluación de las variables hemodinámicas, evidenciando que el tiempo de realización no interfirió en las medidas realizadas.

Las características clínicas de los pacientes están descriptas en la Tabla 1.

Los valores basales de SpO₂ (96 ± 3%), FR (19 ± 17 ivpm), FC (92 ± 17 lpm), PAM (75 ± 10 mmHg), PVC (9 ± 4 mmHg) demostraron la estabilidad clínica y hemodinámica de los pacientes antes de la realización de la maniobra.

La comparación entre el momento intervención y el momento reposo puede ser observada en la Tabla 2. se observó diferencia estadísticamente significativa entre los grupos, con aumento en las variables: PAM, PVC, POAP y PMAP. Mientras tanto hubo manutención de los valores de SpO₂.

De la misma forma, los subgrupos FE > 50% y FE < 50%, presentaron aumento de las POAP y PMAP (Tabla 3). Pacientes con fracción de eyección más reducida tuvieron altas PMAP y IRVP, pero respuestas similares a la aplicación del EPAP.

Discusión

Los más importantes resultados de ese estudio mostraron que la EPAP de 10 cmH₂O fue bien tolerada clínicamente con manutención de SpO₂, habiendo causado aumento en las variables PAM, PVC, POAP y PMAP. Cuando fueron comparados los subgrupos FE > 50% y FE < 50%, un comportamiento semejante fue observado, habiendo habido aumento de POAP y PMAP. Mientras tanto, aunque haya diferencia estadísticamente significante para esas variables, eso no se traduce en relevancia clínica cuando se analizan los valores entre sí.

La fisioterapia respiratoria es parte integrante de los equipos de terapia intensiva en países desarrollados³ y ha sido indicada en pacientes en el POCC¹¹. Aunque algunos trabajos hayan cuestionado su efectividad¹², en los últimos años, estudios han demostrado el papel de la fisioterapia en la reducción del tiempo de internación hospitalaria, remoción de secreciones^13-15, prevención y resolución de atelectasias, mejora de los intercambios gaseosos⁵ y mejora de la fuerza muscular inspiratoria¹¹.

La presión espiratoria positiva en vías aéreas está entre las técnicas utilizadas por la fisioterapia. A pesar del aumento de trabajo muscular respiratorio consecuencia del uso de la EPAP¹⁰, esta presenta buenos resultados en la reversión de atelectasias, remoción de secreciones¹⁵ y recuperación de fuerza muscular inspiratoria en los pacientes en POCC^11,16 así como mejoras significativas en el VEF1 y CVF, después de un mes del alta hospitalaria¹⁶. Mientras tanto, en un estudio reciente, no se observaron diferencias en la evolución de POCC en cuanto a la función pulmonar, hallazgos radiológicos y tiempo de permanencia hospitalaria cuando fueron comparadas fisioterapia convencional versus terapia con EPAP¹⁷.

Como todos esos trabajos utilizando presión positiva evaluaron variables predominantemente respiratorias, la utilización de la EPAP en este trabajo se basó en los efectos clínicos benéficos encima relatados. Mientras tanto, nuestro estudio parece ser el primero con el objetivo de investigar las respuestas hemodinámicas de la EPAP habiendo sido realizado en una población estable en POCC.

El uso de la presión positiva en pacientes cardíacos ya hace parte del arsenal terapéutico principalmente bajo la forma de ventilación mecánica no invasiva (RMNI). La RMNI reduce significativamente la necesidad de reintubación^9,18 y la necesidad de traqueostomía¹⁹, en pacientes con insuficiencia respiratoria, mejorando la oxigenación⁹ y disminuyendo el trabajo respiratorio²⁰.

Los efectos de la presión positiva continua sobre el desempeño cardíaco pueden ser traducidos como reducción de la precarga, por medio de la reducción del retorno venoso, y de reducción de la post carga por medio de reducción de la presión transmural del ventrículo izquierdo, pudiendo ser considerada gold standard en el tratamiento del edema agudo de pulmón²¹. La capacidad de la presión positiva continua de reclutar unidades alveolares colapsadas, explica la reducción del "shunt", mejorando así la mecánica respiratoria, la oxigenación y reduciendo la sobrecarga sobre el sistema cadiovascular^22-24. Algunos estudios evidenciaron efectos benéficos del uso de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)^18,25 con mejora de los niveles de PaO₂ y reducción de la FR en pacientes con insuficiencia respiratoria²⁶. En cardíacos hubo inicialmente sugestión de malos resultados con dos niveles de presión positiva en la vía aérea (BIPAP)²⁷, lo que no fue confirmado posteriormente²⁸. Pacientes con edema agudo de pulmón de origen cardiogénico se beneficiaron con BIPAP, con niveles presóricos más bajos que lo convencional, sugiriendo un efecto menor en la precarga y menor riesgo de hipotensión²⁹.

Considerando los efectos de la presión positiva a través de la RMNI, el uso de la EPAP podría mostrar beneficio en POCC. En nuestro estudio el uso de la EPAP resultó en discreta elevación de la PAM, de la PMAP y de las presiones de llenado ventricular derecho e izquierdo. Estas elevaciones son posiblemente decurrentes de transmisión directa del aumento de las presiones intratorácicas.

Es importante considerar, mientras tanto, que algunos estudios utilizando presión espiratoria positiva final (PEEP) durante ventilación mecánica invasiva (RMI) en POCC mostraron algunas desventajas. El uso profiláctico de PEEP con niveles de 10 cmH₂O fue seguro, aunque no haya reducido el débito del drenaje torácica³⁰. En un estudio que comparó la utilización de tres niveles de PEEP (0, 5 y 10 cmH₂O) en el POCC en pacientes con FE>45%, no fueron encontradas diferencias estadísticas entre los grupos, permitiendo concluir que niveles bajos de PEEP no tienen ventaja sobre nivel cero de PEEP en la mejora del intercambio gaseoso en pacientes en POCC³¹. Los efectos de la PEEP en la mecánica del sistema respiratorio y hemodinámica de pacientes en postoperatorio de cirugía cardíaca resultaron en reducción de la resistencia de vía aérea y elastancia respiratoria, pudiendo resultar en mejora de la mecánica respiratoria⁶. Mientras tanto, debido a la posibilidad de inestabilidad hemodinámica, la PEEP debe ser cuidadosamente aplicada en POCC. En estudio experimental, la ventilación con niveles aumentados de PEEP no alteró la función ventricular derecha, pero perjudicó la función ventricular izquierda⁷.

Tales estudios destacan la importancia de controlar los niveles de presión positiva evitando niveles muy elevados. Los niveles utilizados por nosotros de 10 cmH₂O de EPAP no causaron repercusiones hemodinámicas nocivas en este grupo de pacientes.

Las limitaciones del presente estudio incluyen el número pequeño de pacientes y la inclusión de apenas pacientes en POCC, estables hemodinámicamente y sin enfermedad respiratoria importante asociada. Estos pacientes presentaron una variación de las patologías de base, pudiendo estas, presentar repercusiones hemodinámicas distintas así como, respuestas heterogéneas a la terapéutica estudiada. Aunque algunos tuviesen FE < 50%, pocos tenían disfunción miocárdica importante (apenas cuatro con FE < 30%). Además de eso, el nivel de EPAP utilizado fue relativamente bajo, aunque dentro de los valores habitualmente usados en la práctica fisioterapéutica. Estudios mayores, con otros tipos de pacientes y otros valores presóricos pueden mostrar resultados diferentes. Mientras tanto, nuestros resultados son válidos para el grupo de pacientes estudiados.

En conclusión, el uso de la presión positiva bajo la forma de EPAP como técnica fisioterapéutica fue seguro y bien tolerado, no teniendo efectos deletéreos. Es importante destacar que a pesar de los aumentos en las presiones de llenado derecha e izquierda y en la presión arterial no hubo deterioro hemodinámico o respiratorio y hubo manutención de SpO₂. Resultados similares fueron observados cuando fueron divididos los pacientes de acuerdo con la fracción de eyección normal o reducida.

Agradecimientos

Nos gustaría agradecer a las enfermeras que colaboraron en la recolección de los datos, a todos los demás profesionales de la UTI del Hospital São Francisco por su colaboración en el desarrollo de este trabajo y a los pacientes, razón principal de esta investigación, por su comprensión y disponibilidad.

Potencial Conflicto de Intereses

Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiamiento

El presente estudio no tuvo fuentes de financiamiento externas.

Vinculación Académica

Este artículo es parte de disertación de Maestría de Ana Claudia Borges dos Santos Sena por la Universidad Federal de Rio Grande do Sul.

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Presión espiratoria positiva en la vía aérea por máscara facial en la hemodinámica de postoperatorios cardíacos

Ana Claudia Borges dos Santos Sena; Sérgio Pinto Ribeiro; Robledo Leal Condessa; Sílvia Regina Rios Vieira

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  24 Set 2010
• Fecha del número
  Oct 2010

Histórico

• Revisado
  01 Oct 2009
• Recibido
  22 Ago 2009
• Acepto
  23 Feb 2010