Resúmenes

FUNDAMENTO: Vários ensaios clínicos randomizados demonstraram a efetividade do cardiodesfibrilador implantável (CDI) na redução de morte de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Estudos de países desenvolvidos já avaliaram a custo-efetividade do CDI, porém as informações não são transferíveis para o Brasil. OBJETIVO: Avaliar a custo-efetividade do CDI em pacientes com ICC sob duas perspectivas: pública e saúde suplementar. MÉTODOS: Um modelo de Markov foi criado para analisar a relação de custo-efetividade incremental (RCEI) do CDI, comparado à terapia convencional, em pacientes com ICC. Efetividade foi medida em anos de vida ajustados para qualidade (QALY). Na literatura, buscaram-se dados de efetividade e complicações. Custos foram extraídos das tabelas do SUS e de valores praticados pelos convênios, assim como médias de internações hospitalares. Análises de sensibilidade univariadas foram feitas em todas as variáveis do modelo. RESULTADOS: A RCEI foi de R$ 68.318/QALY no cenário público e R$ 90.942/QALY no privado. Esses valores são superiores aos sugeridos como pontos de corte pela Organização Mundial da Saúde, de três vezes o PIB per capita (R$ 40.545 no Brasil). Variáveis mais influentes na análise de sensibilidade foram: custo do CDI, intervalo de troca do gerador e efetividade do CDI. Em simulação de cenário semelhante ao MADIT-I, as relações foram de R$ 23.739/QALY no cenário público e R$ 33.592/QALY no privado. CONCLUSÃO: Para a população em geral com ICC, a relação de RCEI do CDI, tanto na perspectiva pública como na privada, é elevada. Resultados mais favoráveis ocorrem em pacientes com alto risco de morte súbita.

Desfibriladores implantáveis; análise de custo-benefício; Brasil

BACKGROUND: Many randomized clinical trials have demonstrated the effectiveness of the implantable cardioverter-defibrillator (ICDs) in death reduction of chronic heart failure (CHF) patients. Some developed countries studies have evaluated its cost-effectiveness, but these data are not applicable to Brazil. OBJECTIVE: To evaluate the cost-effectiveness of ICD in CHF patients under two perspectives in Brazil: public and supplementary health systems. METHODS: A Markov model was developed to analyze the incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of ICD compared to conventional therapy in patients with CHF. Effectiveness was measured in quality-adjusted life years (QALYs). We searched the literature for data regarding effectiveness and complications. Costs were retrieved from public and health insurances reimbursement codebooks and from mean cost of admissions from a public and a private hospital. One-way sensitivity analysis was performed in all variables of the model. RESULTS: ICER was R$ 68,318/QALY in the public and R$ 90,942/QALY in the private perspective. These values are much higher than the one suggested by the World Health Organization of 3 times the gross domestic product per head (R$ 40,545 in Brazil). The results were sensitive to the cost of the device, battery replacement interval and ICD effectiveness. In a simulation resembling MADIT-I population survival and ICD benefit, ICER was R$ R$ 23,739/QALY in the public and R$ 33,592/QALY in the private perspective. CONCLUSION: The ICER aof ICD is elevated in the general ICC population, in either the public or private perspective. A more favorable result occurs in patients with a high sudden death risk.

Defibrillators, implantable; cost-benefit analysis; Brazil

ARTÍCULO ORIGINAL

Universidad Federal de Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - Brasil

Correspondencia

RESUMEN

FUNDAMENTO: Varios ensayos clínicos aleatorizados han demostrado la eficacia del desfibrilador cardioversor implantable (DCI) en la reducción de muerte en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Estudios realizados en países desarrollados han evaluado la relación coste-efectividad del DCI, pero las informaciones no se aplican a Brasil.

OBJETIVOS: Evaluar la relación coste-efectividad del DCI en pacientes con ICC desde dos perspectivas: pública y salud suplementaria.

MÉTODOS: Un modelo de Markov fue creado para analizar la relación de coste-efectividad incremental (RCEI) de DCI, en comparación con la terapia convencional en pacientes con ICC. La efectividad se midió en años de vida ajustados por calidad (QALY). En la literatura, se buscaron los datos de la efectividad y las complicaciones. Los costes se tomaron de las tablas del SUS y de valores practicados por los convenios, así como de los promedios de las internaciones hospitalarias. Análisis de sensibilidad univarariados se llevaron a cabo en todas las variables del modelo.

RESULTADOS: La RCEI fue de R$ 68.318/QALY en la escena pública y R$ 90.942/QALY en la privada. Estos valores están por encima de los puntos de corte según lo sugerido por la Organización Mundial de la Salud, tres veces el PIB per cápita (R$ 40.545 en Brasil). Las variables más influyentes en el análisis de sensibilidad fueron: coste del DCI, intervalo de cambio generador de efectividad del DCI. En la simulación de la escena similar al MADIT-I, las relaciones fueron de R$ 23.739/QALY en la escena pública y R$ 33.592/QALY en la privada.

CONCLUSIÓN: Para la población en general con ICC, la relación RCEI del DCI, tanto en la perspectiva pública como en la privada, es alta. Los mejores resultados se producen en pacientes con alto riesgo de muerte súbita. (Arq Bras Cardiol 2010; 95(5): 577-586)

Palabras-clave: Desfibriladores implantables, análisis de coste-beneficio, Brasil.

Introducción

LA insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es actualmente un problema de salud pública, con incidencia y mortalidad crecientes en los últimos años^1-4, estando en el momento entre las principales causas de internación hospitalaria en el Sistema Único de Salud (SUS)⁵. El desfibrilador cardioversor implantable (DCI) se viene estudiando ampliamente en este grupo de pacientes, por ser un dispositivo con el potencial de detener las arritmias potencialmente mortales que representan hasta el 50% de la mortalidad en esta patología⁶.

El primer ensayo clínico importante en esta área, el estudio MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial), que evaluó a pacientes con ICC e infarto agudo de miocardio (IAM) previo, además de taquiarritmia inducible en estudio electrofisiológico, encontró reducción de mortalidad total del 54%⁷. Tras este ensayo clínico, otros grandes estudios, como el MADIT-II y SCD-HeFT que evaluaron a casi 4.000 pacientes, expandieron la indicación del DCI para pacientes con insuficiencia cardiaca tanto de etiología isquémica como no isquémica, sin historia de arritmias severas en el pasado^8,9. En el total, diez ensayos clínicos evaluaron el uso del DCI en la prevención primaria de eventos en ICC, y dos meta-análisis que compilaron estos trabajos encontraron reducción de mortalidad total alrededor del 25%^10,11.

Sin embargo, teniendo en cuenta el aumento del gasto en salud observados actualmente en todo el mundo, es esencial que la efectividad y el coste se evalúen antes de la adopción de la aprobación de nuevos insumos en los sistemas de salud, especialmente en tecnologías de alto coste como el DCI. Aunque algunos estudios de coste-efectividad sobre esta terapia se hayan realizado en escenas internacionales^12-16, los resultados obtenidos son poco transferibles para nuestra realidad, especialmente en razón de la gran diferencia de costes en el sector de salud entre diferentes países. Hasta la fecha presente, no había descripción en la literatura sobre el coste-efectividad de este dispositivo con la utilización de los datos nacionales.

Por lo tanto, llevamos a cabo este estudio con el fin de estimar la relación de coste-efectividad del DCI, en comparación con la terapia convencional en la prevención primaria de eventos, teniendo en cuenta dos perspectivas en Brasil: sistema público de salud y seguro médico. En segundo lugar, era también el objetivo de este estudio realizar análisis de sensibilidad para estimar los parámetros de mayor influencia en esta relación de coste-efectividad.

Métodos

Una descripción más detallada de la metodología se publicó anteriormente¹⁷. A continuación, resumimos los puntos principales.

Descripción de la evaluación económica

Se construyó un modelo analítico de decisión del tipo Markov, y se asumió una población de pacientes con disfunción ventricular izquierda con fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor que el 35%. Este modelo se estructuró de modo que analizara la relación de coste-efectividad del DCI en la población con insuficiencia cardiaca en general y en el subgrupo de mayor riesgo arrítmico. En la construcción de los modelos, se adoptaron los estándares metodológicos preconizados por el Panel de Coste-Efectividad en Salud y Medicina^18-20. Los supuestos y los valores incluidos en los modelos siguieron la perspectiva de un tercero pagador, evaluado desde el punto de vista del sistema público y de la salud suplementaria. El horizonte temporal fue de 20 años, y la tasa de descuento aprobó, el 3% en el caso base.

Modelo poblacional

La población blanco hipotética fue de individuos con insuficiencia cardíaca con características clínicas similares a las estudiadas en los ensayos clínicos: disfunción sistólica (fracción de eyección <35%), de causa tanto isquémica como no isquémica; edad inicial de 60 años, clase funcional de la NYHA II y III; y las condiciones clínicas y quirúrgicas para la implantación de un desfibrilador. Los pacientes no tenían antecedentes de arritmias malignas, configurando el modelo como de prevención primaria de eventos.

Descripción del modelo de decisión clínica

El árbol de decisiones, construido en el software TreeAge Data (versión 5.0), se dividió en dos estrategias: desfibrilador más terapia convencional versus solamente terapia convencional. Una representación esquemática del árbol se puede visualizar en la Figura 1.

El modelo clínico siguió los siguientes supuestos: tras la implantación, se podrían producir complicaciones asociadas al procedimiento, incluyendo complicaciones ligeras (como trombosis braquial, trombosis venosa profunda y neumotórax) y severas, éstas con posibilidad de ocasionar muerte perioperatoria. Los pacientes que sobrevivieron al implante entraban en un modelo de estados de transición, el modelo de Markov. En cada ciclo anual, los pacientes podrían permanecer estables, fallecer o sufrir complicaciones como la rotura de cables o infección del sistema, y el desplazamiento de los cables (esta complicación se produjo sólo en el primer año después de la implantación o cambio de cables). Los pacientes en el tratamiento convencional podrían mantenerse estable o fallecer en cada ciclo, así como los que empezaron en el grupo desfibrilador y tuvieron falla en el implante o necesitaron remover el dispositivo en el seguimiento.

El desfibrilador evaluado en el modelo fue el de cámara única, debido a la menor tasa de complicaciones de este mecanismo, los costes más bajos y una efectividad similar. El reemplazo del generador del generador del desfibrilador se producía cada cinco años en el caso-base.

Las medidas de desenlaces clínicos

Los desenlaces clínicos que se tuvieron en cuenta en la evaluación de los años de vida salvados y ajustados para calidad (quality adjusted life years - QALY). El modelo principal utilizó el desenlace ajustado por calidad, según la recomendación del Panel Coste-Efectividad²⁰.

Para proyectar la sobrevida en una población usual de ICC con 60 años en la línea de base, se utilizaron datos de una cohorte de 386 pacientes con ICC de una clínica ambulatoria especializada del Hospital de Clínicas de Porto Alegre, la incorporación de datos de las tablas de vida del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE). Esta cohorte estaba conformada por el 63% de varones, con edad promedio de 59 años (amplitud intercuartilica (AIQ) 49-68) y un seguimiento medio de 35 meses (AIQ 18 - 60). Estos pacientes presentaban hipertensión (el 53% de la muestra), diabetes (33%) y tabaquismo activo (13%); el 89% estaban usando inhibidores de la ECA, y el 73%, betabloqueantes^21,22.

Análisis de la efectividad

Una búsqueda se llevó a cabo en la base de datos Medline, por ensayos clínicos y meta-análisis que evaluaran el uso de DCI en la ICC para la obtención datos de efectividad. Se utilizó el dato de la efectividad de meta-análisis conducida por Nanthakumar et al¹¹, la que encontró una reducción de riesgo de muerte asociado al DCI, el 26% (95% IC: 17% -33%, I² = 5,2%), fundamentada en la recopilación de siete ensayos clínicos. Dada la falta de datos sobre la efectividad en largo plazo del DCI, esto se consideró como constante con el paso del tiempo, así como en otros trabajos de coste-efectividad que evaluaron este dispositivo.

Datos de complicaciones

Para datos de complicaciones del desfibrilador, la búsqueda se hizo tanto en los ensayos clínicos como en estudios observacionales, especialmente de cohortes y registros internacionales. Un meta-análisis conducido por Ezekowitz et al²³ proporcionó tasas de infección de sistema (número total de pacientes = 12.436), mortalidad perioperatoria (N = 39.858) y falla en la implantación del DCI (N = 11 129). Los valores adoptados en el caso-base para desplazamiento de cables y mortalidad resultante de infección fueron resultado de meta-análisis de incidencias de los valores que encontramos en los ensayos clínicos y cohortes, por el método de efectos randómicos de DerSimonian y Laird. Para que el estudio sea elegible para su inclusión en el meta-análisis, el DCI debería tener implantación por vía transvenosa y del generador en localización pectorales. Los estudios con menos del 10% de los implantes abdominales también fueron incluidos. Además de ello, los estudios deberían tener la mayoría de los dispositivos de una cámara única. En el total, se incluyeron cuatro estudios que reportaron tasas de desplazamiento de cables^24-27 y cuatro que reportaron mortalidad por infección^24,25,28,29.

Para los datos de complicaciones de los cables que requiriesen reemplazo (como quiebras y defecto de aislamiento), se utilizaron datos de un único artículo, considerado lo más fiable de entre los encontrados, por ser el único que tuvo largo seguimiento de la cohorte analizada (diez años)³⁰.

Los valores utilizados en el modelo fueron los siguientes: hasta el 7º año, en el que aún había 168 pacientes en seguimiento³⁰, utilizamos los valores proveídos por el trabajo cada año. Desde el 7 º año en el que la tasa de reemplazo de los cables estaba en un 6,7%, se optó por mantener la tasa constante en este valor, ya que el número de pacientes en el estudio disminuyó mucho, y redujo la confiabilidad de las estimaciones.

Datos de utilidad

Debido a la ausencia de los datos brasileños sobre utilidad en insuficiencia cardíaca, se utilizaron datos internacionales. La estimación de utilidad para el caso base fue de 0,88, sin diferencia entre los grupos desfibrilador y terapia convencional, en concordancia con variados estudios publicados^13,14,16,31. En el análisis de sensibilidad, se utilizaron valores que oscilaron entre los hallazgos en los otros trabajos de la literatura^32-35.

Análisis de costes

Por el coste de los procedimientos relacionados con el del DCI y a las complicaciones asociadas, se utilizaron los valores de la tabla de reembolso de Autorización para la Internación Hospitalaria (AIH en su sigla en portugués) del SUS, una perspectiva ciudadana. Desde la perspectiva de los seguros salud, se utilizaron los valores promedio de internaciones para estos procedimientos (n = 17) en un hospital privado de la ciudad de Porto Alegre, en el año 2007.

Para los costes anuales de la insuficiencia cardíaca, se utilizó como base el estudio de Araujo et al, realizado en 2002, con 70 pacientes en seguimiento por esta patología en la ciudad de Niterói, Río de Janeiro³⁶. En este trabajo, se calcularon todos los costes directos en el manejo anual de los pacientes con esta enfermedad. Como este estudio ofrece tablas con detalles de todos los insumos utilizados por los pacientes (días de internación, exámenes, fármacos utilizados, número de consultas), recalculamos algunas cuotas de los costes:

• Bajo la perspectiva del SUS, empleamos los costes de exámenes de la tabla SUS y, para la salud suplementaria, utilizamos los costes incluidos en el estudio, que provienen de la Lista de Procedimientos Médicos del año 1999.

• En la perspectiva del SUS, calculamos solamente los costes de fármacos disponibles en el sistema público. Bajo la visión de los convenios, no utilizamos los costes de medicamentos, ya que no hay compensación para estos en los planes de la mayoría de la salud.

• Se utilizaron los gastos de hospitalización por el SUS en un hospital público y un hospital privado en la ciudad de Porto Alegre, en el año de 2007. Los valores utilizados fueron de R$ 1.596,00 para la perspectiva del SUS y de R$ 6.593,00 para los convenios.

Después de estos cálculos, llegamos a un coste medio anual por paciente de R$ 3.160,00 en la perspectiva del SUS y de R$ 7.045,00 en la salud suplementaria.

Finalmente, se calcularon también los siguientes costes:

• En los casos de muerte, se calculó a un coste adicional de una internación por insuficiencia cardiaca.

• El coste de mantenimiento anual del DCI se calculó en tres consultas extras por año, con un valor estimado de R$ 22,50 por el SUS y R$ 129 para convenios.

Análisis de sensibilidad

Se realizaron análisis de sensibilidad univariado en todos los parámetros del modelo. Los parámetros de efectividad y complicaciones oscilaron en los intervalos de confianza de sus estimaciones. Los costes variaron en un 50% para más y para menos de su valor desde el caso base. El intervalo para reemplazo del generador osciló de 3 a 7 años. La tasa de descuento, tanto para coste como para efectividad varió del 0% al 7%. Los valores basales y sus variaciones en los análisis de sensibilidad se describen en la Tabla 1 (mediciones de efectividad clínica, la ocurrencia de complicaciones) y en la Tabla 2 (costes).

Con el objetivo de simular el modelo en una población más severa, como la del MADIT - en la que todos los pacientes tuvieron fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida, no se suprimida por el uso de la procainamida en estudio electrofisiológico -, se proyectó una curva de sobrevida similar a la de aquel ensayo clínico, con utilización de la efectividad del DCI alcanzada en el mismo estudio.

Resultados

El análisis del caso base encontró una proyección de sobrevida media de 6,99 años para el tratamiento con DCI y de 5,95 años para el tratamiento convencional. Cuando ajustados para calidad, estos valores fueron de 6,15 y 5,23, respectivamente (Figura 2) La diferencia absoluta en los costes entre los tratamientos fue mayor en la salud suplementaria (R$ 83.894) que en el SUS (R$ 62.723), generando una razón incremental de coste-efectividad mayor en el primer caso: R$ 90.942 por QALY en la salud suplementaria contra R$ 68.318 por QALY en el SUS (Tabla 3).

En el análisis de sensibilidad univariado, los parámetros con mayor influencia en los resultados -en ambas perspectivas- fueron la reducción de la mortalidad con el ICD, la frecuencia de cambio del generador y el coste de la implantación de un DCI. También tuvieron influencia significativa la tasa de descuento y la utilidad de un paciente con ICC. Los demás parámetros tuvieron una mínima influencia en los resultados (Tabla 4).

En el análisis de sensibilidad bivariado, podemos observar que cuanto más eficaz es el DCI con reducir la mortalidad en pacientes con ICC y cuanto más barato es el dispositivo, mayor será la relación de coste-efectividad de esta estrategia. Por ejemplo, la perspectiva del SUS, si el coste del DCI es el 25% más pequeño y el dispositivo conferir una reducción en la mortalidad superior al 30%, la utilización del DCI podrá ser una estrategia atractiva en este punto de vista (Figura 3A). Curiosamente, en comparación con los datos de la medicina suplementaria, la interrelación entre las variables es similar, aunque los valores absolutos son más elevados (Figura 3B). En ambas escenas, cuanto mayor es el tiempo entre el reemplazo del generador, menor será su relación de coste-efectividad adicional (Figura 4).

   

En el análisis de escenas proyectado para reflejar la realidad del estudio MADIT-I, en el que los pacientes eran más severos y tenían mayor mortalidad arrítmica (y consecuentemente mayor beneficio de la DCI), la relación de coste-efectividad incremental fue R$ 23.739 por QALY en el SUS y R$ 33.592 por QALY en los convenios. En el análisis por años de vida ganados, estos valores fueron de R$ 20.890 y R$ 29.561, respectivamente.

Discusión

La insuficiencia cardíaca es una condición muy prevalente en nuestro medio, con elevada morbilidad y mortalidad. Entre las terapias recientes tendentes a reducir la muerte asociada a la enfermedad, el desfibrilador cardioversor implantable juega un rol destacado, con una reducción media de la mortalidad general en cerca de un 25%. Los costes, sin embargo, se oponen a la utilización en gran escala, especialmente en el SUS.

Se realizó en este trabajo un análisis económico formal de la utilización del DCI, en comparación con la terapia convencional, desde dos perspectivas: pública y salud suplementaria/convenios. Las relaciones incrementales de coste-efectividad fueron de R$ 68.318 y R$ 90.942 por QALY en estas dos escenas, respectivamente. Aunque algunos países - como los Estados Unidos y la Inglaterra - ya haber adoptado límites para el establecimiento de la relación coste-efectividad consideradas como atractivas o desfavorables, no hay consenso sobre este valor en Brasil. Mientras que los estudios realizados en los Estados Unidos mencionan el umbral de US$ 50.000 QALY, en el Canadá, entre Can$ 20.000 y Can$ 40.000, y en Inglaterra, £ 40.000, no es posible transferir este dato para nuestro medio. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), para países con un nivel de desarrollo económico como Brasil, los valores de hasta tres veces el PIB per cápita, de aproximadamente R$40.545 en 2007, se considerarían como atractivos. Las relaciones de coste-efectividad de DCI encontradas en estos estudios se encuentran por encima de este nivel. Sin embargo, es importante recordar que estos límites recomendados (ya sea por la OMS como los adoptados por algunos países desarrollados) se desarrollaron desde la perspectiva de la sociedad o la más cercana la visión pública, y la comparación de los valores desde la perspectiva de un tercer pagador, tales como los convenios, un tema más delicado. En nuestra segunda escena, que evaluó una cohorte hipotética de pacientes más graves y con mayor mortalidad arrítmica, los valores fueron bien más favorables, encontrándose por debajo del umbral propuesto por la OMS en ambas perspectivas.

Los trabajos de coste-efectividad en nuestro medio son escasos, y la mayoría de ellos enfoca solamente una perspectiva, por lo general la pública. Este es el segundo trabajo de trabajo a llevar a cabo el análisis de coste-efectividad de una tecnología desde la perspectiva del SUS y de la salud suplementaria. En nuestro trabajo anterior, una evaluación económica que ha comparado el stent recoberto por repamicina con el stent convencional, la relación de coste-efectividad incremental fue más atractiva en una escena íntima, a diferencia de nuestro trabajo actual, donde los valores fueron más favorables en el sistema público La razón de este fenómeno es que la DCI, a diferencia del stent recubiertos, no reduce costes de manejo de la enfermedad (reestenosis, en este caso) en comparación con el tratamiento convencional. En el modelo ICC desarrollado, la tecnología en estudio tiene el efecto global sobre la mortalidad, pero no se espera la reducción de la morbilidad de la enfermedad, sin embargo, las complicaciones del dispositivo añaden potencialmente internaciones y costes secundarios. Teniendo en cuenta que el parámetro de mayor impacto en el análisis de sensibilidad univariado fue el coste del DCI, y que este cuesta alrededor del 35% a más para que los convenios que para el SUS, podemos ver que este parámetro aisladamente responde por casi toda la diferencia entre las relaciones de coste-efectividad incrementales de las dos perspectivas.

Algunos artículos publicados en la literatura internacional que evaluaron la relación coste-efectividad del DCI merecen destaque. En el trabajo de Sanders et al¹⁶, realizado con datos de la población estadounidense, la evaluación se llevó a cabo de forma individual para cada uno de los ensayos clínicos publicados. Las relaciones variaron entre US$ 34.000 y US$ 70.200, y la escena del MADIT-I (US$34.900) estaba por debajo del punto de corte más aceptado en los Estados Unidos, US$50.000, mientras que el MADIT-II (US$ 54.100) y el SCD-HeFT (US$ 70.200) estaban un poco arriba de este umbral. Estas diferencias reflejan las diversas poblaciones vistas en los estudios, lo que también exploramos en nuestro trabajo, en que el caso-base tenía una población hipotética similar a los dos últimos estudios, y el modelo alternativo, al MADIT-I. Nuestros resultados están en consonancia con este trabajo si tenemos en cuenta como referencia el punto de corte sugerido por la OMS.

En Europa, los trabajos ingleses publicados hasta la fecha no individualizan de manera clara la prevención primaria y secundaria^34,37, además de no incorporar datos recientes, como el SCD-HeFT⁹, utilizando solamente 5 de los 10 estudios de prevención primaria concluidos hasta el presente. El estudio europeo más interesante disponible hasta la fecha se llevó a cabo en Bélgica, cuyo modelo utilizó parámetros clínicos y de efectividad del SCD-HeFT³⁸. La ganancia en QALY de 1,03, fue muy similar a la encontrada en nuestro estudio (0,92), con una relación de coste-efectividad incremental de alrededor de € 70.000, lo que probablemente refleja, como se esperaba, los costes médicos directos más altos en aquel país respecto al Brasil. Llama la atención que el análisis de sensibilidad de este trabajo observó una disminución con relación de coste-efectividad en el orden del 20% cuando el intervalo de reemplazo de generador aumentaba de 5 para 7 años, una cifra similar a la encontrada en nuestro estudio. Esto sugiere que aunque los costes son mayores en aquel país, la proporción de ellos no difiere de la que encontramos en la escena brasileña.

Algunas limitaciones de nuestro estudio deben ser mencionadas. En primer lugar, el beneficio del DCI se consideró como constante en el tiempo, de conformidad con otros estudios de coste-efectividad del área, aunque los ensayos clínicos no hayan seguido los pacientes durante más de cinco años en su mayoría. Si el beneficio disminuyera con el paso del tiempo, lo que es plausible si nos imaginamos un aumento de otras causas de muerte no evitables por el DCI, las relaciones de coste-efectividad serían aún más altas. En segundo lugar, los datos de utilidad de pacientes con ICC que utilizamos son de la literatura internacional en razón de la ausencia de datos brasileños. Además de ello, ni mismo en la literatura internacional se encontró una posición definitiva sobre el impacto del DCI sobre la calidad de vida, habiendo opiniones sobre un empeoramiento debido a choques inapropiados, así como la mejora, ya que el paciente puede sentirse más seguro por la protección conferida por el dispositivo.

Conclusión

Los datos de este trabajo señalan que, tanto en la perspectiva pública como de la salud suplementaria en Brasil, el coste de los desfibriladores cardioversores implantables para la prevención primaria de la muerte es alto en proporción a su beneficio. Estrategias para mejorar esta relación deben ser perseguidas, especialmente la de reducir el coste del DCI y aumentar su efectividad.

Agradecimientos

Agradecemos al CNPq y el Ministerio de Salud, el fomento dado a este proyecto, a través de licitación pública en el área de Análisis Económico en Salud

Potencial Conflicto de Intereses

No hay conflicto de intereses pertinentes.

Fuentes de Financiamiento

Este estudio fue financiado por el CNPq.

Vinculación Académica

Este artículo forma parte de la disertación de Maestría de Rodrigo Antonini Ribeiro de la Universidad Federal de Rio Grande do Sul

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Coste-efectividad de los desfibriladores cardioversores implantables en Brasil en los sectores público y privado

Rodrigo Antonini Ribeiro; Steffan Frosi Stella; Leandro Ioschpe Zimerman; Maurício Pimentel; Luis Eduardo Rohde; Carisi Anne Polanczyk

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  01 Oct 2010
• Fecha del número
  Oct 2010

Histórico

• Revisado
  11 Mar 2010
• Recibido
  24 Mar 2009
• Acepto
  25 Mar 2010