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Ensino do Raciocínio Clínico Orientado pela Teoria dos Scripts de Doenças

Juliana de Cássia Vaz Oliveira Aline Barbosa Peixoto Gustavo Eugênio Martins Marinho José Maria Peixoto Sobre os autores

Resumo

Fundamento

O ensino do raciocínio clínico (RC) pode ser facilitado por estratégias educacionais orientadas pela teoria dos scripts de doenças (SD).

Objetivo

Avaliar o efeito de uma estratégia educacional guiada pela teoria dos SD na acurácia diagnóstica (AD) da dor torácica (DT) em estudantes de medicina.

Métodos

Estudo experimental em 3 fases, com 18 estudantes do 3º ano concluindo a fase 3, visto que as fases 1 e 2 tiveram 27 alunos. Na fase 1, cada participante resolveu 8 casos clínicos (6 de DT e 2 distratores). Na fase 2,os participantes foram divididos em 2 grupos, que treinaram distintamente 3 dos diagnósticos de DT da fase 1.Na fase 3, após uma semana, cada participante resolveu 8 novos casos, com os mesmos diagnósticos da fase 1.O tempo de resolução dos casos (TRC) e a AD foram avaliados. O nível de significância adotado na análise estatística foi p < 0,05.

Resultados

Na fase 3, foram observadas melhora da AD e redução do TRC para os diagnósticos treinados em ambos os grupos, não ocorrendo transferência de aprendizagem. Para esses diagnósticos, os escores de AD nas fases 1 e 3 foram: grupo 1 = 1,00, IIQ [0,00-1,00] versus 2,00, IIQ [2,00-2,50]; p = 0,017 e grupo 2 = 1,00, IIQ [0,66-1,17] versus 3,00, IIQ [1,33-3,00]; p = 0,006. O TRC em segundos foram: Grupo 1: 485, IIQ [450-583] versus 318, IIQ [284-418]; p = 0,027 e grupo 2: 655, IIQ [543-740] versus 408, IIQ [337-569]; p = 0,010.

Conclusão

A estratégia parece contribuir para melhora da AD e pode ser considerada para o ensino do RC.

Doenças Cardiovasculares; Educação Médica; Aprendizagem; Resolução de Problemas; Tomada de Decisão Clínica; Estudantes de Medicina

Abstract

Background

Teaching of clinical reasoning (CR) can be facilitated by educational strategies guided by illness script theory.

Objective

To evaluate the effects of an educational strategy guided by illness script theory on the diagnostic accuracy of chest pain in medical students.

Methods

Experimental study in 3 phases, with 18 third-year medical students completing phase 3. Phases 1 and 2 had 27 students. In phase 1, each participant solved 8 clinical cases (6 of chest pain and 2 distractors). In phase 2, participants were divided into 2 groups, which distinctly trained 3 of the chest pain diagnoses from phase 1. In phase 3, after 1 week, each participant solved 8 new cases, with the same diagnoses as phase 1. Case resolution time and diagnostic accuracy were evaluated. The significance level adopted for statistical analysis was p < 0.05.

Results

In phase 3, both groups showed improved diagnostic accuracy and reduced case resolution time for the trained diagnoses, with no transfer of learning. For these diagnoses, the diagnostic accuracy scores in phases 1 and 3 were: group 1 = 1.00, IQR [0.00 to 1.00] versus 2.00, IQR [2.00 to 2.50], p = 0.017 and group 2 = 1.00, IQR [0.66 to 1.17] versus 3.00, IQR [1.33 to 3.00], p = 0.006. Case resolution times in seconds were: group 1: 485, IQR [450 to 583] versus 318, IQR [284 to 418], p = 0.027 and group 2: 655, IQR [543 to 740] versus 408, IQR [337 to 569], p = 0.010.

Conclusion

The proposed strategy seems to contribute to improved diagnostic accuracy, and it may be considered for teaching CR.

Cardiovascular Diseases; Education,Medical; Learning; Decision Making; Clinical Decision Making; Students, Medical

Introdução

O raciocínio clínico (RC) é um dos elementos determinantes da competência profissional. 11. Peixoto JM, Santos SME, Faria RMD de, Moura AS. Processos de Desenvolvimento do Raciocínio Clínico em Estudantes de Medicina. Rev Bras Educ Méd. 2018;42(1):75–83. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712015v41n4RB20160079
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Durante a graduação não é possível controlar a variabilidade de casos clínicos que os alunos defrontarão e os métodos de ensino do RC. 22. Schmidt HG, Mamede S. How to improve the teaching of clinical reasoning: a narrative review and a proposal. Med Educ. 2015;49(10):961–73. doi: 10.1111/medu.12775. Acredita-se que os estudantes deveriam aprender a distinguir mais de 700 tipos de doenças. 33. Rumayyan AA, Ahmed N, Subait RA, Ghamdi GA, Mahzari MM, Mohamed TA, et al. Teaching clinical reasoning through hypothetico-deduction is (slightly) better than self-explanation in tutorial groups: An experimental study. Perspectives on Medical Education. 2018;7(2):93–9. doi: 10.1007/s40037-018-0409-x. O RC depende do nível de conhecimentos específicos organizados como scripts de doenças (SD) na memória de longo prazo. 44. Mamede S. What does research on clinical reasoning have to say to clinical teachers? Sci med. 2020;30(1): e37350. DOI: https://doi.org/10.15448/1980-6108.2020.1.37350
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Os SD constituem um sistema de conceitos que organizam os conhecimentos em relação a um diagnóstico. Frente a um caso clínico, os SD são ativados procurando-se relacioná-los ao caso atual. Para diagnósticos rotineiros, o processo ocorre automaticamente, com boa acurácia e pouco esforço cognitivo. Frente a doenças incomuns, haverá maior esforço mental, pois as informações serão avaliadas individualmente. A expertise diagnóstica se relaciona à variabilidade e qualidade dos SD adquiridos. 11. Peixoto JM, Santos SME, Faria RMD de, Moura AS. Processos de Desenvolvimento do Raciocínio Clínico em Estudantes de Medicina. Rev Bras Educ Méd. 2018;42(1):75–83. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712015v41n4RB20160079
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A formação dos SD ocorre em estágios. Inicialmente os estudantes aprendem os conhecimentos específicos das doenças. 44. Mamede S. What does research on clinical reasoning have to say to clinical teachers? Sci med. 2020;30(1): e37350. DOI: https://doi.org/10.15448/1980-6108.2020.1.37350
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Ao iniciarem as atividades assistenciais, passam a relacionar as manifestações clínicas ao conhecimento biomédico, que com a prática será “encapsulado” em padrões organizados como SD. 44. Mamede S. What does research on clinical reasoning have to say to clinical teachers? Sci med. 2020;30(1): e37350. DOI: https://doi.org/10.15448/1980-6108.2020.1.37350
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5. Xu H, Ang BWG, Soh JY, Ponnamperuma GG. Methods to Improve Diagnostic Reasoning in Undergraduate Medical Education in the Clinical Setting: a Systematic Review. J gen intern med. 2021;36(9):2745–54. DOI: 10.1007/s11606-021-06916-0

6. Levin M, Cennimo D, Chen S, Lamba S. Teaching Clinical Reasoning to Medical Students: A Case-Based Illness Script Worksheet Approach. MedEdPORTAL. 2016; 12:10445. doi: 10.15766/mep_2374-8265.10445.
- 77. Cooper N, Bartlett M, Gay S, Hammond A, Lillicrap M, Matthan J, et al. UK Clinical Reasoning in Medical Education (CReME) consensus statement group. Consensus statement on the content of clinical reasoning curricula in undergraduate medical education. Med teach. 2021;43(2):152-9. DOI: 10.1080/0142159X.2020.1842343 Estratégias para o desenvolvimento dos SD vêm sendo estudadas como: a reflexão estruturada (RE), a autoexplicação, os scripts de concordância, estudo de casos exemplos, dentre outras. 55. Xu H, Ang BWG, Soh JY, Ponnamperuma GG. Methods to Improve Diagnostic Reasoning in Undergraduate Medical Education in the Clinical Setting: a Systematic Review. J gen intern med. 2021;36(9):2745–54. DOI: 10.1007/s11606-021-06916-0 Estudos sobre a eficácia destas intervenções são limitados e ainda não há uma padronização para o ensino do RC. 66. Levin M, Cennimo D, Chen S, Lamba S. Teaching Clinical Reasoning to Medical Students: A Case-Based Illness Script Worksheet Approach. MedEdPORTAL. 2016; 12:10445. doi: 10.15766/mep_2374-8265.10445. , 77. Cooper N, Bartlett M, Gay S, Hammond A, Lillicrap M, Matthan J, et al. UK Clinical Reasoning in Medical Education (CReME) consensus statement group. Consensus statement on the content of clinical reasoning curricula in undergraduate medical education. Med teach. 2021;43(2):152-9. DOI: 10.1080/0142159X.2020.1842343

Uma vez que estratégias guiadas pela teoria dos SD contribuem para o desenvolvimento do RC, 88. Lubarsky S, Dory V, Audétat M-C, Custers E, Charlin B. Using script theory to cultivate illness script formation and clinical reasoning in health professions education. Can Med Educ J. 2015;6(2): e61–e70. doi:10.36834/cmej.36631
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este estudo avaliou uma metodologia que procurou mimetizar os estágios do desenvolvimento dos SD. Foi testado ainda se o treinamento para doenças que comungam apresentações clínicas melhoraria a acurácia diagnóstica (AD) para doenças não treinadas com a mesma manifestação.

Métodos

Estudo experimental com 3 fases ( Figura 1 ). Foram convidados alunos do 5º período de Medicina da UNIFENAS-BH (80 alunos), no 2° semestre de 2017, ao final do bloco de Pediatria, antes de iniciarem os blocos de Cardiologia, Pneumologia e Gastroenterologia. Estes estudantes foram escolhidos por ainda não terem sido expostos aos conhecimentos das doenças que fariam parte do estudo. Foram incluídos os que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), participaram em todas as fases do estudo e que não haviam cursado o 5º período. Foi assegurado-lhes o sigilo das informações.

Figura 1
Desenho do estudo.

Metodologia instrucional

Com o objetivo de reproduzir os estágios de desenvolvimento dos SD, postulou-se que os estudantes deveriam inicialmente entrar em contato com os conhecimentos específicos das doenças que fariam parte do estudo: epidemiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas e propedêutica. Posteriormente, através da RE, contrastariam suas características discriminatórias, 22. Schmidt HG, Mamede S. How to improve the teaching of clinical reasoning: a narrative review and a proposal. Med Educ. 2015;49(10):961–73. doi: 10.1111/medu.12775. A seguir, praticariam exercícios de identificação, associação e categorização das doenças. Por fim, organizariam os conceitos estudados em mapas mentais (MM). 99. Redhana IW, Widiastari K., Samsudin A, Irwanto I.Which is more effective, a mind map or a concept map learning strategy? Cakrawala Pendidikan. 2021;40(2):520-31. doi:10.21831/cp.v40i2.33031
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Instrumentos

Foram utilizados 2 conjuntos de 8 casos clínicos, um para fase 1 e outro para a fase 3. Os casos foram apresentados em brochuras em sequência variável para evitar o vício de apresentação. O material continha instruções e um caso exemplo. Os casos abordavam 6 diagnósticos de dor torácica (DT) e continham aproximadamente 250 palavras informando a história clínica, exame físico e propedêutica para as seguintes doenças: infarto do miocárdio (IM), dissecção aórtica (DA), refluxo gastroesofágico (RGE), pericardite (PER), herpes-zóster (HZ) e embolia pulmonar (TEP). Os casos foram elaborados a partir de casos reais e validados por 3 especialistas. Foram inseridos 2 diagnósticos que não fizeram parte do estudo para reduzir o efeito de repetição da apresentação clínica (pielonefrite e meningite na fase 1; sinusite e síndrome nefrótica na fase 3).

Procedimentos

Autoavaliação do conhecimento prévio dos participantes

Após assinar o TCLE e responder ao questionário sociodemográfico, os participantes realizaram a autoavaliação do conhecimento em relação às doenças do estudo através de uma escala de 5 pontos, na qual 1 = nunca estudei ou vi pacientes com esta doença e 5 = estudei ou vi frequentemente pacientes com esta doença. Nesse instrumento, as doenças do estudo estavam listadas em meio a outras, para evitar associação aos diagnósticos que seriam utilizados.

Fase 1 (avaliação inicial)

Nesta fase, após leitura de cada caso, os alunos forneceram 1 diagnóstico principal e 2 diferenciais de forma livre. Antes de iniciar a resolução de cada caso, foram instruídos a anotar os números que constavam em um cronômetro projetado à frente na sala e, ao término anotar novamente os números do cronômetro. Assim, foram aferidos os tempos de resolução dos casos (TRC).

Fase 2 (treinamento)

Os alunos foram divididos aleatoriamente em grupo 1 (G1) e grupo 2 (G2), selecionando-se sucessivamente o primeiro e último aluno da lista de presença. Os grupos foram alocados em salas separadas, onde o G1 treinou os diagnósticos de PER, TEP e HZ, e o G2 de IM, DA e RGE.

Estudo individual (duração: 60 minutos)

Inicialmente os alunos foram expostos aos componentes dos SD dos diagnósticos que seriam treinados (epidemiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas e laboratoriais), através do estudo individual de uma apostila confeccionada pelos pesquisadores a partir de um livro de medicina interna. 1010. Goldman L, Schafer AI. Cecil: tratado de medicina interna. 24 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2014. ISBN: 9788595158931

Reflexão estruturada (duração: 60 minutos)

Após o estudo individual, os alunos compararam as doenças estudadas através da RE. Para isto, receberam um quadro onde deveriam identificar os fatores discriminatórios destas doenças, utilizando as informações da apostila que podia ser consultada. Os alunos foram instruídos a preencher o quadro no sentido horizontal favorecendo a comparação das doenças ( Quadro 1 ).

Quadro 1
Exercício de Reflexão Estruturada

Exercícios de identificação e associação (duração: 60 minutos)

Posteriormente, os estudantes receberam um material que apresentava aleatoriamente os elementos dos SD dos diagnósticos estudados. Foram orientados a sinalizar em um espaço reservado a qual(ais) diagnóstico(s) cada dado se relacionava. Propositalmente, foram inseridos dados que não pertenciam às doenças estudadas ( Quadro 2 ).

Quadro 2
Exercícios de identificação e associação referente à epidemiologia para as doenças: tromboembolismo, herpes-zóster e pericardite

Mapas Mentais (duração: 60 minutos)

Nesta fase os estudantes construíram os MM das doenças treinadas. No centro do mapa foi colocado o diagnóstico, e partindo deste, foram desenvolvidos ramos correspondentes aos elementos dos SD. Em cada ramo, havia uma área onde os alunos deveriam descrever as características relacionadas ao diagnóstico ( Figura 2 ).

Figura 2
Mapa mental para o diagnóstico do tromboembolismo pulmonar.

Aplicação na resolução de casos clínicos (duração: 60 minutos)

Por fim, os estudantes revisaram as vinhetas da fase 1, fornecendo novamente os diagnósticos principais e diferenciais. Os materiais de estudo podiam ser consultados.

Fase 3 (avaliação tardia)

Após 1 semana os participantes resolveram 8 novos casos, com os diagnósticos da fase 1 e 2 novos distratores. Após a leitura de cada vinheta forneceram 1 diagnóstico principal e 2 diferenciais. O TRC foi aferido pelo mesmo procedimento da fase 1.

Aspectos éticos

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFENAS, com parecer número: 1.877.200 (CAAE: 60865316.8.0000.5143).

Análise de dados

Pontuação das respostas

Para mensurar a AD, os diagnósticos principais fornecidos nas fases 1 e 3 foram listados e pontuados independentemente por 3 clínicos. Foi utilizado um sistema de 3 pontos no qual: 1 ponto foi atribuído se o diagnóstico estivesse correto; 0,5 se o diagnóstico não fosse citado, mas um constituinte fosse mencionado (ex. isquemia em um caso de IM) e 0 para o diagnóstico errado.

Análise estatística

Para cada participante, a média das pontuações em cada diagnóstico foi computada obtendo-se 2 variáveis: a AD nas fases 1 e 3. Como os grupos trabalharam diagnósticos diferentes, procedeu-se a análise por blocos de doenças: bloco 1 (HZ, TEP, PER); bloco 2 (IM, RGE, DA); bloco 3 (HZ, TEP, PER, IM, RGE, DA). As variáveis categóricas são apresentadas em números e percentuais. As variáveis contínuas sem distribuição normal são apresentadas como mediana e intervalo interquartil (IIQ). Para verificação da normalidade dos dados, utilizou-se o Teste de Shapiro-Wilk. Uma vez que a normalidade dos dados não foi confirmada, os testes não-paramétricos de Mann-Whitney para amostras independentes e de Wilcoxon para amostras pareadas foram utilizados. A comparação dos participantes quanto à idade e à autoavaliação de conhecimento prévio foi realizada pelo teste de Mann-Whitney; quanto ao sexo, pelo teste exato de Fisher. Para avaliar o efeito da intervenção em cada grupo foi utilizado o teste de Mann-Whitney. A eficácia da estratégia proposta nas pontuações entre as fases foi avaliada pelo teste de Wilcoxon. Os resultados foram considerados significativos para uma probabilidade de significância < 5%. A análise estatística foi realizada utilizando o software SPSS, versão 17.0.

Resultados

Caracterização sociodemográfica

Inicialmente, 27 alunos foram voluntários no estudo. Na fase 2, 13 alunos foram alocados no G1 e 14 no G2. Para a fase 3, retornaram 18 alunos, que constituíram o grupo considerado para análise dos dados, 7 do G1 e 11 do G2. A mediana da idade em anos era semelhante entre os grupos: G1 = 21, IIQ [20-26] versus G2 = 21, IIQ [20-60]; p = 0,96. O G1 incluiu 5 mulheres (71,4%) e o G2, 6 (60%); p = 1,00. As medianas da autoavaliação do conhecimento prévio não diferiram entre grupos: G1 = 2,67, IIQ [1,83-3,00] e G2 = 3,00, IIQ [2,50-3,67]; p = 0,24.

Acurácia diagnóstica na fase 1

Não havia diferença entre as medianas das pontuações obtidas entre os grupos em relação a cada um dos blocos de doenças na fase 1 ( Tabela 1 ).

Tabela 1
Análise comparativa da acurácia diagnóstica entre os grupos 1 e 2, por fase e bloco de doenças

Acurácia diagnóstica na fase 3

A Tabela 1 demonstra que foram observadas diferenças entre grupos quanto à pontuação da AD obtida na fase 3. O G1, que treinou as doenças do bloco 1, obteve pontuação maior para estes casos na fase 3, comparado ao G2. O inverso ocorreu no G2 que treinou as doenças do bloco 2. No bloco 3 não houve diferença entre grupos.

Analisada a AD entre as fases 1 e 3 por grupo e bloco de doenças ( Tabela 2 ), observa-se no G1 que a mediana para os diagnósticos do bloco 1 é maior na fase 3, sem diferença para o bloco 2. No G2, a mediana para os diagnósticos do bloco 2 é maior na fase 3, sem diferença para o bloco 1.

Tabela 2
Análise comparativa da acurácia diagnóstica entre as fases 1 e 3, por grupo e bloco de doenças

Tempo de resolução dos casos

A Tabela 3 demonstra que, no G1, que treinou os casos do bloco 1, houve redução do TRC de todos os blocos na fase 3. Já no G2, que treinou os casos do bloco 2, ocorreu redução do TRC dos blocos 2 e 3 na fase 3.

Tabela 3
Tempo gasto na resolução dos casos entre as fases do estudo, por grupo e bloco de doenças

Discussão

Este estudo avaliou o efeito de uma abordagem instrucional orientada pela teoria dos SD na AD para casos de DT em estudantes de medicina. Os resultados confirmaram que a metodologia melhorou a AD dos estudantes e diminuiu o TRC, sugerindo aquisição da representação mental (RM) para as doenças treinadas, em conformidade com a teoria dos SD. 1111. Custers EJFM. Thirty years of illness scripts: Theoretical origins and practical applications. Med teach. 2015;37(5):457–62. DOI: 10.3109/0142159X.2014.956052 No entanto, a transferência da aprendizagem (TA) a um grupo de doenças não treinadas com a mesma apresentação clínica não foi confirmada.

Outros estudos se orientaram pela teoria dos SD, no entanto este é um dos primeiros a mimetizar os estágios do seu desenvolvimento. Moghadami et al., 1212. Moghadami M, Amini M, Moghadami M, Dalal B, Charlin B. Teaching clinical reasoning to undergraduate medical students by illness script method: a randomized controlled trial. BMC Med Educ. 2021; 21:87. Doi.org/10.1186/s12909-021-02522-0 compararam o ensino do RC, orientado pelos SD ao ensino tradicional em estudantes do 4º ano. O grupo intervenção, após a leitura de um caso clínico, foi orientado a identificar a RM do problema e comparar os componentes dos SD para 3 diagnósticos diferenciais, enquanto o grupo controle assistiu uma aula expositiva sobre as doenças do estudo e discutiram em pequenos grupos. A atividade durou 7 horas e foi constatado que ambos os grupos melhoraram a AD, mas o grupo intervenção superou o controle.

Em nosso estudo, os participantes eram menos experientes, estavam no início do 3º ano e não haviam iniciado o ciclo clínico. Provavelmente para estes alunos seria difícil identificar a RM de um problema, por exigir habilidade de inferência e, portanto, maior conhecimento sobre as doenças. Talvez em uma fase pré-clínica, uma metodologia que orientasse as operações cognitivas para a elaboração dos SD fosse mais adequada e uma guiada para a RM dos problemas poderia ser implementada nos anos subsequentes. Estas questões poderão ser avaliadas em estudos futuros.

Em outro estudo orientado pela teoria dos SD, 1313. Delavari S, Monajemi A, Baradaran HR, Myint PK, Yaghmae M, Arabshahi SKS. How to develop clinical reasoning in medical students and interns based on illness script theory: An experimental study. Med j Islam Repub Iran. 2020;34:9 doi: 10.34171/mjiri.34.9
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15 estudantes de medicina do 4° ano e 12 do 6º ano participaram de uma aula sobre a teoria dos SD. Posteriormente, os alunos do 4º ano, após a leitura de casos clínicos que comungavam diagnósticos diferenciais, informaram as características clínicas (CC) comuns e discriminatórias de cada caso. Aos estudantes do 6º ano foi solicitado informar 2 diagnósticos, as CC dos diagnósticos e o grau de predição das CC informadas. Os estudantes receberam feedback durante a atividade, que durou 3 horas.

Os resultados demonstraram que houve melhora da habilidade dos alunos do 6º ano para identificar novas CC das doenças, sem melhora na AD e do reconhecimento das CC discriminatórias. Entre os estudantes do 4º ano, a atividade não demonstrou benefício. 1313. Delavari S, Monajemi A, Baradaran HR, Myint PK, Yaghmae M, Arabshahi SKS. How to develop clinical reasoning in medical students and interns based on illness script theory: An experimental study. Med j Islam Repub Iran. 2020;34:9 doi: 10.34171/mjiri.34.9
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Diferente do nosso estudo, a atividade foi direcionada para a identificação das CC das doenças, com melhora na AD nos alunos mais avançados. Talvez para estudantes menos experientes, uma metodologia que forneça mais suporte, como a desenvolvida em nosso trabalho, teria mais impacto. Estas considerações poderão ser avaliadas em futuros estudos.

Outros estudos não guiados pela teoria dos SD obtiveram resultados satisfatórios, como o realizado por Diemers et al., 1414. Diemers AD, van de Wiel MWJ, Scherpbier AJJA, Baarveld F, Dolmans DHJM. Diagnostic reasoning and underlying knowledge of students with preclinical patient contacts in PBL. Med educ. 2015;49(12):1229–38. doi: 10.1111/medu.12886. que desenvolveram um curso de RC com duração de 10 semanas. Neste, os estudantes explicavam em voz alta a fisiopatologia, enquanto analisavam 4 casos (2 do curso e 2 de transferência). Semelhante aos nossos achados, foi observada melhoria na AD dos alunos, com redução do TRC, mas a aprendizagem não foi transferida a casos não treinados. Uma vantagem da estratégia proposta no presente estudo é a duração máxima de 5 horas, exequível em ambientes educacionais.

Keemink et al., 1515. Keemink Y, Custers EJFM, van Dijk S, ten Cate O. Illness script development in pre-clinical education through case-based clinical reasoning training. Int J Med Educ.Journal of Medical Education. 2018; 9:35–41. Doi:10.5116/ijme.5ª5b.24a9 investigaram a TA de RC em um curso baseado em casos clínicos. Após explicarem em voz alta a fisiopatologia, os fatores predisponentes, as CC, a propedêutica e o manejo de 15 doenças (5 do curso), os estudantes analisaram 12 vinhetas clínicas, 4 com diagnósticos treinados no curso. Semelhante aos nossos dados, houve melhora da AD apenas para as doenças treinadas. O debate sobre a TA de um contexto a outro não é novo. 1616. Kerins J, Smith SE, Stirling SA, Wakeling J, Tallentire VR. Transfer of training from an internal medicine boot camp to the workplace: enhancing and hindering factors. BMC Med Educ. 2021; 21:485. https://doi.org/10.1186/s12909-021-02911-5
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Por TA entende-se o uso das habilidades aprendidas a uma nova situação, que necessita da recontextualização do conhecimento, um dos últimos estágios do aprendizado. 1717. Rivière E, Jaffrelot M, Jouquan J, Chiniara G. Debriefing for the Transfer of Learning: The Importance of Context. Acad Med. 2019;94(6):796-803. doi: 10.1097/ACM.0000000000002612.

Como mencionando, o RC ocorre pelo reconhecimento dos SD, que contêm as CC discriminatórias das doenças. 44. Mamede S. What does research on clinical reasoning have to say to clinical teachers? Sci med. 2020;30(1): e37350. DOI: https://doi.org/10.15448/1980-6108.2020.1.37350
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Estudos sobre transferência analógica sugerem que as CC possuem elementos superficiais e profundos. Os elementos profundos se relacionam às regras que determinam um diagnóstico e os superficiais às manifestações clínicas. Para a TA é necessário a identificação dos elementos profundos, entretanto, são os superficiais os mais perceptíveis. 1717. Rivière E, Jaffrelot M, Jouquan J, Chiniara G. Debriefing for the Transfer of Learning: The Importance of Context. Acad Med. 2019;94(6):796-803. doi: 10.1097/ACM.0000000000002612. Este fato pode ter impedido, em nosso estudo, a TA para as doenças não treinadas, pois apesar de comungarem as manifestações clínicas, os diagnósticos possuíam CC distintas em relação à epidemiologia, fisiopatologia e propedêutica. Portanto, o aluno não foi capaz de chegar a um diagnóstico correto, pois não tinha disponível os conhecimentos específicos (profundos) destas doenças. Em medicina não existe uma habilidade geral para a solução de todas as tarefas, pois possuem conteúdos específicos. 1717. Rivière E, Jaffrelot M, Jouquan J, Chiniara G. Debriefing for the Transfer of Learning: The Importance of Context. Acad Med. 2019;94(6):796-803. doi: 10.1097/ACM.0000000000002612.

Neste estudo, para reproduzir os estágios do desenvolvimento dos SD, foram utilizadas estratégias educacionais sugeridas para o ensino do RC. 55. Xu H, Ang BWG, Soh JY, Ponnamperuma GG. Methods to Improve Diagnostic Reasoning in Undergraduate Medical Education in the Clinical Setting: a Systematic Review. J gen intern med. 2021;36(9):2745–54. DOI: 10.1007/s11606-021-06916-0 A RE baseia-se na aprendizagem experiencial que envolve: percepção, descrição, análise e síntese. Requer a intencionalidade do estudante na procura de evidências que apoiem seu aprendizado. 1818. Chang B. Reflection in learning. Online Learning. 2019;23(1): 95-110. ISSN: ISSN-2472-5749 No ensino do RC, a RE favorece a comparação das características das doenças contribuindo para a aquisição da RM destas. 1919. Mamede S, van Gog T, Moura AS, de Faria RMD, Peixoto JM, Rikers RMJP, et al. Reflection as a strategy to foster medical students’ acquisition of diagnostic competence. Med educ. 2012;46(5):464–72. doi: 10.1111/j.1365-2923.2012.04217.x. Outra estratégia utilizada foi o treino cognitivo, que tinha por objetivo o exercício de algumas habilidades do pensamento, 2020. Wallace L, Raison N, Ghumman F, Moran A, Dasgupta P, Ahmed K. Cognitive training: How can it be adapted for surgical education? Surg. 2017;15(4):231–9. doi: 10.1016/j.surge.2016.08.003 , 2121. Shafiei SB, Hussein AA, Guru KA. Cognitive learning and its future in urology. Curr opin urol. 2017;27(4):342–7. DOI:10.1097/MOU.0000000000000408 como a atenção, percepção, codificação, memória, raciocínio e criatividade. Resultados favoráveis como esta metodologia já foram relatados para habilidades cirúrgicas. 2020. Wallace L, Raison N, Ghumman F, Moran A, Dasgupta P, Ahmed K. Cognitive training: How can it be adapted for surgical education? Surg. 2017;15(4):231–9. doi: 10.1016/j.surge.2016.08.003 , 2121. Shafiei SB, Hussein AA, Guru KA. Cognitive learning and its future in urology. Curr opin urol. 2017;27(4):342–7. DOI:10.1097/MOU.0000000000000408 Este é um dos primeiros estudos a utilizar esta metodologia no ensino do RC, área que merece novas investigações.

Ao final, os estudantes construíram MM dos diagnósticos treinados, que facilitam a visualização de como as informações se relacionam, melhorando a memorização do conteúdo. 99. Redhana IW, Widiastari K., Samsudin A, Irwanto I.Which is more effective, a mind map or a concept map learning strategy? Cakrawala Pendidikan. 2021;40(2):520-31. doi:10.21831/cp.v40i2.33031
https://doi.org/10.21831/cp.v40i2.33031...
Kalyanasundaram et al., 2222. Kalyanasundaram M, Abraham SB, Ramachandran D, Jayaseelan V, Bazroy J, Singh Z, et al. Effectiveness of mind mapping technique in information retrieval among medical college students in Puducherry-A pilot study. Indian j. community med. 2017;42(1):19-23. doi: 10.4103/0970-0218.199793. demonstraram que MM melhoram a recordação das informações uma semana após uma atividade instrucional. Os MM foram pouco testados no ensino do RC, mas acreditamos que possa ter favorecido a visualização da RM das doenças, uma vez que sua construção considerou os componentes dos SD.

Esse estudo ressalta a importância de uma atividade estruturada para o desenvolvimento do RC. Os resultados são encorajadores, já que a literatura enfatiza a necessidade do contato real com pacientes para aquisição dos SD. 1515. Keemink Y, Custers EJFM, van Dijk S, ten Cate O. Illness script development in pre-clinical education through case-based clinical reasoning training. Int J Med Educ.Journal of Medical Education. 2018; 9:35–41. Doi:10.5116/ijme.5ª5b.24a9 Nossos resultados demonstraram que, mesmo antes de iniciarem as atividades clínicas, os estudantes beneficiam-se de um programa de RC, que pode servir como ponte para o início do ciclo clínico.

A metodologia proposta demonstrou resultados satisfatórios para o ensino do RC e permitiu o exercício de diagnósticos variados e a manipulação dos componentes dos SD, fato relevante para a aquisição de uma rede de SD. 11. Peixoto JM, Santos SME, Faria RMD de, Moura AS. Processos de Desenvolvimento do Raciocínio Clínico em Estudantes de Medicina. Rev Bras Educ Méd. 2018;42(1):75–83. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712015v41n4RB20160079
http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712015v...
, 44. Mamede S. What does research on clinical reasoning have to say to clinical teachers? Sci med. 2020;30(1): e37350. DOI: https://doi.org/10.15448/1980-6108.2020.1.37350
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A atividade apresenta duração adequada para ambientes educacionais e sua incorporação a plataformas computacionais contribuiria para maior interação e feedback . Iniciativas neste sentido vem sendo desenvolvidas como a Clinical Key, 2323. Huslig MA, Emily Vardell E. ClinicalKey 2.0: Upgrades in a Point-of-Care Search Engine. Medical Reference Services Quarterly. 2015;34(3):343-52. ISSN 0276-3869 (Print); ISSN 1540-9567 (Online) NEJM Healer 2424. Abdulnour RE, Parsons AS, Muller D, Drazen J, Rubin EJ, Rencic J. Deliberate Practice at the Virtual Bedside to Improve Clinical Reasoning. N Engl J Med. 2022;386(20):1946-7. doi: 10.1056/NEJMe2204540. e Paciente 360. 2525. Paciente 360 [Internet]. São Paulo; Paciente 360 [cited 25 julho 2022]. Disponível em: https://www.paciente360.com.br/
https://www.paciente360.com.br/...

O presente trabalho possui limitações. Trata-se de estudo único neste formato, com pequeno número de participantes ao final. Como foi planejado iniciá-lo antes dos blocos de especialidades, as atividades concorreram com as provas finais de Pediatria que antecedem estes blocos, fato que contribuiu para perda amostral. Desse modo, sua replicação com maior número de participantes contribuiria para a confirmação dos resultados. O método foi testado para o diagnóstico da DT, sendo necessário avaliar seu uso em outras condições.

Não é possível identificar a contribuição de cada estratégia empregada isoladamente. Pode-se argumentar que a melhoria do desempenho se deve a um efeito geral do esforço investido na atividade, em vez de um resultado específico atribuído à metodologia. Embora os estudantes tenham dedicado esforço à atividade, o que importa é que houve aquisição da habilidade para a qual foram treinados e que o formato pode ser mais atraente em relação a métodos tradicionais comumente utilizados. Trabalhar com casos clínicos é representativo da prática futura dos alunos e pode favorecer o desenvolvimento do RC. Estimulante foi o feedback recebido pelos estudantes solicitando novas sessões para outros diagnósticos.

Conclusão

A abordagem instrucional proposta melhorou a AD dos estudantes para o diagnóstico da DT. No entanto, a melhoria ocorreu apenas para as doenças treinadas, não sendo observado a TA. A estratégia é de fácil execução e pode ser considerada para o desenvolvimento do RC.

Agradecimentos

Ao Mestrado em Ensino em Saúde da Universidade José do Rosário Vellano, pelo apoio recebido para a condução deste estudo e por acreditar e incentivar a pesquisa em educação em saúde. Agradecimento especial aos estudantes da UNIFENAS-BH por colaborarem no desenvolvimento do trabalho.

Referências

  • 1
    Peixoto JM, Santos SME, Faria RMD de, Moura AS. Processos de Desenvolvimento do Raciocínio Clínico em Estudantes de Medicina. Rev Bras Educ Méd. 2018;42(1):75–83. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712015v41n4RB20160079
    » http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712015v41n4RB20160079
  • 2
    Schmidt HG, Mamede S. How to improve the teaching of clinical reasoning: a narrative review and a proposal. Med Educ. 2015;49(10):961–73. doi: 10.1111/medu.12775.
  • 3
    Rumayyan AA, Ahmed N, Subait RA, Ghamdi GA, Mahzari MM, Mohamed TA, et al. Teaching clinical reasoning through hypothetico-deduction is (slightly) better than self-explanation in tutorial groups: An experimental study. Perspectives on Medical Education. 2018;7(2):93–9. doi: 10.1007/s40037-018-0409-x.
  • 4
    Mamede S. What does research on clinical reasoning have to say to clinical teachers? Sci med. 2020;30(1): e37350. DOI: https://doi.org/10.15448/1980-6108.2020.1.37350
    » https://doi.org/10.15448/1980-6108.2020.1.37350
  • 5
    Xu H, Ang BWG, Soh JY, Ponnamperuma GG. Methods to Improve Diagnostic Reasoning in Undergraduate Medical Education in the Clinical Setting: a Systematic Review. J gen intern med. 2021;36(9):2745–54. DOI: 10.1007/s11606-021-06916-0
  • 6
    Levin M, Cennimo D, Chen S, Lamba S. Teaching Clinical Reasoning to Medical Students: A Case-Based Illness Script Worksheet Approach. MedEdPORTAL. 2016; 12:10445. doi: 10.15766/mep_2374-8265.10445.
  • 7
    Cooper N, Bartlett M, Gay S, Hammond A, Lillicrap M, Matthan J, et al. UK Clinical Reasoning in Medical Education (CReME) consensus statement group. Consensus statement on the content of clinical reasoning curricula in undergraduate medical education. Med teach. 2021;43(2):152-9. DOI: 10.1080/0142159X.2020.1842343
  • 8
    Lubarsky S, Dory V, Audétat M-C, Custers E, Charlin B. Using script theory to cultivate illness script formation and clinical reasoning in health professions education. Can Med Educ J. 2015;6(2): e61–e70. doi:10.36834/cmej.36631
    » https://doi.org/10.36834/cmej.36631
  • 9
    Redhana IW, Widiastari K., Samsudin A, Irwanto I.Which is more effective, a mind map or a concept map learning strategy? Cakrawala Pendidikan. 2021;40(2):520-31. doi:10.21831/cp.v40i2.33031
    » https://doi.org/10.21831/cp.v40i2.33031
  • 10
    Goldman L, Schafer AI. Cecil: tratado de medicina interna. 24 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2014. ISBN: 9788595158931
  • 11
    Custers EJFM. Thirty years of illness scripts: Theoretical origins and practical applications. Med teach. 2015;37(5):457–62. DOI: 10.3109/0142159X.2014.956052
  • 12
    Moghadami M, Amini M, Moghadami M, Dalal B, Charlin B. Teaching clinical reasoning to undergraduate medical students by illness script method: a randomized controlled trial. BMC Med Educ. 2021; 21:87. Doi.org/10.1186/s12909-021-02522-0
  • 13
    Delavari S, Monajemi A, Baradaran HR, Myint PK, Yaghmae M, Arabshahi SKS. How to develop clinical reasoning in medical students and interns based on illness script theory: An experimental study. Med j Islam Repub Iran. 2020;34:9 doi: 10.34171/mjiri.34.9
    » https://doi.org/10.34171/mjiri.34.9
  • 14
    Diemers AD, van de Wiel MWJ, Scherpbier AJJA, Baarveld F, Dolmans DHJM. Diagnostic reasoning and underlying knowledge of students with preclinical patient contacts in PBL. Med educ. 2015;49(12):1229–38. doi: 10.1111/medu.12886.
  • 15
    Keemink Y, Custers EJFM, van Dijk S, ten Cate O. Illness script development in pre-clinical education through case-based clinical reasoning training. Int J Med Educ.Journal of Medical Education. 2018; 9:35–41. Doi:10.5116/ijme.5ª5b.24a9
  • 16
    Kerins J, Smith SE, Stirling SA, Wakeling J, Tallentire VR. Transfer of training from an internal medicine boot camp to the workplace: enhancing and hindering factors. BMC Med Educ. 2021; 21:485. https://doi.org/10.1186/s12909-021-02911-5
    » https://doi.org/10.1186/s12909-021-02911-5
  • 17
    Rivière E, Jaffrelot M, Jouquan J, Chiniara G. Debriefing for the Transfer of Learning: The Importance of Context. Acad Med. 2019;94(6):796-803. doi: 10.1097/ACM.0000000000002612.
  • 18
    Chang B. Reflection in learning. Online Learning. 2019;23(1): 95-110. ISSN: ISSN-2472-5749
  • 19
    Mamede S, van Gog T, Moura AS, de Faria RMD, Peixoto JM, Rikers RMJP, et al. Reflection as a strategy to foster medical students’ acquisition of diagnostic competence. Med educ. 2012;46(5):464–72. doi: 10.1111/j.1365-2923.2012.04217.x.
  • 20
    Wallace L, Raison N, Ghumman F, Moran A, Dasgupta P, Ahmed K. Cognitive training: How can it be adapted for surgical education? Surg. 2017;15(4):231–9. doi: 10.1016/j.surge.2016.08.003
  • 21
    Shafiei SB, Hussein AA, Guru KA. Cognitive learning and its future in urology. Curr opin urol. 2017;27(4):342–7. DOI:10.1097/MOU.0000000000000408
  • 22
    Kalyanasundaram M, Abraham SB, Ramachandran D, Jayaseelan V, Bazroy J, Singh Z, et al. Effectiveness of mind mapping technique in information retrieval among medical college students in Puducherry-A pilot study. Indian j. community med. 2017;42(1):19-23. doi: 10.4103/0970-0218.199793.
  • 23
    Huslig MA, Emily Vardell E. ClinicalKey 2.0: Upgrades in a Point-of-Care Search Engine. Medical Reference Services Quarterly. 2015;34(3):343-52. ISSN 0276-3869 (Print); ISSN 1540-9567 (Online)
  • 24
    Abdulnour RE, Parsons AS, Muller D, Drazen J, Rubin EJ, Rencic J. Deliberate Practice at the Virtual Bedside to Improve Clinical Reasoning. N Engl J Med. 2022;386(20):1946-7. doi: 10.1056/NEJMe2204540.
  • 25
    Paciente 360 [Internet]. São Paulo; Paciente 360 [cited 25 julho 2022]. Disponível em: https://www.paciente360.com.br/
    » https://www.paciente360.com.br/

  • Vinculação acadêmica
    Este artigo é parte da dissertação de mestrado da Juliana de Cássia Vaz Oliveira pela Universidade José do Rosário Vellano, Campus Belo Horizonte - Minas Gerais.

  • Fontes de financiamento: O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    25 Nov 2022
  • Data do Fascículo
    Out 2022

Histórico

  • Recebido
    13 Jun 2022
  • Revisado
    26 Jul 2022
  • Aceito
    09 Ago 2022
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