Estenose esofágica por uso de sonda nasogástrica: reflexão sobre o uso indiscriminado

Resumos

BACKGROUND: The nasogastric tube is often used by clinicians and surgeons for various purposes. However, complications are described with its use, and more severe esophageal stenosis with high morbidity rates, have effective prevention and treatment. AIM: To analyze the clinical, epidemiology, treatment and outcomes of patients with this complication. METHODS: Retrospective analysis of 26 patients who had complete records of age, gender, etiology and duration of gastric nasogastric tube, co-morbidities and previous surgery as well as the treatment evolution, early and late, and classified according to the scale of Karnofsky after mean follow-up of 28 months. RESULTS: The majority were men (76.9%), mean age 47 years and mean duration of nasogastric tube of 19 days; 69.2% were surgical patients and only 26.9% had gastro-esophageal reflux disease. All were treated with esophageal dilatation aided by endoscopy and 61.5% underwent surgical treatment. The early results were excellent in 46.2%, good in 34.6% and 19.2% regular. Late results were excellent in 42.4%, good in 30.7% and 26.9% regular. CONCLUSIONS: The use of nasogastric tube should be restricted to selected cases, preventing the occurrence of esophageal stricture; when present, it can be effectively treated using esophageal dilation, with or without associated operation.

Esophageal stenosis; Nasogastric tube; Esophagus; Dilations

ARTIGO ORIGINAL

Estenose esofágica por uso de sonda nasogástrica : reflexão sobre o uso indiscriminado

Maxwel Capsy Boga Ribeiro; Luiz Roberto Lopes; João Coelho de Souza-Neto; Nelson Adami Andreollo

^{Correspondência}

RESUMO

RACIONAL: A sonda nasogástrica é frequentemente empregada por clínicos e cirurgiões para diversos fins. No entanto, são descritas complicações de seu uso, sendo a estenose esofágica a mais grave, com grande morbidade, passível de prevenção e tratamento eficazes.

OBJETIVO: Analisar o perfil clínico-epidemiológico, o tratamento e seus resultados, nos pacientes com esta complicação.

MÉTODOS: Análise retrospectiva de 26 pacientes que apresentavam registros completos de idade, sexo, etiologia e duração da sondagem gástrica, co-morbidades e operações prévias, bem como do tratamento empregado e evolução, precoce e tardia, e classificados de acordo com a escala de resultados de Karnofsky, após seguimento médio de 28 meses.

RESULTADOS: A maioria eram homens (76,9%), com idade média de 47 anos e tempo médio de sondagem nasogástrica de 19 dias, sendo que 69,2% eram pacientes cirúrgicos e apenas 26,9% apresentavam doença do refluxo gastroesofágico. Todos foram tratados com dilatações esofágicas auxiliado por endoscopia digestiva e 61,5% foram submetidos a tratamento cirúrgico. Os resultados precoces foram excelentes em 46,2%, bons em 34,6% e regulares em 19,2%. Os resultados tardios foram excelentes em 42,4%, bons em 30,7% e regulares em 26,9%.

CONCLUSÕES: O uso da sonda nasogástrica deve ser criterioso e restrito a casos selecionados, o que previne a ocorrência de estenose esofágica, que, quando presente, pode ser tratada de maneira eficaz através de dilatações do esôfago, com ou sem operação associada, a depender de cada caso.

Descritores: Estenose esofágica. Sonda nasogástrica. Esôfago. Dilatações.

INTRODUÇÃO

A sondagem nasogástrica (SNG) é método comumente utilizado por clínicos e cirurgiões para administração dietética, prevenção e tratamento da distensão gástrica em pacientes com obstrução gastrointestinal ou íleo paralítico, no período pós-operatório de operações abdominais, ou outra condição orgânica patológica^4,7,29.Entretanto, seu uso não é inócuo e está relacionado com algumas complicações, tais como: lesões nasais e orofaríngeas, infecção broncopulmonar e estenose esofágica^4,16, a qual destaca-se com grande morbidade, porém, passível de prevenção e tratamento eficazes².

O mecanismo envolvido é multifatorial. A sondagem nasogástrica interfere na barreira fisiológica contra o refluxo gastroesofágico, ao manter aberto o esfíncter esofageano inferior e alinhar a junção esofagogástrica^4,5,7,8,. Fatores predisponentes existentes também contribuem para tal ocorrência, como hérnia hiatal ou doença do refluxo gastroesofágico^4,16,21. Outro ponto a ser considerado é que, tais pacientes, em geral, permanecem deitados no leito, facilitando o retorno do conteúdo gástrico para o esôfago¹.

Contudo, a pequena parcela de pacientes, com SNG, que desenvolvem essa complicação, tornam tais mecanismos controversos.

O objetivo deste trabalho é analisar o perfil clínicoepidemiológico dos pacientes portadores dessa complicação, bem como os resultados do tratamento empregado.

MÉTODOS

Entre 1979 e 2011, foram admitidos e tratados no Serviço de Gastrocirurgia do Hospital das Clínicas da Unicamp, 44 pacientes com o diagnóstico de estenose esofágica secundária ao uso de sonda nasogástrica. Seus prontuários médicos foram revisados retrospectivamente e 26 deles foram selecionados por conterem registros médicos completos. Foram considerados a idade, sexo, causa e tempo de utilização da sonda, co-morbidades e operações prévias, bem como do tratamento empregado e seus resultados, que foram divididos em precoces - até 30 dias após tratamento - e tardios - após esse período -, e classificados de acordo com a escala de resultados de Karnofsky¹³ (Figura 1) em excelentes (90 a 100 pontos), bons (80 a 90 pontos), regulares (60 a 80 pontos) e ruins (abaixo de 60 pontos). As variáveis citadas acima foram, então, colocadas em planilha e analisadas.

RESULTADOS

O tempo de seguimento ambulatorial dos pacientes, após tratamento, variou de seis a 108 meses, com média de 28 meses. Houve predomínio em homens (76,9%) e a idade média foi de 47 anos (14-71).

O tempo de permanência da sonda nasogástrica variou de dois a 90 dias, com duração média de sondagem de 19 dias. Quatro pacientes (15,4%) evoluíram com estenose por uso da sonda por menos de sete dias. Destes, apenas um apresentava doença do refluxo gastroesofágico previamente a qual foi registrada, também, em mais seis pacientes (26,9%). Outros três (11,5%) apresentavam hérnia hiatal anteriormente ao uso da sonda sem sintomas clínicos.

Dezoito pacientes estavam no período pós-operatório de grandes operações abdominais (69,2%) e os demais oito casos estavam em tratamento clínico (30,8%).

Todos os pacientes foram tratados com programa de dilatações esofágicas endoscópicas periódicas, com sondas de Savary-Gilliard. Dezesseis pacientes (61,5%) receberam tratamento cirúrgico adicional, sendo oito fundoplicaturas (cinco Nissen, dois Lind e um Thal-Hatafuku - 30,8%), três ressecções gástricas (11,5%), três com gastrectomias a Billroth II prévia, convertidos para Y-de-Roux (11,5%) e duas gastrostomias - 7,7% (Tabela 1).

Quanto aos resultados precoces, até 30 dias após tratamento de acordo com a escala de resultados de Karnofsky¹³, 46,2% dos pacientes apresentaram resultados excelentes (12 pacientes), 34,6% tiveram resultados bons (nove pacientes) e 19,2% resultados regulares (cinco pacientes).

Os resultados tardios foram: excelentes em 42,4% (11 pacientes), bons em 30,7% (oito pacientes) e regulares em 26,9% (sete pacientes).

Nenhum paciente apresentou resultados considerados ruins, sejam eles precoces ou tardios (Tabela 2).

DISCUSSÃO

Estenoses benignas do esôfago estão associadas em geral à esofagite crônica secundária principalmente à doença do refluxo gastroesofágico, com ou sem presença de hérnia hiatal^3,4,16,20,26. Contudo, vários autores relataram, desde o início do século passado, casos de estenose esofágica causada pelo uso prolongado da SNG, em pacientes clínicos e cirúrgico^6,11,12,21.

Douglas¹¹, em 1956, e Graham et al.¹² em 1959, descreveram o uso da SNG causando esofagite e, consequentemente, estenose do esôfago com relevante morbidade associada. A SNG mantém o esfíncter esofageano inferior aberto alinhando a junção esofagogástrica e predispondo ao refluxo. Além disso, a permanência em decúbito dorsal prolongado restrito ao leito, também facilitaria o retorno do conteúdo gástrico para o esôfago^1,9. Deve-se ressaltar a ocorrência de outras complicações, tais como lacerações nasais e orofaríngeas, e risco mais elevado de complicações pulmonares, também relacionadas a esse refluxo¹⁶. Entretanto, são poucos relatos na literatura de pacientes com estenose esofágica após uso de SNG¹.

Em 1962, Rider et al.²⁵ já observavam que o melhor manejo da estenose do esôfago era a sua prevenção, reservando a sondagem gástrica apenas para casos estritamente necessários. Reasbeck et al.²³, em 1984, desencorajavam o uso rotineiro da SNG após laparatomias exploradoras, devido ao desconforto associado e elevada morbidade. Outros autores destinaram seus esforços para o controle do refluxo gastroesofágico associado à presença da SNG. Lahiri¹⁵, em 1987, descreveu uma sonda com balão, aparentemente eficaz para este fim, entretanto, sem aceitação prática no meio médico.

Nesta casuística, houve predomínio em homens, conforme a literatura¹. Foram observados casos com SNG por menos do que sete dias, o que desmistifica a necessidade de longos períodos de SNG para a ocorrência da estenose. Apenas 26,9% dos pacientes estudados apresentavam co-morbidades que, além da SNG, poderiam colaborar para a estenose esofágica.

O tratamento é baseado em dilatações esofágicas com auxílio da endoscopia digestiva^3,10,14,22. Foram empregadas dilatadores de Savary-Gilliard e em 61,5% dos casos o tratamento cirúrgico foi indicado com resultados satisfatórios, precoces e tardios. A operação empregada não alterou os resultados, ficando sua indicação individualizada a cada caso, a depender do grau da estenose, das operações prévias e das condições do paciente. Nos casos refratários ou recorrentes, uma opção recomendada por alguns autores é a utilização de stents auto-expansíveis^17,18,24.

Pinotti et al.²¹ relataram 12 casos desta complicação com graves lesões esofágicas, sendo oito sondados no pós-operatório de diferentes tipos de intervenções abdominais e quatro em decorrência de moléstias clínicas. Deste total, sete doentes foram submetidos à operação anti-refluxo seguido de dilatações esofágicas. Andreollo et al.¹, em 1987, descreveram medidas simples e racionais que podem prevenir ou minimizar a lesão da mucosa esofágica e, por conseguinte, evitar a estenose do esôfago relacionada à SNG. São elas: a) uso criterioso da SNG e, se realmente necessária, pelo menor tempo possível; b) se há necessidade de suporte dietético por SNG, priorizar sondas de menor calibre, tais como sondas tipo Dubbhoff; se tal necessidade já for prevista com antecedência - sobretudo em pacientes que serão submetidos à operação abdominal de grande porte -, considerar a confecção de jejunostomias ou gastrostomias; c) fixar corretamente a sonda; d) evitar decúbito dorsal prolongado do paciente e manter cabeceira elevada, se possível; e) uso de protetores gástricos, como inibidores de bomba de prótons ou bloqueadores de receptores H2, deve ser considerado.

Nos últimos anos alguns autores têm questionado o emprego da SNG após operações abdominais e recentes metanálises envolvendo número significativo de doentes e publicações com estudos randomizados, concluíram que não reduz o risco de íleo ou aspiração, assim como não apresenta beneficio clínico relevante. Além disso, o grupo de doentes que não utilizou SNG teve retorno mais precoce da função intestinal e menor índice de complicações pulmonares. Entretanto, em procedimentos cirúrgicos no abdome superior com risco mais elevado de dilatação gástrica ou íleo prolongado (esofagectomias, gastroduodenopancreatectomias, bolsas ileais) ainda persiste sua indicação por menor tempo possível, observando os cuidados acima descritos^19,27,28.

CONCLUSÃO

O uso da SNG deve ser criterioso e restrito a casos selecionados, prevenindo assim a ocorrência de estenose esofágica, que, quando presente, pode ser tratada de maneira eficaz através de dilatações do esôfago, com ou sem operação associada.

Fonte de financiamento: não há

Conflito de interesses: não há

Recebido para publicação: 10/01/2011

Aceito para publicação: 06/05/2011

Trabalho realizado na Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo e Gastrocentro, Departamento de Cirurgia, Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP, Campinas, SP, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Dez 2011
• Data do Fascículo
  Set 2011

Histórico

• Aceito
  06 Maio 2011
• Recebido
  10 Jan 2011