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PERFORMANCE DE CPRE EM CENTRO TERCIÁRIO BRASILEIRO: FOCO EM NOVOS FATORES DE RISCO, COMPLICAÇÕES E INDICADORES DE QUALIDADE

Alana Costa BORGES Paulo César de ALMEIDA Stella Maria Torres FURLANI Marcelo de Sousa CURY Douglas K. PLESKOW Sobre os autores

ABSTRACT

Background:

ERCP can lead to complications, which can be prevented by the recognition of risk factors.

Aim:

To identify these risk factors, with quality evaluation.

Methods:

Retrospective study in a Brazilian hospital in 194 patients, excluding surgically altered anatomy.

Results:

211 ERCPs were performed: 97.6% were therapeutic, 83.4% were started by trainees, with deep cannulation rate of 89.6%. Precut was needed in 16.6% of the ERCPs and classic sphincterotomy in 67.3%, with 75.4% of ductal clearance at single session and 8.0% of technical failure. Inacessible papillas ocurred in 2.5% of cases. There were 2.5% of late complications and 16% of early complications. Multivariate analysis identified six predictors for early complications: fistulotomy precut (OR=3.4, p=0.010), difficult cannulation (OR=21.5, p=0.002), attending’s procedural time (OR=2.4, p=0.020), choledocholithiasis (adjusted OR=1.8, p=0.015), cannulation time (adjusted OR=3.2, p=0.018) and ERCP duration (adjusted OR=2.7, p=0.041).

Conclusion:

Six risk factors for post-ERCP complications were identified. ERCP duration and cannulation time are suggested as new potential quality indicators.

HEADINGS:
Risk factors; Postoperative complications; Qualityindicators, healthcare; Endoscopy, gastrointestinal.

RESUMO

Racional:

A CPRE está associada a complicações, que podem ser prevenidas pelo reconhecimento de fatores de risco.

Objetivo:

Identificar tais fatores em nosso meio, com avaliação de qualidade.

Métodos:

Estudo retrospectivo em 194 pacientes de um hospital brasileiro, excluindo-se anatomia cirurgicamente alterada.

Resultados:

Executaram-se 211 CPREs: 97.6% foram terapêuticas, 83.4% iniciadas pelos residentes, com 89.6% de taxa de canulação profunda. Pré-corte foi necessário em 16.6% das CPREs e papilotomia clássica em 67.3%, com esvaziamento ductal de 74.5% em única sessão e 8.0% de falha técnica. Papilas inacessíveis ocorreram em 2.5% dos casos. Houve complicações tardias (2.5%) e precoces (16%). Em análise multivariada, identificaram-se seis preditores para complicações precoces: fistulotomia (RC=3.4, p=0.010), canulação difícil (RC=21.5, p=0.002), tempo do preceptor no procedimento (RC=2.4, p=0.020), coledocolitíase (RC ajustada=1.8, p=0.015), tempo de canulação (RC ajustada=3.2, p=0.018) e duração da CPRE (RC ajustada=2.7, p=0.041).

Conclusão:

Identificaram-se seis fatores para complicações pós-CPRE, sugerindo-se duração da CPRE e tempo de canulação como novos potenciais indicadores de qualidade.

DESCRITORES:
Fatores de risco; Complicações pós-operatórias; Indicadores de qualidade em assistência à saúde; Endoscopia do sistema digestório.

INTRODUÇÃO

A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) evoluiu de um teste diagnóstico para um procedimento terapêutico avançado requerendo treinamento médico específico1010 Cotton PB, Leung J. Advanced Digestive Endoscopy: ERCP. Malden: Blackwell Publishing Ltda.; 2005., que inclui inovações como a aplicação de simuladores 3D e modelos ex-vivo44 Artifon ELA, Nakadomari TS, Kashiwagui LY, et al. Aninnovativeex-vivomodel for rapidchangeofthepapilla for teachingadvancedendoscopic retrograde cholangiopancreatography procedures. ABCD ArqBrasCirDig 2016; 29(4): 269-271.. Ela trata doenças biliares, pancreáticas e ampulares. Todavia, há risco de eventos não planejados como falha técnica, complicações e até perigos consequentes à lesões posturais ou exposição infecciosa e radiação1010 Cotton PB, Leung J. Advanced Digestive Endoscopy: ERCP. Malden: Blackwell Publishing Ltda.; 2005.,3232 Silviera ML, Seamon MJ, Porshinsky B, et al. Complications related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a comprehensive clinical review. J GastrointestLiverDis 2009; 18(1): 73-82..

O procedimento usualmente inicia com a canulação profunda do trato biliar ou através de pré-corte. O pré-corte tipo fistulotomia suprapapilar caracteriza-se por uma incisão feita com estilete alguns milímetros cefálica ao óstio, o que se acredita reduzir o risco de pancreatite pós-CPRE (PPC)3939 Vila JJ, Artifon ELA, Otoch JP. Post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography complications: How can they be avoided? World J GastrointestEndosc 2012; 4(6): 241-46..

Complicações pós-CPRE podem ocorrer em órgãos percorridos pelo endoscópio, em órgãos distantes como os pulmões, coração e rins ou ser subsequentes a sedação em 5-40% dos casos. PPC se dá em até 15% das CPREs, colangite em 1-5%, perfuração duodenal e hemorragia em até 2%33 Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol 2007; 102(8): 1781-1788.,1010 Cotton PB, Leung J. Advanced Digestive Endoscopy: ERCP. Malden: Blackwell Publishing Ltda.; 2005.,3232 Silviera ML, Seamon MJ, Porshinsky B, et al. Complications related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a comprehensive clinical review. J GastrointestLiverDis 2009; 18(1): 73-82.,1717 Jeurnink SM, Siersema PD, Steyerberg EW, et al. Predictors of complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a prognostic model for early discharge. SurgEndosc 2011; 25: 2892-2900.,3535 Szary NM, Al-Kawas FH. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: how to avoid and manage them. Gastroenterology & Hepatology 2013; 9(8): 496-504..

As condições identificadas como predisponentes a complicações em geral são coagulopatia/uso de anticoagulantes, colangite aguda, anatomia pós-cirúrgica (Billroth II, Y-de-Roux), papilotomia, pré-corte e falha prévia em drenar o trato biliar; e para os eventos adversos associados à sedação são comorbidades cardiorespiratórias, idade avançada, duração prolongada e posição prona durante o procedimento22 Anderson MA, Fisher L, Jain R, et al. ASGE Standards of Practice Committee. Guideline complications of ERCP. GastrointestEndosc 2012; 75(3): 467-473.,3535 Szary NM, Al-Kawas FH. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: how to avoid and manage them. Gastroenterology & Hepatology 2013; 9(8): 496-504..

O artigo clássico de Freeman et al. descreveu vários fatores de risco para PPC, os quais podem ser relacionados ao paciente ou ao procedimento e agir sinergisticamente: gênero feminino, idade jovem, disfunção do esfíncter de Oddi, pancreatite prévia, bilirrubina normal, pré-corte, esfíncterotomia pancreática, injeção de contraste no ducto pancreático (DP), falha na inserção de prótese pancreática e dilatação balonada da papila. A canulação difícil também é fator de risco para PPC, definindo-se como falha na canulação profunda do trato biliar, após intervalo predeterminado e número de tentativas (>3-5 passagens do fio-guia ou injeções de contraste no DP)88 Cheng CL, Sherman S, Watkins JL, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective multicenter study. Am J of Gastroenterol 2006; 101: 139-147.,1616 Freeman ML, DiSario JA, Nelson DB, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study. GastrointestEndosc 2001; 54(4): 425-34.,2727 Quispe-Mauricio A, Sierra-Cahuata W, Callacondo D, et al. Factores associados a complicaciones de lacolangiopancreatografía retrógrada endoscópica enun hospital de alta complejidad. Rev Peru Med ExpSaludPublica 2010; 27(2): 201-8.,3636 Tian C, Gamboa A, Chaudhury B, et al. Cannulation time is a more accurate measure of cannulation difficulty in endoscopic retrograde cholangiopancreatography than the number of attempts. GastroenterologyReport 2013; 1: 193-197.,3838 Udd M, Kylänpää, Halttunen J. Management of difficult bile duct cannulation in ERCP. World J GastrointestEndosc 2010; 2(3): 97-103.,4040 Williams EJ, Taylor S, Fairclough P, et al. Risk factors for complications following ERCP: results of a large-scale, prospective multicenter study. Endoscopy 2007; 39: 793-801..

O reconhecimento de fatores de risco associados à complicações pós-CPRE é muito importante por permitir a estratificação de risco dos pacientes, a necessidade de (re)admissão hospitalar e especialmente a implementação de medidas de prevenção1717 Jeurnink SM, Siersema PD, Steyerberg EW, et al. Predictors of complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a prognostic model for early discharge. SurgEndosc 2011; 25: 2892-2900.,2222 Marçal MVL, Thuler FPBM, Ferrari AP. Safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography performed in ambulatory centers. ArqGastroenterol 2005; 42(1): 4-8..

Este estudo objetiva identificar os fatores de risco para complicações da CPRE em um centro terciário brasileiro, com avaliação de indicadores de qualidade.

MÉTODOS

Pacientes

Este é um estudo retrospectivo observacional de novembro 2012 a novembro 2013, em um hospital terciário de ensino, parte do Sistema Único de Saúde, em Fortaleza, CE, Brasil. O comitê de ética institucional aprovou o protocolo de pesquisa (registro 167.527) e todos os participantes assinaram termo de consentimento. Participantes incluíram pacientes com pelo menos 16 anos de idade sem anatomia cirurgicamente alterada (Bilroth II ou Y-de-Roux) e que se submeteram a CPRE em nosso centro.

Todos os procedimentos foram assistidos por anestesiologista com sedação a base de propofol e monitorização multiparâmetro contínua. Utilizaram-se duodenoscópios terapêuticos e acessórios-padrão. Antibióticos profiláticos (ciprofloxacino) foram infundidos por decisão do endoscopista em pacientes com colangite, remoção incompleta de cálculos ou falha na drenagem biliar.

CPRE

Definiram-se as indicações para CPRE por avaliação pré-operatória com enzimas hepáticas e exames ancilares como ultrassonografia abdominal, tomografia computadorizada, ressonância magnética e, em alguns casos, ecoendoscopia.

O tempo de início foi determinado como o momento em que o duodenoscópio cruzou o cricofaríngeo, com marcação da duração total e intervalos proporcionais de cada médico (preceptor e/ou residente). Tempo de canulação foi medido após o primeiro toque da papila pelo instrumento.

Os endoscopistas aplicaram um protocolo de canulação minimamente traumático em todos os indivíduos com papila nativa, utilizando papilótomo de triplo lúmen e fio-guia hidrofílico de 0.035 pol-400 cm. Próteses pancreáticas ou indometacina retal não estavam disponíveis no hospital e não foram usados neste estudo como profilaxia de PPC. Caracterizou-se canulação como instrumentação profunda e livre do ducto biliar comum. A colangiografia sem intrumentação profunda foi considerada insucesso.

Os residentes iniciaram a maior parte das CPREs, recebendo 10 min para canulação e, na sua falha, o preceptor assumia. Adicionalmente, a critério do preceptor, alíquotas de contraste intrapapilar foram usados. Realizou-se pré-corte fistulotomia subsequente à falha do preceptor na canulação, por métodos padrão (i.e. canulação difícil), em CPREs terapêuticas com papilas intactas e diâmetro do ducto biliar comum de pelo menos 10 mm.

De acordo com critérios estabelecidos33 Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol 2007; 102(8): 1781-1788.,1010 Cotton PB, Leung J. Advanced Digestive Endoscopy: ERCP. Malden: Blackwell Publishing Ltda.; 2005.,3535 Szary NM, Al-Kawas FH. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: how to avoid and manage them. Gastroenterology & Hepatology 2013; 9(8): 496-504., esta investigação usou as seguintes definições:

Falha técnica

Inabilidade em progredir o fio-guia através de uma estenose, de completar as manobras subsequentes ou canular o ducto, excluindo-se papilas inacessíveis. Em caso de falha técnica, o preceptor re-tentaria a CPRE em segundo momento.

Complicações

Efeitos adversos atribuídos à CPRE requerendo admissão hospitalar ou prolongamento da internação atual, identificadas por seguimento presencial ou telefônico no 1o, 7o e 30o dias pós-procedimento, classificados como: 1) precoces: início em menos de 24 h; 2) tardias: início em 8-30 dias; 3) leves: até três dias de permanência hospitalar; 4) graves: >10 dias de permanência hospitalar, necessidade de terapêutica invasiva, procedimento cirúrgico, admissão em unidade de cuidados intensivos ou morte; 5) PPC: dor abdominal típica associada a elevação de amilase ou lipase de pelo menos três vezes o valor normal medidos 24 h após a CPRE; 6) sangramento: clínico (não endoscópico), categorizado como leve se não houve necessidade de transfusão e grave caso contrário; 7) perfuração duodenal: diagnóstico tomográfico, com a presença de líquido luminal, extravasamento de contraste, ar intra- ou retroperitoneal.

Análise estatística

Utilizou-se SPSS 20 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) para processamento de dados; teste t de Student para as variáveis numéricas (tempo-relacionadas), cálculos de desvio-padrão, médias e medianas, com a última estabelecida como corte estatístico, já que representam o percentil 50o. Na análise bivariada dos fatores de risco para complicações precoces e tardias e para PPC, os métodos de qui-quadrado e razão de verossimilhança foram aplicados, com cálculos de RC e seus IC95%. p<0.05 foi considerado significante. As variáveis estudadas compreenderam genêro, idade, indicação, papilotomia, pré-corte, extração de cálculo biliar, endoscopista, antibiótico profilático, falha técnica, duração, tempo de canulação, número de passagens de fio-guia e injeção de contraste no DP. Considerando as complicações como uma variável dicotômica, regressão logística foi executada com abordagem regressiva nas variáveis com p<0.2 no nível bivariado, para se determinar os fatores de risco independentes, com seus respectivos RC ajustados e IC 95%.

RESULTADOS

Um total de 211 CPREs foram executadas em 194 pacientes, com idade média de 54±18,9 anos (16-91 anos); 79,1% eram mulheres e 20,9% homens. A maioria das CPREs (97,6%) foi terapêutica. Coledocolitíase (57,8%) e suspeita de coledocolitíase (16,6%) foram as principais indicações, incluindo colangite aguda (5,7%) e pancreatite aguda em curso (1,6%).

Indicadores de qualidade

A Tabela 1 retrata os resultados das CPREs realizadas. Os procedimentos foram iniciados por residentes em 83.4% dos casos. A taxa de canulação atingida foi 89,6%, com necessidade de pré-corte em 16,6% e esfíncterotomia clássica em 67,3%. Injeção indesejada de contraste no DP ocorreu em 12,8% e passagem de fio-guia em 34,1% de todas as CPREs. Papilas inacessíveis estiveram presentes em 2,5% dos casos devido a estenoses duodenal (1,5%) e pilórica (0,5%) ou localização intradiverticular (0,5%).

TABELA 1
Resultados de todas as CPREs realizadas

A Tabela 2 apresenta os perfis das CPREs por coledocolitíase. A maioria dos cálculos biliares mediram mais que 10 mm (55,7%), estavam no ducto biliar comum (95,9%) e foram completamente extraídos em 75,4% dos casos, com acessórios padrão (cestos, balões e litotripsia mecânica).

TABELA 2
Perfil das CPREs por coledocolitíase

As complicações pós-CPRE precoces (16%) e tardias (2,5%) são mostradas na Tabela 3. PPC foi a mais frequente (6,5%), seguida por infecção (3%), compreendendo colangite (2%), colecistite aguda (0,5%) e bacteremia (0,5%). Eventos adversos sedação relacionados (2%) caracterizaram-se por desaturação de oxigênio durante o procedimento (1,5%) e dor de cabeça (0,5%). As complicações tardias incluíram colecistite aguda (1%), pneumonia (1%) e abscesso abdominal (0,5%).

TABELA 3
Complicações pós-CPRE precoces e de aparecimento tardio

Algumas complicações sérias foram observadas: fatalidade (1,5%), perfuração duodenal (0,5%) e impactação do cesto de Dormia (0,5%). As fatalidades resultaram de pancreatite necrotizante (1%) e sangramento refratário pós-esfíncterotomia (0,5%) em pacientes com comorbidades severas. As outras duas complicações foram consideradas sérias dada à necessidade de intervenção cirúrgica. A última ocorreu durante tentativa de remoção de um grande cálculo endurecido, com fratura do fio metálico do cesto, o qual foi danificado pelo litotriptor mecânico.

Fatores de risco para complicações pós-CPRE

Como demonstrado na Tabela 4, somente fatores de risco para complicações precoces foram isolados, dado que nenhum dos preditores potenciais para complicações tardias atingiram significância estatística. A análise bivariada obteve seis fatores de risco: os três primeiros para PPC e os outros para complicações em geral. Os números de corte (em minutos) representam as medianas calculadas para as variáveis numéricas. Os fatores de risco independentes para complicações precoces resultaram do modelo de regressão logística múltipla tomado a partir do grupo de determinantes que atingiram valor de corte de p<0,2 na análise bivariada (nove fatores potenciais para complicações precoces e três para tardias). Neste estudo, gênero, idade, papilotomia, extração de cálculos (completa ou incompleta), uso de antibióticos profiláticos e falha técnica não provaram estar estatisticamente relacionados ao desenvolvimento de complicações.

TABELA 4
Fatores de risco dependentes e independentes para complicações precoces pós-CPRE

DISCUSSÃO

Apesar dos variados desenhos de outros estudos, as complicações pós-CPRE tipicamente variam entre 4-16%, com a maioria dos dados focando nas complicações precoces. Todavia, avaliação dos pacientes no 30o dia pós-procedimento pode auxiliar na documentação e estimativa das complicações tardias, que são relativamente pouco estudadas1111 DaherFilho PF, Campos T, Kuryura L, et al. Evaluation of ERCP-related morbidity in patients with choledocholithiasis suspicion. Rev Col Bras Cir 2007; 34(2): 114-118.,2121 Losada HM, Silva JA, Burgos LSJ. Experience with endoscopic retrograde cholangiopancreatography in a regional hospital. Rev Chil Cir 2008; 60(1): 5-9.,2222 Marçal MVL, Thuler FPBM, Ferrari AP. Safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography performed in ambulatory centers. ArqGastroenterol 2005; 42(1): 4-8.,2626 Pedro IA, Isaac GL, Haroldo J, et al. Complications and risk factors in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography at Hospital Militar Central in Bogota in the period January 2011 to June 2012. RevMed 2014; 22(1): 20-27.,2929 Ramirez AP, Castañeda JA. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): a look at the local evidence. Rev Col Gastroenterol 2010; 25(4): 337-339.. Ao contrário da maioria das pesquisas prévias, nós reportamos ambas as taxas de complicações (precoces -16% e tardias -2.5%), utilizando-os na identificação de fatores de risco para complicações pós-CPRE em nosso centro.

Globalmente, ao longo da última década, indicadores de qualidade em CPRE têm sido analisados mais pormenorizadamente e entidades profissionais como a Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE), o Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG) e a Organização Mundial de Endoscopia (WEO) publicaram diretrizes práticas ou recomendações sobre o assunto11 Adler DG, Lieb JG II, Cohen J, et al. ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy. Quality indicators for ERCP. GastrointestEndosc 2015 Jan; 81(1): 54-66. Doi: 10.1016/j.gie.2014.07.056.Epub 2014 Dec 2.
https://doi.org/10.1016/j.gie.2014.07.05...
,1515 Faigel DO, Cotton PB. The London OMED position statement for credentialing and quality assurance in digestive endoscopy. Endoscopy 2009; 41: 1069-1074.. Entretanto, à luz da grande variação internacional de qualidade intraprocedimento, como sugerido por metanálise1212 DeBenedet AT, Elmunzer BJ, McCarthy ST, et al. Intraprocedural quality in endoscopic retrograde cholangiography: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2013; 108(11): .Doi: 10.1038/ajg.2013.217.
https://doi.org/10.1038/ajg.2013.217...
, percebeu-se que era necessário conduzir avaliação nos indicadores de qualidade do nosso centro.

Em 2015, uma força tarefa conjunta ASGE-ACG revisou a diretriz inicialmente proposta em 2006. Os alvos de performance atualizados foram: indicação adequada em mais de 90% dos casos, canulação profunda >90% em papilas intactas, remoção de cálculos de até 10mm >90% (número de sessões não especificado), perfuração <0.2% e sangramento <1%, sem metas para PPC, pré-corte e complicações infecciosas. Em contrapartida, a WEO reconhece taxas de canulação >90-95%, PPC de 1-7%, sem metas para outras complicações ou para pré-corte. É necessário enfatizar que todos os marcos de desempenho se referem à endoscopistas experientes, não residentes11 Adler DG, Lieb JG II, Cohen J, et al. ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy. Quality indicators for ERCP. GastrointestEndosc 2015 Jan; 81(1): 54-66. Doi: 10.1016/j.gie.2014.07.056.Epub 2014 Dec 2.
https://doi.org/10.1016/j.gie.2014.07.05...
,1212 DeBenedet AT, Elmunzer BJ, McCarthy ST, et al. Intraprocedural quality in endoscopic retrograde cholangiography: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2013; 108(11): .Doi: 10.1038/ajg.2013.217.
https://doi.org/10.1038/ajg.2013.217...
,1515 Faigel DO, Cotton PB. The London OMED position statement for credentialing and quality assurance in digestive endoscopy. Endoscopy 2009; 41: 1069-1074..

Idealmente, as métricas propostas de qualidade em CPRE deveriam ser separadas por complexidade. Na atualidade, a escala mais aceita é a de Schutz e Abbott modificada, a qual classifica manobras como extração de cálculo <10 mm como fáceis e a dos >10 mm como intermediárias1212 DeBenedet AT, Elmunzer BJ, McCarthy ST, et al. Intraprocedural quality in endoscopic retrograde cholangiography: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2013; 108(11): .Doi: 10.1038/ajg.2013.217.
https://doi.org/10.1038/ajg.2013.217...
,1313 Ekkelenkamp VE, Koch AD, Haringsma J, et al. Quality evaluation through self-assessment: a novel method to gain insight into ERCP performance. Frontline Gastroenterology 2014; 5: 10-16.,2828 Ragunath K, Thomas LA, Cheung WY, et al. Objective evaluation of ERCP procedures: a simple grading scale for evaluating technical difficulty. Postgrad Med J 2003; 79: 467-470..

No presente estudo, 97.6% das CPREs foram terapêuticas e somente 2,4% diagnósticas, com indicações bem estabelecidas, em especial coledocolitíase (74,4%, suspeita e confirmada), como preconizado pela ASGE11 Adler DG, Lieb JG II, Cohen J, et al. ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy. Quality indicators for ERCP. GastrointestEndosc 2015 Jan; 81(1): 54-66. Doi: 10.1016/j.gie.2014.07.056.Epub 2014 Dec 2.
https://doi.org/10.1016/j.gie.2014.07.05...
. A maior parte dos cálculos retirados foi de grande tamanho (>10 mm), i.e. classificados como de dificuldade intermediária por Schutz e Abbott, com 74,5% de extração completa em sessão única. Dada a falta de metas estabelecidas para cálculos grandes, podemos comparar com outras coortes brasileiras, que apresentaram índices semelhantes aos nossos1111 DaherFilho PF, Campos T, Kuryura L, et al. Evaluation of ERCP-related morbidity in patients with choledocholithiasis suspicion. Rev Col Bras Cir 2007; 34(2): 114-118.,2222 Marçal MVL, Thuler FPBM, Ferrari AP. Safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography performed in ambulatory centers. ArqGastroenterol 2005; 42(1): 4-8..

Nossa taxa de canulação foi 89,6%, com esfíncterotomia em 67,3% e pré-corte em 16,6% dos casos. A maioria dos procedimentos não teve passagem indesejada de fio-guia (65,9%) ou opacificação no DP (87,2%). Um estudo chileno reportou 76% de canulação, 51% papilotomia, 16% pré-corte e 26% opacificação do DP, obtendo resultados inferiores2121 Losada HM, Silva JA, Burgos LSJ. Experience with endoscopic retrograde cholangiopancreatography in a regional hospital. Rev Chil Cir 2008; 60(1): 5-9.. Correlacionando-se com as diretrizes de qualidade, nosso índice de canulação é um pouco diferente, o que, em um ambiente acadêmico, pode parcialmente ser explicado pela curva de aprendizado dos residentes1414 Ekkelenkamp VE, Koch AD, Rauws EA, et al. Competence development in ERCP: the learning curve of novice trainees. Endoscopy 2014; 46(11): 949-55..

A atual coorte apresentou 8% de falha técnica, congruente com dados prévios, os quais em geral reportam falha no intervalo 5-20%3030 Ramirez FC, Dennert B, Sanowski RA. Success of repeat ERCP by the same endoscopist. GastrointestEndosc 1999; 49(1): 58-61.,3232 Silviera ML, Seamon MJ, Porshinsky B, et al. Complications related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a comprehensive clinical review. J GastrointestLiverDis 2009; 18(1): 73-82.,3434 Swan MP, Bourke MJ, Williams SJ, et al. Failed biliary cannulation: clinical and technical outcomes after tertiary referral endoscopic retrograde cholangiopancreatography. World J Gastroenterol 2011; 17(45): 4993-4998.. Apesar de não ser um indicador de qualidade por si, este parâmetro tem aplicação indireta na avaliação de desempenho do endoscopista. Dentre os muitos planos de tratamento a serem seguidos após um insucesso na CPRE, estratégia bem eficiente é tentar novamente, pelos mesmos profissionais (como adotado em nosso centro) ou transferir para outro hospital de referência3030 Ramirez FC, Dennert B, Sanowski RA. Success of repeat ERCP by the same endoscopist. GastrointestEndosc 1999; 49(1): 58-61.,3434 Swan MP, Bourke MJ, Williams SJ, et al. Failed biliary cannulation: clinical and technical outcomes after tertiary referral endoscopic retrograde cholangiopancreatography. World J Gastroenterol 2011; 17(45): 4993-4998..

Neste estudo, as principais complicações precoces descritas foram PPC (6,5%), infecção (3%) e sangramento (1,5%) adicionando-se as infrequentes, porém graves, como impactação do cesto de Dormia (0,5%), perfuração duodenal (0,5%) e mortalidade (1,5%).

O efeito adverso mais frequente da CPRE é a PPC, seguida por colangite e hemorragia11 Adler DG, Lieb JG II, Cohen J, et al. ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy. Quality indicators for ERCP. GastrointestEndosc 2015 Jan; 81(1): 54-66. Doi: 10.1016/j.gie.2014.07.056.Epub 2014 Dec 2.
https://doi.org/10.1016/j.gie.2014.07.05...

2 Anderson MA, Fisher L, Jain R, et al. ASGE Standards of Practice Committee. Guideline complications of ERCP. GastrointestEndosc 2012; 75(3): 467-473.
-33 Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol 2007; 102(8): 1781-1788.,3232 Silviera ML, Seamon MJ, Porshinsky B, et al. Complications related to endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a comprehensive clinical review. J GastrointestLiverDis 2009; 18(1): 73-82.,3535 Szary NM, Al-Kawas FH. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: how to avoid and manage them. Gastroenterology & Hepatology 2013; 9(8): 496-504.. Nossas estatísticas de complicação estão em acordo com as métricas somente para PPC. Assim mesmo, em correlação com dados brasileiros e sulamericanos, todas estão dentro das porcentagens esperadas: PPC (1,5-11,5%), hemorragia (1-3,1%), colangite (1,1-4,2%), perfuração (0,6-2,1%) e mortalidade (0-2,1%)1111 DaherFilho PF, Campos T, Kuryura L, et al. Evaluation of ERCP-related morbidity in patients with choledocholithiasis suspicion. Rev Col Bras Cir 2007; 34(2): 114-118.,2121 Losada HM, Silva JA, Burgos LSJ. Experience with endoscopic retrograde cholangiopancreatography in a regional hospital. Rev Chil Cir 2008; 60(1): 5-9.,2222 Marçal MVL, Thuler FPBM, Ferrari AP. Safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography performed in ambulatory centers. ArqGastroenterol 2005; 42(1): 4-8.,2626 Pedro IA, Isaac GL, Haroldo J, et al. Complications and risk factors in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography at Hospital Militar Central in Bogota in the period January 2011 to June 2012. RevMed 2014; 22(1): 20-27.,2929 Ramirez AP, Castañeda JA. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP): a look at the local evidence. Rev Col Gastroenterol 2010; 25(4): 337-339..

A perfuração pós-CPRE pode ocorrer na parede duodenal (relacionada ao endoscópio), na região periampular (relacionado à esfíncterotomia), nos ductos ou se caracterizar pela presença de ar retroperitoneal. O tratamento depende da localização, estado clínico e imagem radiológica22 Anderson MA, Fisher L, Jain R, et al. ASGE Standards of Practice Committee. Guideline complications of ERCP. GastrointestEndosc 2012; 75(3): 467-473.. Nesta investigação, a perfuração foi duodenal, com manejo cirúrgico.

Uma complicação relativamente infrequente, a impactação do cesto de Dormia (com cálculo capturado e fratura do fio de tração) é geralmente descrita em 0,8-6% das CPREs, com cálculos grandes e duros em pacientes com desproporção no diâmetro distal do ducto biliar comum. Cirurgia é considerada o último recurso após falha de tentativas endoscópicas. Recentemente, a esfíncteroplastia tem mostrado bons resultados em tais casos, evitando essas complicações1919 Khawaja FI, Ahmad MM. Basketing a basket: a novel emergency rescue technique. World J GastrointestEndosc 2012; 4(9): 429-431.,3333 Stefanidis G, Christodoulou C, Manolakopoulos S, et al. Endoscopic extraction of large common bile duct stones: a review article. World J GastrointestEndosc 2012; 4(5): 167-179..

Mundialmente, a mortalidade da CPRE varia de 0-1,5%, podendo resultar de qualquer complicação. É usualmente maior em procedimentos terapêuticos22 Anderson MA, Fisher L, Jain R, et al. ASGE Standards of Practice Committee. Guideline complications of ERCP. GastrointestEndosc 2012; 75(3): 467-473.,33 Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol 2007; 102(8): 1781-1788.,3535 Szary NM, Al-Kawas FH. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: how to avoid and manage them. Gastroenterology & Hepatology 2013; 9(8): 496-504.. Nesta série, foi secundária à pancreatite grave em dois pacientes e hemorragia pós-esfincterotomia em um, em CPREs terapêuticas. Todos os pacientes tinham comorbidades sérias.

Ademais, esta investigação também apresentou complicações tardias, a saber, colecistite (1%), abscesso abdominal (0,5%) e pneumonia (1%). Apesar de os autores não terem explorado tal correlação, a última é provavelmente relacionada à hipoxemia ou broncoaspiração secundária à supersedação e posição prona do paciente. Assim, convém considerar intubação traqueal durante intervenções em pacientes de alto risco.

Os dados referentes a eventos tardios pós-CPRE são relativamente escassos. No Brasil, pelo menos que seja do conhecimento dos autores, há apenas outro artigo explorando-os, através de seguimento telefônico, porém ser tê-los classificado claramente2222 Marçal MVL, Thuler FPBM, Ferrari AP. Safety of endoscopic retrograde cholangiopancreatography performed in ambulatory centers. ArqGastroenterol 2005; 42(1): 4-8.. A literatura internacional cita principalmente infecção, a qual pode ser tão alta quanto 6-24%, somando-se complicações em longo prazo, como estenose papilar e recorrência de cálculos33 Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol 2007; 102(8): 1781-1788.,77 Bergman JJ, van der Mey S, Rauws EA, et al. Long-term follow-up after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones in patients younger than 60 years of age. GastrointestEndosc 1996; 44(6): 643-9.,3535 Szary NM, Al-Kawas FH. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: how to avoid and manage them. Gastroenterology & Hepatology 2013; 9(8): 496-504..

Assim como as indicações para CPRE cresceram, um maior foco em reconhecer e prevenir os eventos adversos também emergiu. Vários estudos clínicos avaliaram fatores de risco para complicações, mas sua contribuição relativa para a morbidade e mortalidade da CPRE é desconhecida. No entanto, sua identificação pode ser aplicada em distinguir pacientes de mais alto risco, para quem a CPRE deveria ser evitada se possível ou em quem medidas endoscópicas de proteção e intervenções farmacológicas podem ser consideradas88 Cheng CL, Sherman S, Watkins JL, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective multicenter study. Am J of Gastroenterol 2006; 101: 139-147.,1717 Jeurnink SM, Siersema PD, Steyerberg EW, et al. Predictors of complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a prognostic model for early discharge. SurgEndosc 2011; 25: 2892-2900..

Apesar de os estudos relevantes serem heterogêneos e até mesmo por vezes omitirem fatores de risco ditos chave, padrões importantes são perceptíveis1818 Kahaleh M, Freeman M. Prevention and management of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography complications. ClinEndosc 2012; 45: 305-312.. O consenso geral da literatura acerca dos fatores de risco para PPC incluem idade jovem, gênero feminino, bilirrubina normal, pancreatite prévia, disfunção do esfíncter de Oddi, canulação difícil, opacificação do DP, pré-corte, manometria e esfíncterotomia pancreática/de papila menor2424 Moon SH, Kim MH. Prophecy about post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis: from divination to science. World J Gastroenterol 2013; 19(5): 631-637.,4141 Wong LL, Tsai HH. Prevention of post-ERCP pancreatitis. World J GastrointestPathophysiol 2014; 5(1): 1-10..

Acredita-se que os fatores de risco exerçam efeito cumulativo. De fato Jeurnink et al atribuiram um escore somatório a cada um dos fatores presentes em certo paciente, criando modelo prognóstico e categorizando-os em alto (>3 fatores) ou baixo risco (até três fatores) de complicações, com recomendação para observação durante a noite no primeiro grupo1717 Jeurnink SM, Siersema PD, Steyerberg EW, et al. Predictors of complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a prognostic model for early discharge. SurgEndosc 2011; 25: 2892-2900..

A nossa análise resultou nos seguintes fatores relacionados à técnica: >5 passagens indesejadas do fio guia no DP (RC=5.0, p=0.047), >1 injeção de contraste no DP (RC=21.5, p=0.002); i.e., canulação difícil, e pré-corte fistulotomia (RC=3.4, p=0.010). Também demonstramos que o contraste intrapancreático oferece quatro vezes mais chances de PPC que o fio-guia, em concordância com artigos e metanálises prévios22 Anderson MA, Fisher L, Jain R, et al. ASGE Standards of Practice Committee. Guideline complications of ERCP. GastrointestEndosc 2012; 75(3): 467-473.,55 Artifon EL, Sakai P, Cunha JE, et al. Guidewire cannulation reduces risk of post-ERCP pancreatitis and facilitates bile duct cannulation. Am J Gastroenterol 2007; 102(10): 2147-53.,88 Cheng CL, Sherman S, Watkins JL, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective multicenter study. Am J of Gastroenterol 2006; 101: 139-147.,99 Cheung J, Tsoi KK, Quan WL, et al. Guidewire versus conventional contrast cannulation of the common bile duct for the prevention of post-ERCP pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. GastrointestEndosc 2009; 70(6): 1211-9.,1616 Freeman ML, DiSario JA, Nelson DB, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study. GastrointestEndosc 2001; 54(4): 425-34.,2727 Quispe-Mauricio A, Sierra-Cahuata W, Callacondo D, et al. Factores associados a complicaciones de lacolangiopancreatografía retrógrada endoscópica enun hospital de alta complejidad. Rev Peru Med ExpSaludPublica 2010; 27(2): 201-8.,3737 Tse F, Yuan Y, Moayyedi P, et al. Guidewire-assisted cannulation of the common bile duct for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) pancreatitis. Cochrane DatabaseSystRev 2012; 12: CD009662.Doi: 10.1002/14651858.CD009662.pub2.
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,4040 Williams EJ, Taylor S, Fairclough P, et al. Risk factors for complications following ERCP: results of a large-scale, prospective multicenter study. Endoscopy 2007; 39: 793-801.. Na prática, apesar de ainda não formalmente avaliada, muitos endoscopistas (incluindo os nossos) adotam técnica híbrida, combinando uso do fio-guia e injeção mínima de contraste para avaliar o curso ductal1818 Kahaleh M, Freeman M. Prevention and management of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography complications. ClinEndosc 2012; 45: 305-312.,4141 Wong LL, Tsai HH. Prevention of post-ERCP pancreatitis. World J GastrointestPathophysiol 2014; 5(1): 1-10..

O pré-corte, apesar de largamente realizado na canulação difícil, tem controversa relação com as complicações. Alguns artigos o classificam como fator de risco independente para pancreatite enquanto outros demonstram os mesmos números da papilotomia convencional. O único consenso existente é quanto ao momento de execução, após falha de métodos ordinários de canulação55 Artifon EL, Sakai P, Cunha JE, et al. Guidewire cannulation reduces risk of post-ERCP pancreatitis and facilitates bile duct cannulation. Am J Gastroenterol 2007; 102(10): 2147-53.,66 Ayoubi M, Sansoè G, Leone N, et al. Comparison between needle-knife fistulotomy and standard cannulation in ERCP. World J GastrointestEndosc 2012; 4(9): 398-404.,3131 Saritas U, Ustundag Y, Harmandar F. Precut sphincterotomy: a reliable salvage for difficult biliary cannulation. World J Gastroenterol 2013; 19(1): 1-7.,3838 Udd M, Kylänpää, Halttunen J. Management of difficult bile duct cannulation in ERCP. World J GastrointestEndosc 2010; 2(3): 97-103.

39 Vila JJ, Artifon ELA, Otoch JP. Post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography complications: How can they be avoided? World J GastrointestEndosc 2012; 4(6): 241-46.
-4040 Williams EJ, Taylor S, Fairclough P, et al. Risk factors for complications following ERCP: results of a large-scale, prospective multicenter study. Endoscopy 2007; 39: 793-801..

Entretanto, todos esses dados usualmente se referem ao pré-corte pela técnica clássica, caracterizada por uma incisão que se inicia alguns milímetros acima do óstio papilar e progride cefalicamente para expor o ducto biliar comum. No pré-corte fistulotomia, a dissecção começa acima do óstio e se estende para baixo. Recentemente, o pré-corte pancreático foi descrito. Ainda assim, não há dados comparando os resultados de cada variante66 Ayoubi M, Sansoè G, Leone N, et al. Comparison between needle-knife fistulotomy and standard cannulation in ERCP. World J GastrointestEndosc 2012; 4(9): 398-404.,3131 Saritas U, Ustundag Y, Harmandar F. Precut sphincterotomy: a reliable salvage for difficult biliary cannulation. World J Gastroenterol 2013; 19(1): 1-7.,3939 Vila JJ, Artifon ELA, Otoch JP. Post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography complications: How can they be avoided? World J GastrointestEndosc 2012; 4(6): 241-46.. Neste estudo, o pré-corte fistulotomia, nossa única variante executada, foi preditor de risco dependente para pancreatite.

A única indicação anteriormente associada com PPC é a disfunção do esfíncter de Oddi22 Anderson MA, Fisher L, Jain R, et al. ASGE Standards of Practice Committee. Guideline complications of ERCP. GastrointestEndosc 2012; 75(3): 467-473.,33 Andriulli A, Loperfido S, Napolitano G, et al. Incidence rates of post-ERCP complications: a systematic survey of prospective studies. Am J Gastroenterol 2007; 102(8): 1781-1788.,88 Cheng CL, Sherman S, Watkins JL, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective multicenter study. Am J of Gastroenterol 2006; 101: 139-147.,1616 Freeman ML, DiSario JA, Nelson DB, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study. GastrointestEndosc 2001; 54(4): 425-34.,1717 Jeurnink SM, Siersema PD, Steyerberg EW, et al. Predictors of complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a prognostic model for early discharge. SurgEndosc 2011; 25: 2892-2900.,2727 Quispe-Mauricio A, Sierra-Cahuata W, Callacondo D, et al. Factores associados a complicaciones de lacolangiopancreatografía retrógrada endoscópica enun hospital de alta complejidad. Rev Peru Med ExpSaludPublica 2010; 27(2): 201-8.,3535 Szary NM, Al-Kawas FH. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: how to avoid and manage them. Gastroenterology & Hepatology 2013; 9(8): 496-504.,4040 Williams EJ, Taylor S, Fairclough P, et al. Risk factors for complications following ERCP: results of a large-scale, prospective multicenter study. Endoscopy 2007; 39: 793-801.. Nós descrevemos coledocolitíase como outro fator de risco independente, com chance quase dobrada de complicações (RC ajustada=1.8, p=0.015). Todavia, os autores reconhecem a possibilidade de um viés de seleção, como esse foi o mais frequente diagnóstico nesta pesquisa.

Os outros preditores de risco independentes propostos nesta série de casos são duração média da CPRE >34 min (RC ajustada=2.7, p=0.041) e tempo médio de canulação >7 min (RC ajustada=3.2, p=0.018), ambos implicando em praticamente chances triplicadas de efeitos adversos.

Artigos analizando o tempo como fator técnico são escassos. Em um dos poucos publicados, Metha et al., conflituando conosco, demonstrou que a duração do procedimento não influencia as complicações, exceto para o sangramento pós-CPRE2323 Mehta PP, Sanaka MR, Parsi MA, et al. Association of procedure length on outcomes and adverse events of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology Report 2014; 2: 140-144..

Até agora, não há dado ligando o tempo de canulação com as complicações pós-CPRE. Previamente, foi avaliado e recomendado por Tian et al. como uma maneira mais objetiva de interpretar a dificuldade técnica (melhor que tentativas de canulação)3636 Tian C, Gamboa A, Chaudhury B, et al. Cannulation time is a more accurate measure of cannulation difficulty in endoscopic retrograde cholangiopancreatography than the number of attempts. GastroenterologyReport 2013; 1: 193-197..

Os presentes autores gostariam de propor tempo de canulação de até 7 min e duração da CPRE de até 34 min como novos potenciais parâmetros de qualidade. Teoricamente, procedimentos longos podem ser de grande complexidade ou mal sucedidos. Assim, os intervalos sugeridos fornecem tempo razoável para completar a intervenção pretendida ou mudar a abordagem. Acreditamos que sua aplicação prática mais útil é no ambiente acadêmico, com esperada redução de complicações. De fato, em estudo randomizado controlado, Pan et al. sugeriram intervalo de 10 min para que os residentes tentarem a canulação biliar2525 Pan Y, Zhao L, Leung J, et al. Appropriate time for selective biliary cannulation by trainees during ERCP - a randomized trial. Endoscopy 2015; 47(8): 688-95..

As limitações desta pesquisa incluem amostra de centro único, com possibilidade de viés de seleção causado pelo fato de o hospital ser de referência. Seu principal achado foi o estabelecimento da duração da CPRE e tempo de canulação como fatores de risco independentes para complicações pós-CPRE, junto com a descrição de eventos tardios indesejados como pneumonia. Também fornecemos racional para futuras avaliações acerca da mensuração de tempos e sua influência nos resultados da CPRE.

Outro destaque foi a demonstração do pré-corte fistulotomia como preditor dependente para pancreatite, mas com aproximadamente sete vezes menos chances que a opacificação do DP. Esta série também é crucial no nosso país como a primeira avaliação de qualidade em CPRE que levou a dois novos potenciais indicadores de qualidade.

CONCLUSÃO

Os fatores de risco para complicações pós-CPREs ão canulação difícil, pré-corte fistulotomia, tempo do preceptor no procedimento maior que 15 min, coledocolitíase, tempo de canulação maior que 7 min e duração de CPRE maior que 34 min. A duração da CPRE e o tempo de canulação são os mais novos fatores de risco descritos para complicações pós-CPRE e os autores os recomendam como novos potenciais indicadores de qualidade, com respectivos pontos de corte.

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  • Fonte de financiamento:

    não há

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    2018

Histórico

  • Recebido
    21 Nov 2017
  • Aceito
    30 Jan 2018
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