MANOMETRIA PRÉ-OPERATÓRIA PARA A SELEÇÃO DE OBESOS CANDIDATOS À GASTRECTOMIA VERTICAL

Antonio Carlos VALEZI Fernando Augusto HERBELLA Jorge MALI-JUNIOR Mariano de Almeida MENEZES Mário LIBERATTI Rafael Onuki SATO Sobre os autores

ABSTRACT

Background:

Sleeve gastrectomy may alter esophageal motility and lower esophageal sphincter pressure.

Aim:

To detect manometric changings in the esophagus and lower esophageal sphincter before and after sleeve gastrectomy in order to select patients who could develop postoperative esophageal motilitity disorders and lower esophageal sphincter pressure modifications.

Methods:

Seventy-three patients were selected. All were submitted to manometry before the operation and one year after. The variables analyzed were: resting pressure of the lower esophageal sphincter, contraction wave amplitude, duration of contraction waves, and esophageal peristalsis. Data were compared before and after surgery and to the healthy and non-obese control group. Exclusion criteria were: previous gastric surgery, reflux symptoms or endoscopic findings of reflux or hiatal hernia, diabetes and use of medications that could affect esophageal or lower esophageal sphincter motility.

Results:

49% of the patients presented preoperative manometric alterations: lower esophageal sphincter hypertonia in 47%, lower esophageal sphincter hypotonia in 22% and increase in contraction wave amplitude in 31%. One year after surgery, manometry was altered in 85% of patients: lower esophageal sphincter hypertonia in 11%, lower esophageal sphincter hypotonia in 52%, increase in contraction wave amplitude in 27% and 10% with alteration in esophageal peristalsis. Comparing the results between the preoperative and postoperative periods, was found statistical significance for the variables of the lower esophageal sphincter, amplitude of contraction waves and peristalsis.

Conclusion:

Manometry in the preoperative period of sleeve gastrectomy is not an exam to select candidates to this technique.

HEADINGS
Obesity; Manometry; Esophagogastric junction

RESUMO

Racional:

A gastrectomia vertical pode determinar alterações na motilidade esofágica e no esfíncter inferior do esôfago.

Objetivo:

Estudar as alterações manométricas do esfíncter inferior do esôfago e do esôfago antes e depois da operação a fim de selecionar pacientes que pudessem desenvolver alterações pós-operatórias.

Métodos:

Setenta e três pacientes foram selecionados. Todos foram submetidos à manometria antes da operação e um ano após. As variáveis analisadas foram: pressão do esfíncter inferior do esôfago, amplitude e duração das ondas de contração e peristaltismo esofágico. Os dados foram comparados entre si antes e depois da operação e também com grupo controle saudável e não obeso. Critérios de exclusão foram: operação gástrica prévia, história de refluxo ou achado endoscópico de esofagite de refluxo ou de hérnia de hiato, diabete e uso de medicamentos que pudessem afetar a motilidade do esôfago ou do esfíncter esofágico inferior.

Resultados:

49% dos pacientes apresentaram alterações no pré-operatório: hipertonia do esfíncter em 47%, hipotonia do esfíncter em 22% e aumento na amplitude das ondas de contração em 31%. Um ano após, a manometria encontrou-se alterada em 85% dos pacientes: hipertonia do esfíncter em 11%, hipotonia do esfíncter em 52%, aumento na amplitude das ondas de contração em 27% e 10% com alteração no peristaltismo esofágico. Comparando-se os resultados entre o pré e pós-operatório encontrou-se significância estatística para a pressão do esfíncter inferior do esôfago, amplitude das ondas de contração e peristaltismo.

Conclusão:

A manometria no pré-operatório da gastrectomia vertical não é fator de seleção dos candidatos a essa técnica.

DESCRITORES
Obesidade; Manometria; Junção esofagogástrica

INTRODUÇÃO

A obesidade está associada ao aumento da incidência de refluxo gastroesofágico (RGE)99 El-Serag H. The association between obesity and GERD: a review of the epidemiological evidence. Dig Dis Sci. 2008;53:2307-12.. A perda de peso determinada pela cirurgia bariátrica pode reduzir esses sintomas. A melhora depende da técnica cirúrgica empregada, por exemplo, a banda gástrica ajustável, apesar de induzir à perda do peso, pode piorar o RGE; o bypass gástrico diminui o peso e apresenta resultados excelentes sobre a melhora dos sintomas do RGE2121 Padwal R, Klarenbach S, Wiebe N et al. Bariatric surgery: a systematic review and network meta-analysis of randomized trials. Obes Rev. 2011;12:602-21.,3232 Zhang N, Maffei A, Cerabona T et al. Reduction in obesity-related comorbidities: is gastric bypass better than sleeve gastrectomy? Surg Endosc. 2013;27:1273-80.. A gastrectomia vertical é boa opção como técnica para a perda de peso, mas ao transformar o estômago em uma estrutura cilíndrica e alterar a anatomia da junção esofagogástrica, pode alterar a função do esfíncter esofágico inferior (EIE) e, consequentemente, alguns pacientes operados por essa técnica podem desenvolver RGE55 Carter PR, Le Blanc KA, Hausmann MG et al. Association between gastroesophageal reflux disease and laparoscopic sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis.2011;7:569-72.,66 Daes J, Jimenez ME, Said N et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: symptoms of gastroesophageal reflux can be reduced by changes in surgical technique. Obes Surg. 2012; 22:1874-9.,1212 Howard DD, Caban AM, Cendam Jc et al. Gastroesophageal reflux after sleeve gastrectomy in morbidly obese patients. Surg Obes Relat Dis.2011;7:709-13.. Diversas pesquisas estudaram os sintomas de RGE no pós-operatório da gastrectomia vertical, mas poucos avaliaram a transição esofagogástrica33 Braghetto I, Lanzarini E, Korn W et al. Manometric changes of the lower esophageal sphincter after sleeve gastrectomy in obese patients. Obes Surg. 2010;20:357-62.,1616 Kleidi E, Theodorou D, Albanopoulos K et al. The effect of laparoscopic sleeve gastrectomy on the antireflux mechanism: can it be minimized? Surg Endosc. 2013;27:4625-30..

O propósito deste estudo foi determinar as alterações manométricas do EIE e do corpo do esôfago antes e depois da realização da gastrectomia vertical, em comparação com voluntários saudáveis. A hipótese era que a manipulação cirúrgica próximo ao ângulo esofagogástrico, durante a operação, pudesse afetar a função do EIE e a motilidade esofágica.

MÉTODOS

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Estadual de Londrina e trata-se de trabalho prospectivo de cohort com amostra consecutiva de conveniência de 87 obesos submetidos à gastrectomia vertical, no período de abril de 2012 a março de 2014. A indicação cirúrgica obedeceu aos critérios internacionais de realização da cirurgia bariátrica. Os critérios de exclusão foram: operação gástrica prévia, história de RGE ou achado endoscópico de esofagite de refluxo ou de hérnia de hiato, diabete e uso de medicamentos que pudessem afetar a motilidade do esôfago ou o EIE. Os pacientes que apresentaram complicações pós-operatórias que necessitaram tratamento cirúrgico ou endoscópico, aqueles que não completaram o estudo, ou os que se recusaram a participar da pesquisa, foram excluídos da análise, de maneira que os dados se referem a 73 pacientes: 18 homens e 55 mulheres, com média de idade de 40,2 anos (19-61) e IMC médio de 41,1 kg/m2 (35- 46).

Os pacientes selecionados foram submetidos à manometria antes da operação e um ano após. As variáveis analisadas foram a pressão de repouso do EIE em mmHg (considerando valores normais entre 10-35 mmHg), amplitude das ondas de contração em mmHg (valores normais de 64-154 mmHg), duração das ondas de contração em segundos e peristaltismo esofágico. Os dados foram comparados entre si antes e depois da operação e também compararam-se os achados da amostra global com grupo controle saudável e não obeso, constituído por 10 voluntários . O grupo controle não apresentava sintomas gastrointestinais, operações abdominais prévias e não utilizava qualquer tipo de medicamento que pudesse interferir na motilidade do esôfago ou na pressão do EIE. Todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião e as manometrias realizados por um único examinador. Todos os obesos participantes da pesquisa assinaram consentimento informado para o estudo.

Manometria esofágica

O exame foi realizado com aparelho de oito canais, com perfusão de água, após jejum de 8 h. Os dados manométricos foram conseguidos através de dez deglutições de 5 ml de água com intervalo de 5 min. O software SyneticsR, USA, foi utilizado para interpretação e análise dos dados. Dez dias antes do estudo as drogas que pudessem interferir com a motilidade esofágica e bloqueadores da bomba de próton foram descontinuados. Não houve complicações durante a realização dos exames.

Técnica cirúrgica

A gastrectomia vertical foi realizada com o cirurgião entre as pernas do paciente. Inicialmente foi realizada a liberação dos vasos da grande curvatura gástrica desde 4 cm do piloro até a completa liberação do fundo gástrico e visualização do pilar diafragmático. Após esse tempo cirúrgico introduziu-se sonda oro-gástrica de 32 F até o duodeno. O estômago foi seccionado com uso de grampeador laparoscópico ao longo da sonda calibradora, iniciando-se a 4 cm do piloro e continuando cranialmente até o ângulo esofagogástrico. O último grampeamento era feito a 1 cm lateralmente ao esôfago. Após a remoção da peça da cavidade abdominal, fazia-se sutura contínua invaginante com fio absorvível da linha de grampo e teste com azul de metileno. Não houve complicação intraoperatória ou necessidade de conversão para operação laparotômica.

Análise estatística

As variáveis foram analisadas aplicando-se testes não paramétricos, teste de Wilcoxon para amostras pareadas e Mann-Whitney para as simples. Considerou-se significância estatística quando p fosse menor ou igual a 0,05.

RESULTADOS

Dos 73 pacientes, 36 (49%) apresentaram alterações manométricas no pré-operatório. As alterações encontradas neste grupo foram: hipertonia do EIE em 17 (47%), oito hipotonia do EIE (22%) e 11 com aumento na amplitude das ondas de contração (31%). Um ano após a operação a manometria encontrou-se alterada em 62 pacientes (85%). Os achados encontrados nesse grupo foram: hipertonia do EIE em sete (11%), 32 hipotonia do EIE (52%), 17 com aumento na amplitude das ondas de contração (27%) e seis (10%) com alteração no peristaltismo esofágico O grupo controle não apresentou alterações manométricas (Tabela 1).

TABELA 1
Achados manométricos (n=73)

A pressão do EIE antes e depois da operação foi de 26,5±9,1 mmHg e de 12,6±8,7 mmHg, respectivamente. A amplitude das ondas de contração foi de 133,1±38,7 mmHg no pré-operatório e no pós-operatório foi de 146,5±37,7 mmHg . A duração das ondas de contração no pré e pós-operatório foi de 4,2±1,1 s e 5,7±1,1 s respectivamente. O peristaltismo normal ocorreu em 100% dos pacientes antes da operação e em 90% após (Tabela 2).

TABELA 2
Alterações manométricas

Comparando-se os resultados encontrados no pré-operatório com o grupo controle não se encontrou significância estatística para as variáveis analisadas. Ao se comparar os resultados pós-operatórios com o controle houve significância na pressão do EIE e na amplitude das ondas de contração. Comparando-se os resultados entre o pré e pós-operatório encontrou-se significância estatística para as variáveis pressão do EIE, amplitude das ondas de contração e peristaltismo (Tabela 3).

TABELA 3
Análise estatística dos achadospré e pós-operatórios

DISCUSSÃO

Neste artigo estudaram-se pacientes sem RGE porque o objetivo era avaliar os efeitos da gastrectomia vertical na motilidade esofágica e na função do esfíncter inferior do esôfago. A inexistência de RGE foi definida pela ausência de sintomas e pelo exame endoscópico normal; a não realização de phmetria esofágica nessa população, pode ser um viés nesta pesquisa, uma vez que o RGE pode estar presente em pacientes assintomáticos77 Delattre JF, Avisse C, Marcus C et al. Functional anatomy of the gastroesophageal junction. Surg Clin North Am. 2000;80:241-60..

Foi constituído um grupo controle devido ao fato de que alterações manométricas no esôfago podem ocorrer em indivíduos assintomáticos não obesos1313 JC, Lima GR, Silva DH et al. Cilinical, endoscopic and manometric features of the primary motor disorders of the esophagus. Arq Bras Cir Dig. 2015:28:32-5.,1414 Jones R, Liker HR, Ducrotté P. Relationship between symptoms, subjective well-being and medication use in gastro-oesophageal reflux disease. Int J Clin Pract. 2007;61:1301-7.,2424 Rezende DT, Herbella FA, Silva LC et al. Upper esophageal sphincter resting pressure varies during esophageal manometry. Arq Bras Cir Dig. 2014:27:182-3.,2525 Ribeiro JB, Diógenes EC, Bezerra PC et al. Lower esophageal sphincter pressure measurement under standardized inspiratory maneuvers. Arq Bras Cir Dig. 2015:28:174-7..

A manometria é ferramenta importante para o estudo da função do EIE e do corpo esofágico22 Bowers SP. Esophageal motility disorders. Surg Clin North Am. 2015;95:467-82.; a manometria de alta definição é exame melhor nesse aspecto, mas está a disposição no serviço, por isso empregou-se a manometria convencional1111 Herbella FA, Patti MG. Can high resolution manometry parameters for achalasia be obtained by conventional manometry? World J Gastrointest Pathophysiol. 2015;15:58-61.. Utilizou-se a pressão de repouso do EIE por representar sua pressão isolada, sem a interferência dos pilares diafragmáticos22 Bowers SP. Esophageal motility disorders. Surg Clin North Am. 2015;95:467-82..

Na população estudada encontraram-se alterações manométricas pré-operatórias em 49% dos obesos, predominando o aumento da amplitude das ondas de contração. Estudo anterior de nossa equipe3030 Valezi AC, Herbella FAM, Mali Jr J et al. Esophageal motility after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: the manometry be preoperative examination routine? Obes Surg. 2012;22:1050-4. identificou alterações na manometria em 45,6% dos obesos estudados, igualmentepredominado o aumento da amplitude das ondas de contração.

Diversas publicações têm demonstrado que a gastrectomia vertical é método efetivo na perda de peso e na melhoria das comorbidades11 Arman GA, Himpens J, Dhaenens J et al. Long-term (11+years) outcomes in weight, patient satisfaction, comorbidities, and gastroesophageal reflux treatment after laparoscopic sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis. 2016;19:1550-9.,1717 Maciejewski ML, Arterburn DE, Van Scoyoc L et al. Bariatric Surgery and Long-term Durability of Weight Loss. JAMA Surg. 2016;151:1046-55.,3131 Vuolo G, Voglino C, Tirone A et al. Is sleeve gastrectomy a therapeutic procedure for all obese patients? Int J Surg. 2016;30:48-55.; contudo, seu efeito sobre a possibilidade de ocorrência de RGE é controverso1818 Melissas J, Braghetto I, Molina JC et al. Gastroesophageal Reflux Disease and Sleeve Gastrectomy. Obes Surg. 2015 Dec;25(12):2430-5.,2020 Oor JE, Roks DJ, Ünlü Ç et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy and gastroesophageal reflux disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Surg. 2016;211:250-67.,2626 Sheppard CE, Sadowski DC, de Gara CJ et al. Rates of reflux before and after laparoscopic sleeve gastrectomy for severe obesity. Obes Surg. 2015 May;25(5):763-8.,2727 Stenard F, Iannelli A Laparoscopic sleeve gastrectomy and gastroesophageal reflux. World J Gastroenterol. 2015 Sep 28;21(36):10348-57.. Os mecanismos que podem levar ao RGE após a gastrectomia vertical incluem o aumento da pressão intragástrica, destruição da membrana frenoesofágica e alteração na mecânica do EIE1919 Mion F, Tolone S, Garros A et al. High-resolution Impedance Manometry after Sleeve Gastrectomy: Increased Intragastric Pressure and Reflux are Frequent Events. Obes Surg. 2016;26:2449-56.,2323 Rebecchi F, Allaix ME, Giaccone C et al. Gastroesophageal reflux disease and laparoscopic sleeve gastrectomy: a physiopathologic evaluation. Ann Surg. 2014;260:909-14..

Estudos manométricos após a gastrectomia vertical mostraram diminuição significativa na pressão do EIE44 Burgerhart JS1, Schotborgh CA, Schoon EJ et al Effect of sleeve gastrectomy on gastroesophageal reflux. Obes Surg. 2014;24:1436-41.,88 DuPree CE, Blair K, Steele SRI et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy in patients with preexisting gastroesophageal reflux disease: a national analysis. JAMA Surg. 2014;149:328-34.,1010 Gorodner V, Buxhoeveden R, Clemente G et al. Does laparoscopic sleeve gastrectomy have any influence on gastroesophageal reflux disease? Preliminary results. Surg Endosc. 2015 ;29:1760-8.. Neste estudo houve alteração da função motora do esôfago, com aumento da amplitude das ondas de contração e piora da peristalse após a operação, e também houve diminuição significativa da pressão do EIE.

A piora da função motora do esôfago deve-se muito provavelmente ao aumento da pressão do interior do estômago após a gastrectomia vertical, e a diminuição da pressão do EIE ocorre possivelmente devido à lesão das fibras musculares da transição esofagogástrica2828 Tai CM1, Huang CK. Increase in gastroesophageal reflux disease symptoms and erosive esophagitis 1year after laparoscopic sleeve gastrectomy among obese adults. Surg Endosc. 2013;27:3022-4.,2929 Thereaux J, Barsamian C, Bretault M et al. pH monitoring of gastro-oesophageal reflux before and after laparoscopic sleeve gastrectomy. Br J Surg. 2016;103:399-40..

Os dados sobre as alterações manométricas do EIE são controversos. Braghetto et al.33 Braghetto I, Lanzarini E, Korn W et al. Manometric changes of the lower esophageal sphincter after sleeve gastrectomy in obese patients. Obes Surg. 2010;20:357-62. observaram diminuição da pressão de repouso do EIE seis meses após a gastrectomia vertical, provavelmente devido à lesão das fibras arqueadas da cárdia. Neste estudo encontraram-se dados similares, com diminuição significativa da pressão do EIE.

Kleidi et al.1515 Kleidi E, Theodorou D, Albanopoulos K et al. The effect of laparoscopic sleeve gastrectomy on the antireflux mechanism: can it be minimized? Surg Endosc. 2012;22:360-6. avaliaram pacientes assintomáticos quanto ao RGE e com pressão do EIE normal no pré-operatório, e encontraram aumento da extensão do EIE; porém, observaram diminuição da contração do esôfago distal que poderia interferir no clareamento esofágico, determinando RGE independente da pressão do EIE. Petersen et al.2222 Petersen WV, Meile T, Kuper MA et al. Functional importance of laparoscopic sleeve gastrectomy for the lower esophageal sphincter in patients with morbid obesity. Obes Surg. 2012;22:360-6. encontraram aumento da pressão do EIE logo após a operação, e que tal achado não dependia da perda de peso, mas sim da colocação do grampeador mais longe do esôfago para evitar lesão da musculatura esfincteriana.

O RGE após gastrectomia vertical pode variar de 2,8 a 13%44 Burgerhart JS1, Schotborgh CA, Schoon EJ et al Effect of sleeve gastrectomy on gastroesophageal reflux. Obes Surg. 2014;24:1436-41.,2828 Tai CM1, Huang CK. Increase in gastroesophageal reflux disease symptoms and erosive esophagitis 1year after laparoscopic sleeve gastrectomy among obese adults. Surg Endosc. 2013;27:3022-4.,2929 Thereaux J, Barsamian C, Bretault M et al. pH monitoring of gastro-oesophageal reflux before and after laparoscopic sleeve gastrectomy. Br J Surg. 2016;103:399-40.. A manometria deveria ser exame pré-operatório de rotina nos obesos candidatos a essa técnica cirúrgica, pois se os pacientes apresentarem baixa pressão do EIE a gastrectomia vertical não deveria ser executada3232 Zhang N, Maffei A, Cerabona T et al. Reduction in obesity-related comorbidities: is gastric bypass better than sleeve gastrectomy? Surg Endosc. 2013;27:1273-80..

Essa também é a opinião dos autores deste trabalho e se conseguíssemos selecionar no pré-operatório aqueles pacientes que pudessem desenvolver complicações motoras pós-operatórias, seguramente os resultados seriam melhores. Por isso este estudo foi realizado. Encontram-se nele alterações no pós-operatório da gastrectomia vertical, mas que não se correlacionaram com os achados manométricos no pré-operatório.

CONCLUSÃO

A manometria no pré-operatório da gastrectomia vertical não é fator de seleção dos candidatos a essa técnica.

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  • Fonte de financiamento:

    não há

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Jul-Sep 2017

Histórico

  • Recebido
    12 Abr 2017
  • Aceito
    20 Jun 2017
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