Adenocarcinoma de colon transposto: primeiro caso de tumor sincrônico

INTRODUÇÃO

As bases anatômicas e cirúrgicas para o uso do cólon como substituto para o esôfago foram estabelecidas em 1911 por Kelling and Vuillet11. Liau CT, Hsueh S, Yeow KM. Primary adenocarcinoma arising in esophageal colon interposition: report of a case. Hepatogastroenterology 2004; 51(57): 748-9. e por muitos anos foi a técnica de escolha para substituição esofágica22. Klink CD, Binnebösel M, Schneider M, Ophoff K, Schumpelick V, Jansen M. Operative outcome of colon interposition in the treatment of esophageal cancer: a 20-year experience. Surgery 2010; 147(4): 491-6.. É útil em doenças benignas, como estenoses cáusticas ou pépticas, e malignas11. Liau CT, Hsueh S, Yeow KM. Primary adenocarcinoma arising in esophageal colon interposition: report of a case. Hepatogastroenterology 2004; 51(57): 748-9. , 33. Licata AA, Fecanin P, Glowitz R. Metastatic adenocarcinoma from oesophageal colonic interposition. Lancet 1978; 311(8058): 285., em especial quando o estômago não pode ser usado, e também em crianças com anomalias congênitas22. Klink CD, Binnebösel M, Schneider M, Ophoff K, Schumpelick V, Jansen M. Operative outcome of colon interposition in the treatment of esophageal cancer: a 20-year experience. Surgery 2010; 147(4): 491-6. , 44. Altorjay A, Kiss J, Vörös A, Szanto I, Bohak A. Malignant tumor developed in colon-esophagus. Hepatogastroenterology 1995; 42(6): 797-9.. Entretanto, este procedimento é sujeito a complicações precoces, como isquemia do colon e fístula55. Houghton AD, Jourdan M, McColl I. Dukes A carcinoma after colonic interposition for oesophageal stricture. Gut 1989; 30(6): 880-1., ou tardias, como estenose da anastomose, colite isquêmica, fístula devido à diverticulite e lesões malignas44. Altorjay A, Kiss J, Vörös A, Szanto I, Bohak A. Malignant tumor developed in colon-esophagus. Hepatogastroenterology 1995; 42(6): 797-9..

O tumor de cólon transposto é rara complicação. Desde 2007, seis novos casos foram relatados e duas revisões publicadas. Hwang et al66. Hwang HJ, Song KH, Youn YH, Kwon JE, Kim H, Chung JB et al. A case of more abundant and dysplastic adenomas in the interposed colon than in the native colon. Yonsei Med J 2007; 48(6): 1075-8. encontraram dez casos relatados de adenocarcinoma em colon transposto e Bando et al77. Bando H, Ikematsu H, Fu KI, Oono Y, Kojima T, Minashi K et al. A laterally-spreading tumor in a colonic interposition treated by endoscopic submucosal dissection. World J Gastroenterol 2010; 16(3): 392-4. também revisaram dez casos na literatura, englobando adenomas e adenocarcinomas.

O objetivo deste trabalho é relatar um caso inédito de adenocarcinoma sincrônico do cólon transposto.

RELATO DO CASO

Mulher de 53 anos diagnosticada com atresia congênita de esôfago foi submetida a vários procedimentos cirúrgicos na infância, sendo o último uma esofagocoloplastia cervical via retroesternal aos 11 anos de idade. Após 42 anos, evoluiu com disfagia cervical e feito diagnóstico inicial de estenose de anastomose esofagocólica e tratado com dilatação endoscópica, sem melhora. Em endoscopia posterior, realizadas biópsias na área de estenose no segmento colônico proximal (Figura 1) e polipectomia de pópilo séssil de 10 mm, localizado 5 cm distalmente à área de estenose (Figura 2). A avaliação patológica mostrou adenocarcinoma tubuloviloso intramucoso no pólipo ressecado e adenocarcinoma invasivo na área de estenose. Colonoscopia do cólon remanescente foi normal. Realizada tomografia computadorizada de tórax e pescoço para estadiamento, que mostrou espessamento excêntrico da parede de cólon transposto proximal com redução luminal da veia inominada esquerda, densificação do tecido adiposo mediastinal adjacente e linfonodos regionais de até 1,9 cm.

Figura 1
Visão endoscópica da área de estenose com adenocarcinoma avançado no cólon transposto proximal

Figura 2
Visão endoscópica do pólipo com adenocarcinoma intra-mucoso sincrônico no cólon transposto mais distalmente

Realizado tratamento cirúrgico, através de cervicotomia, esternotomia e laparotomia, com ressecção do cólon transposto e esofagectomia transhiatal tática do esôfago atrésico, a fim de ascender tubo gástrico de grande curvatura através do mediastino posterior. Também foi realizada ressecção de uma porção da veia inominada esquerda que estava invadida pelo tumor. A análise anatomopatológica da peça cirúrgica mostrou adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado invadindo tecidos pericólicos e veia inominada esquerda, sem linfonodos acometidos - p T4 N0 (0 / 42) M0.

A paciente desenvolveu síndrome da veia cava superior, tratada com anticoagulação. Ela teve também isquemia da porção proximal do estômago transposto, sendo realizada gastrectomia parcial, e complicações respiratórias. Permaneceu em unidade de terapia intensiva e com suporte clínico multidisciplinar, tendo alta hospitalar após 128 dias. A paciente teve recorrência da doença (metástases pulmonares), sendo realizada quimioterapia, e morreu nove meses após a operação devido à pneumonia.

DISCUSSÃO

Há basicamente três opções para substituição após ressecções esofágicas: estômago, cólon e intestino delgado88. Davis PA, Law S, Wong J. Colonic interposition after esophagectomy for cancer. Arch Surg 2003; 138(3): 303-8.. Por muitos anos, o cólon foi considerado o órgão de escolha, mas o estômago tem sido mais largamente usado nas últimas décadas devido à facilidade de preparação do tubo gástrico e seu melhor suprimento vascular como resultado da rica rede vascular submucosa99. Mine S, Udagawa H, Tsutsumi K, Kinoshita Y, Ueno M, Ehara K et al. Colon interposition after esophagectomy with extended lymphadenectomy for esophageal cancer. Ann Thorac Surg 2009; 88(5): 1647-53.. A ressecção da pequena curvatura gástrica permite alongamento do mesmo e segura anastomose cervical88. Davis PA, Law S, Wong J. Colonic interposition after esophagectomy for cancer. Arch Surg 2003; 138(3): 303-8. , 1010. Rizzetto C, DeMeester SR, Hagen JA, Peyre CG, Lipham JC, DeMeester TR. En bloc esophagectomy reduces local recurrence and improves survival compared with transhiatal resection after neoadjuvant therapy for esophageal adenocarcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 2008; 135(6): 1228-36. , 1111. Young MM, Deschamps C, Trastek VF, Allen MS, Miller DL, Schleck CD et al. Esophageal reconstruction for benign disease: early morbidity, mortality, and functional results. Ann Thorac Surg 2000; 70(5): 1651-5..

O cólon é usado geralmente em casos de gastrectomia prévia, estenose gástrica péptica ou cáustica, tumor envolvendo o estômago ou falha na gastroplastia99. Mine S, Udagawa H, Tsutsumi K, Kinoshita Y, Ueno M, Ehara K et al. Colon interposition after esophagectomy with extended lymphadenectomy for esophageal cancer. Ann Thorac Surg 2009; 88(5): 1647-53.. Interposição colônica pode ter complicações precoces, como isquemia do cólon transposto e fístula anastomótica. Também são relatadas complicações tardias, como estenose de anastomose, "enxerto redundante", ulceração, colite, perfuração, diverticulite ou tumor no segmento colônico44. Altorjay A, Kiss J, Vörös A, Szanto I, Bohak A. Malignant tumor developed in colon-esophagus. Hepatogastroenterology 1995; 42(6): 797-9. , 55. Houghton AD, Jourdan M, McColl I. Dukes A carcinoma after colonic interposition for oesophageal stricture. Gut 1989; 30(6): 880-1.. Deve ser lembrado que o câncer colorretal tem alta incidência, é a terceira causa de câncer diagnosticado em homens e a segunda entre mulheres no mundo1212. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011; 61: 69-90. e este segmento colônico transposto também tem risco de malignidade. Há 21 casos descritos na literatura de adenoma/adenocarcinoma em cólon transposto11. Liau CT, Hsueh S, Yeow KM. Primary adenocarcinoma arising in esophageal colon interposition: report of a case. Hepatogastroenterology 2004; 51(57): 748-9. , 33. Licata AA, Fecanin P, Glowitz R. Metastatic adenocarcinoma from oesophageal colonic interposition. Lancet 1978; 311(8058): 285.

4. Altorjay A, Kiss J, Vörös A, Szanto I, Bohak A. Malignant tumor developed in colon-esophagus. Hepatogastroenterology 1995; 42(6): 797-9.

5. Houghton AD, Jourdan M, McColl I. Dukes A carcinoma after colonic interposition for oesophageal stricture. Gut 1989; 30(6): 880-1.

6. Hwang HJ, Song KH, Youn YH, Kwon JE, Kim H, Chung JB et al. A case of more abundant and dysplastic adenomas in the interposed colon than in the native colon. Yonsei Med J 2007; 48(6): 1075-8.
- 77. Bando H, Ikematsu H, Fu KI, Oono Y, Kojima T, Minashi K et al. A laterally-spreading tumor in a colonic interposition treated by endoscopic submucosal dissection. World J Gastroenterol 2010; 16(3): 392-4.. Este caso mostra que todos pacientes submetidos à esofagocoloplastia e que desenvolvem disfagia durante seguimento tardio devem ser investigados para malignidade e o diagnóstico de estenose de anastomose esofagocólica sem biópsia deve ser evitado.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Jul-Sep 2014

Histórico

  • Recebido
    24 Jan 2013
  • Aceito
    18 Dez 2013
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