Diagnóstico e tratamento da doença do refluxo gastroesofágico

Resumos

INTRODUCTION:

Gastroesophageal reflux disease (GERD) is probably one of the most prevalent diseases in the world that also compromises the quality of life of the affected significantly. Its incidence in Brazil is 12%, corresponding to 20 million individuals.

OBJECTIVE:

To update the GERD management and the new trends on diagnosis and treatment, reviewing the international and Brazilian experience on it.

METHOD:

The literature review was based on papers published on Medline/Pubmed, SciELO, Lilacs, Embase and Cochrane crossing the following headings: gastroesophageal reflux disease, diagnosis, clinical treatment, surgery, fundoplication.

RESULTS:

Various factors are involved on GERD physiopathology, the most important being the transient lower esophageal sphincter relaxation. Clinical manifestations are heartburn, regurgitation (typical symptoms), cough, chest pain, asthma, hoarseness and throat clearing (atypical symptoms), which may be followed or not by typical symptoms. GERD patients may present complications such as peptic stenosis, hemorrhage, and Barrett's esophagus, which is the most important predisposing factor to adenocarcinoma. The GERD diagnosis must be based on the anamnesis and the symptoms must be evaluated in terms of duration, intensity, frequency, triggering and relief factors, pattern of evolution and impact on the patient's quality of life. The diagnosis requires confirmation with different exams. The goal of the clinical treatment is to relieve the symptoms and surgical treatment is indicated for patients who require continued drug use, with intolerance to prolonged clinical treatment and with GERD complications.

CONCLUSION:

GERD is a major digestive health problem and affect 12% of Brazilian people. The anamnesis is fundamental for the diagnosis of GERD, with special analysis of the typical and atypical symptoms (duration, intensity, frequency, triggering and relief factors, evolution and impact on the life quality). High digestive endoscopy and esophageal pHmetry are the most sensitive diagnosctic methods. The clinical treatment is useful in controlling the symptoms; however, the great problem is keeping the patients asymptomatic over time. Surgical treatment is indicated for patients who required continued drug use, intolerant to the drugs and with complicated forms of GERD.

Gastroesophageal reflux; Diagnosis; Therapeutics; Fundoplication; Surgery


INTRODUÇÃO:

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é, provavelmente, uma das doenças mais prevalentes no mundo que compromete significativamente a qualidade de vida. Sua incidência no Brasil é de 12%, o que corresponde a 20 milhões de indivíduos.

OBJETIVO:

Atualizar o manuseio da DRGE e as novas tendências no diagnóstico e tratamento, revendo as experiências internacional e brasileira sobre o tema.

MÉTODO:

Foi realizada revisão da literatura baseada em artigos publicados no Medline/Pubmed, SciELO, Lilacs, Embase e Cochrane cruzando os seguintes descritores: doença do refluxo gastroesofágico, diagnóstico, tratamento clínico, cirurgia, fundoplicatura.

RESULTADOS:

Vários fatores estão envolvidos na fisiopatologia da DRGE, sendo o mais importante o relaxamento transitório do esfíncter inferior do esôfago. As manifestações clínicas são azia, regurgitação (sintomas típicos), tosse, dor torácica, asma, rouquidão e pigarro (sintomas atípicos), que podem ser seguidos ou não de sintomas típicos. Pacientes com DRGE podem apresentar complicações como estenose péptica, hemorragia e esôfago de Barrett, que é o fator predisponente mais importante para adenocarcinoma. O diagnóstico deve ser baseado na anamnese e os sintomas devem ser avaliados em termos de duração, intensidade, frequência, fatores precipitantes e relevância, padrão de evolução e impacto na qualidade de vida do paciente. O diagnóstico exige confirmação com exames diferentes. O objetivo do tratamento clínico é aliviar os sintomas e o tratamento cirúrgico é indicado para os que necessitam de uso contínuo de drogas, com intolerância ao tratamento clínico prolongado e com complicações.

CONCLUSÃO:

A anamnese é fundamental para o diagnóstico de DRGE, com análise especial dos sintomas típicos e atípicos. Endoscopia digestiva alta e pHmetria esofágica são os métodos diagnósticos mais sensíveis. O tratamento clínico é útil no controle dos sintomas; no entanto, o grande problema é manter os pacientes assintomáticos ao longo do tempo. O tratamento cirúrgico é indicado para pacientes que necessitaram o uso contínuo de drogas, intolerantes às drogas e com formas complicadas da DRGE.

Refluxo Gastroesofágico; Diagnóstico; Terapêutica; Fundoplicatura; Cirurgia


INTRODUÇÃO

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma das mais importantes afecções digestivas, tendo em vista as elevadas e crescentes incidências, a intensidade dos sintomas e a gravidade das complicações. É definida como sendo a condição que se desenvolve quando o refluxo do conteúdo gástrico causa sintomas e ou complicações3333. Moraes-Filho JPP, Navarro-Rodrigues T, Barbuti R, Eisig J, Chinzon D, Bernardo W and the Brazilian Gerd Consensus Group. Guidelines for the diagnosis and management of GERD : An evident-based consensus. Arq Gastroenterol. 2010; 47:99-115.. É uma das causas mais freqüentes de consultas gastroenterológicas em pacientes ambulatoriais, comprometendo de forma significativa a qualidade de vida dos seus portadores4343. Sarvat MA, Domingues GRS. Repercussões laríngeas do refluxo gastroesofagofaringea. In: Caldas Neto S, Mello Jr JF, Martins RHG, Costa SS. Tratado de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial. Gen Roca Grupo Editorial Nacional: 2011, p 401-411..

O objetivo desta revisão foi atualizar os dados sobre o tratamento da DRGE e verificar novas tendências no diagnóstico e tratamento, revisando as experiências brasileira e internacional.

MÉTODO

Sintomas

Um estudo populacional foi efetuado em 22 cidades de diferentes regiões do Brasil, envolvendo 13959 adultos com idade superior a 16 anos. Os participantes responderam a um questionário com respeito à queixa de pirose e sua freqüência. A prevalência de pirose ocorrendo mais de uma vez por semana foi observada em 11,9% dos participanteso que equivaleria a 20 milhões de brasileiros portadores da DRGE3434. Moraes-Filho JPP. Doença do refluxo gastroesofágico de difícil tratamento. RBM Rev Bras Med. 2012; 69(12):41-46..

Num estudo similar, Oliveira et al. (2005)4040. Oliveira SS, Santos IS, Silva JFP. Prevalência e fatores associados a doença do refluxo gastroesofágico. Arq Gastroenterol. 2005; 42(2):116-121. examinaram 3934 indivíduos residentes na cidade de Pelotas (Rio Grande do Sul), com relação a sintomas de pirose e ou amargor na boca. Os autores referem que 31,3% da população investigada apresentaram os sintomas, pelo menos semanalmente. A associação com sexo feminino e aumento da idade e estresse foi observada nos dois estudos populacionais66. Barros GSS. Doença do refluxo gastroesofágico - prevalência, fatores de risco e desafios. Arq Gastroenterol. 2005; 42(2):71-72..

Valores semelhantes e por vezes até superiores foram relatados em outros países ocidentais. Os países do mundo oriental (Índia - 7,5%; Malásia - 3,0%; China - 0,8%) apresentam taxas bem inferiores, sugerindo possível participação de fatores ambientais, alimentares e até mesmo raciais na determinação da DRGE.

O mecanismo facilitador do refluxo gastroesofágico mais relevante é o relaxamento transitório do esfíncter inferior do esôfago (RTEIE). Ele pode durar de 5 a 35 s, não guarda relação com a deglutição e ocorre quando há distensão do fundo gástrico por alimento ou gás55. Barczinski T, Moraes-Filho JPP. Doença do refluxo gastroesofágico na mulher. Rev Bras Med. 2006; 63(12):160-168. , 3131. Mittal RK, Holloway RH, Penagini R, Blackshaw LA, Dent J. Transient lower esophageal sphincter relaxation. Gastroenteroloy. 1995; 109(2):601-610..

Além da RTEIE, outros fatores estão implicados na fisiopatologia da DRGE, tais como hipotonia do esfíncter inferior do esôfago (EIE), alteração na barreira anti-refluxo gastroesofágico decorrente da hérnia hiatal por deslizamento, peristaltismo esofagiano inadequado, lesão da mucosa esofagiana, obesidade, gravidez e uso de estrógenos55. Barczinski T, Moraes-Filho JPP. Doença do refluxo gastroesofágico na mulher. Rev Bras Med. 2006; 63(12):160-168. , 1717. El-Serag HB, Graham DY, Satia JÁ, Rabenek L. Obesity is na independent risk factor for GERD symptoms and erosive esophagitis. Am J Gastroenterol. 2005; 100:1243-1250. , 2424. Herbella FA, Patti MG. Gastroesophageal reflux disease: From pathophysiology to treatment. World J Gastroenterol. 2010; 16(30):3745-3749..

Os portadores da DRGE, mormente aqueles com evolução de longa data, podem apresentar complicações, tais como esôfago de Barrett (BE), estenose péptica e hemorragia. A mais importante delas é o EB por sua predisposição em progredir para adenocarcinoma. O EB acomete 10 a 15% dos refluidores crônicos e consiste na subtituição do epitélio escamoso esofágico, em geral de sua posição distal, por epitélio colunar glandular contendo células calciformes2121. Gurski RG, Peters JH, Hagen JÁ, De Meester SR, Bremmer CG, Chandrasoma PT, De Meester TR. Barrett's esophagus can and does regress after antireflux surgery: a study of prevalence and predictive features. J Am Coll Surg. 2003; 169(5):706-713.. Outra complicação grave é a estenose péptica, sendo mais frequente naqueles com esofagite grave, cursando com disfagia decorrente da obstrução esofágica. A hemorragia é a complicação menos frequente, sendo provocada pelas úlceras esofagianas.

Diagnóstico

A principal ferramenta para o diagnóstico da DRGE é a história clínica. A anamnese deve identificar os sintomas característicos, sua duração, intensidade, frequência, fatores desencadeantes e de alívio, padrão de evolução no decorrer do tempo e impacto na qualidade de vida3333. Moraes-Filho JPP, Navarro-Rodrigues T, Barbuti R, Eisig J, Chinzon D, Bernardo W and the Brazilian Gerd Consensus Group. Guidelines for the diagnosis and management of GERD : An evident-based consensus. Arq Gastroenterol. 2010; 47:99-115.. Os sintomas típicos relatados pela maioria dos pacientes são pirose e regurgitação ácida. A pirose é definida como sensação de queimação retroesternal que se irradia do manúbrio esternal até a base do pescoço. Ela ocorre em geral 30-60 min após a ingestão de alimentos, especialmente se a refeição for copiosa, ou rica em gordura ou ácido, podendo ser aliviada após a ingestão de antiácido, ou mesmo água3232. Moraes-Filho JPP, Cecconello I, Gama-Rodrigues JG, Castro LP, Henry MA, Meneghelli UG, Quigley E and the Brazilian Gerd Consensus Group. Brazilian Consensus on gastroesophageal reflux disease: proposals of assessment, classification and management. Amer J Gastroeneterol. 2002; 97(2):241-248.. A regurgitação ácida é o retorno do conteúdo ácido até a cavidade oral.

Se o paciente apresenta estes sintomas no mínimo duas vezes por semana, em período de quatro a oito semanas ou mais, o diagnóstico da DRGE deve ser suspeitado. Deve ser lembrado, entretanto, que pacientes com outras doenças tais como úlcera péptica, gastrite e câncer gástrico podem também referir estes sintomas.

Além dessas, outras manifestações clínicas podem ser decorrentes do refluxo gastroesofágico. São as manifestações atípicas, sendo as mais referidas a dor torácica não coronariana, as respiratórias (tosse e asma brônquica), as otorrinolaringológicas (disfonia, pigarro e sensação de globo faríngeo) e as orais (erosão dental, aftas, halitose)11. Abrahão-Junior LJ, Lemme EMO. Manifestações extra-esofágicas da DRGE. J Bras Med. 2012; 100(5):17-21. , 1414. Correa MCCSF, Lerco MM, Cunha MLRS, Henry MACA. Salivary parameters and teeth erosions in patients with gastroesophageal reflux disease. Arq Gastroenterol. 2012; 49(3):214-218. , 1515. Correa MCCSF, Lerco MM, Henry MACA. Estudo das alterações na cavidade oral em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico. Arq Gastroenterol. 2008; 45(2):132-136. , 2222. Henry MACA, Martins RHG, Lerco MM, Carvalho LR, Lamônica-Gracia VC. Gastroesophageal reflux disease and vocal disturbances. Arq Gastroenterol. 2011; 48(2):98-103. , 3737. Nasi A, Moraes-Filho JPP, Cecconello I. Doença do refluxo gastroesofágico: revisão ampliada. Arq Gastroenterol. 2006; 43(4):334-340. (Tabela 1).

Tabela 1
Manifestações típicas e atípicas da DRGE

Pacientes com manifestações atípicas podem não apresentar sintomas típicos da DRGE. Os critérios de seleção para se investigar o refluxo gastroesofágico em pacientes com tosse crônica incluem ausência de tabagismo e de irritantes ambientais, exclusão de asma, secreção pós-nasal e radiografias de tórax e seios da face dentro da normalidade11. Abrahão-Junior LJ, Lemme EMO. Manifestações extra-esofágicas da DRGE. J Bras Med. 2012; 100(5):17-21.. Os pacientes com manifestações otorrinolaringológicas procuram inicialmente especialista nesta área, o qual realiza laringoscopia podendo demonstrar presença de lesões -edema, eritema, nódulos em prega vocal e granulomas -, as quais não são específicas da DRGE2222. Henry MACA, Martins RHG, Lerco MM, Carvalho LR, Lamônica-Gracia VC. Gastroesophageal reflux disease and vocal disturbances. Arq Gastroenterol. 2011; 48(2):98-103..

Métodos diagnósticos

Em pacientes com idade média de 54 anos, a presença de pirose e regurgitação ácida apresenta sensibilidade de 67% e especificidade de 77% no diagnóstico da DRGE3333. Moraes-Filho JPP, Navarro-Rodrigues T, Barbuti R, Eisig J, Chinzon D, Bernardo W and the Brazilian Gerd Consensus Group. Guidelines for the diagnosis and management of GERD : An evident-based consensus. Arq Gastroenterol. 2010; 47:99-115.. Sendo assim, a confirmação do diagnóstico da DRGE necessita de exames subsidiários descritos a seguir.

Endoscopia digestiva alta

É o exame de escolha na avaliação de pacientes com sintomas da DRGE, tendo indicação naqueles com sintomas crônicos, com idade superior a 40 anos e com sintomas de alarme, tais como disfagia, odinofagia, perda de peso, hemorragia digestiva, náusea, vômitos e história familiar de câncer. A endoscopia digestiva alta permite diagnosticar outras afecções, tais como úlcera péptica, monilíase esfágica, câncer do estômago e esofagite eosinofílica, que também apresentam sintomas dispépticos. Além disso, este exame permite visualizar erosões (soluções de continuidade limitadas à mucosa, com pelo menos 3 mm de extensão, com depósito de fibrina e permeação neutrofílica do epitélio, caracterizando a esofagite), úlceras (soluções de continuidade que atingem pelo menos a camada muscular da mucosa), estenose péptica de esôfago de Barrett55. Barczinski T, Moraes-Filho JPP. Doença do refluxo gastroesofágico na mulher. Rev Bras Med. 2006; 63(12):160-168.. Outras lesões podem também ser observadas - edema, eritema e friabilidade -, as quais não permitem o diagnóstico da DRGE, tendo em vista a subjetividade.

Várias classificações foram propostas para caracterizar a intensidade da esofagite de refluxo, sendo que a mais utilizada em nosso país é a de Los Angeles (Tabela 2). Vale lembrar, entretanto, que o diagnóstico de esofagite é observado em apenas 40% dos pacientes com a DRGE e a gravidade da esofagite não mostra correlação com a intensidade dos sintomas2020. Galvão-Alves J. Doença do refluxo gastroesofágico. J Bras Med. 2012; 100(3):67-71.. Nasi et al. (2001)3838. Nasi A, Moraes-Filho JPP, Zilberstein B, Cecconelo I, Gama-Rodrigues J. Doença do refluxo gastroesofágico: comparação entre as formas com e sem esofagite, em relação aos dados demográficos e às manifestações sintomáticas. Arq Gastroenterol. 2001; 38(2):109-115. discordam desta afirmação pois observaram pirose intensa em 37,5% dos pacientes com esofagite erosiva e em 10,3% naqueles sem erosão (p<0,01).

Tabela 2
Classificação endoscópica de Los Angeles

A complementação do exame endoscópico com biópsia não deve ser conduta de rotina, estando reservada para situações especiais, tais como estenose, úlcera e esôfago de Barrett.

Exame radiológico contraste do esôfago

Este exame possui baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da DRGE, devendo ser solicitado quando o paciente refere disfagia e ou odinofagia, pois ele avalia a morfologia do esôfago, demonstrando a presença de estenose e condições que favorecem o refluxo gastroesofágico, tais como hérnia hiatal por deslizamento e ângulo esôfago gástrico anormal3737. Nasi A, Moraes-Filho JPP, Cecconello I. Doença do refluxo gastroesofágico: revisão ampliada. Arq Gastroenterol. 2006; 43(4):334-340..

Manometria esofágica computadorizada

A manometria esofágica não é utilizada para fins diagnósticos; porém, ela fornece informações muito úteis ao avaliar o tônus pressórico dos esfíncteres esofagianos e a atividade motora do corpo esofágico. Ela posui valor preditivo na evolução da doença. Assim o diagnóstico de hipotonia acentuada do EIE (menor que 10 mm Hg) sinaliza para o tratamento clínico de manutenção ou mesmo indicação de fundoplicatura. Andreollo et al. (2010)33. Andreollo NA, Lopes LR, Coelho-Neto JS. Doença do refluxo gastroesofágico: qual a eficácia dos exames no diagnóstico? Arq Bras Cir Dig. 2010; 23(1):6-10. observaram hipotonia do EIE em 29,5% de pacientes submetidos a fundoplicatura laparoscópica.

Outras indicações da manometria esofágica são: a) localização dos esfíncteres esofagianos, informação indispensável para o correto posicionamento dos sensores de pHmetria; b) diagnóstico de distúrbios motores específicos, tais como acalásia, doenças do colágeno, aperistalse e hipocontratilidade acentuada; c) análise da atividade motora no pré-operatório de fundoplicatura, tendo como objetivo assegurar-se das condições funcionais do esôfago em se adaptar à válvula anti-refluxo gastroesofágico1919. Funes HLX, Anai GK, Santos MCL, Leite APM, Salvador FC. Videolaparoscopia no tratamento da doença do refluxo gastroesofágico. Rev Col Bras Cir. 2000; 27(5):312-315. , 3737. Nasi A, Moraes-Filho JPP, Cecconello I. Doença do refluxo gastroesofágico: revisão ampliada. Arq Gastroenterol. 2006; 43(4):334-340..

Cintilografia esofágica

Este exame demonstra o refluxo gastroesofágico após ingestão de contraste marcado com técnesio99. É técnica não invasiva que pode ser utilizada para o diagnóstico da DRGE em crianças. Entretanto, é exame caro e pouco disponível4343. Sarvat MA, Domingues GRS. Repercussões laríngeas do refluxo gastroesofagofaringea. In: Caldas Neto S, Mello Jr JF, Martins RHG, Costa SS. Tratado de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial. Gen Roca Grupo Editorial Nacional: 2011, p 401-411..

pHmetria esofágica prolongada

Método específico e sensível para o diagnóstico de refluxo gastroesofágico e sua correlação com sintomas (índice de sintomas). Além de diagnosticar a presença e a intensidade do refluxo gastroesofágico, este exame caracteriza o padrão do mesmo, ou seja, se é ortostático, supino ou bi posicional2626. Lemme EMO, Almeida SM, Firman CG, Pantoja JP, Nascimento FAP. pHmetria esofagiana prolongada - avaliação de 170 exames. Arq Gastroenterol. 1997; 34:71-77.. O exame está indicado nas seguintes situações: a) diagnóstico da DRGE em pacientes com endoscopia normal; b) caracterização do padrão do refluxo gastroesofágico; c) participação do refluxo ácido nas manifestaçõe atípicas do refluxo gastroesofágico. Nessa situação é aconselhável que o exame seja realizado com cateter de no mínimo dois canais de registro, ficando um posicionado no esôfago distal e o segundo no esfíncter superior do esôfago ou acima dele, o que permite o diagnóstico de refluxos gastroesofágico e laringofaríngeo respectivamente; d) estudo da recidiva de sintomas no pós-operatório; e) avaliação da eficácia do tratamento clínico3737. Nasi A, Moraes-Filho JPP, Cecconello I. Doença do refluxo gastroesofágico: revisão ampliada. Arq Gastroenterol. 2006; 43(4):334-340..

Nos pacientes com pHmetria normal, porém com resposta favorável aos inibidores de bomba de prótons, impõe-se o diagnóstico de doença do refluxo não erosiva. Outra situação relativamente comum é aquela na qual o paciente apresenta pHmetria normal, índice de sintomas negativo e falta de resposta aos inibidores de bomba de prótons, fatos que indicam o diagnóstico de pirose funcional.

pHmetria esofágica prolongada sem fio (cápsula Bravo)

Este método tem como vantagens oferecer mais conforto para o paciente, registro do pH esofágico por tempo mais prolongado (até 96 horas), além de evitar o deslocamento do cateter, que pode ocorrer na pHmetria convencional. A cápsula é fixada temporariamente por sucção na mucosa do esôfago distal de onde transmite, via telemetria, sinais para o receptor que é preso ao cinto do paciente e analisados por computador. A cápsula se desprende espontaneamente e é eliminada pelo tubo digestivo. A utilização deste método é muito restrita no Brasil, devido ao elevado custo da cápsula4343. Sarvat MA, Domingues GRS. Repercussões laríngeas do refluxo gastroesofagofaringea. In: Caldas Neto S, Mello Jr JF, Martins RHG, Costa SS. Tratado de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico Facial. Gen Roca Grupo Editorial Nacional: 2011, p 401-411.. Azzar et al. (2012)2121. Gurski RG, Peters JH, Hagen JÁ, De Meester SR, Bremmer CG, Chandrasoma PT, De Meester TR. Barrett's esophagus can and does regress after antireflux surgery: a study of prevalence and predictive features. J Am Coll Surg. 2003; 169(5):706-713., após realizar estudo comparativo entre os dois métodos de pHmetria esofágica, convencional e sem fio, concluíram que os dois têm capacidade semelhante de diagnosticar o refluxo gastroesofágico patológico.

Teste de Bernstein

É teste provocativo de perfusão da mucosa esofagiana com solução diluída de ácido clorídrico. O aparecimento de sintomas durante a perfusão é associado à sensibilidade e especificidade em torno de 80%. Seus resultados, entretanto, são do tipo qualitativo somente, não sendo possível a quantificação do refluxo gastroesofágico. Seu uso no exercício clínico está praticamente abandonado com o advento da pHmetria esofágica de 24 horas1010. Camacho-Lobato L. Doença do refluxo gastroesofágico. RBM Rev Bras Med. 2001; 58(8):550-561..

Impedanciometria esofágica

Este é método novo que demonstra os movimentos anterógrados e retrógrados do refluxato. Quando associado à pHmetria (impedanciopHmetria esofágica) avalia também a natureza física (líquido, gasosa ou mista) e química (ácido, não ácido, levemente ácido). Assim o exame fornece o diagnóstico do refluxo líquido, gasoso ou misto, se é ácido ou não ácido. Nos pacientes refratários ao tratamento com inibidores de bomba de prótons, o diagnóstico de refluxo não ácido constitui indicação para o tratamento cirúrgico, pois a fundoplicatura elimina os dois tipos de refluxo3737. Nasi A, Moraes-Filho JPP, Cecconello I. Doença do refluxo gastroesofágico: revisão ampliada. Arq Gastroenterol. 2006; 43(4):334-340..

Teste terapêutico

Nos pacientes com menos de 40 anos, com queixas típicas de DRGE e sem manifestações de alarme pode ser instituído o tratamento com inibidores de bomba de prótons em dose plena por quatro semanas, associado às medidas comportamentais (Tabela 3). O teste é considerado positivo quando os sintomas são abolidos, sugerindo fortemente o diagnóstico de DRGE55. Barczinski T, Moraes-Filho JPP. Doença do refluxo gastroesofágico na mulher. Rev Bras Med. 2006; 63(12):160-168..

Tabela 3
Medidas comportamentais sugeridas pelo III Consenso Brasileiro da DRGE

Tratamento

A abordagem terapêutica da DRGE inclui duas modalidades, o tratamento clínico e cirúrgico, cuja escolha depende das características do paciente (idade, aderência ao tratamento, preferência pessoal, presença de comorbidades), além de outros fatores tais como, resposta ao tratamento, presença de erosões na mucosa esofagiana, sintomas atípicos e complicações1010. Camacho-Lobato L. Doença do refluxo gastroesofágico. RBM Rev Bras Med. 2001; 58(8):550-561..

Tratamento clínico

O tratamento clínico tem por objetivos aliviar os sintomas, cicatrizar as lesões da mucosa esofagiana e prevenir o desenvolvimento de complicações. Ele se baseia em medidas não farmacológicas e farmacológicas.

Tratamento não farmacológico

O tratamento não farmacológico diz respeito às medidas comportamentais (Tabela 3). Nos últimos anos, estas recomendações têm sido contestadas por alguns autores, alegando que não existe respaldo científico para elas, além do que prejudicam a qualidade de vida dos pacientes3030. Meining A, Classen M. The role of diet and lifestyle measures in the pathogenesis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Amer J Gastroenterol. 2000; 95(10):2692-2697.. Castro et al. (2000)1212. Castro LP, Brito EM, Coelho LGV. Doença do refluxo gastroesofágico. Rev Bras Med. 2000; 57(11):1214-1232. referem que tais medidas não trazem quase nenhum benefício para a imensa maioria dos pacientes com a DRGE. Entretanto, tais recomendações são consideradas úteis e já são consagradas pelo tempo.

Além das recomendações, deve-se individualizar a dieta dos pacientes, levando em consideração as queixas particulares com relação a cada alimento. Tais medidas melhoram a relação médico-paciente e aumentam a adesão ao tratamento2020. Galvão-Alves J. Doença do refluxo gastroesofágico. J Bras Med. 2012; 100(3):67-71..

Tratamento farmacológico

Vários fármacos podem ser utilizados no tratamento da DRGE. Atualmente as drogas de primeira escolha são os inibidores de bomba de prótons (IBP), que inibem a produção de ácido pelas células parietais do estômago, reduzindo a agressão do esôfago representada pelo ácido. O omeprazol é o IBP largamente empregado em nosso país, sendo fornecido gratuitamente pelo Ministério da Saúde para a população de baixa renda. Os IBP em dose plena devem constituir o tratamento de escolha inicial por período de quatro a oito semanas. Se o paciente não apresentar abolição dos sintomas, a dose deve ser dobrada, isto é, antes do desjejum e antes do jantar.

A DRGE erosiva responde de maneira satisfatória ao tratamento clínico1818. Freitas JA, Lima LMP, Ranieri, JL,Olivieri JC, Fragoso HJ, Chinzon D. Avaliação da eficácia - segurança e tolerabilidade de rabeprazol no tratamento de doenças ácido-pépticas. Arq Gastroenterol. 2002; 39(1):60-65. , 3636. Moretzsohn LD, Brito EM, Reis MSF, Coelho GV, Castro LP. Assessment of effectiveness of different dosage regimens of pantoprazole in controlling symptoms and healing esophageal lesions of patients with mild erosive esophagitis. Arq Gastroenterol. 2002; 39(2):123-125.. Entretanto, após a retirada da medicação, observa-se retorno dos sintomas. Isto acontece pelo fato de se tratar de doença crônica, necessitando portanto de administração crônica do IBP. Este é o chamado tratamento de manutenção, no qual deve ser administrada a mínima dose capaz de manter o paciente assintomático. A terapêutica a longo prazo é eficaz, não se observando a ocorrência de displasia ou neoplasia. Esta foi a conclusão a que chagaram Klinkenberg-Knoll et al. (2000)2525. Klinkenberg-Knol EC, Nelio F, Dent J, Snel P, Mitchell B, Prichard P, Lloyd D, Havre N, Frame MH, Roman J, Walan A; Long-Term Study Group. Long-term omeprazole treatment in resistant gastroesophageal reflux disease: efficacy, safety, and influence on gastric mucosa. Gastroenterology 2000: 118:1-9., após acompanhar 230 pacientes com a DRGE em uso da IBP, durante 11 anos. Todavia deve ser enfatizado que este tipo de tratamento exige elevada dose de disciplina, pois ele deve ser associado às restrições alimentares e de hábitos de vida. Observa-se na prática diária que os pacientes jovens não conseguem aderir. Eles podem se beneficiar do tratamento sob demanda, ou seja, uso irregular do medicamento conforme a necessidade.

Os antagonistas dos receptores H2 da histamina e os procinéticos são considerados drogas de segunda linha. Eles atuam bloqueando os receptores da histamina existentes nas células parietais, reduzindo a secreção de ácido. Os mais utilizados são a ranitidina, a famotidina, a cimetidina e a nizatidina2020. Galvão-Alves J. Doença do refluxo gastroesofágico. J Bras Med. 2012; 100(3):67-71..

Os procinéticos têm a propriedade de acelerar o esvaziamento gástrico, porém não têm ação sobre os relaxamentos transitórios do esfíncter inferior do esôfago. Os mais empregados são a metoclopramida e a domperidona e devem ser indicados quando o componente de gastroparesia estiver presente.

Se o paciente apresentar efeitos adversos aos IBP ou aos receptores H2 da histamina, pode-se prescrever os antiácidos, alginatos e sucralfato, os quais promovem alívio sintomático passageiro.

Especial cuidado deve ser dispensado às grávidas, considerando o eventual efeito teratogênico das drogas. Deve ser esclarecida a importância das medidas comportamentais e evitar o uso de medicamentos com absorção sistêmica. Recomenda-se o uso de antiácidos. Caso ocorra manutenção dos sintomas, pode-se recorrer à prescrição dos antagonistas dos receptores da histamina. Dos agentes sistêmicos, apenas os antagonistas dos receptores dos receptores da histamina são seguros para utilização durante a lactação, pois a maioria das drogas é excretada pelo leite55. Barczinski T, Moraes-Filho JPP. Doença do refluxo gastroesofágico na mulher. Rev Bras Med. 2006; 63(12):160-168..

Em que pese a grande contribuição dos IBP no tratamento da DRGE, 20 a 42% dos pacientes não respondem de maneira satisfatória, é a chamada DRGE refratária. Segundo Moraes Filho (2012)3434. Moraes-Filho JPP. Doença do refluxo gastroesofágico de difícil tratamento. RBM Rev Bras Med. 2012; 69(12):41-46., as primeiras causas da DRGE refratária são: pirose funcional, falta de aderência ao tratamento, erro de prescrição, diferenças genotípicas, refluxo gastroesofágico não ácido, doenças autoimunes, esofagite eusinofílica e erro de diagnóstico. O autor refere ainda que a DRGE pode estar associada à hipersensibilidade visceral, a qual interfere no quadro clínico, aumentando a intensidade dos sintomas. Esta situação pode melhorar com a administração de antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) e inibidores da recaptação da serotonina (fluoxetina).

Pesquisas recentes têm mostrado que novas drogas podem ser utilizadas nos pacientes com a DRGE e refratários ao tratamento com IBP. Tais drogas atuam sobre os relaxamentos transitórios do EIE, inibindo-os. Uma das drogas promissoras é o ácido gama aminobutírico tipo B (gaba B). assim os pacientes com refluxo não ácido ou fracamente ácido poderiam ser tratados com esta droga99. Calado AF, Fernandes e Silva C, Menezes AC, Araujo-Filho I, Medeiros AC. Surgical treatment for gastroesophageal reflux disease. J Surg Cl Res. 2013; 4(1):19-25..

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico está indicado para os pacientes que necessitam usar a medicação ininterruptamente, os intolerantes ao tratamento clínico prolongado e nas formas complicadas da doença. Herbella & Patti (2010)2424. Herbella FA, Patti MG. Gastroesophageal reflux disease: From pathophysiology to treatment. World J Gastroenterol. 2010; 16(30):3745-3749. referem que o tratamento cirúrgico deve ser indicado também nas mulheres menopausadas e com osteoporose, tendo em vista a possível interferência dos IBP na absorção de cálcio. A grande dificuldade do tratamento clínico não consiste em controlar os sintomas, mas em manter os pacientes assintomáticos ao longo do tempo.

O tratamento cirúrgico consiste na confecção de uma válvula anti-refluxo gastroesofágica realizada com o fundo gástrico (fundoplicatura) e foi descrita por Nissen (1956)3939. Nissen R. Gastropexy as the alone procedure in the surgical repair of hiatus hérnia. Am J Surg. 1956; 92:389-392.. Ela corrige o defeito anatômico, pois reduz a hérnia hiatal por deslizamento, presente em 89% dos refluidores patológicos3131. Mittal RK, Holloway RH, Penagini R, Blackshaw LA, Dent J. Transient lower esophageal sphincter relaxation. Gastroenteroloy. 1995; 109(2):601-610.. Além disso, ela restaura a competência do esfíncter inferior do esôfago, fato demonstrado por pesquisas experimentais e clínicas2323. Henry MACA, Motta DCP, Silva RA. Avaliação manométrica do esôfago distal de coelhos submetidos a fundoplicatura total laparotômica e laparoscópica. Arq Gastroenterol. 2002; 39(2):106-110. , 2424. Herbella FA, Patti MG. Gastroesophageal reflux disease: From pathophysiology to treatment. World J Gastroenterol. 2010; 16(30):3745-3749. , 2828. Lopes LR, Brandalise NA, Andreollo NA, Leonardi LS. Tratamento cirúrgico videolaparascópica da doença do refluxo gastroesofágico: técnica de Nissen modificada - resultados clínicos e funcionais. Rev Ass Med Brasil. 2001; 47(2):141-148. , 4141. Oliveira WK, Henry MACA, Lerco MM. Avaliação manométrica do esfíncter inferior do esôfago de coelhos submetidos a fundoplicatura total e parcial. Acta Cir Bras. 2004; 19(5):555-564..

Existem três tipos principais de operação para o tratamento da DRGE: a fundoplicatura total (Nissen), na qual há envolvimento total do esôfago (360o), a parcial (Toupet) e a mista, introduzida em nosso país por Brandalise & Aranha (1996)88. Brandalise NA, Aranha NC. Doença do refluxo gastroesofágico: técnica operatória. In: Marchesini JB, Malafaia O. Doença do refluxo gastroesofágico. São Paulo, Atheneu, 1996, p.171-190. (Figura 1).

Figura 1
Procedimento de fundoplicatura de Brandalise & Aranha8

No início da década de 90, foi observado aumento significativo das indicações de cirurgia para o tratamento da DRGE. Este fato incidiu com a descrição da fundoplicatura videolaparoscópica por Dallemagne et al. (1991)3636. Moretzsohn LD, Brito EM, Reis MSF, Coelho GV, Castro LP. Assessment of effectiveness of different dosage regimens of pantoprazole in controlling symptoms and healing esophageal lesions of patients with mild erosive esophagitis. Arq Gastroenterol. 2002; 39(2):123-125.. Esta técnica permite acesso à cavidade abdominal sem a necessidade de grandes incisões, permitindo a realização da operação com total reprodução do método consagrado na via laparotômica, constitui-se no grande avanço da cirurgia, alcançando grande sucesso2828. Lopes LR, Brandalise NA, Andreollo NA, Leonardi LS. Tratamento cirúrgico videolaparascópica da doença do refluxo gastroesofágico: técnica de Nissen modificada - resultados clínicos e funcionais. Rev Ass Med Brasil. 2001; 47(2):141-148.. As vantagens da fundoplicatura videolaparoscópica são várias, destacando-se a diminuição da dor no pós-operatório, rápida recuperação, alta hospitalar precoce, reintegração às atividades diárias e ao trabalho em curto período de tempo, aspecto estético favorável, com mínima mudança no estilo de vida2828. Lopes LR, Brandalise NA, Andreollo NA, Leonardi LS. Tratamento cirúrgico videolaparascópica da doença do refluxo gastroesofágico: técnica de Nissen modificada - resultados clínicos e funcionais. Rev Ass Med Brasil. 2001; 47(2):141-148.. Além disso, o tamanho reduzido das incisões e a mínima dor pós-operatória permitem a deambulação precoce dos pacientes e recuperação rápida dos movimentos do diafragma, reduzindo o desenvolvimento de complicações respiratórias1313. Coelho JCV, Wiederkehr JC, Campos ACL, Andrigueto PC, Pinho RV, Bonin EA. Complicações do tratamento laparoscópico da doença do refluxo gastroesofágico. Experiência de 600 casos. Rev Col Bras Cir. 2000: 26(4):237-242..

Resultados excelentes e bons têm sido observados em 90 a 93% dos pacientes submetidos a este tipo de tratamento1111. Carvalho GL, Lira LHL, Chaves EFC, Silva JSN, Rocha RG, Brandt CT. Laparoscopic anti-reflux surgery promotes regression or disappearance of Barrett's esophagus, but does not eliminate the risk of esophageal adenocarcinoma. Bras J Video Sur. 2011; 4(1):15-20. , 1313. Coelho JCV, Wiederkehr JC, Campos ACL, Andrigueto PC, Pinho RV, Bonin EA. Complicações do tratamento laparoscópico da doença do refluxo gastroesofágico. Experiência de 600 casos. Rev Col Bras Cir. 2000: 26(4):237-242. , 1919. Funes HLX, Anai GK, Santos MCL, Leite APM, Salvador FC. Videolaparoscopia no tratamento da doença do refluxo gastroesofágico. Rev Col Bras Cir. 2000; 27(5):312-315. , 2424. Herbella FA, Patti MG. Gastroesophageal reflux disease: From pathophysiology to treatment. World J Gastroenterol. 2010; 16(30):3745-3749. , 2828. Lopes LR, Brandalise NA, Andreollo NA, Leonardi LS. Tratamento cirúrgico videolaparascópica da doença do refluxo gastroesofágico: técnica de Nissen modificada - resultados clínicos e funcionais. Rev Ass Med Brasil. 2001; 47(2):141-148..

A perfuração do esôfago ou estômago é considerada a complicação mais importante da fundoplicatura videolaparoscópica, cuja evolução é fatal na maioria dos casos. Esta complicação ocorre em número reduzido de pacientes (0,5 a 2%) e diminui de maneira significativa com a experiência do cirurgião. Dentre as complicações tardias, a disfagia cuja incidência é de 8%, ocorre em maior número nos pacientes submetidos à fundoplicatura total, cuja evolução é benigna na maioria dos casos. A persistência do sintoma exige dilatação endoscópica ou até reoperação, com remissão total. Andrade et al. (2012)22. Andrade FJC, Almeida ER, Santos MTBR,Soares-Filho E, Lopes JB, Silva RCV. Qualidade de vida do paciente submetido à cirurgia videolaparoscópica para tratamento para doença do refluxo gastroesofágico. ABCD Arq Bras Cir Dig. 2012; 25(3):154-160. analisaram a qualidade de vida de 43 pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da DRGE e referem que 58,1% deles estavam muito satisfeitos com o resultado da operação e 37,2% satisfeito.

A indicação absoluta do tratamento cirúrgico na DRGE diz respeito às complicações da doença. Vários fatores devem ser analisadas antes de se propor a operação para os portadores de esôfago de Barrett, sendo a idade, a extensão da lesão, a presença e o grau de displasia os mais importantes. Durante vários anos, postulou-se que a metaplasia intestinal não apresentava regressão após a instituição de tratamento clínico ou cirúrgico. Todavia, pesquisas recentes têm demonstrado o contrário, derrubando o mito. Gurski et al. (2003)2121. Gurski RG, Peters JH, Hagen JÁ, De Meester SR, Bremmer CG, Chandrasoma PT, De Meester TR. Barrett's esophagus can and does regress after antireflux surgery: a study of prevalence and predictive features. J Am Coll Surg. 2003; 169(5):706-713. avaliaram 91 pacientes com EB, os quais foram submetidos ao tratamento clínico (14 pacientes) e cirúrgico (n=77). Os autores demonstraram regressão das lesões em 36,4% dos operados e em 7,1% daqueles submetidos a tratamento com IBP. A regressão ocorreu mais nos pacientes com EB curto (menos que 3 cm de extensão) do que no longo. Resultado semelhante foi observado por Carvalho et al. (2011)1111. Carvalho GL, Lira LHL, Chaves EFC, Silva JSN, Rocha RG, Brandt CT. Laparoscopic anti-reflux surgery promotes regression or disappearance of Barrett's esophagus, but does not eliminate the risk of esophageal adenocarcinoma. Bras J Video Sur. 2011; 4(1):15-20., que também observaram regressão da lesão (63,8%), porém um evoluiu para adenocarcinoma. Szachnowicz et al. (2012)4444. Szachnowicz S, Seguro F, Sallum RAA, Nasi A, Moura EHG, Rocha J, Cecconello I. Late endoscopic surveillance in Barrett's esophagus submitted to fundoplication. Is it worthwhile? Diseases of Esophagus. 2012; 25 Supplement. P.64A. referem que após operar 221 pacientes com EB, observam regressão da lesão em 8,9% deles; entretanto, três mostraram progressão para adenocarcinoma.

A análise das pesquisas permite concluir que o tratamento cirúrgico é mais eficiente em regredir a metaplasia, a qual ocorre mais naqueles com EB curto, entretanto, não se pode afirmar que os pacientes operados estão livres de desenvolver degeneração maligna, exigindo seguimento endoscópico, principalmente quando a lesão é longa (igual ou maior que 3 cm), pois neste grupo a progressão para o câncer é mais comum4444. Szachnowicz S, Seguro F, Sallum RAA, Nasi A, Moura EHG, Rocha J, Cecconello I. Late endoscopic surveillance in Barrett's esophagus submitted to fundoplication. Is it worthwhile? Diseases of Esophagus. 2012; 25 Supplement. P.64A. .

Nos pacientes com EB curto e assintomático, principalmente os idosos, é válida a conduta conservadora, na qual se administra o IBP em dose plena, duas vezes ao dia, associado a seguimento endoscópico. Isto se a lesão não apresentar displasia, ou se a displasia for de baixo grau. Naqueles com EB longo, mesmo assintomático é aconselhável a conduta cirúrgica, realizando-se a fundoplicatura total, principalmente nos jovens, pois o risco de degeneração maligna é maior.

A esofagectomia subtotal transhiatal está reservada para os pacientes com EB associado à displasia de alto grau, precedida de IBP por três meses, novas biópsias e confirmação do diagnóstico por dois patologistas.

A estenose péptica é outra complicação da DRGE com baixa incidência, após a introdução dos IBP. A fundoplicatura precedida de dilatação endoscópica tem mostrado resultados favoráveis. Outra complicação incomum é a hemorragia, a qual requer tratamento clínico, com dose dupla de IBP por período não inferior a oito semanas.

O binômio DRGE-obesidade ocorre com frequência, em decorrência da epidemia mundial de obesidade77. Biccas BN, Lemme EMO, Abrahão Jr LJ, Aguero GC, Alavarez A, Schechter RB. Maior prevalência de obesidade na doença do refluxo gastroesofágico erosiva. Arq Gastroenterol. 2009; 46:15-19.. Nesta eventualidade, a fundoplicatura não deve ser realizada, pois os índices de recidiva não são desprezíveis4242. Perez AR, Moncure AC, Rattner DW. Obesity adversely affects the outcome of antireflux operations. Surg Endosc. 2001; 15:986-989.. A conduta mais adequada é encaminhar os pacientes com índice de massa corporal maior que 35 kg/m2 para o especialista em cirurgia bariátrica, a qual tem mostrado bons resultados na remissão dos sintomas da DRGE.

Em relação ao tratamento cirúrgico dos pacientes com manifestações extra-esofagianas, maior número de indicações de fundoplicatura para os refluidores crônicos com queixas respiratórias é a norma. Lopes et al. (2013)2727. Lopes LR, Bertanha L, Silva PR, Vedan AB, Carvalheiro AP, Coelho-Neto JS, Tercioti Junior V, Andreollo NA. Avaliação cirúrgica laparoscópica anti-refluxo nos portadores de sintomas extra esofágicos relacionados à asma na DRGE. Arq Gastroenterol. 2013; 50- Suplemento. p.44. referem resultados satisfatórios após realizar fundoplicatura em pacientes com asma, com melhora significativa da qualidade de vida. As manifestações otorrinolaringológicas são relativamente frequentes, sendo a rouquidão a mais referida. Todavia os refluidores com rouquidão em geral são profissionais que utilizam a voz, tais como os professores, religiosos e vendedores2929. Martins RHG, Branco A, Tavares ELM, Iyomassa RM, Carvalho LR, Henry MACA. Laryngeal and voice disorders in patients with gastroesophageal symptoms. Correlation with pH - monitoring. Acta Cir Bras. 2012; 27(11):821-828.. O tratamento clínico com IBP em dose plena duas vezes ao dia associado a sessões semanais de fonoterapia tem mostrado bons resultados, sendo o procedimento cirúrgico conduta de exceção4545. Vashani K, Murugesh M, Hattiangadi G, Gore G, Keer V, Ramesh VS, Sandur V, Bhatia SJ. Effectiveness of voice therapy in reflux related with voice disorders. Diseases of Esophagus. 2010; 23:27-32..

CONCLUSÕES

A DRGE é grande problema de saúde pública e afeta 12% da população brasileira. O anamnese é fundamental para o diagnóstico da DRGE, com atenção especial aos sintomas típicos e atípicos (duração, intensidade, freqüência, fatores desencadeadores e relevantes, evolução e impacto na qualidade de vida). A endoscopia digestiva alta e a pHmetria esofagiana são os métodos mais sensíveis de diagnóstico. O tratamento clínico é a norma no controle dos sintomas; entretanto, o grande problema é manter os pacientes assintomáticos. O tratamento cirúrgico é indicado para os pacientes que requerem uso contínuo de fármacos, que são intolerantes aos fármacos e que apresentam as formas complexas da DRGE.

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Correspondência: Maria Aparecida Coelho de Arruda Henry e-mail: rhenry@ibb.unesp.br
  • Conflito de interesses: não há
    • Fonte de financiamento: não há

    Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      Jul-Sep 2014

    Histórico

    • Recebido
      06 Dez 2013
    • Aceito
      08 Maio 2014
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