Supressão Hipotálamo-Hipófise-Adrenal e Risco de Insuficiência Adrenal Secundária Devido ao Uso de Dexametasona Nasal

Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Suppression and Risk of Secondary Adrenal Insufficiency Due to Use of Nasal Dexamethasone

apresentação de caso

Supressão Hipotálamo-Hipófise-Adrenal e Risco de Insuficiência Adrenal Secundária Devido ao Uso de Dexametasona Nasal

Josivan G. Lima

Lúcia H.C. Nóbrega

Maria L.C. Nóbrega

Anilton B. Rodrigues Jr.

Alane F.F. Pereira

Centro de Endocrinologia de Natal

(CEN), Natal, RN.

Recebido em 22/10/01

Revisado em 18/12/01

Aceito em 18/01/02

RESUMO

O uso de corticosteróides é um importante fator no desenvolvimento de insuficiência adrenal secundária, não sendo a via nasal considerada por muitos autores como capaz de causar esta doença. A rinite alérgica é uma condição muito comum na qual é utilizado corticosteróide nasal sem o associar aos possíveis efeitos sistêmicos. Os autores descrevem dois casos de insuficiência adrenal secundária devido ao uso de dexametasona nasal. Alguns aspectos desta condição são discutidos. (Arq Bras Endocrinol Metab 2002;46/2:193-196)

Descritores: Dexametasona; Insuficiência adrenal; Rinite; Corticosteróide; Cushing

ABSTRACT

Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Suppression and Risk of Secondary Adrenal Insufficiency Due to Use of Nasal Dexamethasone.

Corticosteroid use is an important cause of secondary adrenal insufficiency and some authors do not consider nasal use as able to cause it. Rhinitis is a usual disease and corticosteroid has been used with good results, with no association to its possible systemic effects. The authors report two cases of secondary adrenal insufficiency caused by nasal dexamethasone. Some aspects of this peculiar condition are discussed. (Arq Bras Endocrinol Metab 2002;46/2:193-196)

Keywords: Dexamethasone; Adrenal insufficiency; Rhinitis; Corticosteroid; Cushing

A RINITE ALÉRGICA É UMA CONDIÇÃO comum que cursa com diminuição na qualidade de vida do paciente. O tratamento com corticosteróide nasal é utilizado há mais de 20 anos, mostrando-se eficaz quando comparado com anti-histamínicos e placebo, porém não é desprovido de efeitos colaterais deletérios (1-4).

A administração exógena, oral ou parenteral, de corticosteróide é atualmente a principal causa de Síndrome de Cushing, sendo a interrupção brusca de seu uso uma causa de insuficiência adrenal secundária. O uso tópico de corticosteróides, apesar de considerado por muitos, inclusive por pacientes, como sem efeitos sistêmicos (5), apresenta significante absorção, associada inclusive a ações sistêmicas mensuráveis (1-3). No presente trabalho, com a finalidade de alertar para os riscos da corticoterapia, mesmo dita tópica, nós relatamos dois casos que evoluíram com supressão hipotálamo-hipófise-adrenal após o uso de dexametasona nasal.

RELATO DOS CASOS

Caso 1.

Um paciente do sexo masculino, 40 anos, apresentou-se com queixas de ginecomastia de início há 6 meses. Havia ainda diminuição da libido, hipertensão arterial sistêmica (HAS), episódios de depressão e miopatia proximal, principalmente em membros inferiores. Ao exame, apresentava-se com sobrepeso (índice de massa corpórea [IMC] 27,9kg/m²) com distribuição gordurosa predominantemente central, hipotrofia muscular proximal, rarefação de pêlos em pernas, acne, lipomastia, ausência de estrias e gibosidade. Os exames laboratoriais mostravam leucocitose (13.000), discreta hipercolesterolemia (207mg/dl) e glicemia normal. A hipótese de Síndrome de Cushing foi feita, porém o cortisol após 1mg de dexametasona overnight estava suprimido (< 2µg/dl). Após novo questionamento sobre o uso de corticosteróides, o paciente referiu usar dexametasona nasal (Hidrocin^® - 21-fosfato dissódico de dexametasona) continuamente há mais de 7 anos, não sabendo informar quantas vezes ao dia. Teste rápido de estímulo adrenal com cortrosina (250µg) mostrou-se anormal (tabela 1). A dexametasona nasal foi substituída por prednisona oral, sendo, posteriormente, iniciada retirada gradual da mesma, mantendo-se sempre a menor dose tolerável sem sintomas. O paciente chegou ainda a apresentar sinais e sintomas (náuseas, tonturas e hipotensão) compatíveis com crise adrenal aguda algumas vezes em que se tentou diminuir mais a dose do corticóide oral. Novos testes de estímulo com cortrosina após 3 e 9 meses mostravam função adrenal ainda suprimida. Entretanto, no 15° mês, o paciente já se apresentava sem sintomatologia e não mais cushingóide; um novo teste de cortrosina foi normal (tabela 1).

Caso 2

Paciente do sexo feminino, 53 anos, apresentou-se com queixa de ganho de peso (3kg/1mês). Referia glaucoma e fazia reposição hormonal com estrógeno. Usava dexametasona nasal (Hidrocin^® - 21-fosfato dissódico de dexametasona) durante 2 anos devido à rinite. Ao exame, apresentava-se normotensa e com sobrepeso (IMC 29,3kg/m²), porém não cushingóide. A glicemia era normal e apresentava hipercolesterolemia (284mg/dl). Teste rápido de estímulo adrenal com cortrosina (250µg) revelou insuficiência adrenal (tabela 1). O corticosteróide nasal foi substituído pelo oral, com redução gradual da dose posteriormente. Após 3 meses, já sem medicação, um segundo teste mostrou reativação da função adrenal normal (tabela 1).

Após redução gradual e descontinuação do uso de corticosteróides nasal e oral, ambos os pacientes evoluíram com melhora clínica significativa.

DISCUSSÃO

Estes casos ilustram o potencial da dexametasona nasal para causar supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Apesar do uso local de corticosteróides ser considerado pela grande maioria como segura, a biodisponibilidade sistêmica atinge elevados níveis, pois a mucosa nasal é muito vascularizada (principalmente quando inflamada). O fato de estas drogas serem habitualmente lipofílicas e poderem ainda ser deglutidas e absorvidas a nível intestinal, principalmente se administradas em maiores quantidades, aumenta mais ainda sua biodisponibilidade (6).

A supressão adrenal detectada em ambos os pacientes no teste rápido de estímulo com dose alta de cortrosina (250µg) comprova esta excelente biodisponibilidade e é um alerta para os possíveis efeitos sistêmicos deletérios destes corticosteróides administrados "localmente". Apesar de alguns autores sugerirem que a supressão adrenal não seja suficientemente intensa a ponto de resultar em crise adrenal aguda (2), após 12 meses, o paciente do caso 1 ainda apresentava, episodicamente, sintomas após a suspensão do corticosteróide, mesmo na ausência de infecções ou outros estresses desencadeantes. Não foram pesquisadas causas de insuficiência adrenal primária, tais como tuberculose, autoimunidade etc. por serem improváveis nesses pacientes. A normalização do eixo hipófise-adrenal após a suspensão do corticosteróide confirma a supressão de etiologia exógena. Outros autores têm relatado casos de insuficiência adrenal após a suspensão do uso de corticóide intranasal ou inalado (7,8).

É sabido que o teste rápido de estímulo adrenal com dose alta de cortrosina avalia a integridade funcional das adrenais, dando apenas noção indireta do eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal. O teste com baixa dose (1mg) tem sido preconizado para detectar insuficiência adrenal leve e o teste da hipoglicemia insulínica seria o mais indicado para o estudo deste eixo. Apesar destes últimos não terem sido realizados, baseando-se no desaparecimento dos sinais e sintomas prévios e na normalização do teste com alta dose, infere-se que houve a normalização do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Petel e cols. (9) têm sugerido a medida de cortisol salivar pela manhã para monitorizar pacientes em uso de corticosteróides intranasais; seus dados mostram ser um teste útil, não invasivo e econômico, com um valor preditivo positivo de 100% quando comparado com o teste de cortrosina.

O efeito deletério suprimindo hipotálamo-hipófise e detectado a nível adrenal talvez possa ser extrapolado para outros órgãos, já que sintomatologia sistêmica possivelmente decorrente do excesso de corticosteróide foi vista nos pacientes (hipertensão, glaucoma, leucocitose, obesidade central, acne, miopatia/atrofia proximal, ginecomastia, depressão). Lipworth (10), em uma meta-análise, demonstra a maior freqüência destes achados causada pelo uso de corticosteróides inalados. Existem também estudos na literatura mostrando o comprometimento ósseo induzido pelo corticosteróide tópico (4,10,11), logo, as alterações ósseas nestes pacientes ainda devem ser estudadas. Conforme mostrado no primeiro caso, geralmente o paciente nega o uso da medicação por desconsiderá-la como tal (2,12).

Avaliando a biodisponibilidade sistêmica do corticóide administrado por via nasal observa-se que até 70% da droga administrada pode atingir o intestino devido ao clearance nasociliar e posterior deglutição (7). Os 30% restantes da droga podem ser totalmente absorvidos via mucosa nasal e, não sofrendo inativação da primeira passagem pelo fígado, podem estar totalmente biodisponíveis na circulação sistêmica (7). Quanto maior a inativação hepática, menor biodisponibilidade sistêmica e, conseqüentemente, menores efeitos sistêmicos deletérios. Drogas mais lipofílicas apresentam menor afinidade à água na mucosa nasal, logo, maior quantidade é engolida e absorvida a nível intestinal. Dependendo da inativação hepática, os efeitos indesejáveis aparecerão ou não (7). Fluticasona e mometasona têm 99% de inativação hepática, enquanto que budesonida e triancinolona têm 90% (7). Logo, aquelas têm menor chance de desencadear efeitos sistêmicos adversos. A dexametasona tem maior biodisponibilidade, sendo mais prováveis seus efeitos colaterais sistêmicos (6).

Beclometasona (5,9,13,14), triancinolona (13, 15) e budesonida (15) parecem ter menores efeitos no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, enquanto que dexametasona (1,2,6,12) e betametasona (9,13,16) são mais deletérios. A dexametasona apresenta alta biodisponibilidade e baixo metabolismo hepático de primeira passagem, o que aumenta muito suas chances de causar efeitos sistêmicos.

CONCLUSÕES

O hipercortisolismo causado pela administração nasal de corticóide é uma eventualidade já conhecida (17), não se tratando estes casos como originais. Entretanto, estas medicações são utilizadas muito freqüentemente, servindo tal descrição como alerta para os prescritores habituais.

O médico deve sempre questionar o paciente sobre o uso de corticosteróides ditos de ação local, mesmo porque, devido à auto-medicação e ao uso costumeiro, os pacientes geralmente não os consideram como medicações, além de desconhecerem seus possíveis efeitos deletérios. Sempre que necessário, os corticosteróides devem ser utilizados pelo menor tempo possível e na menor dosagem efetiva, preferindo-se aqueles que apresentam menores efeitos sistêmicos (beclometasona, triamcinolona, entre outros).

Endereço para correspondência:

Josivan G. de Lima

Rua Joaquim Fabrício 233/1200

59.012-340 Natal, RN

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  29 Jul 2002
• Data do Fascículo
  Abr 2002

Histórico

• Aceito
  18 Jan 2002
• Revisado
  18 Dez 2001
• Recebido
  22 Out 2001