Cirurgia baseada em evidências: modismo ou necessidade?

11 – PONTO DE VISTA

CIRURGIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. MODISMO OU NECESSIDADE?

Alberto Schanaider¹

Schanaider A. Cirurgia baseada em evidências: modismo ou necessidade. Acta Cir Bras [serial online] 2002 Jan-Fev;17(1). Disponível em: URL: http://www.scielo.br/acb.

INTRODUÇÃO

O tema faz parte do amplo espectro conceitual da Medicina Baseada em Evidências (MBE). Evidência significa certeza manifesta. A Cirurgia Baseada em Evidência poderia ser definida como uma matéria (ou conteúdo disciplinar) que visa buscar a melhor evidência, proveniente de pesquisas aplicadas e relacionadas à atenção a saúde, no paciente cirúrgico, em prol de uma prática mais eficiente e cujos resultados sejam os melhores possíveis, beneficiando a comunidade atendida.

Este assunto, nos últimos anos, tem sido extensamente explorado e, ao criar uma superexposição, por vezes adquire uma conotação de modismo. Cirurgiões consagrados e com longos anos de prática estranham o uso da evidência em cirurgia como algo novo. Indiscutivelmente, a evidência como substrato da construção do saber é uma prática secular. Newton, Copérnico, Galileu, Vesálio, Ambroise Paré, Pasteur, Francis Bacon e tantos outros consubstanciam esta assertiva. A epistemologia do conhecimento, alicerçada no estudo crítico dos princípios, hipóteses e resultados das ciências já constituídas, há muito determinava os fundamentos lógicos e o alcance objetivo das evidências. Entretanto, mediante o uso de amostras confiáveis e reprodutíveis, com validade externa, em estudos de coorte, aleatórios, duplo-cegos e controlados, paulatinamente, a evidência foi adquirindo uma maior relevância no cenário científico, a par do empirismo pouco consistente. Este é o cerne da questão.

MBE E A PRÁTICA CLINICO-CIRÚRGICA

A polêmica sobre o tema é previsível, porquanto a medicina e ou cirurgia baseada em evidências também podem servir para a elaboração de sofismas, em um discurso favorável a contenção dos custos, sob a égide do Managed Care. Sabemos que a medicina, nos moldes atuais, não subsistirá se dela não obtivermos a máxima eficiência, dentro do menor custo, desde que não nos afastemos do atendimento recomendável e adequado a cada situação, ambas premissas que devem ser respeitadas e acatadas, acima de qualquer outra consideração. É preciso considerar que a população brasileira está envelhecendo e portanto, a fase de lucro exorbitante e que outrora enriqueceu e deu prosperidade a poucos, agora transforma-se em despesas (balanço negativo) concretas, pois muitos conveniados pactuaram seus contratos há mais de duas ou três décadas. O Estado, da mesma forma, está preocupado com a demanda, que onera, sobremaneira, os cofres públicos, já que cerca de 4/5 de nossa população não dispõem de recursos próprios para este fim e exigem o cumprimento do preceito constitucional (saúde é um dever do Estado). Ora, as ações no âmbito da saúde, em um cenário neoliberal, tem como um dos seus sustentáculos o apoio obtido com a venda da imagem de um atendimento amplo e irrestrito. De fato, há o apego aos números, a quantidade, infelizmente, em detrimento da qualidade. Assim, no modelo de gestão neoliberal da saúde, a Medicina Baseada em Evidência sustenta alguns erros entremeados da adoção de medidas corretas. A adoção da postura firme, aplicada aos genéricos no combate a SIDA, exemplifica uma medida meritória. Já ações voltadas a triagem de paciente diabéticos se afiguram como, no mínimo, paradoxais. Estes tipo de conduta (exames de rastreamento em grandes populações) tem baixo valor preditivo positivo. No Rio de janeiro, estima-se que campanhas deste gênero, para a detecção da diabetes, identifiquem a doença em cerca de 7% da população estudada. Alguns grandes inconvenientes sobressaem. O estigma do diagnóstico desencadeará um aumento do estresse para a família e para o paciente. Este precisará efetuar novos exames para confirmar o diagnóstico e irá esperar meses para que seja agendada uma consulta, nos postos de saúde ou hospitais sobrecarregados com a demanda. Não teria sido mais adequado convocar a população exposta aos fatores de risco (obesidade, história familiar, etc) e não todo o cidadão acima de 40 anos? Nossos postos de saúde estão estruturados (equipes, laboratórios) para atender tamanho contigente da população? Quantos pacientes com diabetes serão, efetivamente acompanhados a longo prazo e irão aderir as medidas de prevenção? Qual o custo desta empreitada considerando os milhares de kits laboratoriais necessários para a avaliação sangüínea? Sejamos objetivos. Há múltiplos interesses envolvidos nesta questão. Sem a evidência epidemiológica de dados confiáveis acerca do diabetes, sem a devida análise crítica quanto a validade e aplicabilidade clínica dos testes laboratoriais, na ausência de respostas sobre a estratégia frente ao diagnostico da doença, torna-se prematura e inconsistente a geração de ações tão amplas e caras. De fato, quando a medicina é conduzida pelo manto da economia distorções consideráveis podem sobrevir.

Muito se discute acerca da vantagem para um paciente, do uso de uma determinada terapêutica cirúrgica. Importa a sobrevida, que irá refletir quão hábil o cirurgião foi, porém a qualidade de vida adquire uma conotação secundária. O cirurgião preocupa-se com a imagem de exímio profissional capaz de solucionar, tecnicamente, grandes problemas com procedimentos complexos. Geralmente o desfecho é relegado a um segundo plano, ou é desconsiderado.

Outro aspecto relevante diz respeito a validação social. Os ricos, em face da possibilidade de custear melhores serviços, terão melhores resultados/benefícios. O tratamento domiciliar de uma síndrome de intestino curto diminui os custos da assistência médica já que não há dispêndio de hotelaria hospitalar, mas eleva o custo na comunidade. Traz benefícios de ordem psico-social, mas poucos podem manter esta infra-estrutura .

Existe um trabalho, muito interessante, de O’Brien e colaboradores, no qual faz-se uma análise das relações efetividade/custo, no que tange as possibilidades de desfecho de uma doença, em um grupo tratado e que foi comparado a um grupo controle, ou mesmo avaliando-se, comparativamente, dois fármacos.

Depreende-se que se o tratamento estiver vinculado a um menor custo e for mais efetivo do que não fazer nada, a adoção desta conduta deverá ser aceita pois tem uma indicação fortemente dominante. Erradicar o Helicobacter pylori no tratamento da úlcera duodenal é mais eficiente do que suprimi-lo com o uso de antagonista de receptor de prótons, porquanto resulta em menor custo e pouca recorrência de doença ulcerosa após o período de um ano. Ressaltamos que a prioridade da escolha deve ter como fulcro o beneficio ao paciente. O custo pode ter um impacto relevante, mas jamais deverá servir de justificativa para que seja negado o tratamento necessário e adequado. Se não houver recursos é preciso busca-los. Transformar a medicina em um balcão de negociações do quantum que se pode pagar, ou do valor disponível para se obter um ano a mais de sobrevida é antiético e ultrapassa os limites dos princípios que norteiam o exercício da medicina.

Precisamos ainda, considerar que há uma fragilidade muito grande na nossa formação médica. Quantos de nós, cirurgiões, sabemos trabalhar com indicadores de acurácia, sensibilidade, especificidade. Qual a acurácia da ultra-sonografia no diagnóstico da apendicite aguda? Há substrato científico para solicitarmos coagulograma, como rotina pré-operatória, em todos os paciente? A colangioressonân-cia magnética apresenta maior sensibilidade e especificidade para avaliação de afecções obstrutivas do trato biliar do que a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada? Qual o "padrão ouro" de exame na investigação de uma hemorragia digestiva oriunda do intestino delgado? A melhor opção para o tratamento da obstrução coronariana é a angioplastia, o uso de stent, ou a cirurgia? As respostas a estas e outras perquirições, na maioria das vezes, sobrevêm de repetições de conceitos incutidos por preceptores pouco informados e que por sua vez ouviram falar sobre o assunto. Há muito encontra-se arraigado, no imaginário popular, a necessidade de exames múltiplos para detecção precoce de câncer de mama, próstata, estômago, para osteoporose, entre outros. Em geral, há uma intensa procura por métodos propedêuticos, a exemplo de estudos por imagem ou mesmo marcadores genéticos. Alguns médicos contribuem para este comportamento, pois entendem que quanto mais exame solicitarem maior o benefício ao paciente, pois, supostamente, aumentariam a probabilidade de um diagnóstico precoce. Subliminarmente não percebem que a propaganda da indústria farmacêutica incentiva esta prática. Ignoram que existe uma porcentagem de erros e desvios nos resultados e sequer interpretam a distribuição destes (curva de Gauss). Outras vezes, o ato é intencional pois vai ao encontro da obsessão do paciente. É preciso saber se estas posturas são consubstanciadas por resultados de estudos adequados, bem conduzidos fruto da busca eficiente da informação científica, do espirito crítico e da capacidade de interpretação dos dados (estudo bem desenhado, com significado amplo, validade e significância estatística).. Na maioria das vezes não o são.

MBE E O ENSINO

Neste contexto, portanto, é essencial considerar o perfil do médico. Na estrutura curricular atual da grande maioria das nossas Faculdades, e que já ultrapassaram a casa da centena, e na pós-graduação lato sensu (Residência Médica, especialização), os alunos conhecem muito bem a fisiopatologia das doenças, aprendem a realizar uma anamnese e exame físicos de modo eficiente, são capazes de solicitar exames complementares sintonizados com a tecnologia de ponta disponível. Diagnosticam a maior parte das afecções e tratam-nas com fármacos de última geração. Sabem indicar a cirurgia correta. Contudo, esta medicina gera altos custos e tem uma eficiência questionável. Neste modelo, formam-se, predominantemente, assistencialistas, pesquisadores eventuais e educadores esporádicos. Este médico destina pouca atenção aos aspectos bioéticos da relação médico-paciente e domina muito pouco epidemiologia, metodologia científica, bioestatística, saúde ocupacional/comunitária. Faz-se mister que o médico/cirurgião do terceiro milênio esteja apto para dominar a prática assistencialista, assim como possa atuar na prevenção e também na organização do sistema de saúde. Cumpre ainda o papel de pesquisador e educador. Deve avaliar permanentemente a qualidade de suas intervenções e de seus resultados. Deve estudar a eficácia do sistema e conhecer os indicadores de saúde da população que atende. Trata-se de um profissional que compara e avalia, de modo constante, a probabilidade de êxito e o custo/benefício entre diversos tratamentos. Resolve problemas de complexidade crescente, em cenários diversos de trabalho, de forma autônoma e flexível, absorvendo situações novas. É capaz de desenvolver competências aplicando os conhecimentos, habilidades e atitudes em benefício da população e ou do paciente. Reveste-se de uma postura que integre os elementos éticos e do pensamento crítico, requeridos para confrontar a realidade e fazer propostas de melhora do atendimento de saúde. A construção deste profissional é longa e demanda investimentos. O aluno precisa ter acesso ao uso da informática (programas Medline, Lilacs, Bireme, etc) e às bibliotecas cujos acervos estejam atualizados. Nestes locais, irá buscar as melhores evidências. É claro que o contato com centros de excelência e a convivência com experts compõem a instrumentalização da prática da cirurgia baseada em evidências. Há uma tendência para considerar o professor com anos de experiência cirúrgica, como anacrônico, defasado cientificamente e propenso ao empirismo (achismo). Nada mais impróprio do que este raciocínio. Enfatiza-se que a opinião do médico experiente não deve ser relegada a um plano secundário, mas valorizada como mais um subsídio a mais no universo das evidências. Qual de nós não optaria por ser operado pelo cirurgião que seja referência no âmbito de uma determinada cirurgia (pois já efetuou centenas delas) e com excelentes resultados. Ou preferiríamos o cirurgião que detém todo o conhecimento epidemiológico de uma doença, opera de acordo com a tendência mundial, mas seus resultados são insatisfatórios? A Cirurgia Baseada Evidências não dimensiona a habilidade, a conduta e a técnica do cirurgião. Dela se extraem números, dados e probabilidades.

Formar recursos humanos qualificados e preparados para o exercício pleno da cirurgia baseada em evidências é tarefa árdua e que não pode prescindir de infra-estrutura adequada para a construção do saber. O treinamento em serviço e a prática diária não podem prescindir das atividades e da convivência em um hospital escola, com centro cirúrgico e emergência. Também não pode ser negligenciada a atuação dos tutores ou professores e que precisam de cursos de reciclagem e capacitação para se preparar em face deste novo paradigma.

CONCLUSÕES

A adoção da Cirurgia Baseada em Evidências congrega o potencial de melhorar a qualificação profissional mediante o desenvolvimento de competências. Contribuí para fomentar a pesquisa e otimizar os uso de métodos diagnósticos e a objetividade do tratamento. Com isto, melhores perspectivas prognosticas e de expectativa de vida surgirão. Os custos no atendimento do paciente serão reduzidos e a melhora da qualidade de vida advirá como uma conseqüência natural deste processo. Exercer a cirurgia com arte, consciente e " com ciência", mais do que uma tendência, representa uma compromisso peremptório.

REFERÊNCIAS

Endereço para correspondência:

Alberto Schanaider

R. Eurico Cruz, 33/603

Rio de Janeiro – RJ

22461-200

Data do recebimento: 14/09/2001

Data da revisão: 21/10/2001

Data da aprovação: 03/11/2001

• Black N. Evidence-based surgery: a passing fad? World J Surg 1999; 23:789-93.
• Eisenberg JM. Clinical economics: a guide to the economic analysis of clinical practices. JSMS 1989;262:879-86.
• Feinstein AR. Clinical edemiology: the architecture of clinical research. W.B. Saunders Co; 1985.
• Gomes MM. Fundamentos para a pesquisa e melhores decisões clínicas: cadernos didáticos da UFRJ Sub-Reitoria de Ensino de Graduação e Corpo Discente/SR-1; 1994.
• Gomes MM. Medicina baseada em evidências. In: Gomes MM. Medicina baseada em evidências: princípios e práticas. Rio de Janeiro: Editora Reichmann & Affonso; 2001. p 1-13.
• Hulley S, Cummings S. Design clinical research: an epidemiologic approach. Baltimore: Williams & Wilkins; 1988.
• OBrien BJ, Heyland D, Richardson S, Levine M, Drummond MF. Users gides to the medical literature. JAMA 1997;277:1802-6.
• Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA. The pros and cons of evidence-based surgery. Langenbecks Arch Surg 1999; 384:423-31
• Schanaider A; Ribeiro VB; Valloadares AF; Jamel N. Reestructuración del progama de bases científicas da cirugía para alumnos de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal de Rio de Janeiro. CD-ROM del Primer Congreso Internacional de Investigación en Educación Médica. México; 2000.
• Udvarhelyi IS, Colditz GA, Rai A, Epstein MA. Cost-efectiveness and cost-benefit analysis in the medical literature: are cost-benefit analysis in the medical literature: are the methods being used correctly? Ann Intern Med 1992; 116:238-44.
• Urschel JD, Goldsmith CH, Tandan VR, Miller JD. Users' guide to evidence-based surgery: how to use an article evaluating surgical interventions: evidence-based surgery working group. Can J Surg 2001;44:95-100.

1

. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro e do HUCFF. Coordenador de Graduação do Centro de Ciências da Saúde da UFRJ.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  03 Set 2003
• Data do Fascículo
  Fev 2002

Histórico

• Aceito
  03 Nov 2001
• Recebido
  14 Set 2001
• Revisado
  21 Out 2001