Intensidade da dor, incapacidade funcional e fatores psicossociais em mulheres com dor pélvica crônica: um estudo transversal

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS:

A dor pélvica crônica pode ser considerada uma das principais causas de morbidade e incapacidade funcional para as mulheres. A influência dos fatores psicossociais na dor pélvica crônica foi pouco explorada na literatura. O objetivo deste estudo foi caracterizar o perfil da dor pélvica crônica em mulheres, bem como buscar a presença de fatores psicossociais e a associação com dor e incapacidade.

MÉTODOS:

Estudo transversal que incluiu mulheres com dor pélvica crônica. Os dados referentes da dor, incapacidade e os fatores psicossociais foram coletados utilizando questionários específicos. Foram apresentadas as análises de frequência, tendência central e dispersão dos dados. O teste de correlação de Pearson foi utilizado para verificar a correlação entre dor, incapacidade e fatores psicossociais. O valor de significância estatística adotado foi de alfa=95%.

RESULTADOS:

O estudo foi composto por 25 mulheres, com média de idade de 45,4 anos. A intensidade de dor média no momento da avaliação foi de 4,76±3,39. A média de incapacidade foi de 4,01±2,32. A ansiedade apresentou média de 7,16±3,36 e estresse 7,04±3,16. O nível de limitação funcional teve correlação negativa com a intensidade da dor (r= -0,474; p=0,017), com o domínio gravidade da dor (r=-0,566; p=0,003) e com cinesiofobia (r= -0,550; p=0,001).

CONCLUSÃO:

As mulheres com doença pélvica crônica apresentaram níveis moderados de intensidade de dor e limitação funcional. Os fatores psicossociais com maior pontuação média foram a ansiedade e estresse. A intensidade de dor e o nível de limitação funcional estiveram correlacionados entre si e com a cinesiofobia.

Descritores:
Dor crônica; Dor pélvica; Impacto psicossocial

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:

Chronic pelvic pain can be considered one of the main causes of morbidity and functional disability in women. The influence of psychosocial factors on chronic pelvic pain has been little explored in the literature. This study sought to characterize the profile of chronic pelvic pain in women, the presence of psychosocial factors and the association with pain and disability.

METHODS:

This cross-sectional study included women with chronic pelvic pain. Data on pain, disability and psychosocial factors was collected using specific questionnaires. Analysis of frequency, central tendency and dispersion were presented. Pearson’s correlation test was used to verify the correlation between pain, disability and psychosocial factors. The statistical significance was set as alpha=95%.

RESULTS:

The study consisted of 25 women, with a mean age of 45.4 years. The mean pain intensity at the time of the assessment was 4.76±3.39. The mean disability was 4.01±2.32. Anxiety presented a mean of 7.16±3.36 and stress 7.04±3.16. The level of disability had a negative correlation with pain intensity (r = -0.474; p=0.017), with the pain severity domain (r=-0.566; p=0.003) and with kinesiophobia (r = -0.550; p=0.001).

CONCLUSION:

Women with chronic pelvic pain had moderate levels of pain intensity and disability. The psychosocial factors with the highest mean score were anxiety and stress. The intensity of pain and disability were correlated with each other and with kinesiophobia.

Keywords:
Chronic pain; Pelvic pain; Psychosocial impact

INTRODUÇÃO

A dor pélvica crônica (DPC) é a dor crônica (DC) ou persistente percebida em estruturas relacionadas à pelve de homens ou mulheres, frequentemente associada a consequências cognitivas, comportamentais, sexuais e emocionais negativas, bem como a sintomas sugestivos de trato urinário inferior, órgãos sexuais, intestino, assoalho pélvico ou disfunção ginecológica¹. Assim como outras DC, a DPC pode estar associada a consequências cognitivas, comportamentais, sexuais e emocionais negativas². Embora a DPC possa ter origem ginecológica, gastrointestinal, urológica ou musculoesquelética, a maior parte não apresenta uma causa definida³. A dor pélvica pode ser considerada uma das principais causas de morbidade e incapacidade funcional para as mulheres podendo interferir nas atividades de vida diária e levar à procura dos serviços de saúde⁴. Estima-se que cerca de 3,8% das mulheres em qualquer idade e 12% das mulheres em idade reprodutiva se queixam de sensações de dor na região pélvica^5,6, além de cerca de 18% se afastarem do trabalho pelo menos um dia todos os anos devido a dor pélvica^7,8. Dados de uma pesquisa nos Estados Unidos que incluiu 773 mulheres com DPC identificou que aproximadamente um quarto das mulheres precisou de repouso durante 2,5 dias por mês e perto de 25% apresentou disfunção, ou dispareunia e os custos diretos e indiretos da perda de produtividade foram estimados em aproximadamente 3 bilhões de dólares⁷.

Além das condições de saúde primárias que se caracterizam pela dor pélvica, diversos mecanismos e estruturas podem estar envolvidas na DPC incluindo o trato genital superior, músculos e fáscias da parede abdominal e do assoalho pélvico, bexiga, ureteres e trato gastrointestinal^8,9. A abordagem clínica focada somente nos aspectos biológicos pode aumentar a utilização dos cuidados de saúde e dos testes diagnósticos, além de maior indicação de procedimentos cirúrgicos ou internações para tratamento da dor³. É importante que, além de fatores biológicos, seja considerada a influência de fatores cognitivos, emocionais, ambientais e sociais na experiência de dor^10,11. Também é preciso reconhecer que mecanismos neurofisiológicos como a sensibilização periférica, sensibilização central e modificações neuroplásticas em diversas regiões do cérebro podem contribuir para a cronificação, manutenção e evolução da DPC^12-14.

Um grande desafio na prática clínica é identificar a interação dos fatores psicológicos, comportamentais e sociais assim como suas contribuições na experiência da dor. Diversos estudos demonstraram a influência de fatores psicológicos no desenvolvimento, persistência e tratamento da DC^15-17.

O objetivo do presente estudo foi caracterizar o perfil da DPC em mulheres, quanto à localização e a intensidade, o nível de limitação funcional e a associação com fatores psicossociais.

MÉTODOS

Estudo observacional do tipo transversal, que seguiu as recomendações do Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE)¹⁸. Os dados foram coletados de setembro de 2019 a janeiro de 2020 nos ambulatórios de ginecologia de um hospital e de fisioterapia pélvica de outro hospital, na região metropolitana do Rio de Janeiro.

Foram incluídas mulheres com idade superior a 18 anos com dor localizada na região da pelve, parte inferior do abdômen, região lombar, aspecto medial da coxa, área inguinal e períneo, na maior parte dos dias por pelo menos seis meses, selecionadas por conveniência de acordo com o agendamento das consultas nos referidos ambulatórios. Não foram elegíveis para o estudo as mulheres em período gestacional, com história ou diagnóstico de neoplasia, doenças neurológicas do sistema nervoso central e déficit cognitivo.

Para avaliação sociodemográfica e de aspectos gerais sobre a dor foi utilizado o Questionnaire for Chronic Pelvic Pain Assessment (QCPPA) da International Pelvic Pain Society (IPPS) previamente traduzido e validado para o português¹⁹. O QCPPA apresenta questões sociodemográficas sobre trabalho, formação profissional, idade, estado civil, com quem vive e grau de instrução. Além disso, avalia os aspectos dolorosos, menstruais, urinários, gastrointestinais, emocionais, antecedentes obstétricos, cirúrgicos, a ocorrência de violência física/psicológica ou sexual entre outras questões. O QCPPA foi aplicado excetuando-se os quesitos de fármacos, ajuda profissional e exame físico; na parte do mapa de dor foi utilizado somente o item que diz respeito a dor perineal e vulvar.

Em seguida, para a avaliação da dor utilizou-se o Brief Pain Inventory (BPI), que é um instrumento multidimensional que avalia a intensidade da dor e sua interferência nas atividades gerais, humor, capacidade de locomoção, trabalho, relacionamentos com outras pessoas, sono e diversão com base em uma escala de 11 pontos que varia de zero (sem dor/sem interferência) a 10 (dor tão intensa quanto possível). As pontuações das duas dimensões variam de zero a 10 e são calculadas usando a média do total de itens. Escore elevado representa alta intensidade de dor ou alta interferência de dor nas atividades gerais²⁰. Com o objetivo de caracterizar os descritores de dor mais frequentes, foi utilizado o questionário de McGill que permite ao paciente retratar com mais detalhes sua experiência dolorosa²¹.

A limitação funcional foi avaliada através da Patient Specific Functionality Scale (PSFS). Foi solicitado para o paciente identificar até três atividades que considera incapaz de realizar ou que apresenta alguma dificuldade. A mensuração é feita por escalas do tipo Likert de 11 pontos para cada atividade, sendo que quanto maior a pontuação média que varia entre zero e 10 pontos, melhor é a capacidade do paciente de realizar as atividades²². O PSFS é um questionário autoaplicável, validado e amplamente utilizado em diversas condições musculoesqueléticas, com reprodutibilidade de 0,85 (ICC 0,77-0,90)²³.

A avaliação dos fatores psicossociais relacionados à dor foi realizada pelo Brief Screening Questionnaire (BSQ) que abrange a avaliação da presença de sintomas de depressão, isolamento social, ansiedade, estresse, cinesiofobia e catastrofização²⁴. O instrumento é formado por nove itens, sendo um item para ansiedade, dois itens para cinesiofobia, um para estresse, um para isolamento social, dois para catastrofização e dois para depressão^24,25. As respostas foram graduadas entre zero e 10, sendo que quanto maior for o valor da resposta pior o desfecho. O valor de zero representa “nunca faço isso” ou “de modo algum”, aumentando para 10, que representa “sempre faço isso” ou “bastante”²⁴. Esse instrumento utiliza questões breves das escalas específicas para cada um dos itens psicossociais previamente validadas para o Brasil.

O protocolo de pesquisa foi previamente submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do HUGG (CAAE: 17465419.0.0000.5258) e todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Análise estatística

Os dados foram processados e codificados em planilha eletrônica do Microsoft Office Excel, versão 2013 para Windows e analisados com uso do Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 20 para Mac. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para verificar se as variáveis apresentavam distribuição normal. Foram apresentadas as análises de frequência, tendência central (média ou mediana) e dispersão (desvio padrão) de acordo com a análise de normalidade dos dados. A associação entre a intensidade de dor, a incapacidade e as variáveis psicológicas foram realizadas por meio do teste de correlação de Pearson. O valor de significância estatística adotado para todas as análises foi de p<0,05.

RESULTADOS

Foram incluídas 25 mulheres, com média de idade de 45,4±10,8 anos; xmin=30 a xmax=72. Em relação às demais características da amostra, 11 (44%) apresentavam ensino médio completo, 11 (44%) eram casadas, 21 (84%) não tabagistas, 18 (72%) não consumiam álcool e 19 (76%) eram sedentárias. Quanto aos antecedentes obstétricos, 20 (80%) já haviam engravidado, 9 (36%) relataram ter tido pelo menos um aborto e 10 (40%) tinham dois filhos. Considerando as características relacionadas ao trabalho, 14 (56%) encontrava-se em idade economicamente ativa e 8 (32%) estavam afastadas do trabalho em virtude da presença da dor.

Quanto às características clínicas, todas as participantes faziam uso de mais de um fármaco, de várias classes, para dor. Dentre a amostra estudada, 18 (72%) utilizavam analgésicos, 10 (40%) opioides, 10 (40%) anti-inflamatórios não hormonais, 6 (24%) anticonvulsivantes, 5 (20%) antidepressivos, 3 (12%) relaxantes musculares e 1 (4%) anti-inflamatório hormonal, fármaco hormonal, agonista de receptor adrenérgico e antiflatulento. Em relação às cirurgias, 9 (36%) haviam realizado algum tipo de procedimento relacionado à DPC. Quanto as comorbidades comumente associadas à DPC verificou-se que 8 (32%) apresentavam depressão, 15 (60%) sintomas urinários, 14 (56%) síndrome do intestino irritável, 11 (44%) enxaqueca, 10 (40%) sintomas de síndrome da congestão pélvica, 6 (24%) diagnóstico de endometriose e 1 (4%) apresentava fibromialgia e adenomiose. Do total, 5 (20%) relataram ter sofrido alguma forma de abuso sexual e 15 (60%) sofreram algum tipo de abuso psicológico e/ou físico na infância e/ou na vida adulta. Quanto às estratégias de enfrentamento, 19 (76%) mulheres demonstraram estratégia passiva e negativa em relação a dor, como ficar em repouso e assumir a dor pélvica como o principal problema da vida. As características clínicas estão agrupadas na tabela 1.

Tabela 1
Características clínicas da amostra

Variáveis	n (%)
Fármacos
Analgésicos	18 (72)
Opioides	10 (40)
Anti-inflamatório não hormonal	10 (40)
Anti-inflamatório hormonal	1 (4)
Anticonvulsivante	6 (24)
Antidepressivo	5 (20)
Relaxante muscular	3 (12)
Agonista receptor adrenérgico	1 (4)
Antiflatulento	1 (4)
Hormonal	1 (4)
Cirurgias
Sim	9 (36)
Não	16 (64)
Comorbidades
Sintomas urinários	15 (60)
Síndrome do intestino irritável	14 (56)
Síndrome da congestão pélvica	10 (40)
Enxaqueca	8 (44)
Depressão	8 (32)
Endometriose	6 (24)
Adenomiose	1 (4)
Fibromialgia	1 (4)
Abuso sexual
Sim	5 (20)
Não	20 (80)
Abuso psicológico/físico
Sim	15 (60)
Não	10 (40)

Na representação do mapa corporal descrito no BPI, identificando os locais afetados pela dor, houve maior presença de dor lombar (84%), dor vulvar/perineal (76%), seguidos de dor nos glúteos/quadril/púbis/região inguinal e dor nos membros inferiores, ambos com 72% (Figura 1).

Figura 1
Mapa corporal representando a frequência da localização da dor da amostra

A intensidade de dor relatada no momento da avaliação apresentou média de 4,76±3,39; xmin=zero a xmax=10. Para descrever a característica da dor, os descritores de McGill mais utilizados foram “pesada” e “sensível”. A média do tempo de dor foi 79,36±61,6 meses; xmin=6 a xmax=216.

Na avaliação da funcionalidade pela PSFS as participantes apresentaram escore médio de 4,01±2,32; xmin=0 a xmax=8,6. Em relação aos resultados do BPI, a média para o domínio de gravidade da dor foi de 5,70±2,07; xmin=1,50 a xmax=9,00 e média para o domínio impacto da dor foi de 6,69±2,22; xmin=2,85 a xmax=10,0.

Em relação aos fatores psicossociais avaliados por meio do BSQ, a ansiedade apresentou média de 7,16±3,36; xmin=zero a xmax=10, o isolamento social a média foi de 4,12±4,05; xmin=zero a xmax=10, o estresse apresentou média de 7,04±3,16; xmin=zero a xmax=10, a catastrofização teve média de 6,0±3,81; xmin=0 a xmax=10, a depressão apresentou média de 5,72±3,96; xmin=zero a xmax=10 e a cinesiofobia teve média de 3,94±4,36; xmin=zero a xmax=10. Os resultados da avaliação da dor e das medidas psicossociais estão dispostos na tabela 2.

Tabela 2
Média e desvio padrão para as medidas relacionadas à dor e as medidas psicométricas

Variáveis	Média (DP)
BPI (zero/10)
Intensidade da dor (no momento)	4,76 (33,9)
Gravidade da dor	5,7 (2,07)
Impacto da dor	6,69 (2,22)
Tempo de dor (meses)	79,36 (61,6)
Incapacidade (zero/10)	4,01 (2,32)
BSQ (zero/10)
Ansiedade	7,16 (3,36)
Estresse	7,04 (3,16)
Catastrofização	6,0 (6,81)
Isolamento social	4,12 (4,05)
Depressão	5,72 (3,96)
Cinesiofobia	3,94 (4,36)

• BPI = Brief Pain Inventory; BSQ = Brief Screening Questionnaire; DP = desvio padrão

O nível de limitação funcional teve correlação negativa com a intensidade da dor (r=-0,474; p=0,017), com o domínio de gravidade da dor (r= -0,566; p=0,003) e com a média de cinesiofobia (r=-0,550; p=0,001). A intensidade da dor apresentou correlação com o domínio de gravidade da dor do BPI (r=-0,53; p=0,006). Para as demais variáveis psicométricas não houve correlação estatisticamente significativa. Os dados estão dispostos na tabela 3.

Tabela 3
Correlação entre as variáveis psicológicas, a intensidade de dor e a incapacidade

Variáveis	Limitação funcional r (Valor de p)	Intensidade da dor r (Valor de p)
Limitação funcional	-	-0,474 (0,017)
Intensidade da dor	-0,474 (0,017)	-
Gravidade da dor	-0,566 (0,003)	0,812 (<0,001)
Impacto da dor	-0,164 (0,433)	-0,027 (0,896)
Ansiedade	0,101 (0,630)	-0,040 (0,848)
Isolamento social	-0,255 (0,220)	0,008 (0,969)
Estresse	0,049 (0,818)	0,137 (0,515)
Catastrofização	-0,106 (0,615)	0,010 (0,963)
Depressão	-0,132 (0,531)	-0,093 (0,657)
Cinesiofobia	-0,550 (0,004)	0,458 (0,021)

• Os valores em negrito correspondem a correlação estatisticamente significativa.

DISCUSSÃO

Identificou-se que as mulheres com DPC apresentaram níveis moderados de intensidade de dor e de limitação funcional. Em relação aos fatores psicossociais, a ansiedade e o estresse apresentaram as maiores médias, seguido da catastrofização, isolamento social, depressão e cinesiofobia. A intensidade de dor e o grau de limitação funcional estiveram correlacionados entre si e com a cinesiofobia.

Os valores de intensidade de dor observados pelo presente estudo podem ser considerados moderados²⁶, assemelhando-se a outros estudos com pessoas com DPC^27-29. Em estudo realizado no Brasil com 91 mulheres a intensidade de dor variou de acordo com a massa corporal de 2,66 a 3,15²⁸. Em outro estudo realizado na Noruega, participaram 108 mulheres com DPC e a intensidade média de dor foi de 4,2³⁰. A intensidade de dor moderada observada pode justificar o uso de diferentes métodos analgésicos relatados pelas participantes.

A característica disseminada da dor desta amostra pode ser sugestiva do envolvimento de mecanismos de sensibilização central^31,32. A ausência da correlação entre a localização da dor e as lesões em pacientes com DPC já foi observada em outro estudo³³. É possível que os mecanismos de sensibilização periférica e central possam explicar parcialmente essa apresentação clínica³⁴. Entretanto, para confirmar essa hipótese, é necessário que outros testes sejam realizados, como a aplicação do inventário de sensibilização central³⁵. Apesar de um instrumento de avaliação clínica para sensibilização central no contexto da DPC já ter sido elaborado, sua validação psicométrica e pontos de cortes ainda precisam ser estabelecidos³⁶.

Os níveis de incapacidade funcional encontrados no estudo podem ser influenciados por diversos fatores como, por exemplo, preocupações, medos e possíveis explicações incorretas em relação às causas da dor pélvica³⁷. A menor escolaridade também apresenta relação inversa com a DPC, sendo que as mulheres com baixa escolaridade relataram ter dor mais intensa, maior sofrimento, preocupação e maior incapacidade funcional³⁸.

Considerando os fatores psicossociais investigados, a ansiedade e o estresse foram aqueles que apresentaram maiores médias. Estudos anteriores reportam prevalência elevada de ansiedade em mulheres com DPC alcançando 63% da amostra de um estudo também realizado no Brasil³⁹. Em geral, a prevalência elevada de ansiedade também é acompanhada pela depressão em pessoas com DPC^40,41. Em outro estudo, também realizado no Brasil, 73% das mulheres com DPC apresentaram ansiedade e 40% depressão⁴¹. Nos Estados Unidos, um estudo incluindo 107 mulheres com DPC identificou prevalência de 38,6% de ansiedade e 25,7% de depressão⁴². Esses valores de prevalência podem ser considerados elevados ao se comparar com a prevalência global em mulheres de ansiedade, que é de 4,6% (sendo 9,3% no Brasil) e de depressão, que é de 5,1% (sendo 5,8% no Brasil)⁴³. A média para sintomas de depressão observada nos participantes foi considerada uma das menores em relação às demais variáveis. Apesar de ter-se utilizado duas perguntas que apresentaram validade na comparação ao Beck Depression Inventory (BDI)²⁵, essa diferença com os achados na literatura pode estar relacionada aos diferentes instrumentos utilizados nos demais estudos. O estresse foi a segunda maior média observada. Dor e estresse são dois processos distintos e sobrepostos, apresentando múltiplas sobreposições conceituais e fisiológicas. Qualquer fator, seja físico, psicossocial ou emocional capaz de desafiar a homeostase pode ser considerado como estressor⁴⁴. Assim, diversos fatores podem ser considerados como agentes estressores, como a ansiedade⁴⁵, maus-tratos na infância⁴⁶, abuso sexual e físico⁴⁷. Os possíveis mecanismos envolvidos entre o estresse e a dor crônica já foram descritos na literatura⁴⁸. Apesar de algumas participantes terem relatado história de abuso sexual físico ou psicológico, não foi possível determinar a origem da percepção de estresse.

Entre os fatores psicológicos avaliados, somente a cinesiofobia apresentou correlação com a incapacidade e com a intensidade de dor. Este achado pode ser explicado pelo modelo medo-evitação⁴⁹. Este modelo foi desenvolvido para fornecer uma compreensão de como a percepção exagerada da dor contribui para a manutenção da dor crônica⁵⁰. As pessoas que adotam pensamentos e comportamentos mais negativos sobre a sua condição passam a evitar atividades e experiências que consideram dolorosas. De modo geral, o comportamento de evitação promove consequências físicas e psicológicas negativas, como incapacidade funcional, maior intensidade de dor e a adoção de comportamentos passivos frente a dor. As pessoas com medo relacionado à dor provavelmente evitarão atividades ou movimentos que acreditam causar dor, exacerbando ainda mais os pensamentos negativos relacionadas à dor e a incapacidade. De fato, numerosos estudos na literatura demonstraram a associação do medo relacionado à dor com a incapacidade funcional em pessoas com dor lombar crônica⁵¹ e aguda⁵², osteoartrite do quadril e joelho^53,54 e disfunção do pé e tornozelo⁵⁵.

Entre as principais limitações deste estudo pode-se destacar o tamanho da amostra relativamente pequeno como sendo a principal limitação. Apesar de a coleta ter sido realizada em hospitais de referência da região metropolitana do Rio de Janeiro, o número de participantes no estudo foi considerado pequeno. É possível que isso tenha ocorrido uma vez que muitas mulheres deixam de procurar os serviços de saúde considerando que as dores na região pélvica são normais e buscam por atendimento somente quando a dor se torna mais intensa. Assim, é necessário cautela na generalização dos resultados do estudo. Outra limitação é o desenho transversal do estudo que não permite atribuir causalidade. Ainda é necessário que se investigue a influência de outros fatores como sono, a condição socioeconômica, os estados de humor e a autoeficácia sobre a DPC.

Os achados deste estudo podem contribuir para uma visão mais ampla da DPC, considerando a abordagem terapêutica destes fatores em vez de uma abordagem centrada em componentes físicos e diagnósticos clínicos. Considerando que a cinesiofobia pode ter influência sobre a incapacidade e a intensidade de dor, é possível que estratégias terapêuticas utilizadas em outras condições de dor crônica como a exposição gradual e os exercícios possam contribuir como recursos não farmacológicos no tratamento de mulheres com DPC. Assim, recomenda-se que ensaios clínicos que abordem essas intervenções sobre os fatores psicológicos sejam realizados para medir seus efeitos em pessoas com DPC.

CONCLUSÃO

O presente estudo identificou que as mulheres com DPC apresentaram moderados níveis de intensidade de dor e limitação funcional. Os fatores psicossociais que apresentaram maior pontuação média foram a ansiedade e o estresse. A intensidade de dor e o grau de limitação funcional estiveram correlacionados entre si e com a cinesiofobia.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  21 Ago 2020
• Data do Fascículo
  Jul-Sep 2020

Histórico

• Recebido
  02 Mar 2020
• Aceito
  29 Maio 2020