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Fatores individuais associados à má oclusão em adolescentes

Adriana Gama Rebouças Luciane Zanin Gláucia Maria Bovi Ambrosano Flávia Martão Flório Sobre os autores

Resumo

O objetivo deste artigo foi identificar a severidade da má oclusão e fatores associados em adolescentes brasileiros. Foram analisados dados dos 5.445 adolescentes que participaram do inquérito nacional de saúde bucal (SB Brasil 2010), sendo que destes, 4276 permaneceram no estudo com base nos critérios de inclusão. A variável dependente foi má oclusão severa e muito severa, classificada pelo índice de estética dentária (DAI > 30). As variáveis independentes foram: local de moradia, macrorregião, cor da pele autorreferida, renda, sexo, escolaridade, acesso a serviço de saúde bucal, presença de cárie não tratada e dentes perdidos por cárie, anteriores e posteriores. Foi realizada analise de regressão logística múltipla hierarquizada considerando o plano amostral complexo de conglomerados. A prevalência de má oclusão severa e muito severa foi de 17,5%. Após ajustes, o grupo preto/pardo (OR1,59 IC95%1,09-2,34), a menor renda familiar (OR0,67 IC95%0,55-0,82), a perda por cárie de dentes anteriores (OR2,32 IC95%1,14-4,76) e posteriores (OR1,45 IC95%1,14-1,84) mostraram associação com o desfecho. Concluiu-se que o grupo pretos/pardos, os que possuem menor a renda familiar e os que têm mais dentes anteriores e posteriores perdidos por carie, apresentam maior a chance de ter má oclusão severa/muito severa.

Palavras-chave
Epidemiologia; Ortodontia; Má oclusão

Abstract

The study aimed to identify the severity of malocclusions and associated factors among Brazilian adolescents. Data from 5,445 adolescents participating in the Brazilian Oral Health Survey (SBBrasil 2010) were evaluated, of which 4,276 were included in the study based on the inclusion criteria. The dependent variable was severe and very severe malocclusion, according to the Dental Aesthetic Index (DAI > 30). The independent variables were place of residence, macro-region, self-reported ethnicity, income, gender, schooling, access to dental care, untreated caries and front and back teeth loss due to caries. A hierarchical multiple logistical regression analysis was performed, considering the complex cluster sampling plan. Prevalence of severe/very severe malocclusions was 17.5%. After adjustments, black/brown ethnicity group (OR = 1.59, 95% CI: 1.09-2.34), lower household income (OR = 0.67, 95% CI: 0.55-0-82), front (OR = 2.32, 95% CI: 1.14-4.76) and back teeth (OR = 1.45, 95% CI: 1.14-1.84) loss due to caries were associated with the outcome. Therefore, we conclude that black/brown ethnicity, lower household income and greater number of front and back teeth loss due to caries increased the odds for severe/very severe malocclusion.

Key words
Epidemiology; Orthodontics; Malocclusion

Introdução

A má oclusão decorre de alterações no crescimento e no desenvolvimento do sistema craniofacial, acometendo os músculos e ossos dos maxilares11. Fernandes MLMF, Moura FMP, Gamaliel KS, Corrêa-Faria P, Cárie dentária e necessidade de tratamento ortodôntico: Impacto na qualidade de vida de escolares. Pesq Bras Odontoped Clin Integr 2013; 13(1):37-43 e, devido à sua taxa de prevalência, a inclusão da ortodontia no serviço público brasileiro foi viabilizada22. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Coordenação-geral de saúde bucal. Portaria 718/SAS. 2010. Brasília: MS; 2010.. No Brasil, as oclusopatias severas e muito severas acometem respectivamente 6,6% e 10,3% dos adolescentes de 15 a 19 anos33. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de atenção à saúde bucal. Projeto SB Brasil 2010. Resultados principais. Brasília: MS; 2011. causando além de distúrbios funcionais, distúrbios estéticos, que prejudicam a interação social e a qualidade de vida11. Fernandes MLMF, Moura FMP, Gamaliel KS, Corrêa-Faria P, Cárie dentária e necessidade de tratamento ortodôntico: Impacto na qualidade de vida de escolares. Pesq Bras Odontoped Clin Integr 2013; 13(1):37-43.

Apesar de haver evidencias de que a má oclusão associa-se com a pior condição socioeconômica44. Frazão P, Narvai PC. Socio-environmental factors associated with dental occlusion in adolescentes. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129:809-816.

5. Bernabé E, Flores-Mir C. Orthodontic treatment need in peruvian young adults evaluated trhough dental aesthetic index. Angle Orthod 2006; 76(3):417-421
-66. Peres KG, Frazão AG e Roncalli P. Epidemiological pattern of severe malocclusions in Brazilian adolescents. Rev Saude Publica 2013; 47(Supl. 3):1-9, com a presença de problemas dentários como a cárie77. Mtaya M, Brudvik P, Astrom AN. Prevalence of malocclusion and its relationship with sócio-demographic factors, dental caries, and oral hygiene in 12-to 14-year-old Tanzanian schoolchildren. Eur J Orthodont 2009; 31(5):467-476., com a perda dentária66. Peres KG, Frazão AG e Roncalli P. Epidemiological pattern of severe malocclusions in Brazilian adolescents. Rev Saude Publica 2013; 47(Supl. 3):1-9,88. Souza RA, Magnani MBBA, Nouer DF, Romano FL, Passos MR. Prevalence of malocclusion in brazilian schoolchildren population and its relationship with early tooth loss. Braz J Oral Sci 2008; 7(25):1566-1570. e com a doença periodontal99. Nalcaci R, Demirer S, Ozturk F, Burcu AA, Sokucu O, Bostanci V. The relationship of orthodontic treatment need with periodontal status, dental caries, and socialdemographic factors. Scientific World Journal [periódico na Internet]. 2012 [acessado 2015 Set 21]. Disponível em: doi:10.1100/2012/498012.
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, os resultados têm sido diversos e a presença de associação entre estes aspectos e a má oclusão não está clara. Parte desta divergência pode estar relacionada ao uso de diferentes índices de avaliação da má oclusão66. Peres KG, Frazão AG e Roncalli P. Epidemiological pattern of severe malocclusions in Brazilian adolescents. Rev Saude Publica 2013; 47(Supl. 3):1-9.

O conhecimento sobre a distribuição da má oclusão na população e a identificação de fatores e condições a ela associados permite a construção de modelos para entender a sua ocorrência e colaborar na criação de políticas públicas44. Frazão P, Narvai PC. Socio-environmental factors associated with dental occlusion in adolescentes. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129:809-816.. Neste contexto, o objetivo do presente estudo foi identificar a severidade da má oclusão em adolescentes brasileiros de 15 a 19 anos e analisar sua associação com variáveis clínicas e demográficas.

Materiais e métodos

Este foi um estudo transversal analítico, de natureza quantitativa, que utilizou dados secundários oriundos da Pesquisa Nacional de Saúde Bucal - SBBrasil 201033. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de atenção à saúde bucal. Projeto SB Brasil 2010. Resultados principais. Brasília: MS; 2011., que foi um levantamento realizado pelo Ministério da Saúde com o objetivo de descrever as condições de saúde bucal da população brasileira, além de levantar características socioeconômicas, demográficas e de qualidade de vida da população.

O SBBrasil 2010 foi conduzido dentro dos padrões exigidos pela Declaração de Helsinque e aprovado pelo Conselho Nacional de Ética e Pesquisa. Nele, analisou-se uma amostra representativa da população brasileira, composta por 37.519 indivíduos residentes em 177 municípios (incluindo as 27 capitais estaduais)33. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de atenção à saúde bucal. Projeto SB Brasil 2010. Resultados principais. Brasília: MS; 2011..

O tipo de seleção amostral do SBBrasil 2010 foi probabilística por conglomerado, estruturada em dois estágios para as capitais dos 26 estados e o Distrito Federal e em três estágios para os municípios do interior das cinco regiões brasileiras. As unidades primárias de amostragem foram: (a) município, para o interior das regiões, e (b) setor censitário, para as capitais33. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de atenção à saúde bucal. Projeto SB Brasil 2010. Resultados principais. Brasília: MS; 2011.. O sorteio dos indivíduos foi feito de acordo com o número de domicílios particulares permanentes urbanos de cada setor censitário, dado disponibilizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) no censo de 2007 e pela contagem rápida dos domicílios realizada para o SBBrasil 2010, dos setores com dados de 2000, além da proporção de pessoas dentro de cada faixa na pirâmide etária brasileira. Esse processo gerou um valor de intervalo amostral e a partir desse valor sorteouse um número de indivíduos a serem examinados em cada faixa etária pesquisada33. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de atenção à saúde bucal. Projeto SB Brasil 2010. Resultados principais. Brasília: MS; 2011..

Os indivíduos foram avaliados em sua residência por dentistas funcionários do sistema público de saúde brasileiro, previamente treinados e calibrados. Foram realizados exames bucais para avaliar prevalência e severidade dos principais agravos e doenças bucais, e aplicados questionários para coleta de dados sobre a condição socioeconômica, utilização de serviços odontológicos e percepção de saúde33. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de atenção à saúde bucal. Projeto SB Brasil 2010. Resultados principais. Brasília: MS; 2011..

A população base do presente estudo consistiu dos 5.445 indivíduos pertencentes ao grupo etário de 15-19 anos. Da planilha de dados foram excluídos todos os indivíduos em que os exames clínicos apareciam como não realizado (n = 78). Em seguida, foram excluídos aqueles que não tiveram os valores do DAI calculados (n = 968). Excluiu-se então os indivíduos pertencentes aos grupos étnicos amarelo e indígena, devido à baixa representatividade da amostra (1,8% e 0,8% respectivamente / n = 123)1010. Peres KG, Cascaes AM, Leão ATT, Côrtes MIS, Vettore MV. Sociodemographic and clinical aspects of quality of life related to oral health in adolescentes. Rev Saude Publica 2013; 47(Supl. 3):19-28., chegando-se a amostra final de 4276 adolescentes.

Para avaliação da severidade da má oclusão, foi utilizado o DAI (Dental Aesthetic Index) que leva em consideração dez componentes aos quais são atribuídos diferentes pesos: Apinhamento em segmentos incisais, espaçamento em segmentos incisais, irregularidade anterior da maxila e irregularidade anterior da mandíbula com peso 1; sobressaliência maxilar anterior com peso 2; diastema incisal e relação molar anteroposterior com peso 3; sobressaliência mandibular anterior e mordida aberta anterior vertical com peso 4; e dentes incisivos, caninos e pré-molares perdidos com peso 6. As 10 medidas obtidas são somadas a uma constante (13) e geram um escore que classifica os indivíduos em quatro categorias: Oclusão normal ou pequenos problemas oclusais (escore ≤ 25); má oclusão definida cujo tratamento é eletivo (escore 26 a 30); má oclusão severa com tratamento altamente desejável (escore 31 a 35); má oclusão muito severa ou incapacitantes com prioridade máxima para o atendimento (escore ≥ 36)1111. World Health Organization (WHO). Oral Health Surveys: basic methods. 4.ed. Geneva: WHO; 1997..

Para o presente estudo, a variável desfecho foi a presença de má oclusão severa/muito severa (DAI > 30)44. Frazão P, Narvai PC. Socio-environmental factors associated with dental occlusion in adolescentes. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129:809-816., condição que indica uma necessidade de tratamento altamente desejável e de prioridade máxima1111. World Health Organization (WHO). Oral Health Surveys: basic methods. 4.ed. Geneva: WHO; 1997..

As variáveis independentes selecionadas: local de moradia (capital ou interior), macrorregião de residência, sexo, grupo étnico autorreferido, escolaridade, renda familiar, acesso a serviços odontológicos, cárie em dentes anteriores/posteriores e dentes anteriores/posteriores perdidos por cárie estão detalhadas no Quadro 1 e a análise foi realizada com base em um modelo teórico com abordagem hierárquica1212. Victora CG, Huttly SR, Fuchs SC, Olinto MTA. The role of conceptual frameworks in epidemiological analysis: a hierarchical approach. Int J Epidemiol 1997; 26(1):224-227., que considera que fatores distais (antecedentes) influenciam os intermediários e estes os fatores proximais, que agem mais diretamente sobre o desfecho.

Quadro 1
Descrição das variáveis independentes e divisão segundo modelo hierarquizado proposto.

Na construção da hierarquização do modelo, o nível distal foi composto por características demográficas e de predisposição, que já demonstraram associação com a má oclusão em estudos prévios44. Frazão P, Narvai PC. Socio-environmental factors associated with dental occlusion in adolescentes. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129:809-816.,66. Peres KG, Frazão AG e Roncalli P. Epidemiological pattern of severe malocclusions in Brazilian adolescents. Rev Saude Publica 2013; 47(Supl. 3):1-9. No nível intermediário foram incluídas características de mediação (presença de cárie, uso do serviço odontológico), nas quais os determinantes distais podem exercer efeitos1313. Vazquez FL, Cortellazzi KL, Kaieda AK, Bulgareli JV, Mialhe FL, Ambrosano GM, da Silva Tagliaferro EP, Guerra LM, de Castro Meneghim M, Pereira AC. Individual and contextual factors related to dental caries in underprivileged Brazilian adolescents. BMC Oral Health 2015; 15(6). e já tiveram a associação com a má oclusão demonstrada66. Peres KG, Frazão AG e Roncalli P. Epidemiological pattern of severe malocclusions in Brazilian adolescents. Rev Saude Publica 2013; 47(Supl. 3):1-9,1414. Baskaradoss JK, Geevarghese A, Roger C, Thaliath A. Prevalence of malocclusion and its relationship with caries among school children aged 11-15 years in Southern India. Korean J Orthodontics 2013; 43(1):35-41.. As perdas dentárias por cárie, identificadas pelo índice CPOD, foram incluídas no nível proximal por estreita relação com a má oclusão44. Frazão P, Narvai PC. Socio-environmental factors associated with dental occlusion in adolescentes. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129:809-816., inclusive entre adolescentes brasileiros1515. Ladeia Júnior LF, Raposo JV. Má oclusão em saúde pública: odds ratio dos fatores de risco e prevenção baseada em evidências. Ortodontia SPO 2010; 43(5):509-517..

Avaliou-se a associação entre o DAI e as variáveis independentes por meio de modelo de regressão logística múltipla hierarquizado. A análise dos dados foi realizada pelo procedimento proc surveyfreq e proc surveylogistic considerando o plano amostral complexo de conglomerados. Cada observação recebeu um peso específico, dependendo da localização, que resultou em frequências ponderadas e ajustadas para o efeito do delineamento.

Foram testadas no modelo de regressão logística múltipla as variáveis com p ≤ 0,20 de cada bloco, permanecendo no modelo aquelas que continuaram associadas ao DAI com p ≤ 0,05 após o ajuste para as variáveis do mesmo bloco e para as hierarquicamente superiores.

Resultados

Dentre os 4276 adolescentes incluídos na amostra, a prevalência de má oclusão severa e muito severa (DAI > 30) foi de 17,5%. A Tabela 1 mostra a análise bruta das variáveis do nível distal em relação ao DAI, verificando-se que a prevalência de indivíduos com má oclusão severa e muito severa é significativamente maior entre aqueles que possuem menor renda familiar (p = 0,001) e pertencem ao grupo étnico pretos/pardos (p = 0,0021).

Tabela 1
Análise bruta das variáveis do nível distal em relação ao DAI.

A Tabela 2 mostra a análise bruta das variáveis do nível intermediário em relação ao DAI. As frequências das variáveis deste nível (uso do serviço odontológico, presença de cárie nas unidades dentárias anteriores e posteriores) não apresentaram associação com a má oclusão severa e muito severa (p > 0,05).

Tabela 2
Análise bruta das variáveis do nível intermediário em relação ao DAI.

No nível proximal (Tabela 3), as frequências das perdas de dentes anteriores e posteriores por cárie mostraram-se maiores entre indivíduos com DAI > 30 (p = 0,0002 e p = 0,0023 respectivamente).

Tabela 3
Análise bruta das variáveis do nível proximal em relação ao DAI.

Na análise de regressão logística múltipla hierarquizada, verificou-se que, dentre as variáveis do nível distal, as grupo étnico e renda familiar demonstraram influência sobre o DAI. As variáveis do nível intermediário não apresentaram significância em relação ao DAI. No nível proximal, a perda de dentes anteriores e posteriores por cárie estiveram diretamente associadas à má oclusão severa e muito severa (DAI > 30) (Tabela 4).

Tabela 4
Resultado da análise de regressão logística múltipla hierarquizada ajustada para descrever a influência das variáveis estudadas sobre o DAI.

Discussão

O plano amostral do SBBrasil 2010 permitiu inferência tanto em nível nacional quanto no âmbito regional e municipal, nos domínios capital e interior33. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de atenção à saúde bucal. Projeto SB Brasil 2010. Resultados principais. Brasília: MS; 2011.. Em geral, pesquisas baseadas em grandes amostras tem precisão relativamente mais alta, podendo proteger o estudo de erro aleatório44. Frazão P, Narvai PC. Socio-environmental factors associated with dental occlusion in adolescentes. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129:809-816., embora o caráter transversal do delineamento não permita a inferência de causalidade às associações encontradas1010. Peres KG, Cascaes AM, Leão ATT, Côrtes MIS, Vettore MV. Sociodemographic and clinical aspects of quality of life related to oral health in adolescentes. Rev Saude Publica 2013; 47(Supl. 3):19-28.. No presente estudo optou-se pelo uso da análise multivariada devido à importância de se investigar as interações entre as variáveis em diferentes níveis individuais, o que traz maior eficiência estatística1616. Brizon VSC, Cortellazzi KLC, Vazquez FL, Ambrosano GMB, Pereira AC, Gomes VE, Oliveira AC. Individual and contextual factors associated with malocclusion in Brazilian children. Rev Saude Publica 2013; 47(Supl. 3):1-11.

Do total de 4276 indivíduos estudados, a prevalência de adolescentes de 15-19 anos com má oclusão severa e muito severa foi de 17,5%, o que representou uma redução de 15,3% na prevalência encontrada sete anos antes, no SBBrasil 20031717. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de atenção à saúde. Departamento de atenção básica. Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003: resultados principais. Brasília: MS; 2004.. A prevalência encontrada neste estudo foi maior que a verificada em estudos realizados na Turquia (6,7%)99. Nalcaci R, Demirer S, Ozturk F, Burcu AA, Sokucu O, Bostanci V. The relationship of orthodontic treatment need with periodontal status, dental caries, and socialdemographic factors. Scientific World Journal [periódico na Internet]. 2012 [acessado 2015 Set 21]. Disponível em: doi:10.1100/2012/498012.
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e na Índia (4,6%)1414. Baskaradoss JK, Geevarghese A, Roger C, Thaliath A. Prevalence of malocclusion and its relationship with caries among school children aged 11-15 years in Southern India. Korean J Orthodontics 2013; 43(1):35-41., e menor do que a encontrada em outros realizados no Peru (32,6%) e Nigéria (43,9%)1818. Onyeaso CO, Arowojolu MO, Taiwo JO. Periodontal status of orthodontic patients and the relatioship between dental aesthetic index and community periodontal index of treatment need. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124(6):714-720.. No Brasil, já foram relatadas prevalências de má oclusão similares, de 16,5% (São Paulo)44. Frazão P, Narvai PC. Socio-environmental factors associated with dental occlusion in adolescentes. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129:809-816., e maiores, de 24,7% (Balneário Camboriú)1919. Tessarollo FR, Feldens CA, Closs LQ. The impact of malocclusion on adolescents’ dissatisfaction with dental appearance and oral functions. Angle Orthod 2012; 82(3):403-409.. Para a má oclusão muito severa (DAI > 35) foi relatada uma prevalência de 6,5% e 9,1% entre adolescentes brasileiros de 12 e de 15 a 19 anos respectivamente66. Peres KG, Frazão AG e Roncalli P. Epidemiological pattern of severe malocclusions in Brazilian adolescents. Rev Saude Publica 2013; 47(Supl. 3):1-9.

A divergência encontrada na comparação entre diferentes estudos pode estar relacionada ao uso de diferentes índices de avaliação da má oclusão99. Nalcaci R, Demirer S, Ozturk F, Burcu AA, Sokucu O, Bostanci V. The relationship of orthodontic treatment need with periodontal status, dental caries, and socialdemographic factors. Scientific World Journal [periódico na Internet]. 2012 [acessado 2015 Set 21]. Disponível em: doi:10.1100/2012/498012.
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. Além disso, a diferença entre os grupos etários estudados44. Frazão P, Narvai PC. Socio-environmental factors associated with dental occlusion in adolescentes. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129:809-816.,55. Bernabé E, Flores-Mir C. Orthodontic treatment need in peruvian young adults evaluated trhough dental aesthetic index. Angle Orthod 2006; 76(3):417-421,99. Nalcaci R, Demirer S, Ozturk F, Burcu AA, Sokucu O, Bostanci V. The relationship of orthodontic treatment need with periodontal status, dental caries, and socialdemographic factors. Scientific World Journal [periódico na Internet]. 2012 [acessado 2015 Set 21]. Disponível em: doi:10.1100/2012/498012.
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,1919. Tessarollo FR, Feldens CA, Closs LQ. The impact of malocclusion on adolescents’ dissatisfaction with dental appearance and oral functions. Angle Orthod 2012; 82(3):403-409. e o acesso ao tratamento ortodôntico, que pode diferir entre os diferentes países55. Bernabé E, Flores-Mir C. Orthodontic treatment need in peruvian young adults evaluated trhough dental aesthetic index. Angle Orthod 2006; 76(3):417-421,1818. Onyeaso CO, Arowojolu MO, Taiwo JO. Periodontal status of orthodontic patients and the relatioship between dental aesthetic index and community periodontal index of treatment need. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124(6):714-720., limita a realização de comparações diretas66. Peres KG, Frazão AG e Roncalli P. Epidemiological pattern of severe malocclusions in Brazilian adolescents. Rev Saude Publica 2013; 47(Supl. 3):1-9. A falta de padronização na aferição dos eventos e a obtenção de amostras não representativas da população referência, entre outros aspectos, podem comprometer significativamente as estimativas geradas e, consequentemente, a comparação dos resultados2020. Narvai PC, Frazão P, Roncalli AG, Antunes JLF. Cárie dentária no Brasil: declínio, iniquidade e exclusão social. Rev Panam Salud Publica 2006; 19(6):385-393..

O índice DAI utilizado no levantamento epidemiológico é recomendado pela OMS33. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de atenção à saúde bucal. Projeto SB Brasil 2010. Resultados principais. Brasília: MS; 2011. e já foi mundialmente utilizado em estudos sem modificações33. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de atenção à saúde bucal. Projeto SB Brasil 2010. Resultados principais. Brasília: MS; 2011.,55. Bernabé E, Flores-Mir C. Orthodontic treatment need in peruvian young adults evaluated trhough dental aesthetic index. Angle Orthod 2006; 76(3):417-421,1414. Baskaradoss JK, Geevarghese A, Roger C, Thaliath A. Prevalence of malocclusion and its relationship with caries among school children aged 11-15 years in Southern India. Korean J Orthodontics 2013; 43(1):35-41.,1818. Onyeaso CO, Arowojolu MO, Taiwo JO. Periodontal status of orthodontic patients and the relatioship between dental aesthetic index and community periodontal index of treatment need. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124(6):714-720.,1919. Tessarollo FR, Feldens CA, Closs LQ. The impact of malocclusion on adolescents’ dissatisfaction with dental appearance and oral functions. Angle Orthod 2012; 82(3):403-409.. O uso de medidas padronizadas e mundialmente reconhecidas traz mais confiança nas estimativas geradas e permite a comparação dos resultados.

Existem relatos na literatura de que a procura pelo tratamento ortodôntico é maior entre as adolescentes do sexo feminino do que entre os do sexo masculino2121. Harris EF, Glassell BE, Sex differences in the uptake of orthodontic services among adolescents in the United States. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 140(4):543-549.. Porém, corroborando com diversos estudos realizados no Brasil44. Frazão P, Narvai PC. Socio-environmental factors associated with dental occlusion in adolescentes. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129:809-816.,66. Peres KG, Frazão AG e Roncalli P. Epidemiological pattern of severe malocclusions in Brazilian adolescents. Rev Saude Publica 2013; 47(Supl. 3):1-9,88. Souza RA, Magnani MBBA, Nouer DF, Romano FL, Passos MR. Prevalence of malocclusion in brazilian schoolchildren population and its relationship with early tooth loss. Braz J Oral Sci 2008; 7(25):1566-1570. e em outros países55. Bernabé E, Flores-Mir C. Orthodontic treatment need in peruvian young adults evaluated trhough dental aesthetic index. Angle Orthod 2006; 76(3):417-421,99. Nalcaci R, Demirer S, Ozturk F, Burcu AA, Sokucu O, Bostanci V. The relationship of orthodontic treatment need with periodontal status, dental caries, and socialdemographic factors. Scientific World Journal [periódico na Internet]. 2012 [acessado 2015 Set 21]. Disponível em: doi:10.1100/2012/498012.
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, neste estudo a variável sexo não teve relação com a má oclusão severa e muito severa. A diferença na busca por tratamento ortodôntico entre os sexos parece estar relacionada às diferenças de percepção sobre saúde e o valor da saúde bucal entre eles2222. Kawamura M, Takase N, Sasahara H, Okada M. Teenagers'oral health attitudes and behavior in Japan: comparison by sex and age group. J Oral Sci 2008; 50(2):167-174. uma vez que estudos já evidenciaram que adolescentes do sexo feminino buscam tratamento por condições menos severas de má oclusão2121. Harris EF, Glassell BE, Sex differences in the uptake of orthodontic services among adolescents in the United States. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 140(4):543-549..

Também corroborando com estudos prévios de abrangência nacional66. Peres KG, Frazão AG e Roncalli P. Epidemiological pattern of severe malocclusions in Brazilian adolescents. Rev Saude Publica 2013; 47(Supl. 3):1-9, no presente estudo a má oclusão severa e muito severa não apresentou associação com o local de moradia, seja entre capital e interior, seja entre as 5 regiões brasileiras.

A perda dentária, que já foi apontada como sendo o maior fator de risco para a má oclusão1515. Ladeia Júnior LF, Raposo JV. Má oclusão em saúde pública: odds ratio dos fatores de risco e prevenção baseada em evidências. Ortodontia SPO 2010; 43(5):509-517., é o componente de maior peso no cálculo do DAI, índice usado nos levantamentos de 2003 e de 2010. A perda precoce de dentes por cárie pode acarretar em migrações dentárias que alteram as características oclusais dos indivíduos77. Mtaya M, Brudvik P, Astrom AN. Prevalence of malocclusion and its relationship with sócio-demographic factors, dental caries, and oral hygiene in 12-to 14-year-old Tanzanian schoolchildren. Eur J Orthodont 2009; 31(5):467-476.,88. Souza RA, Magnani MBBA, Nouer DF, Romano FL, Passos MR. Prevalence of malocclusion in brazilian schoolchildren population and its relationship with early tooth loss. Braz J Oral Sci 2008; 7(25):1566-1570.. Adolescentes com experiência de cárie avaliada pelo CPOD têm mais chances de apresentar alterações de linha média, mordida aberta e relação de molar de Classe II e III de Angle77. Mtaya M, Brudvik P, Astrom AN. Prevalence of malocclusion and its relationship with sócio-demographic factors, dental caries, and oral hygiene in 12-to 14-year-old Tanzanian schoolchildren. Eur J Orthodont 2009; 31(5):467-476.. No presente estudo, a associação entre perdas dentárias anteriores e posteriores por cárie e a má oclusão também foi significativa, mantendo-se no modelo hierarquizado. Devido à associação encontrada entre a má oclusão e a perda dentária, e considerando o seu alto peso na classificação da má oclusão pelo DAI, pode-se ponderar que a redução nas taxas de prevalência da má oclusão severa e muito severa entre adolescentes brasileiros está relacionada à grande redução nas taxas de perda dentária nesta faixa etária durante o mesmo período33. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de atenção à saúde bucal. Projeto SB Brasil 2010. Resultados principais. Brasília: MS; 2011.,1717. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de atenção à saúde. Departamento de atenção básica. Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003: resultados principais. Brasília: MS; 2004.. Enquanto no SBBrasil2003 a mediana de dentes perdidos para este grupo etário foi de 0,891717. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de atenção à saúde. Departamento de atenção básica. Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003: resultados principais. Brasília: MS; 2004., no SBBrasil 2010 observou-se a redução deste valor para 0,3833. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de atenção à saúde bucal. Projeto SB Brasil 2010. Resultados principais. Brasília: MS; 2011..

Na faixa etária estudada, a frequência de má oclusão severa e muito severa foi significativamente maior entre os indivíduos não brancos. Esta associação manteve-se após a análise de regressão logística múltipla hierarquizada. Estudos anteriores sobre má oclusão na população brasileira mostraram resultados similares44. Frazão P, Narvai PC. Socio-environmental factors associated with dental occlusion in adolescentes. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 129:809-816.,66. Peres KG, Frazão AG e Roncalli P. Epidemiological pattern of severe malocclusions in Brazilian adolescents. Rev Saude Publica 2013; 47(Supl. 3):1-9. Além de associação com a má oclusão, indivíduos não brancos foram associados com o maior risco de perda dentária precoce entre brasileiros2323. Frazão P, Antunes JLF, Narvai PC. Perda dentária precoce em adultos de 35 a 44 anos de idade. Rev Bras Epidemiol 2003; 6(1):49-57.. Iniquidades raciais em saúde bucal no Brasil já foram evidenciadas, com maior vulnerabilidade da população parda/negra em relação aos brancos2424. Guiotoku SK, Moysés ST, Moysés SJ, França BHS, Bisinelli JC. Iniquidades raciais em saúde buccal no Brasil. Rev Panam Salud Publica 2012; 31(2):135-1341., enquanto que fatores contextuais relacionados ao perfil de desenvolvimento humano, à distribuição de renda e ao acesso a políticas de cuidado em saúde parecem ter papel essencial na caracterização da vulnerabilidade de grupos populacionais a agravos em saúde bucal2424. Guiotoku SK, Moysés ST, Moysés SJ, França BHS, Bisinelli JC. Iniquidades raciais em saúde buccal no Brasil. Rev Panam Salud Publica 2012; 31(2):135-1341.. No presente estudo, a relação observada entre a má oclusão e a etnia pode ser um importante indicador das iniquidades socioeconômicas brasileiras.

Já foi demonstrado que tanto as perdas dentárias2525. Borges CM, Campos ACV, Vargas AMD, Ferreira EF. Perfil das perdas dentárias em adultos segundo o capital social, características demográficas e socioeconômicas. Cien Saude Colet 2014; 19(6):1849-1858., quanto a severidade da má oclusão1616. Brizon VSC, Cortellazzi KLC, Vazquez FL, Ambrosano GMB, Pereira AC, Gomes VE, Oliveira AC. Individual and contextual factors associated with malocclusion in Brazilian children. Rev Saude Publica 2013; 47(Supl. 3):1-11,2626. Tikle M, Kay EJ, Bearn D. Socio-economic status and orthodontic treatment need. Community Dent Oral Epidemiol 1999; 27(6):413-418., apresentam associação com a renda familiar. A perda de dentes permanentes por cárie tem associação com a presença de má oclusão severa e pode ser um marcador de exclusão social, caracterizando adolescentes com menores oportunidades de vida66. Peres KG, Frazão AG e Roncalli P. Epidemiological pattern of severe malocclusions in Brazilian adolescents. Rev Saude Publica 2013; 47(Supl. 3):1-9.

Aspectos socioeconômicos e escolaridade de cada indivíduo influenciam diretamente suas condições de saúde bucal, pois esses fatores estão associados ao grau de conhecimento dos hábitos de vida saudáveis e, consequentemente, do reconhecimento em maior ou menor grau da necessidade de assistência odontológica2727. Vale EB, Mendes ACG, Moreira RS. Autopercepção da saúde bucal entre adultos na região nordeste do Brasil. Rev Saude Publica 2013; 47(Supl. 3):98-108.. Um exemplo disto é o fato de que a busca pelo tratamento ortodôntico é maior entre indivíduos com maior escolaridade2828. Feu D, Oliveira BH, Almeida MAO, Kiyak A, Miguel JAM. Oral health-related quality of life and orthodontic treatment seeking. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;138(2):152-159.,2929. Germa A, Kaminski M, Nabet C. Impact of social and economic characteristics on orthodontic treatment among children and teenagers in France. Community Dent Oral Epidemiol 2010; 38(2):171-179..

No intervalo entre a realização dos levantamentos epidemiológicos em saúde bucal, o Brasil passava por um período de crescimento econômico, que foi o principal responsável pela redução da pobreza extrema (pessoas que vivem com menos de US$ PCC 1,25 por dia) no país2525. Borges CM, Campos ACV, Vargas AMD, Ferreira EF. Perfil das perdas dentárias em adultos segundo o capital social, características demográficas e socioeconômicas. Cien Saude Colet 2014; 19(6):1849-1858.. O Brasil reduziu a extrema pobreza a menos de um sétimo do nível de 1990, de 25,5% para 3,5% em 2012, ultrapassando a meta global dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio estabelecido pela Organização das Nações Unidas de reduzir a pobreza extrema à metade do nível de 1990 até 20153030. Instituto Econômico de Pesquisa Aplicada (Ipea). Objetivos de desenvolvimento do milênio: relatório nacional de acompanhamento. Brasilia: Ipea; 2014..

Fatores de risco e de proteção podem incidir de modo desigual sobre os estratos sociais, com efeitos deletérios ou salutares que atingem a população de modo heterogêneo e aumentam as desigualdades em saúde3131. Antunes JLF, Narvai PC. Políticas de saúde bucal no Brasil e seu impacto sobre as desigualdades em saúde. Rev Saude Publica 2010; 44(2):360-365.. A redução da pobreza de um país traz melhorias para as condições de vida das pessoas, o que reflete positivamente na saúde da população2525. Borges CM, Campos ACV, Vargas AMD, Ferreira EF. Perfil das perdas dentárias em adultos segundo o capital social, características demográficas e socioeconômicas. Cien Saude Colet 2014; 19(6):1849-1858.. No presente estudo, indivíduos de menor renda familiar apresentaram maior prevalência de má oclusão severa e muito severa e é possível que haja relação entre o crescimento econômico brasileiro e a diminuição na prevalência de má oclusão entre adolescentes brasileiros.

Somado ao crescimento econômico brasileiro no período, deve-se considerar o fato de que previamente à realização do SBBrasil 2003 o país não contava com nenhuma política de Estado focada na saúde bucal, mas, sim, com ações pontuais e isoladas de promoção da saúde e prevenção de doenças e agravos2525. Borges CM, Campos ACV, Vargas AMD, Ferreira EF. Perfil das perdas dentárias em adultos segundo o capital social, características demográficas e socioeconômicas. Cien Saude Colet 2014; 19(6):1849-1858.. A implantação da Política Nacional de Saúde Bucal, em 2004, o aumento das equipes de saúde bucal na Estratégia de Saúde da Família e a ampliação da população coberta por esses programas podem ter contribuído para reduzir o número de dentes perdidos por cárie em adolescentes e, consequentemente, para a redução da prevalência de má oclusão severa e muito severa verificada pelo SBBrasil2010 nesta faixa etária.

Os aspectos citados demonstram a existência de uma complexa inter-relação entre os determinantes socioeconômicos e o acesso aos serviços básicos de saúde bucal com a má oclusão severa e muito severa entre adolescentes brasileiros, e a sua prevalência entre os adolescentes que vivem em condições de maior vulnerabilidade pode apontá-la como um indicador de exclusão social.

A inclusão do tratamento ortodôntico no sistema público de saúde brasileiro22. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Coordenação-geral de saúde bucal. Portaria 718/SAS. 2010. Brasília: MS; 2010. torna necessária a criação de métodos de triagem para identificar as pessoas com maiores necessidades de tratamento. O DAI permite esta triagem, uma vez que ligando os fatores matemáticos, objetivos e clínicos aos estéticos subjetivos, produz um escore único que reflete ambos aspectos da má oclusão55. Bernabé E, Flores-Mir C. Orthodontic treatment need in peruvian young adults evaluated trhough dental aesthetic index. Angle Orthod 2006; 76(3):417-421. O ponto de corte no presente estudo baseou-se na classificação de necessidade de tratamento, dividindo os indivíduos sem indicação ou com necessidade de tratamento eletivo (DAI < 31) daqueles que, de acordo com o DAI, possuem necessidade de tratamento altamente desejável e de prioridade máxima (DAI > 30)1111. World Health Organization (WHO). Oral Health Surveys: basic methods. 4.ed. Geneva: WHO; 1997.. A priorização desta parte da população permitiria o melhor uso dos limitados recursos disponíveis no serviço público.

Apesar de o DAI ser recomendado pela OMS1111. World Health Organization (WHO). Oral Health Surveys: basic methods. 4.ed. Geneva: WHO; 1997. e ter sido mundialmente usado em estudos sobre a necessidade de tratamento ortodôntico1414. Baskaradoss JK, Geevarghese A, Roger C, Thaliath A. Prevalence of malocclusion and its relationship with caries among school children aged 11-15 years in Southern India. Korean J Orthodontics 2013; 43(1):35-41.,3232. Onyeaso CO. An assessment of relationship between self-esteem, orthodontic concern, and Dental Aesthetic Index (DAI) scores among secondary school students in Ibadan, Nigeria. Int Dent J 2003; 53(2):79-84., este índice pode subestimar a ocorrência de oclusopatias por não incluir condições como mordida cruzada posterior, mordida profunda, ou alterações de linha média1919. Tessarollo FR, Feldens CA, Closs LQ. The impact of malocclusion on adolescents’ dissatisfaction with dental appearance and oral functions. Angle Orthod 2012; 82(3):403-409., o que pode trazer limitações para este estudo. Além disso, fatores frequentemente relacionados à má oclusão como retenção prolongada de dentes decíduos, traumatismo em região de face1515. Ladeia Júnior LF, Raposo JV. Má oclusão em saúde pública: odds ratio dos fatores de risco e prevenção baseada em evidências. Ortodontia SPO 2010; 43(5):509-517., padrão respiratório buconasal, hábitos de sucção, interposição lingual e deglutição atípica3333. Hanna A, Chaaya M, Moukarzel C, Asmar KE, Jaffa M, Ghafari JG. Malocclusion in elementary school Children in Beirut: Severity and related social/behavioral factors. Int J Dentistry [periódico na Internet]. 2015 [acessado 2015 Set 21]. Disponível em: http://dx.doi.org/101155/2015/351231
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não foram avaliados no SBBrasil e não foi possível avaliar a associação destes agravos com a má oclusão.

A má oclusão é um problema de saúde pública de caráter multifatorial e o acesso ao tratamento ortodôntico deve ser garantido àqueles de menor renda familiar e que apresentem maior vulnerabilidade aos agravos de saúde bucal para que se atinja o objetivo da equidade de oportunidades na saúde bucal.

Conclusão

Após análise de regressão logística múltipla hierarquizada, concluiu-se que quanto menor a renda familiar, maior a quantidade de unidades anteriores e posteriores perdidas por cárie, maior a chance de ocorrer má oclusão severa e muito severa (DAI > 30). Concluiu-se também que o grupo étnico formado por pretos/pardos tem maiores chances de ter má oclusão severa e muito severa.

Agradecimentos

À Coordenação Nacional de Saúde Bucal/Ministério da Saúde pela cessão e envio do banco de dados do SBBrasil 2010.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Nov 2017

Histórico

  • Recebido
    21 Set 2015
  • Revisado
    23 Mar 2016
  • Aceito
    25 Mar 2016
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