Quem são, o que falam e quem escuta os pobres?

Maraiza Alves Freitas Augustus Tadeu Relo de Mattos William Zaccaro Gomes Maria do Carmo Gullaci Guimarães Caccia-Bava Sobre os autores

Resumo

O direito a uma vida digna para todos requer a superação de desafios impostos aos grupos mais vulneráveis, sendo a pobreza um dos fenômenos mais antigos e devastadores. Ouvi-los é essencial para criar possibilidades de superação. O estudo objetiva identificar características dessa escuta, no contexto da promoção da saúde e dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável-ODS, esforço internacional de apoio à superação da pobreza, dentre outros. Por meio de revisão integrativa de literatura, realizada com os termos de busca (Pobreza, Direito à Cidade, Política de Equidade e Identificação da Pobreza) foram analisados 86 estudos que escutavam os grupos vulneráveis: mulheres, crianças, adolescentes, jovens, adultos, idosos, famílias e usuários de drogas, todos pobres e trabalhadores de baixa qualificação. Cada estratégia apresentada foi relacionada a um ou mais ODS. A ampliação da proteção social e dos espaços de escuta aos grupos vulneráveis, e políticas públicas que viabilizam o combate à pobreza, foram as estratégias mais recorrentes nos estudos analisados. A equidade deve ser pensada no bojo de políticas abrangentes e universalizadoras de direitos, superando as políticas fragmentadas e focais que deixam de atacar as causas estruturais da pobreza e da exploração humana.

Palavras-chave
Pobreza; Vulnerabilidade social; Desenvolvimento sustentável; Equidade; Promoção da saúde

Abstract

The right to a dignified life for all requires overcoming the challenges imposed on the most vulnerable groups, and poverty is one of the oldest and most devastating phenomena. Listening to them is essential to create remediating opportunities. This study aims to identify characteristics of this listening in the context of health promotion and the Sustainable Development Goals - SDGs, an international effort to support the fight against poverty, among others. In an integrative review of literature, conducted through the search terms of Poverty, Right to the City, Equity Policy and Identification of Poverty, 86 studies that listened to vulnerable groups, such as women, children, adolescents, adults, the elderly, families and drug users, all poor and low-skilled workers were analyzed. Each strategy shown was related to one or more SDGs. The recurrent strategies in the studies analyzed were increased social protection and spaces to listen to vulnerable groups, as well as public policies that enabled the fight against poverty. Equity must be thought of in the context of comprehensive and universalizing rights policies, overcoming fragmented and focal policies that fail to address the structural causes of poverty and human exploitation.

Key words
Poverty; Social vulnerability; Sustainable development; Equity; Health promotion

Introdução

Segundo a Organização Mundial de Saúde - OMS11.organização Mundial de Saúde (OMS). Relatório Mundial de envelhecimento e Saúde. [Internet]. 2015 [acessado 2017 maio 02]:[cerca de 28p.]. Disponível em: http://sbgg.org.br/wp-content/uploads/2015/10/OMS-ENVELHECIMENTO-2015-port.pdf.
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uma vida longa e saudável para todos os povos requer investimentos sólidos no futuro das sociedades, proporcionando a liberdade de viver vidas que as gerações anteriores não imaginaram. Projetar e sustentar a dignidade da vida como direito de todos e não como privilégio de poucos requer superar desafios que ameaçam a existência e se impõem aos grupos mais vulneráveis do planeta.

Erradicar a pobreza em todas as suas formas e dimensões representa hoje o maior desafio global, condição para viabilizar o desenvolvimento sustentável. “Libertar a raça humana da tirania da pobreza, da penúria e curar e proteger o nosso planeta” requerem assumir, urgentemente, a realização de ações abrangentes e radicais que permitam conduzir o mundo em direção à sustentabilidade, à resiliência e à inclusão22.organização das Nações Unidas (ONU). Transformando Nosso Mundo: A Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável [Internet]. 2015 [acessado 2017 Maio 07]: [cerca de 49 p.]. Disponível em: https://na-coesunidas.org/wp-content/uploads/2015/10/agenda-2030-pt-br.pdf
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.

A pobreza presente na humanidade admite interpretações diversas, acentuando quer aspectos econômicos associados à incapacidade de trabalhar, quer à iniquidade e à injustiça33. Magalhães KA, Cotta RMM, Gomes KO, Franceschinni SCC, Batista RS, Soares JB. Entre o conformismo e o sonho: percepções de mulheres em situação de vulnerabilidade social à luz das concepções de Amartya Sen. Physis [periódico na Internet]. 2011 Dec [acessado 2017 Mai 09]; 21(4):[cerca de 21p.]. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttex-t&pid=S010373312011000400017&lng=en.http://dx. doi.org/10.1590/S0103-73312011000400017
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. As políticas neoliberais de instituições internacionais decorrem dessa compreensão economicista, como alternativa paradoxal à exclusão advinda da redução do Estado e da centralização do poder na lógica mercantilista44. Ribeiro CRO, Zoboli ELCP. Poverty, bioethics and research. Rev. Latino-Am. Enfermagem [serial on the Internet]. 2007 Oct [cited 2017 May 09]; 15(Spec):[about 6 p.]. Available from: http://www.sci-elo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010411692007000700020&lng=en.http://dx.doi.org/10.1590/S010411692007000700020
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. Já na perspectiva ético-filosófica fundada no trabalho assalariado, é apontado que a pobreza deriva de uma distribuição injusta das riquezas de uma sociedade, sendo uma forma de vulnerabilidade, já que as pessoas perdem a dignidade e o valor intrínseco à existência humana, e, sem formas de escapar da exploração, podem perder a própria vida.

A interpretação monetarista estabelece a deficiência de renda como indicador de pobreza, visão que persiste frente à falta de outras dimensões alternativas aos indicadores monetários55. Comim F, Bagolin IP. Aspectos qualitativos da pobreza no Rio Grande do Sul. Ensaios FEE [periódico na Internet]. 2002 Dec [acessado 2017 Maio 07]; 23(1):[cerca de 23 p.]. Disponível em: https://www.econbiz.de/Re-cord/aspectos-qualitativos-da-pobreza-no-rio-grande-do-sul-comim-flavio/10001788685
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.

Para Soares66. Soares SSD. Metodologias para estabelecer a linha da pobreza: Objetivas, subjetivas, relativas, multidimensional. Texto para Discussão, Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) [Internet]. 2009 [acessado 2017 Maio 07]; 1381(1):[cerca de 54 p.]. Disponível em: http://hdl.handle.net/10419/91156
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, a pobreza como deficiência de recursos pode ser classificada como: (a) pobreza absoluta - usada a partir da capacidade de consumo em relação à renda, com o parâmetro da ONU77.organização das Nações Unidades (ONU). “Pobreza com base na renda é apenas um dos elementos que constitui o bem-estar e desempenha um papel instrumental para determinar o exercício de outros elementos que o constituem” [Internet]. 2005 [acessado 2017 Mai 07]. Disponível em: www.scielo.br/scielo.php?s-cript=sci_nlinks&ref=9367138&pid=S1806
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, de US$ 2.00 por dia; (b) relativa, baseada na média de consumo de uma sociedade local, estando o pobre abaixo desse padrão; (c) a administrativa, parâmetro para acesso a programas governamentais, como o Programa Bolsa Família, (d) a subjetiva, vinda das próprias pessoas a partir de seu contexto e história66. Soares SSD. Metodologias para estabelecer a linha da pobreza: Objetivas, subjetivas, relativas, multidimensional. Texto para Discussão, Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) [Internet]. 2009 [acessado 2017 Maio 07]; 1381(1):[cerca de 54 p.]. Disponível em: http://hdl.handle.net/10419/91156
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,88. Picolotto VC. Pobreza e desenvolvimento sob os paradigmas da renda e das capacitações: Uma aplicação para a Grande Porto Alegre através dos indicadores fuzzy [dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2006..

Giffin99. Giffin K. Pobreza, desigualdade e eqüidade em saúde: considerações a partir de uma perspectiva de gênero transversal. Cad Saude Publica [periódico na Internet]. 2002 [acessado 2017 Jan 26]; 18(Supl.):[cerca de 9 p.]. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v18s0/13797.pdf
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critica o argumento de que a diminuição da pobreza nos países periféricos depende do controle dos nascimentos, pois, embora os programas internacionais no ano de 1990 tenham evitado 412 milhões de nascimentos, as mudanças no padrão da divisão sexual do trabalho não permitiram às mulheres superá-la.

O atual processo capitalista de produção e consumo de bens e serviços, na maioria das sociedades, ameaçam a vida. A sustentabilidade envolve uma articulação entre saúde, ambiência e economia, que requer uma organização econômica e social mais solidária, uma agenda transformadora e mecanismos de governança capazes de implementar essa agenda no nível local1010. Gallo E, Setti AFF, Magalhães DP, Machado JMH, Buss DF, Franco Netto FA, Buss PM. Saúde e economia verde: desafios para o desenvolvimento sustentável e erradicação da pobreza. Cien Saude Publica [periódico na Internet]. 2012 Jun [acessado 2017 Maio 09]; 17(6):1457-1468. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232012000600010
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.

A OMS11.organização Mundial de Saúde (OMS). Relatório Mundial de envelhecimento e Saúde. [Internet]. 2015 [acessado 2017 maio 02]:[cerca de 28p.]. Disponível em: http://sbgg.org.br/wp-content/uploads/2015/10/OMS-ENVELHECIMENTO-2015-port.pdf.
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manifesta sua preocupação com crescentes desigualdades internacionais, disparidades de oportunidades, de riqueza e de poder; com o desemprego, em especial entre os jovens; com os conflitos étnicos, políticos e religiosos; com o extremismo e o terrorismo, e com o esgotamento dos recursos naturais, a degradação ambiental, a desertificação e degradação dos solos, a escassez de água doce, a perda de biodiversidade, as mudanças climáticas e seus impactos sobre os países e povos. Conclui sobre o risco para a sobrevivência de muitas sociedades e dos sistemas biológicos do planeta.

É nesse contexto mundial que os países membros da ONU mantêm sua bandeira de acabar com a fome e a miséria, sendo este um dos 17 Objetivos do Desenvolvimento Sustentável-ODS da Agenda 2030.

O presente trabalho, ao voltar-se ao tema da pobreza, busca identificar a expressão das pessoas e grupos sociais que vivem nessa situação e conferir visibilidade a esse fenômeno. Indaga que grupos são esses, o que falam, quem fala por eles, que experiências carregam, como são expressas, onde e como ocorrem, quem oferece escuta a esses grupos e de que maneira? O estudo tem, assim, como objetivos:

  1. Geral: Identificar as estratégias adotadas para permitir a vocalização dos diferentes grupos vulneráveis, no contexto da promoção da saúde e do desenvolvimento sustentável.

  2. Específicos:

    1. Identificar as principais bases de dados que abordam a temática da pobreza, bem como a distribuição internacional dessa produção no tempo;

    2. Apontar os grupos vulneráveis identificados;

    3. Descrever do que tratam os temas específicos estudados pelos diferentes autores;

    4. Identificar como é dada a vocalização a esses grupos: escuta direta dos sujeitos, ou indireta;

    5. Reconhecer quem fala pelos vulneráveis;

    6. Identificar os instrumentos metodológicos utilizados para viabilizar as expressões;

    7. Identificar quais estratégias para enfrenta- mento da pobreza são propostas e a quais ODS elas se alinham.

Material e método

Trata-se de revisão de literatura, realizada em sucessivas etapas, como estabelecem estudiosos de revisão integrativa1111. Souza MT, Silva MD, Carvalho R. Revisão integrativa: o que é e como fazer. Einstein [periódico na Internet]. 2010 Mar [acessado 2017 Maio 10]; 8(1):[cerca de 5 p.]. Disponível em: http://www.scie-lo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-45082010000100102&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082010rw1134
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,1212. Whittemore R, Knafl K. The integrative review: updated methodology. J Adv. Nurs [serial on the Internet]. 2005 Dec [cited 2017 May 09]; 52(5):[about 7 p.]. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.13652648.2005.03621.x/abstract;jses-sionid=2C990B235A236C2C784CBFB3AB057B57.f03t04
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, tendo como tema as diferentes formas de escuta da voz dos vulneráveis, sob a perspectiva dos ODS estabelecidos pela ONU, a fim de contribuir com o desenvolvimento humano e com o combate à pobreza.

A seleção da amostra ocorreu a partir de busca na Biblioteca Virtual em Saúde Brasil, com trabalhos indexados pela Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), Medline (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), VetIndex Express, SciVerse Scopus e a base Index Psicologia.

Foram incluídos artigos publicados entre 1985 e 2016, período definido por ter ocorrido um ano após a Conferência de Ottawa, marco internacional para a Promoção da Saúde; artigos nos idiomas português, inglês e espanhol e os de acesso público on-line.

Foram excluídos livros, teses, dissertações ou monografias e artigos online com custos para acesso.

A busca foi realizada em janeiro de 2017, com os termos: - Pobreza, Direito à Cidade, Política de Equidade e Identificação da Pobreza, combinados pelas expressões booleanas or e and.

  1. A combinação Pobreza and Direito à Cidade resultou em 31 estudos e, após a aplicação do filtro, obtiveram-se oito, constituindo o Grupo 1.

  2. A sentença de busca Pobreza and Política de Equidade resultou em 74 trabalhos, sendo 25 selecionados, compondo o Grupo 2.

  3. Com a sentença Identificação da Pobreza foram encontrados 134 estudos e incluídos 53 artigos, configurando o Grupo 3.

Destaca-se que previamente à leitura integral destes, foram definidas as variáveis a serem coletadas para todos os grupos, sendo elas: a sociedade e local analisados, o tema do artigo, o grupo vulnerável enfocado, o tipo de escuta utilizado (se direta ou indireta) para dar visibilidade ao grupo vulnerável, os instrumentos utilizados no estudo (dentre entrevistas, questionários, análise documental), as estratégias recomendadas para superação da pobreza e vulnerabilidade daquele grupo, além das considerações finais. Foi criada planilha com recursos do Microsoft Excel para organizar os dados.

Resultados

Os 86 artigos identificados a partir das buscas compõem o Quadro de Busca (QB), Quadro 1.

Quadro 1
Quadro de Busca (QB) construído a partir dos artigos selecionados para a revisão integrativa. Ribeirão Preto, 2017.

Perfil dos estudos selecionados

A principal base de dados dos artigos foi a Lilacs, com 64 artigos, seguida pela MedLine com 18. PubMed, SciVerse Scopus, Vetidex Spress e Index Psicologia apresentaram 1 artigo cada. Para os três grupos foram encontrados artigos a partir do ano de 1996, com quantidade crescente a partir de 2005, conforme exposto na Tabela 1.

Tabela 1
Número de artigos selecionados, de acordo com os grupos de busca e ano de publicação. Ribeirão Preto, Janeiro de 2017.

Predominou o idioma português em 61% do total de trabalhos.

Os periódicos que publicaram os oito artigos com temas referentes a “Pobreza e Direito à Cidade” (G1), foram: Revista Gerencia y Políticas de Salud (QB1); American Journal of Public Health (QB2); Milbank Quarterly (QB3); Revista de Nutrição (QB 4); Asia-Pacific Journal of Public Health (QB5); Family Practice (QB6); Estudos e Pesquisas em Psicologia (QB7); Psicologia, Ciência e Profissão (QB8), totalizando também oito revistas.

As publicações que se voltaram para “Pobreza e Políticas de Equidade” (G2) envolveram 25 artigos e 11 periódicos: Cadernos de Saúde Pública (QB84; QB9); Ciência Rural (QB10; QB11); Ciência e Saúde Coletiva (QB85; QB12; QB13; QB14; QB15; QB16 e QB17); Physis (QB86); Revista Brasileira de Promoção de Saúde (QB18); Revista Brasileira de Estudos de População (QB19); Revista Colombiana de Bioética (QB20); Revista de Saúde Pública (QB21); Revista Latinoamericana de Enfermagem (QB11; QB22; QB23); Saúde e Sociedade (QB24; QB25; QB26; QB27; QB28); Revista Panamericana de Salud Publica (QB 29).

As publicações relacionadas à “Identificação da Pobreza” envolveram 53 artigos, em 39 diferentes periódicos: Cadernos de Saúde Pública (QB30 até QB36); Revista de Saúde Pública (QB37 até QB41); Com duas publicações estão: Ciência e Saúde Coletiva (QB42 e 43); Journal of Urban Health (QB44 e 45); São Paulo Medical Journal (QB 46 e 47); Saúde e Sociedade (QB48 e 49); Revista Baiana de Saúde Pública (QB50 e QB51).

Os periódicos a seguir tiveram um artigo publicado sobre o tema: Ciencia y Enfermería XX (QB52); Einstein SP (QB53); Estudos de Psicologia (Campinas) (QB54); Global Health Action (QB55); Globalization and Health (QB56); International Journal of Drug Policy (QB57); International Journal of Social Psychiatry (QB58); Journal of Development Studies (QB59); Journal of Health Psychology (QB 60); Journal of Human Growth and Development (QB 61); Journal of Primary Prevention (QB62); Journal of Youth and Adolescence (QB63); Jornal Brasileiro de Pneumologia (QB64); Matrizes-Revista USP (QB65); New Directions for Youth Development (QB66); Patient, Educations and Counseling (QB67); Psicologia e Sociedade (QB68); Psicologia em Estudo (QB69); Revista de Nutrição (QB70); Revista Brasileira de Estudos de População (QB71); Revista Brasileira de Farmacognosia (QB72); Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil (QB73); Revista Panamericana de Salud Publica (QB74); Revista Brasileira de Enfermagem (QB75); Revista Brasileira de História (QB76); Revista da Sociedade de Psicoterapias Analíticas Grupais do Estado de São Paulo (QB77); Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo (QB 78); Revista Hospital de Clínicas de Porto Alegre (QB 79); São Paulo em Perspectiva (QB80); Temas em Psicologia (QB81); Texto & Contexto Enfermagem (QB82); Biomed Central Public Health (QB83).

Países de origem das publicações

Destaca-se a produção brasileira com 72,4 % dos artigos, seguida pela norte-americana (EUA) com 15,4% dos artigos. Com menores frequências apresentaram-se o Reino Unido (3,4%), Suécia e Colômbia (2,3%) e Indonésia, Grécia, Chile e Suíça (1,1 % cada).

Sociedades ou locais analisados pelos artigos, segundo cada grupo

G1: No Brasil: Brasília (QB4), Rio Grande do Sul (QB8) e Rio de Janeiro - Favela da Rocinha (QB7).

Nas Américas: Medelin-Colombia (QB1); e USA: Nova York (QB2), dois Condados da Califórnia (QB3) e Champaign County, no Illinois (QB6).

No sudeste da Ásia: Província de Aceh-Indo- nésia (QB5).

Para o G2, versando sobre Pobreza e Políticas de Equidade, os estudos que se voltaram a analisar regiões brasileiras foram: um estudo envolvendo todas as 27 capitais brasileiras (QB29); seis trabalhos abrangendo todo o país (QB84, QB12; QB13; QB17; QB24; QB25; QB27); um sobre o Rio Grande do Sul (QB16); dois sobre o Rio Grande do Norte, sendo um deles, específicamente, em assentamentos rurais (QB10),); um no Estado do Ceará (QB18); um em São Paulo, capital (QB26); um estudo envolvendo dois municípios do Rio de Janeiro (QB14). Tendo Minas Gerais como foco, houve um estudo desenvolvido sobre cada um dos seguintes locais: Paula Cândido (QB86), município da região metropolitana de Belo Horizonte (QB23) e Diamantina (QB15).

Houve dois estudos focando toda a América Latina (QB20 e QB22) e com a frequência de um estudo foram analisados: os Países em Desenvolvimento (QB9); um conjunto de 27 países (QB28); Portugal (QB21); Leste e Sudeste da Ásia (QB19); todo o mundo (QB85).

No G3, os estudos voltados à identificação da pobreza, enfocaram:

Brasil: Brasil - todo país (QB49 e QB50); São Paulo-SP (QB41; QB53; QB71; QB73; QB75; QB76; QB77); Porto Alegre-RS (QB30; QB37; QB79); Salvador-BA (QB31; QB38; QB40), Paranaguá-PR (QB32; QB42); Estado de Pernambuco (QB34; QB69); Estado de São Paulo (QB80); Natal-RN (QB68); Pelotas-RS(QB36); Niterói- RJ (QB39); Recife-PE (QB47); Uberaba-MG (QB54); Jaboatão dos Guararapes-PE (QB50); Osasco-SP (QB65); Belém-PA (QB61); Regiões Norte e Nordeste do Brasil (QB35); Estado do Pará (QB72); Camboriú-SC (QB82); Araras- SP (QB78); São José do Rio Preto-SP (QB64); Embu-SP (QB46).

África: África do Sul (QB55; QB56); Etiópia (QB58).

América Latina (QB63; QB74).

USA: Nashville (QB62); Boston, Chicago e San Antonio (QB45); Miltown-Pensilvânia (QB66); Texas (QB67).

Ásia: Paquistão (QB83); Índia (QB59); Indonésia (QB57).

Oriente Médio: Beirute-Líbano (QB44).

Enfoque mundial (QB33; QB48; QB51; QB52; QB81).

Sem local definido (QB43; QB60).

Os trabalhos apresentaram os seguintes temas, segundo os grupos de busca

G1: Vulnerabilidade socioambiental (QB4), depressão em mulheres de baixa renda (QB6); direitos de crianças e adolescentes (QB8); cobertura de seguro saúde para crianças de baixa renda (QB3); direito ao uso do solo (QB7); direito à saúde (QB1); equidade, saúde e uso da terra (QB2); saúde materna e utilização de serviços (QB5).

G2: Determinantes sociais da saúde e saúde bucal (QB29); reforma agrária e qualidade sócio ambiental (QB10); proteção social; transferência de renda, políticas públicas (QB14; QB28); saúde, economia, desenvolvimento sustentável e pobreza (QB85); igualdade, equidade, promoção da saúde, cultura política, empoderamento, educação popular (QB27); fertilidade e equidade (QB19); desenvolvimento humano, pobreza e desigualdade social (QB86); equidade de gênero (QB84); pobreza e barreiras ao acesso à saúde (QB23); tuberculose e iniquidades (QB22); população de rua e vulnerabilização (QB26); vulnerabilidade social, condições de saúde e financiamento da saúde (QB16); equidade, acesso (QB9); saúde reprodutiva, percepção social, equidade, gênero e saúde (QB21); minorias étnicas e exclusão social (QB12); intersetorialidade (QB25); urbanização, pobreza e poluição (QB24); obesidade e pobreza (QB15); relações entre estado, sociedade, civilidade e participação social nas políticas de saúde (QB13); pobreza e ética (QB11); justiça, bioética e iniquidade (QB20); mortalidade por diarreia e determinantes sociais (QB17); promoção da saúde e pessoas com incapacidades (QB18).

G3: saúde infantil, acidentes e fatores socioeconômicos (QB35; QB37; QB38; QB46; QB47; QB53; QB61; QB79); adolescência, saúde, estrutura familiar e vulnerabilidade social (QB68; QB54; QB66); agentes comunitários de saúde e bioética (QB49); prevalência da anemia em diferentes cenários (QB70); favelas e pesquisas por conglomerados (QB41); avaliação em saúde (QB73); bem-estar, jovens e ambiente urbano (QB36; QB76); busca por cuidado em saúde e pobreza (QB32; QB34); câncer, família e pobreza (QB69; QB67); mulheres jovens e vida sexual (QB56; QB83); conceito de saúde-doenças (QB75); famílias de baixa renda e análise etnográfica (QB31); gênero, mídia e AIDS (QB30; QB55); populações indígenas e vulnerabilidade (QB72); pobreza, alimentação e práticas sociais (QB42; QB62; QB82); tuberculose e condições socioeconômicas (QB51; QB52; QB64); pobreza, exclusão e vulnerabilidade social (QB48; QB59; QB63; QB77; QB80); mulheres, cultura e pobreza (QB44); promoção de saúde e educação (QB65); acesso à saúde (QB33); indicadores socioambientais (QB39; QB50; QB74; QB62); pobreza, migração e saúde mental (QB45; QB58; QB81); espaço urbano e vulnerabilidade socioambiental (QB71); idoso, vulnerabilidades e representações sociais (QB60); fatores protetivos e uso de droga (QB57); trabalhadores sem terra e parasitoses (QB78); ética em pesquisa qualitativa (QB43).

O foco dos estudos recaiu mais sobre grupos populacionais, sobre as mulheres e sobre famílias pobres, conforme detalhado no Quadro 2.

Quadro 2
Número de artigos publicados, de acordo com os grupos vulneráveis identificados. Ribeirão Preto, 2017.

Tipo de escuta

Os autores consideraram dois tipos: a escuta direta, que diz respeito às vocalizações feitas por integrantes dos próprios grupos aos pesquisadores, tanto por meio de estudos que adotaram abordagem quantitativa, quanto por qualitativa ou quali-quantitativa. Já a escuta indireta foi assim considerada quando a visibilidade dada aos grupos vulneráveis tenha sido feita a partir de dados da literatura, por meio de trabalhos de revisão ou por ensaios teóricos livres sobre o tema. O resultado dessa classificação apresentou, para os trabalhos de identificação da pobreza incluídos no terceiro grupo (G3), o predomínio da vocalização direta dos grupos vulneráveis, enquanto que, para os Grupos 1 e 2, a indireta, com a seguinte frequência:

Na escuta direta foram encontrados 39 artigos, dos quais três para o Grupo 1 (QB4; QB7; QB8); seis para o Grupo 2 (QB86; QB14; QB15; QB21; QB23; QB26) e 30 para o Grupo 3 (QB30 até QB32; QB34 até QB36; QB38; QB 40; QB44; QB47; QB53; QB55 até qb58; QB60; QB61; QB63; QB65 até QB69; QB72; QB 75; QB77 até QB79; QB82; QB83).

Na indireta foram identificados 41 artigos, sendo cinco do Grupo 1 (QB1; QB2; QB3; QB5; QB6); 19 do Grupo 2 (QB11; QB84; QB85; QB9 até QB13; QB16 até QB20; QB22; QB24; QB25; QB27; QB28; QB29) e 17 do 3 (QB37; QB39; QB41; QB43; QB48 até QB52; QB59; QB64; QB70; QB71; QB74; QB76; QB80; QB81). Houve ainda seis artigos de escuta direta e indireta, todos pertencentes ao Grupo 3 (QB42; QB45; QB46; QB54; QB62; QB73).

Os instrumentos utilizados

Nos três grupos de busca, os estudos valeram-se de análise documental, entrevistas semiestruturadas e estruturadas, observação participante, grupos focais e questionários. O G2 valeu-se, ainda, de seleção de indicadores, revisão de literatura e de ensaios teóricos.

Entendendo que as estratégias para superação da pobreza apresentadas nos 87 estudos analisados estariam alinhadas aos ODS, estas foram identificadas, tendo sido possível relaciona-las, por grupos de busca, a um ou mais ODS. No Quadro 3 estão apresentadas as estratégias propostas nos trabalhos do Grupo 1 e 2 e as respectivas relações com os ODS.

Quadro 3
Estratégias propostas pelos autores e ODS relacionados aos estudos dos Grupos 1 e 2. Ribeirão Preto, 2017.

As estratégias propostas para combate à pobreza e escuta de vulneráveis identificadas no G3 estão relacionadas no Quadro 4.

Quadro 4
Estratégias propostas e ODS relacionados nos estudos do Grupo 3. Ribeirão Preto, 2017.

Discussão

A complexidade do fenômeno pobreza requer que sejam considerados múltiplos aspectos implicados na produção da vida, como o acesso à terra, aos serviços de saúde, à agua, ao trabalho digno, à educação inclusiva, à superação das iniquidades sociais, de gênero, das minorias étnicas e religiosas.

É imprescindível que esses grupos sociais que vivem processos de exclusão, possam vocalizar suas experiências de vida, expressar suas necessidades e mobilizar segmentos da sociedade por meio de estratégias de enfrentamento e superação de suas condições vulneráveis e aviltantes.

Nas várias dezenas de artigos pesquisados revelam-se as preocupações dos autores; estes, de diferentes regiões do Brasil e do mundo, abordando temas gerais e singulares, remetem-nos a realidades de populações diversas, que carregam, em comum, a marca da pobreza.

Uma das preocupações identificadas é com o meio ambiente. Reconheceu-se que esses espaços urbanos tornaram-se insalubres pela poluição, violência e pobreza, afetando, principalmente, os mais pobres. No momento em que, mundialmente, as discussões se voltam para o direito à cidade, o olhar crítico à exploração e ao esgotamento ambiental e sua sustentabilidade se justifica frente ao desafio de transformá-lo para cumprir função histórica de acolher os diversos grupos sociais que têm direito a ele, superando a exclusão social e promovendo a equidade.

As minorias étnicas e raciais enfrentam situações de pobreza, exclusão, marginalidade, discriminação e vulnerabilidade, ratificadas pelos seus coeficientes de morbimortalidade presentes dentre os mais altos, com a fome e desnutrição, riscos ocupacionais e violência social sistemáticos. Não haverá equidade sem o enfrentamento e superação dessas condições.

Quanto ao gênero, destaca-se a feminilização da pobreza e o modelo econômico, na lógica da exclusão. Enquanto deu-se uma luta aguerrida pelo direito de não reproduzir, a análise das condições concretas para a maternidade, altamente diferenciada entre grupos sociais, foi colocada em segundo plano99. Giffin K. Pobreza, desigualdade e eqüidade em saúde: considerações a partir de uma perspectiva de gênero transversal. Cad Saude Publica [periódico na Internet]. 2002 [acessado 2017 Jan 26]; 18(Supl.):[cerca de 9 p.]. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v18s0/13797.pdf
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. Desfaz-se, assim, a falácia dos argumentos de que a diminuição da pobreza nos países periféricos vinculava-se ao controle dos nascimentos, perante os milhões de nascimentos evitados sem a redução da pobreza99. Giffin K. Pobreza, desigualdade e eqüidade em saúde: considerações a partir de uma perspectiva de gênero transversal. Cad Saude Publica [periódico na Internet]. 2002 [acessado 2017 Jan 26]; 18(Supl.):[cerca de 9 p.]. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v18s0/13797.pdf
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Registra-se ainda uma visão crítica sobre os denominados descartáveis urbanos, o “lixo humano” a ser removido como o lixo urbano comum, resgatando a complexidade da existência de uma população de rua e os desafios que ela representa para as políticas de saúde e outras políticas sociais.

Inevitável, também, o reconhecimento de que a pobreza cresce, bem como acelera-se a concentração de renda nas mãos de poucos. Segundo a CEPAL1313.organizacion de Las Naciones Unidas. Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). Panorama social de América Latina, 2000-2001 [Internet]. 2001 [acceso 2017 May 09]; S01(G141):[alrededor 267 p.]. Disponible en: http://repositorio.cepal.org/bit-stream/handle/11362/1211/S015427_es.pdf;jsession-id=2E4A2BED4DDC011B610F1AB237D40680?se-quence=1
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, o número de pobres aumentou em 50%, indo de 136 milhões, em 1980, para 200 milhões, em 1990. A proporção de pobres na população também subiu de 40,5% para 48%1414. Giovanella L. Los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay en perspectiva comparada. Observatório Mercosur de Sistemas de Salud [Internet]. 2013 [accesado 2017 Maio 09]. [alrededor 52 p.]. Disponible en: http://cebes.org.br/site/wp-content/uploads/2015/07/RSD_105.pdf
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. A concentração chega a níveis não verificados desde o final do século XIX, já que a riqueza de 1% da população mundial ultrapassou a dos 99% restantes, e que apenas 62 indivíduos concentram tanta renda quanto 3,6 bilhões de pessoas. Em 2010, eram 388, o que atesta a concentração financeira cada vez maior1515. Piketty T. O Capital no Século XX. 2ª ed. Cambrige: Harvard University Press; 2014..

Embora o Banco Mundial recomende políticas de equidade dos sistemas de saúde, os desdobramentos da política macroeconômica, com o financiamento da dívida externa e o endividamento público, comprometem recursos para a área da saúde, reduzindo as políticas amplas e universais a programas focalizados e a projetos de extensão de cobertura1616. Senna MC M. Eqüidade e política de saúde: algumas reflexões sobre o Programa Saúde da Família. Cad Saude Publica [periódico na Internet]. 2012 [acessado 2017 Maio 09]; 18(Supl.):S203-S211. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pi-d=S0102-311X2002000700020&lng=en.
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Assim, concordando com estudiosos dessa área, há a compreensão de que a equidade deve ser pensada dentro das políticas regidas pelo princípio da universalidade. Tomada de forma isolada pode impor a “substituição dos valores de solidariedade e igualdade de oportunidades pelos valores de um individualismo utilitarista radical1717. Mateucci N. Liberalismo. In: Bobbio N, Mateucci N, Pasquino G. Dicionário de política. 5a ed. Brasília: Universidade de Brasília; 1993.apud18”. Nesse sentido, mesmo a implementação do programa Bolsa Família tem questionada a potência das suas condicionalidades para fortalecer de fato a autonomia das famílias1919. Pawson R. Evidence-based policy: the promise of “realist synthesis”. Evaluation [serial on the Internet]. 2002 [cited 2017 May 09]; 8(3):[about 18 p.]. Available from: http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/135638902401462448
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Também o tema do acesso diferenciado aos serviços de saúde, que pode ser definido pela sua disponibilidade, acessibilidade, viabilidade econômica e aceitabilidade, que é marcado por diferenças conceituais entre acesso e uso, mas em comum identificam que os pobres fazem menor uso de intervenções efetivas2020. Alves CF, Siqueira AC. Os direitos da criança e do adolescente na percepção de adolescentes dos contextos urbano e rural. Psicol. ciênc. prof [periódico na Internet]. 2013; [acessado 2017 Maio 10]; 33(2):[cerca de 13 p.]. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?s-cript=sci_arttext&pid=S141498932013000200015&ln-g=en&nrm=iso&tlng=pt
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Destaca-se, nesse cenário, o papel das conferências internacionais2121. O’Donnell O. Access to health care in developing countries: breaking down demand side barriers. Cad Saude Publica [serial on the Internet]. 2007 Dec [cited 2017 May 08]; 23(12):2028-2034. Available from: http://http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2007001200003
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, visto que as políticas da OMS têm sido consolidadas nesses espaços. As mais conhecidas são as de Alma Ata2222.organização Mundial de Saúde (OMS). Declaração de Alma-Ata. [Internet]. 1978 [acessado 2017 Jan 02]: [cerca de 60p.]. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/39228/5/9241800011_por.pdf
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, pela grande ênfase dada à Atenção Primária à Saúde, e a de Ottawa2323. World Health Organization (WHO). The Ottawa charter for health promotion. [Internet]. 1986 [cited 2017 May 09]: [about 6 p]. Disponível em: https://www.dgs.pt/paginas-de-sistema/saude-de-a-a-z/carta-de-ota-wa-1986.aspx
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, que conferiu grande visibilidade à Promoção de Saúde. O Brasil participou da primeira, mas não da de Ottawa, que contou mais com países desenvolvidos e com poucos países periféricos, diferentemente da de Alma Ata. Os periféricos reuniram-se também em Jacarta, em Port Spain (Caribe) e em Bogotá (Colômbia), em 1992, sendo signatários nesta última.

O conceito de saúde, em Alma Ata, era “o mais completo estado de bem-estar físico, psíquico e social”2222.organização Mundial de Saúde (OMS). Declaração de Alma-Ata. [Internet]. 1978 [acessado 2017 Jan 02]: [cerca de 60p.]. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/39228/5/9241800011_por.pdf
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, idealizado e pouco operacional, que se valia das ações programáticas para reduzir as diferenças no estado de saúde da população. Segundo a OMS2424.organização Mundial de Saúde (OMS). Declaração de Santafé de Bogotá. [Internet]. 1992 Nov [acessado 2017 Jan 02]: [cerca de 50p.]. Disponível em: http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Santafe.pdf
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, a saúde deixa de ser “estado” e passa a ser “projeto”2525. Sabroza PC. Concepções sobre saúde e doença. Curso de aperfeiçoamento de gestão em saúde. Educação a distância. [Internet]. 2006 [acessado 2017 Maio 07]. Disponível em: http://www.abrasco.org.br/UserFiles/File/13%20CNS/SABROZA%20P%20ConcepcoesSau-deDoenca.pdf.
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, um para cada nação ou grupo social, de acordo com a sua possibilidade econômica, técnica, política e cultural2424.organização Mundial de Saúde (OMS). Declaração de Santafé de Bogotá. [Internet]. 1992 Nov [acessado 2017 Jan 02]: [cerca de 50p.]. Disponível em: http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Santafe.pdf
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Foi na Conferência de Bogotá que foi apresentada uma noção de equidade relacionada à eliminação de diferenças desnecessárias, evitáveis e injustas, que restringem as oportunidades de alcançar o direito ao bem-estar2424.organização Mundial de Saúde (OMS). Declaração de Santafé de Bogotá. [Internet]. 1992 Nov [acessado 2017 Jan 02]: [cerca de 50p.]. Disponível em: http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Santafe.pdf
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Almeida1818. Almeida C. Eqüidade e reforma setorial na América Latina: um debate necessário. Cad Saude Publica [periódico na Internet]. 2012 [acessado 2017 Maio 08]; 18(Supl.):S26-S36. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v18s0/13790
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aponta uma imprecisão entre igualdade e equidade, e uma distinção entre diferença e diversidade, sendo essas as questões conceituais mais críticas. Para a promoção da saúde, as duas concepções são incorporadas pela OMS, sendo a primeira relativa à mudança política de aspectos gerais de determinação da saúde2626. Sigerist H. The University at the Crossroad. Nova York: Henry Schumann Publisher; 1946.. A segunda é voltada para mudanças comportamentais e de estilo de vida não saudáveis, sendo um dos campos da saúde pública formulados por Lalonde2727. Lalonde M. A new perspective on the health of Canadians. In: Organización Panamericana de la Salud (OPAS). Promoción de la Salud: Una Antología. Publ. Cient. OPAS [Internet]. 1974 [acessado 2017 Maio 07]: [cerca de 557 p.]. Disponível em: http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/pdf/perspect-eng.pdf
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Embora as diferentes Conferências de Promoção de Saúde possam admitir imprecisões conceituais, todas elas têm o princípio maior de superação da pobreza e das desigualdades sociais, e de que todos os cidadãos do mundo devem ser acolhidos, protegidos e assistidos em seu direito maior, que é a vida. Isso, desde a primeira até a mais recente, ocorrida em Xangai, em novembro de 2016, e na qual se reafirmou a Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável.

O famoso lema de Alma Ata2222.organização Mundial de Saúde (OMS). Declaração de Alma-Ata. [Internet]. 1978 [acessado 2017 Jan 02]: [cerca de 60p.]. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/39228/5/9241800011_por.pdf
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: “Saúde para todos no ano 2000”, é agora reiterado em Xangai2828.organização Mundial da Saúde (OMS). Líderes globais concordam em promover saúde para alcançar Objetivos do Desenvolvimento Sustentável. Brasília: OPAS/OMS Brasil [Internet]. 2016 Nov [acessado 2017 Maio 07]. Disponível em: http://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=5298:lideres
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pela consigna: “Saúde para todos e todos pela Saúde”, demandando o envolvimento e o compromisso de gestores, profissionais e cidadãos nessa construção técnica, ética e política. No mundo e, em especial no Brasil, esse desafio é monumental, ao se registrarem sucessivas perdas de recursos financeiros para as áreas sociais, com a Emenda Constitucional 95/17, e o aviltamento das camadas mais pobres da população pelas perdas de direitos trabalhistas e previdenciários, precarização da mão de obra e avanço na lógica dos interesses do mercado internacional. Essas políticas colidem frontalmente com os interesses e direitos essenciais necessários para a produção social da saúde, visto que crescem as diferenças sistemáticas, desnecessárias e injustas.

Considerações finais

Nesse complexo cenário que afeta os mais diversos grupos sociais nas mais distintas regiões do mundo, políticas focais e desarticuladas podem inviabilizar o alcance dos ODS. As preocupações dos organismos internacionais com a pobreza são de grande relevância, passando por considerar o direito de acesso à terra, ao saneamento básico, à água, à alimentação, ao trabalho livre da exploração, ao acesso aos serviços de saúde e, sobretudo, à participação consciente e protagonista dos povos na sua autodeterminação e no controle dos determinantes sociais da saúde.

Muitos desses desafios ainda têm sido abordados por meio de políticas fragmentadas e setoriais, que perdem a capacidade de oferecer respostas concretas aos grupos sociais vulneráveis do mundo inteiro, uma vez que deixam de atacar as causas estruturais da pobreza e da exploração humana. Perpetuam, assim, essa condição.

Essa superação passa pelo estabelecimento de prioridades mundiais complexas, que se desdobram em decisões éticas e políticas, como erradicar a fome no mundo e implantar políticas de paz, versus manter a hegemonia mundial pela manutenção de poderio bélico e políticas de extermínio.

Os países afiliados aos movimentos internacionais e cada cidadão deverão, sobretudo, apoiar os movimentos pela paz, prosperidade, desenvolvimento social, econômico e a autossuficiência dos países em desenvolvimento, e pelas trilhas do desenvolvimento sustentável transformar para melhor a vida em todo o planeta.

Referências

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Dez 2017

Histórico

  • Recebido
    30 Jun 2017
  • Revisado
    04 Set 2017
  • Aceito
    03 Out 2017
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