Risco reprodutivo e renda familiar: análise do perfil de gestantes

Reproductive risk and family income: analysis of the profile of pregnant women

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Risco reprodutivo e renda familiar: análise do perfil de gestantes

Reproductive risk and family income: analysis of the profile of pregnant women

Rozania Bicego Xavier^I; Claudia Bonan Jannotti^II; Katia Silveira da Silva^II; Aline de Carvalho Martins^I

^IDepartamento de Obstetrícia, Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, Fiocruz. Av. Rui Barbosa 716, Flamengo. 22250-020 Rio de Janeiro RJ. [e-mail]

^IIPrograma de Pós-Graduação em Saúde da Mulher e da Criança, Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, Fiocruz

RESUMO

Em face do desafio de enfrentar a morbimortalidade materna e perinatal, a discussão sobre risco reprodutivo e sua associação com situações de vulnerabilidade em saúde é relevante à saúde publica. A pesquisa realizada teve como objetivos descrever o perfil de risco reprodutivo de 3440 mulheres matriculadas em um serviço de pré-natal de alto risco, entre 2006 e 2008, e investigar sua relação com renda familiar e situações de vulnerabilidade em saúde. Trata-se de estudo transversal que teve como fonte o banco de dados do pré-natal. O perfil econômico do grupo estudado é de baixa renda. Encontrou-se associação entre baixa renda familiar e malformações fetais, gravidez antes dos 15 anos e HIV. Renda familiar mais elevada foi associada à idade materna acima de 35 anos, translucência nucal alterada, ginecopatias e abortamento habitual. Os achados podem refletir situações de vulnerabilidade de mulheres de baixa renda, como condições de saúde desfavoráveis e menor acesso e utilização de serviços de saúde. É necessário obter um maior conhecimento do perfil do risco reprodutivo no Brasil e sua distribuição segundo características socio­demográficas, visando ao aperfeiçoamento das práticas assistenciais.

Palavras-chave Gestação de alto risco, Fatores de risco, Renda familiar, Vulnerabilidade de saúde

ABSTRACT

Faced with the challenge of tackling maternal and perinatal morbidity and mortality, the discussion of reproductive risk and its association with health vulnerability situations is relevant to public health. The research carried out at Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz sought to describe the reproductive risk profile of women admitted to prenatal care between 2006 and 2008 and investigating its relation to family income and health vulnerability situations. This is a cross-sectional study which used the prenatal care database as its source. The economic profile of the group under scrutiny is a low income group. An association between low income and fetal malformations, pregnancy before 15 years of age, and HIV was detected. A higher family income was associated with the mother's age over 35 years, abnormal nuchal translucency, gynecopathies, and habitual abortion. The findings may reflect vulnerability situations of low income women, such as unfavorable health conditions and limited access to and use of health services. It is necessary to acquire in-depth knowledge of the reproductive risk profile in Brazil and its distribution according to socio-demographic characteristics, seeking to enhance health care practices provided.

Key words High-risk pregnancy, Risk factors, Family income, Health vulnerability

Introdução

No ano 2000, a Organização das Nações Unidas promoveu conferência internacional para analisar os principais problemas mundiais e traçar estratégias para a promoção do desenvolvimento social e a superação das iniquidades entre países e regiões do mundo. Conhecida como Cúpula do Milênio, a conferência estabeleceu oito grandes Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, entre os quais figuram a redução da mortalidade na infância e a melhoria da saúde das gestantes.

A redução da mortalidade materna em 75% no período entre 1990 e 2015 é uma das metas pactuadas pelos 191 países participantes da Cúpula do Milênio. Para cumprir esses compromissos e garantir direitos previstos na Constituição Federal, o Ministério da Saúde tem proposto uma série de diretrizes, normas e protocolos para incrementar a qualidade da atenção ao pré-natal, ao parto e ao puerpério^1-5 e melhorar os indicadores de saúde materna e neonatal.

No Brasil, entre 1990 e 2007, houve um decréscimo de 46% nas taxas de mortalidade materna, ou seja, de 140 para 75 óbitos por 100 mil nascidos vivos⁶. Entretanto, essa redução foi observada principalmente na década de 1990; nos anos 2000, as taxas de mortalidade materna mantiveram-se em um patamar ainda elevado, de cerca de 74 óbitos por 100 mil nascidos vivos. As taxas de mortalidade infantil, por sua vez, apresentaram importante declínio nas últimas décadas, porém a mortalidade neonatal, intimamente relacionada com a assistência ao pré-natal e ao parto, se mantém estabilizada em níveis altos⁷.

Os indicadores de saúde materna são considerados muito sensíveis às desigualdades sociais, refletindo condições diferenciadas de vida e de acesso a recursos sociais (saúde, educação, renda, trabalho, segurança, participação) entre diversos grupos da população, e as formas como classe social, gênero e raça/etnia se entrelaçam e operam como determinantes sociais da saúde^8-11. No Brasil, a maioria das mortes e morbidades maternas severas é devida a causas consideradas evitáveis, como hipertensão, hemorragia, infecção ou complicações de abortamento¹². Isso significa que o acesso a uma assistência à saúde oportuna, humanizada e de boa qualidade evitaria que muitas mulheres perdessem suas vidas por motivos reprodutivos^11,12.

O marco conceitual da vulnerabilidade em saúde, proposto por Ayres et al.¹³ é profícuo para a análise do complexo fenômeno da saúde e da morbimortalidade materna. Os autores realçam a relação intrínseca entre individuo e coletivo, em contextos específicos, no processo de saúde-adoecimento, e consideram que as situações de vulnerabilidade envolvem três dimensões interdependentes: individual, social e programática. A vulnerabilidade individual diz respeito a informações, redes de relacionamento e outros recursos sociais que os indivíduos dispõem e lhe conferem maior ou menor habilidade de agir mediante problemas de saúde; a vulnerabilidade social remete às macroestruturas sociais e suas formas de redistribuição de recursos cognitivos e materiais e de oportunidades de participação e reconhecimento social; a vulnerabilidade programática se refere à forma como as instituições respondem e atendem ou não às demandas e necessidades de saúde dos diferentes sujeitos e grupos sociais. Na interdependência desses três planos, se configuram os determinantes sociais de saúde, e o modelo conceitual de vulnerabilidade em saúde é útil não somente para analisar os processos de saúde e adoecimento, como também nos convida pensar criticamente e renovar as práticas de saúde.

Essa perspectiva tem sido incorporada nas normas e diretrizes das políticas de assistência à saúde de gestantes de alto risco. O Manual Técnico de Gestação de Alto Risco⁵ destaca a importância de uma abordagem integral às mulheres, considerando-se questões de gênero, raça/etnia e classe social, e, preconiza o manejo adequado de "situações de vulnerabilidade relacionadas ao processo saúde-doença, sejam elas individuais, sociais e até mesmo programáticas". O Ministério da Saúde propõe uma classificação operacional dos fatores de risco reprodutivo, distribuindo-os em quatro categorias: características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis; história reprodutiva anterior; condições clínicas preexistentes e intercorrências clínicas; e doença obstétrica na gravidez atual. Várias condições elencadas no primeiro grupo indicam situações de vulnerabilidade individual e/ou social – como nível de escolaridade, conflitos familiares ou conjugais, condições de trabalho desfavoráveis, exposição a ambientes insalubres e abuso de drogas – que, muitas vezes, manifestam desigualdades e discriminações, seja por classe social, gênero, cor de pele, idade ou outras. A interdependência entre vulnerabilidade programática e risco reprodutivo também é discutida no manual que ressalta que "é importante que as mulheres em idade reprodutiva, especialmente aquelas em situações de vulnerabilidade, tenham acesso aos serviços de saúde e oportunidade de estar bem informadas e na melhor condição física possível antes de engravidar. Como exemplo podemos citar uma mulher diabética, que deve estar bem controlada antes de engravidar".

Essa classificação é uma ferramenta importante para identificação e manejo de riscos durante o pré-natal e também para uma abordagem de riscos reprodutivos em mulheres não gestantes, em idade fértil. Entretanto, o perfil do risco reprodutivo na população brasileira ou em subgrupos populacionais e sua correlação com situações de vulnerabilidade ainda é pouco estudado no Brasil. Em busca realizada na base de dados Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), utilizando o descritor "gestação de alto risco" foram encontrados 329 artigos publicados entre março de 2002 e março de 2012. A maioria deles volta-se para a discussão de questões clínico-obstétricas envolvidas na gestação de alto risco e realizadas durante o período do pré-natal, parto ou puerpério. Um percentual pequeno (4,3%; 14 artigos) de estudos relacionou características socioeconômicas (escolaridade, renda, trabalho, gênero, raça/etnia, violência, tabagismo, álcool) com a gestação de alto risco, e um número ainda menor (9 artigos; 2,7%) teve como foco a discussão da relação do contexto de vulnerabilidade social com este desfecho, de forma semelhante ao proposto nesta pesquisa.

O presente artigo apresenta um estudo realizado no ambulatório de pré-natal do Instituto Nacional da Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz) que atende gestantes de alto risco, cujos objetivos foram descrever o perfil de risco reprodutivo das gestantes matriculadas no serviço entre 2006 e 2008, investigar sua relação com renda familiar e discutir situações de vulnerabilidade em saúde.

Materiais e métodos

Realizou-se um estudo de corte transversal, tendo como fonte o banco de dados do ambulatório de pré-natal do IFF/Fiocruz. Esse instituto é uma das unidades de referência para gravidez de alto risco fetal no Estado do Rio de Janeiro. Em 2006, frente à necessidade de aprimorar as formas de registro de informações das gestantes que se matriculam no pré-natal, a equipe do setor criou um banco de dados, composto de um único formulário, que é preenchido no momento da admissão da usuária. Ele permite a coleta de dados de identificação pessoal das usuárias, informações sociodemográficas e aspectos do histórico reprodutivo, registro de patologias clínicas, infecciosas ou obstétricas pregressas, informações sobre a gestação atual e os motivos de encaminhamento para pré-natal de alto risco, classificação do risco gestacional no momento da admissão. Foram incluídas no estudo todas as gestantes matriculadas no ambulatório de pré-natal entre janeiro de 2006 a dezembro 2008, correspondendo a 3440 mulheres.

Para este estudo, foram consideradas todas as variáveis sociodemográficas disponíveis (idade, local de residência, escolaridade, renda familiar), informações sobre número de gestações, partos e abortos espontâneos e inseguros, idade gestacional na admissão no IFF e a classificação de risco (alto ou baixo). Com exceção desta última, todas as demais variáveis foram reagrupadas de modo que permitissem a comparabilidade com outros estudos.

As informações sobre os motivos para encaminhamento ao pré-natal de alto risco foram recategorizadas segundo a classificação dos fatores de risco reprodutivo proposta no Manual Técnico Gestação de Alto Risco⁵ e organizadas em torno das quatro categorias já citadas: a) características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis, b) história reprodutiva anterior, b) condições clínicas preexistentes e intercorrências clínicas, d) doença obstétrica na gravidez atual.

Foi feita uma descrição da distribuição proporcional das características sociodemográficas e reprodutivas das gestantes. Em seguida, realizou-se a descrição do perfil dos fatores considerados de risco reprodutivo, identificando os mais frequentes e aquelas patologias com importante impacto na morbimortalidade materna, como antecedente de DHEG/eclâmpsia, sífilis, rubéola, toxoplasmose, diabetes prévio e diabetes gestacional, pré-eclâmpsia e eclâmpsia.

Diante das informações disponíveis no banco de dados, a avaliação do contexto de vulnerabilidade social foi realizada principalmente a partir da análise do nível de renda da população. Em relação à vulnerabilidade individual e programática, optou-se por observar o local de residência da população e o perfil de risco reprodutivo em relação à idade, à história reprodutiva anterior e às condições clínicas preexistentes, pois estas características permitem realizar uma reflexão sobre o acesso, a oferta e a demanda de serviços de saúde.

Para investigar a associação das variáveis que caracterizam o risco reprodutivo com a renda familiar, realizou-se análise bivariada através do teste de Qui-quadrado (X²), cujo nível de significância definido foi de 5%. Foram incluídos nesta análise somente os fatores de risco cuja ocorrência na amostra estudada foi maior do que 30 casos. Os grupos referentes a outras patologias infecciosas e não infecciosas e outras doenças obstétricas da gravidez atual reúnem um universo muito heterogêneo de doenças e, por isso, não foram incluídos na investigação da associação. Utilizou-se o programa Epi Info version 3.5.1 para tabulação dos dados e análises estatísticas.

Neste estudo foram observadas as normas da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) do Conselho Nacional de Saúde. O trabalho de campo teve início somente após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Fernandes Figueira.

Resultados

Nos período estudado, inscreveram-se no ambulatório de pré-natal do IFF/Fiocruz 3440 gestantes. A idade das mulheres variou de 12 a 48 anos, com média de 27 anos. A maior concentração de gestantes estava na faixa etária entre 20 e 35 anos (59,6%), e as demais se dividiam entre adolescentes e mulheres em idade materna avançada. No momento da admissão no ambulatório de pré-natal, 83,3% das gestações foram classificadas como de "alto risco" e 16,5% de "baixo risco", estando estas últimas distribuídas por todas as faixas etárias, exceto aquelas extremas (menos de 15 anos e mais de 35 anos). Dois terços dessa população residiam no município do Rio de Janeiro e as demais em outros municípios ou estados (Tabela 1).

A análise dos dados de escolaridade foi limitada, pois não havia essa informação para 57% das mulheres. Considerando as demais gestantes (1462 mulheres), cerca 60% possuíam no máximo o primeiro grau completo. A maioria (62,6%) declarou renda menor ou igual a três salários mínimos, incluindo 7,6% cujas famílias viviam com menos de um salário mínimo. Apenas 27% tinham renda familiar igual ou superior a quatro salários mínimos e para 10% dos casos, não havia essa informação (Tabela 1).

No momento da matrícula no IFF, 33,5% das mulheres estavam em sua primeira gestação e 22% eram grandes multigestas (história de mais de três gravidezes), com um caso de 15 gestações. Em relação à paridade, 43% dessas mulheres não tinham história de parto, 46% referiram um ou dois partos e 27% tinham no mínimo 3 partos, sendo que 27 mulheres tinham histórias de 6 a 10 partos (Tabela 1).

O abortamento foi um evento relativamente frequente nessa população. Cerca de 31,2% das mulheres informaram algum episódio, sendo que 10,7% tiveram essa experiência duas ou mais vezes. Abortamentos espontâneos foram relatados por 23,8% das mulheres e abortos em condições inseguras por 9,3%.

A distribuição de mulheres pela idade gestacional em que iniciaram o pré-natal no IFF revelou que 27,5% foram matriculadas na unidade com menos de 14 semanas, 22.9%, entre 14 e 19 semanas, 34,4% entre 20 e 30 semanas (período em que se realiza a ultrassonografia morfológica e que muitas malformações são detectadas), e 14.9% tardiamente, com mais de 30 semanas de gestação.

Na Tabela 2, podemos observar o perfil de risco reprodutivo da população estudada. A idade materna avançada (gestantes com mais de 35 anos) foi o motivo da matrícula no pré-natal de risco em 19% dos casos, e gravidez no primeiro período da adolescência (de 10 a 14 anos) representou 2,6 % do total.

Cerca de 28% das mulheres apresentavam história de agravos em gestações anteriores que sinalizavam risco na gravidez atual. Antecedentes de DHEG ou eclâmpsia apareceram em 1,7% dos casos, de prematuridade e baixo peso em 13,8%, de malformações fetais em 11,1% e de neomorto e natimorto em 12,2%, e abortamento habitual em 2,9%. Um terço das mulheres desse grupo tinha histórico de dois ou mais desses agravos.

As condições clínicas preexistentes e intercorrências clínicas mais frequentes foram as ginecopatias, a hipertensão arterial crônica, o HIV e a toxoplasmose, registradas em cerca de 3% dos casos. Outras condições como sífilis, rubéola e diabetes prévio, que têm sido alvos de preocupações específicas no campo da saúde pública, apareceram em menos de 1% dos casos no grupo estudado.

Em relação às doenças obstétricas da gestação em curso, as malformações fetais se destacaram, sendo registradas em 23,6% dos casos, seguidas pela gemelaridade (4,6%), isoimunização Rh (4,1%), translucência nucal alterada (3,4%) e incompetência istmo-cervical (2,6%). Quando se analisa separadamente os tipos de malformações fetais mais prevalentes, encontramos 40% de defeitos relacionados ao sistema nervoso central e 18% renais (dados não apresentados em tabela).

Na análise bivariada (Tabela 3), a idade materna avançada e a gravidez em idade precoce (menos de 15 anos) foram fatores associados à renda familiar. Houve aumento do percentual de mulheres com idade materna acima de 35 anos na medida em que se observa aumento de rendimentos. Entre aquelas com menos de 15 anos, a relação com a renda foi inversa. Entre os demais fatores de risco reprodutivo, as ginecopatias e a translucência nucal alterada estiveram associadas às maiores faixas de renda; o HIV e as malformações fetais às faixas com menores rendimentos.

Discussão

O perfil econômico da clientela atendida no ambulatório de pré-natal do IFF/Fiocruz é de baixa renda, com cerca de dois terços das famílias (63%) vivendo com no máximo três salários mínimos. No grupo estudado, 7,6% das gestantes declararam renda familiar inferior a um salário mínimo, percentual equivalente aos 8% da população brasileira, que vivem em situação de extrema pobreza e que são alvo da política governamental de erradicação da miséria¹⁴.

Foi relevante o fato que 37,8% das mulheres atendidas no IFF serem oriundas de outros municípios/estados. Este achado pode denotar situações de vulnerabilidade relacionadas com dificuldade de acesso à assistência à saúde reprodutiva, uma vez que as gestantes de alto risco não conseguem ser incorporadas pela rede de saúde próxima de seu domicílio.

Os fatores de risco mais frequentes entre a clientela do pré-natal do IFF foram malformações fetais – também denominadas defeitos congênitos – na gravidez atual (23,6%) e idade materna avançada (18,6%), seguidos de histórico de problemas fetais em gravidez anterior, como prematuridade, baixo peso, neomorto, natimorto e malformações fetais, que ocorreram entre 11% e 14% dos casos. Este perfil de risco reprodutivo é condizente com a observação de Guerra et al.¹⁵ de que, embora não exista um sistema formalizado de referência para defeitos congênitos no Estado do Rio de Janeiro, o IFF é de fato a unidade de saúde para a qual, mais usualmente, são referidas as mulheres com gestações classificadas como de risco fetal e/ou genético.

Neste estudo, encontrou-se associação entre baixa renda familiar e maior ocorrência de malformações fetais. Condições socioeconômicas maternas desfavoráveis como baixa renda^16,17, baixa escolaridade^15,17,18 e carência nutricional^18,19, têm sido associadas a maior prevalência de bebês com defeitos congênitos. No grupo estudado, foram predominantes as malformações fetais do sistema nervoso central (40%), justamente aquelas que mais têm sido relacionadas com carência nutricional e exposições ambientais¹⁹.

Os defeitos congênitos têm adquirido grande relevância para a saúde pública, no Brasil e em outros países em desenvolvimento. Com maior controle de doenças infecciosas e nutricionais da infância, as malformações destacam-se entre as principais causas de mortalidade infantil¹⁶. No Brasil, os defeitos congênitos superaram as causas mal definidas, perinatais, infecciosas, nutricionais e respiratórias, tornando-se a segunda causa de mortalidade infantil¹⁹.

No estudo, encontrou-se associação entre renda familiar mais elevada e idade materna acima de 35 anos. Países desenvolvidos e em desenvolvimento têm demonstrado tendência de incremento de nascimentos entre mulheres com mais de 35 anos, nas últimas décadas^20,21. No Brasil, as mulheres desse grupo etário representavam 7,6% dos nascidos vivos, em 1994; esse percentual passou para 8,6%, em 2000 e 10,1% em 2009²². Maior escolaridade, participação no mercado de trabalho e outros espaços públicos, responsabilidades no sustento da família, complementando ou sendo principal provedora, e perspectiva de aperfeiçoamento profissional e formação de carreira tem sido fatores invocados como influentes no adiamento da maternidade²³. O advento das novas tecnologias de reprodução assistida também tem concorrido para o fenômeno²⁴.

O crescimento da reprodução na quarta e quinta décadas de vida traz novos desafios à saúde pública, exigindo desenho de novas linhas de cuidado para esse grupo específico. Estudos brasileiros demonstraram relação entre idade materna avançada e resultados perinatais desfavoráveis, inclusive aumento da morbimortalidade materna^21,25,26. O risco obstétrico entre mulheres mais velhas está relacionado com maior frequência de doenças pré-existentes (hipertensão arterial, diabetes mellitus e outras) e de ocorrência de doenças específicas da gravidez (distocia, hipertensão induzida pela gestação, apresentações anômalas, oligodramnia, entre outros)^21,27,28. A idade materna avançada também tem sido associada à anomalias cromossômicas^15,18,29 e outras complicações fetais^21,26.

Outro achado importante do estudo foi o maior percentual de gravidez antes dos 15 anos no grupo de renda familiar inferior a um salário mínimo. Molina et al.³⁰ também encontraram forte associação entre essas variáveis, e ambas têm sido relacionadas à situações de vulnerabilidade individual, social e programática. Estudos realizados no Brasil e em outros países demonstraram associação entre gravidez adolescente e resultados perinatais desfavoráveis, como baixo peso ao nascer, prematuridade, mortalidade neonatal, pós-neonatal e no primeiro ano de vida^31-35, tendência mais proeminente entre as adolescentes de mais tenra idade^35-40. Entre adolescentes menores de 15 anos, foram observadas ainda maiores taxas de mortalidade materna⁴⁰.

Situações de vulnerabilidade social também têm sido identificadas entre mães adolescentes com menos de 15 anos. Pesquisa realizada por Santos⁴¹ com jovens desse grupo etário revelou desvinculação dos pais, desinformação sobre saúde sexual e reprodutiva e baixa escolaridade para a idade. Além disso, Teixeira e Taquette⁴² chamam a atenção para o fato de que meninas adolescentes são as principais vitimas de violência e exploração sexual, principalmente quando se encontram em situações de intensa vulnerabilidade, como aquelas que vivem em extrema pobreza. Essas adolescentes também estão expostas a outros tipos de violência e a maior exposição a doenças sexualmente transmissíveis⁴².

Pouca inserção em programas de saúde sexual e reprodutiva – necessidades contraceptivas não atendidas, início do pré-natal tardio, número reduzido de consultas pré-natal – delineiam um cenário de vulnerabilidade individual e programática das adolescentes mais jovens^{5,36,38,39,41,42}.

A ocorrência do HIV entre as mulheres do pré-natal do IFF foi inversamente proporcional à renda familiar das gestantes, sendo esse fator de risco reprodutivo estatisticamente associado àquelas com menores rendimentos. A femininização e a pauperização do HIV/Aids tem sido um fenômeno observado desde meados dos anos de 1990^43-46. Gênero e pobreza interagem na configuração de situações de menor acesso a recursos de saúde e educacionais, condições de negociação da prevenção menos favoráveis e maior exposição à violência^46,47. A interseção entre pobreza, HIV e reprodução tem sido problemática, principalmente em face do desafio político, ético, legal e assistencial de garantia dos direitos reprodutivos de mulheres soropositivas^41,48,49. Entre profissionais de saúde ainda há pouca compreensão desses direitos, e a assistência às necessidades em saúde reprodutiva das mulheres portadoras do HIV muitas vezes são permeadas por conflitos, especialmente quando existe o desejo de procriar^41,49.

Outros achados com significância estatística foram as associações da translucência nucal (TN) alterada e das ginecopatias com o grupo de gestante de maior renda familiar, que como descrito anteriormente também está associado à idade materna avançada. A TN é um exame de rastreamento do primeiro trimestre da gestação que pode estar correlacionado às malformações estruturais^50,51. As ginecopatias contemplam uma série de alterações ginecológicas que afetam as mulheres como malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outros⁵². Na literatura revisada, não foram encontrados dados suficientes para interpretar de forma mais ampla essas associações. Contudo, em um contexto de desigualdades em saúde, renda mais elevada favorece o acesso a cuidados à saúde ginecológica e reprodutiva, incluindo início precoce e realização oportuna de exames pré-natal, repercutindo na qualidade da assistência à gestante⁵³. Dessa maneira, os achados do presente estudo podem refletir a idade materna avançada e um maior acesso das mulheres com rendas superiores aos serviços de saúde, com maiores possibilidades de diagnósticos precoces.

Na pesquisa, o maior percentual de abortamento habitual ocorreu entre mulheres com renda familiar mais elevada, mas não há linearidade na ocorrência desse evento entre os três grupos de renda. Essa condição se define por história de perdas fetais sucessivas e espontâneas⁵⁴, e sua etiologia é multifatorial envolvendo aspectos biológicos e ambientais^55-57. Não foi encontrado na literatura, estudos que correlacionassem renda e abortamento habitual.

Conclusão

O estudo do perfil do risco reprodutivo e de sua associação com condições socioeconômicas, com base no banco de dados de admissão no ambulatório de pré-natal do IFF, apresenta limitações. O formulário contem somente duas variáveis socioeconômicas, renda e escolaridade, porém a última não havia sido preenchida em cerca de metade dos casos, comprometendo a análise. Não havendo registro do número de membros da família que residem no mesmo domicilio, não foi possível calcular a renda familiar per capita, o que teria permitido maior comparabilidade com análises dos indicadores sociais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Além disso, apesar da importância das associações encontradas, não é possível generalizar o perfil de risco reprodutivo tendo em vista peculiaridades do serviço estudado que, por sua tradição na área de pediatria, neonatologia e genética médica, se volta principalmente para a assistência à gravidez de risco fetal e neonatal.

A reflexão sobre como discriminações étnico-raciais podem influenciar a distribuição dos riscos reprodutivos foi impossibilitada pela ausência de registro da cor de pele autodeclarada no formulário do banco de dados. Outras investigações devem se debruçar sobre essa questão uma vez que estudos com populações de mulheres negras mostram que elas apresentam piores indicadores de saúde reprodutiva⁵⁸ e maiores desigualda­des no acesso e utilização de serviços de saúde⁵⁹.

As variáveis do banco de dados tampouco permitem uma investigação ampla de como desigualdades de gênero podem estar associadas a situações de vulnerabilidade individual, social e programática no que concerne à saúde reproduti­va. Gestores e profissionais de saúde ainda têm grandes dificuldades de incorporar questões de gênero em suas práticas, fato que se reflete nos processos de trabalho nos serviços de saúde. Por exemplo, nas consultas pouco se abordam questões relacio­nadas ao contexto de vida das mulheres e pouca atenção se dá a situações como dupla jornada de trabalho, violência doméstica, assédio sexual ou moral no trabalho, dependência econô­mica, chefia de lar monoparental e outras que podem condicionar as práticas de cuidado, o acesso e a utilização de serviços e, enfim, a satisfação das necessidades em saúde. Apesar das evidên­cias, o registro de informação referente ao contexto social ainda é pouco valorizado por gestores e profissionais de saúde. Transformar essas questões em variáveis que podem ser estudadas com metodologia quantitativa é um desafio ainda maior.

Apesar das limitações do estudo, consideramos que seu resultado é relevante ao chamar a atenção para a necessidade de maior conhecimento do perfil do risco reprodutivo das mulheres brasileiras e sua distribuição segundo características sociodemográficas e econômicas específicas. A baixa renda se associou nitidamente com alguns riscos reprodutivos, levantando questões sobre como vulnerabilidades sociais e programáticas podem operar na produção das situações de risco à saúde reprodutiva e quais desafios são colocados aos serviços de saúde em face das mesmas.

Outros indícios de vulnerabilidades em saúde sexual e reprodutiva que despontam do estudo precisam ser mais investigados. Neste de universo de mulheres com gravidezes classificadas como de alto risco, há um grupo expressivo com histórico de múltiplas gestações e/ou de abortamento, levando à indagação sobre a satisfação das necessidades de planejamento reprodutivo de cuidados com saúde reprodutiva dessas mulheres. Ao estudar mulheres aloimunizadas matriculadas neste mesmo serviço de pré-natal, Assumpção⁶⁰ encontrou elevado número de multigestas e grandes multíparas, cujas histórias revelaram a falta de assistência à saúde reprodutiva e planejamento reprodutivo nos intervalos entre as gravidezes.

A elevada frequência de gestantes que vivem com HIV observada merece também ser investigada em pesquisas futuras, pois ela tanto pode refletir situações de vulnerabilidade individual e programática (falha na assistência à contracepção e prevenção das doenças sexualmente transmissíveis), como pode significar avanços na garantia dos seus direitos reprodutivos.

Enfim, cuidados com a saúde nos períodos fora da gravidez e durante o pré-natal desempenham papel fundamental no controle dos fatores de risco reprodutivo e na redução da morbimortalidade materna e perinatal. Contudo, se os riscos reprodutivos são influenciados por questões que ultrapassam o âmbito biomédico e dizem respeito às vulnerabilidades sociais, a instituição de saúde deve ultrapassar os limites das práticas assistenciais focadas exclusivamente em doenças ou riscos biológicos e desenvolver abordagens que possam enfrentar as desigualdades sociais em saúde. Uma vez que o adoecimento carrega junto consigo questões de classe social, gênero, raça/etnia, entre outras, é fundamental que se incorporem no cotidiano dos profissionais de saúde discussões sobre direitos fundamentais, cidadania e equidade.

Colaboradores

RB Xavier, CB Jannotti e KS Silva participaram da concepção do projeto, da coleta e da análise dos dados e da redação do artigo. AC Martins participou da etapa final de redação do artigo. Todos os autores revisaram a versão final do artigo e concordaram com sua submissão.

Artigo apresentado em 08/11/2011

Aprovado em 28/02/2012

Versão final apresentada em 31/03/2012

• ¹
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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Maio 2013
• Data do Fascículo
  Abr 2013

Histórico

• Recebido
  08 Nov 2011
• Aceito
  28 Fev 2012